Човешкият папиломен вирус при жените има много прояви. Кондиломите, дисплазията и ракът на шийката на матката са основните прояви на инфекция. Лечението на прояви на вирусна инфекция не винаги е успешно. Предотвратяването на заболяването се основава на навременно откриване на заболявания, безопасен секс и укрепване на имунната система.
Вирусите са изключително разпространени сред хората по цялата планета. Те са заразили до 70% от населението на света.
Неонкогенните видове HPV са причина за плантарни брадавици, ювенилни плоски брадавици и вулгарни брадавици.
Онкогенните типове папиломавируси с ниска злокачественост са причина за развитието на генитални брадавици, ендоуретрални и анални брадавици.
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 онкогенни видове силно злокачествени папиломавируси причиняват рак на външните гениталии и аналната област, вагината и шийката на матката
Днес са известни повече от 40 вида човешки папиломавируси, които са свързани с развитието на заболявания на половите органи и перианалната област.
Как се предава човешкият папиломен вирус?
Основният път на предаване на инфекцията е полов път. Честата смяна на сексуалните партньори, орално-гениталния и анален секс значително увеличават риска от заболяването. Най-често HPV инфекцията се регистрира във възрастта на максимална полова активност (18 - 35 години). Честотата на регистриране на дисплазия и рак на шийката на матката се увеличава значително след 30 години. Максималният брой на заболелите жени е на възраст 45 години.
Инфекцията на новородено може да възникне по време на раждане от заразена майка. Заболяването се проявява на 5-годишна възраст и се характеризира с появата на множество папиломи в ларинкса (респираторна папиломатоза).
Важен във връзка с навременното диагностициране на HPV инфекцията е фактът на дълъг (месеци и години) инкубационен период и често безсимптомно протичане на заболяването.
Ориз. 1. Снимката показва човешки папиломен вирус.
Човешкият папиломен вирус при жените първо прониква в епителния (повърхностен) слой на кожата или лигавиците. Вирусите проникват през наранени места, които възникват в резултат на микротравми, ожулвания или възпалителен процес.
Епителните клетки започват бързо да се делят, което се проявява чрез появата на специфични израстъци на повърхността на кожата или лигавиците под формата на брадавици. Поради неспособността на епителните клетки да поддържат вирусната репликация, производството на вирусни частици не настъпва на този етап.
Мястото на вирусна репликация са високоспециализирани епителни клетки, разположени в базалния слой. В резултат на разпространението на вирусите вътрешният слой на епидермиса се деформира и удебелява.
Клетките на базалния слой, заразени с вируси, осигуряват постоянен източник на вируси за нови епителни клетки. Тъй като активното сглобяване на нови вирусни частици и освобождаването им от клетките се извършва в кератинизиращия слой на епитела, тези области са особено опасни по отношение на инфекцията, която възниква чрез контакт.
Базалната мембрана свързва епителния слой със слой съединителна тъкан, която им осигурява опора. Разрушаването на базалната мембрана води до развитие на раков тумор. Когато вирусите се разпространят в слоя на съединителната тъкан, разположен под базалната мембрана, се развива саркома.
Човешкият организъм е в състояние сам да се отърве от вирусите в 90% от случаите. Но ако имунната система не е в състояние да спре растежа на вирусните частици, се развива злокачествено заболяване.
Ориз. 2. Схема на развитие на HPV вирусна инфекция.
Човешките папилома вируси при жените тип 6 и 11 са причина за развитието на генитални брадавици в 90% от случаите. Растежът на гениталните брадавици се причинява от човешки папиломавируси, които имат ниска онкогенна активност. Гениталните брадавици растат навън (екзофитен растеж). Външният им вид напомня на карфиол или петлишки гребен. Имат мека консистенция. Имат розов цвят.
Гениталните брадавици при жените се локализират в малките срамни устни, вагиналния отвор, шийката на матката, ануса и аналния канал, по-рядко в областта на слабините и перинеума. Болка по време на изхождане, силен сърбеж и зацапване са симптоми на кондиломи, разположени в ректума.Повишеното отделяне на левкорея, появата на кърваво течение или кръв след полов акт са основните симптоми на кондиломи, разположени върху лигавицата на шийката на матката или влагалището.
Кондиломите могат да се появят на лигавицата на езика, вътрешната повърхност на бузите, червената граница на устните и небцето.
Заострените кондиломи понякога показват тенденция към сливане. При някои пациенти кондиломите се сливат и образуват един гигантски кондилом (кондилом на Buschke-Levenshtein). Такива кондиломи са склонни към мацерация и гниене.
Местоположението на гениталните брадавици в цервикалния канал или на шийката на матката е неблагоприятен фактор поради възможността за развитие на рак.
Какво причинява онкогенна трансформация на кондиломи
Ранно начало на полов живот, честа смяна на сексуални партньори, пренебрегване на използването на презервативи, многоплодна бременност, наранявания на цервикалния канал и аногенитални контакти.
Комбинация от човешки папиломен вирус с цитомегаловирусна инфекция, гонорея, трихомониаза, хламидия.
Рискът от развитие на онкогенна трансформация се увеличава значително, когато HPV се комбинира с цитомегаловирусна инфекция, гонорея, трихомониаза и хламидия.
Дългосрочна употреба на орални контрацептиви.
Хиповитаминоза А и С, фолиева киселина и b-каротин.
Тютюнопушене и злоупотреба с алкохол.
Незадоволителни битови условия.
В 90% от случаите гениталните брадавици претърпяват обратно развитие. В 10% те се трансформират в раков тумор.
Ориз. 3. Снимката показва генитални брадавици.
Ориз. 4. Снимката показва генитални брадавици при жени.
Ориз. 5. Снимката показва генитални анални кондиломи.
Ориз. 6. На снимката се виждат генитални брадавици в областта на слабините.
Ориз. 7. На снимката се виждат генитални брадавици по езика.
Плоски кондиломи при жените
Растежът на плоски кондиломи при жените се причинява от човешки папиломавируси, които имат висока онкогенна активност. Плоските кондиломи растат дълбоко в епитела. Най-често плоските кондиломи се намират в шийката на матката и влагалището. Този тип кондиломи могат да бъдат идентифицирани само чрез специални видове изследвания.
Наличието на кондиломи от всякакъв вид е индикация за биопсия и хистологично изследване на биопсичния материал.
Ориз. 8. На снимката е плосък кондилом.
Гигантски кондилом на Бушке-Левенщайн
Гигантският кондилом на Buschke-Levenshtein е много голяма генитална брадавица. Развитието му се свързва с човешки папиломен вирус тип 6 и 11.
Големите и малките срамни устни са често срещано място за гигантски кондиломи при жените. Кондиломите могат да бъдат разположени в перианалната и аноректалната област, по-рядко в областта на слабините и устната кухина. Злокачествеността на кондиломите е резултат от неправилно функциониране на имунната система.
Заболяването започва с появата на няколко кондиломи, които в крайна сметка се сливат един с друг. На повърхността на образуванието се образуват растителности, които с времето се покриват с люспи. Мацерацията на повърхностните елементи води до появата на неприятна миризма. Масивността на папиломатозните израстъци и инвазивният деструктивен растеж са основните симптоми на заболяването.
Гигантският кондилом на Buschke-Levenshtein расте бавно, като постепенно прераства в мека тъкан. С течение на времето се образува плоскоклетъчен карцином. Изрязването на кондиломи с последваща криодеструкция е основният метод на лечение.
Ориз. 9. Снимката показва кондилома Buschke-Levenshtein.
Диагностика на кондиломи
Кондиломите при жените лесно се идентифицират визуално.Въпреки това, в някои случаи се използва тест с 3% оцетна киселина. Същността на теста е, че медицинска салфетка, напоена с разтвор на оцетна киселина, се нанася върху повърхността на образуванията за 10 минути. Кондиломите придобиват белезникав цвят. При съмнение за предраково заболяване или рак се извършва биопсия.
Ориз. 10. На снимката е показан положителен тест с 3% оцетна киселина за лезии на шийката на матката (вляво) и генитални брадавици (вдясно). Изследването позволява на лекаря да определи границите на увреждането.
При отстраняване на гениталните брадавици рискът от развитие на онкологичен процес не намалява. Ежегодният преглед при гинеколог и цитологично изследване на цервикални цитонамазки е основният метод за ранно откриване на рак на шийката на матката.
Лечение на кондиломи
Съществуващите методи за лечение на кондиломи не винаги водят до очаквания резултат.
Кондиломите при жените често се повтарят, тъй като те могат да останат в неактивно състояние за дълго време в дебелината на епитела, което ги прави невидими по време на изследването.
При използване на презервативи рискът от предаване на инфекцията на сексуален партньор намалява, но не изчезва напълно.
Лечение на кондиломи с физикални методи (отстраняване на кондиломи)
Електрокоагулация е широко използван метод за премахване на кондиломи. Ефективността му достига 85 - 95%. Дълготрайните незарастващи дефекти и белези с последваща стеноза са усложнения от използването на електрокоагулация.
Лазерна операция също осигурява добър ефект. Дълготрайни незаздравяващи рани, вторична инфекция, образуване на белег и рецидив са усложнения при използването на тази техника.
В основата радиовълнова хирургия лежи изпаряването на течната част от клетъчния състав под въздействието на високочестотни радиовълни (апарат Surgitron и Ellman).
Ориз. 11. При отстраняване на кондиломи чрез радиовълнова хирургия се използва апаратът Surgitron. Вдясно са електродите за устройството.
Електрокоагулацията, отстраняването на кондиломи с помощта на лазер и радиовълни изисква предварителна анестезия.
Криодеструкцията (замразяването) е често използван метод. Този метод се основава на третиране на засегнатата повърхност с течен азот. Ниската цена и рядкото развитие на белези са предимствата на криодеструкцията.
Премахване на кондиломи с помощта на лекарства
Премахването на кондиломи с помощта на лекарства се основава на ефекта на силно концентрирани разтвори на химикали върху увредената тъкан.
Трихлороцетна киселина 80 - 90% концентрация когато се прилага върху увредената област, причинява коагулационна некроза.
Салицилово-резорцинол колодий (лак). Салициловата киселина и резорцинът, които са част от лекарството, имат изразен разрушителен ефект. Възпалението, болката и продължителното заздравяване са недостатъците на тази техника.
Лекарство Солкодерм съдържа органични и неорганични киселини. Солкодерм се използва при кондиломи, разположени на открити участъци от кожата и лигавиците на гениталната област и ануса. При прилагане на лекарството пациентът изпитва силна болка и парене.
Подофилин получен от растенията P. peltatum и P. emodi под формата на смола.
Лекарството се използва под формата на 30% алкохолен разтвор.
Подофилотоксин получен от подофилин. Алкохолен разтвор на това лекарство се използва само за кондиломи, разположени на външните гениталии.
Кондилин (подофилотоксин) може да се използва самостоятелно. Методът на приложение е описан подробно в инструкциите.
5-флуороурацил (крем) е цитостатик. Под негово влияние се нарушава синтеза на вирусна ДНК. Лекарството се използва за лечение на кондиломи, разположени интравагинално при жените и ендоуретрално при мъжете.
Ориз. 12. На снимката Солкодерм е продукт за премахване на кондиломи.
Ориз. 13. На снимката Podophyllin и Podophyllotoxin са средства за премахване на кондиломи.
Антивирусни лекарства
Интерфероните (IFN) са цитокини, които се произвеждат от човешки клетки в отговор на въвеждането на вируси. Информацията за ефективността на лекарствата е противоречива. В някои случаи те значително подобряват клиничната динамика и подобряват качеството на терапията.
Панавир е антивирусно лекарство от растителен произход. Лекарството се предлага под формата на разтвор за интравенозно приложение, гел за външна употреба и ректални и вагинални супозитории.
Ориз. 14. Снимката показва антивирусното лекарство Panavir.
Цервикална дисплазия
Цервикалната дисплазия се развива на границата, където епителът на цервикалния канал (цилиндричен или жлезист) преминава в епитела на вагиналната част на шийката на матката (стратифициран сквамозен).
Промените, които настъпват в лигавицата на шийката на матката, но не засягат базалната мембрана, се наричат цервикална дисплазия. Епителните клетки, променени под въздействието на вирусни частици, се наричат атипични. В такива клетки процесът на узряване и диференциация е нарушен. Броят на атипичните клетки, открити по време на хистологично изследване, зависи от степента на нарушаване на клетъчната диференциация и площта на засегнатия епител. Понякога се записват няколко области на дисплазия.
Докато патологичният процес е локализиран в епителния слой и не засяга базалната мембрана, раковият тумор не се развива.
При разрушаване на базалната мембрана патологичният процес се разпространява в съседните тъкани и регионалните лимфни възли. Плоскоклетъчният карцином се развива от епителни клетки. Саркомът се развива от клетки на съединителната тъкан.
Ориз. 15. Снимката показва цервикална дисплазия.
Човешкият папиломен вирус и вирусът на херпес симплекс са основните етиологични фактори за развитието на дисплазия на матката. Те се предават по полов път. Ранният и безразборен полов живот, пренебрегването на контрацептивите и честата смяна на сексуалните партньори допринасят за развитието на заболяването. Рискът от дегенерация на дисплазия в раков тумор варира от 40 до 64%.
Смята се, че човешките папиломавируси с нисък онкогенен потенциал - типове 6, 11, 40, 42, 43, 44, причиняват лека дисплазия, а вирусите с висок онкогенен риск - 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51. , 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 и евентуално 26, 53 и 6 типове, причиняват умерена до тежка цервикална дисплазия.
Ориз. 16. Снимката показва различни степени на цервикална дисплазия.
Леката цервикална дисплазия (снимката вляво) се характеризира с пролиферация на епителни клетки само в областта, където се намира базалната мембрана. При тежка дисплазия (снимка вдясно) в най-горните слоеве на епитела се появяват атипични клетки.
Диагностика на дисплазия на матката
За лабораторна диагностика на кондиломи при жени се използват предимно те цитологичен метод, което позволява намазки от лекарството да разкрият състоянието на клетките на стратифицирания плосък епител на шийката на матката.
Колпоскопия проста или разширена - неразделна част от гинекологичен преглед. Колпоскопията се извършва при наличие на патологични промени в лигавицата на шийката на матката. Ако е показано по време на колпоскопия, се извършва насочена биопсия.
Ориз. 17. Колпоскопията е неразделна част от гинекологичния преглед.
Ориз. 18. На снимката са показани колпоскоп (вляво) и видеоколпоскоп (вдясно).
Техниката за определяне на ДНК на силно злокачествени вируси от 12 вида е широко използвана (полимеразна верижна реакция - PCR) в остъргвания от цервикалния канал, уретрата или урината.
От използваните серологични методи за изследване техника за откриване на антитела, които се образуват в тялото на пациента върху специфични вирусни протеини. Този тест е маркер за вирусна инфекция.
Поради факта, че HPV инфекцията стимулира туморогенезата, в някои случаи ние изучаваме показатели за имунитет — ниво на CD4 и CD8 лимфоцити, ниво на ендогенни интерферони. Определя се нивото на естроген в кръвта и онкогенните протеини на човешкия папиломен вирус E7.
Ориз. 19. Снимката показва тежка цервикална дисплазия.
Лечение на цервикална дисплазия
При лека дисплазия е показано консервативно лечение. При умерена и тежка дисплазия се използва ампутация или изрязване на засегнатата цервикална тъкан със скалпел (конусовидна ексцизия) и физическо въздействие върху засегнатите области. Всички отстранени тъкани подлежат на хистологично изследване.
Рак на маточната шийка
13 от 100 вида човешки папиломен вирус принадлежат към силно злокачествените вируси. Те водят до развитие на генитален рак при мъжете и жените. Най-сериозното заболяване от тях е ракът на маточната шийка.Неговият причинител в 90% от случаите е човешкият папиломен вирус тип 16 и 18. Всяка година заболяването се регистрира при 500 хиляди жени, половината от които умират.
Ракът на шийката на матката се развива на границата, където епителът на цервикалния канал (еднослоен цилиндричен или жлезист) преминава в епитела на влагалищната част на шийката на матката (многослоен плоскоклетъчен). Плоскоклетъчният карцином се развива от стратифициран плосък епител (80 - 90% от всички случаи). Аденокарциномът се развива от жлезистия епител (10 - 20% от случаите).
Как се развива болестта
Вирусът, който е проникнал в епитела на шийката на матката, може да не се прояви по никакъв начин в продължение на много години. Заболяването започва с цервикална дисплазия. Онкоцитологията ви позволява да идентифицирате дисплазия в ранните етапи на нейното развитие.
Ракът може да не нахлуе в базалната мембрана. Този вид рак се нарича неинвазивен. Инвазивният рак расте през базалната мембрана и се разпространява в мастната тъкан и лимфните възли, като притиска и унищожава съседните органи. Чрез кръвния поток раковите клетки се разпространяват (метастазират) в цялото тяло.
Ориз. 20. Снимката показва рак на маточната шийка.
Симптоми на рак на шийката на матката
Кървавото отделяне, което не е свързано с менструация, е основният ранен симптом на заболяването. Болка в долната част на корема, често и болезнено уриниране, затруднена дефекация са основните симптоми на рак на шийката на матката в по-късните стадии. Образуването на фистули от влагалището в ректума и пикочния мехур, появата на метастази са признаци на напреднала форма на рак на шийката на матката.
Ориз. 21. Снимката показва рак на маточната шийка. Кървавото отделяне е основният ранен симптом на заболяването.
Диагностика на рак на шийката на матката
Диагнозата на неинвазивен рак на маточната шийка включва:
колпоскопия,
насочена биопсия,
цистоскопия и сигмоидоскопия.
Диагнозата на инвазивен рак на маточната шийка включва:
изследване на шийката на матката в спекулума,
изследване на състоянието на вътрешните органи,
прилагане на съвременни методи на изследване (ултразвук, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, позитронно-емисионна томография и лимфография),
биопсия.
Лечение на рак на маточната шийка
Лечението на рак на шийката на матката се извършва, като се вземе предвид стадият на заболяването. Ако туморът е малък и дълбочината на инвазия е плитка, се извършва конусовидна ексцизия на засегнатата област на шийката на матката или екстирпация (отстраняване) на матката заедно с тръбите и яйчниците и, ако е показано, тазовата и понякога парааортни лимфни възли. При метастази в лимфните възли хирургичното лечение се допълва с лъчева или лъчева + химиотерапия. Сложна радикална операция, трахеотомия, позволява запазване на репродуктивната функция на болна жена.
Ориз. 22. Снимката показва етапите на заздравяване на повърхността на раната след конизация (конусообразно изрязване на засегнатата област на шийката на матката).
Рак на маточната шийка и бременност
При бременни жени задължително се изследват цитонамазки от шийката на матката и цервикалния канал. При съмнение за наличие на променена тъкан се извършва биопсия.
Ваксина срещу рак на маточната шийка
В Руската федерация са регистрирани две ваксини срещу рак на шийката на матката:
Двувалентна ваксина Cervarix, предпазваща от 16 и 18 вида вируси.
Четиривалентна ваксина Gardasil, която предпазва от типове 16, 18, 6 и 11 на вируса.
Ваксинацията се счита за завършена, ако ваксината е приложена три пъти. Ваксинацията се счита за най-ефективна на възраст между 10 и 14 години.Разрешена е ваксинация на жени до 26 години, която у нас е платена.
Ваксинацията предотвратява около 70% от случаите на рак на маточната шийка. Ето защо всички жени, ваксинирани и неваксинирани, трябва да бъдат прегледани ежегодно от гинеколог със задължително цитологично изследване на цервикални цитонамазки.
Безопасният секс, ваксинацията, активното откриване на заболяването чрез цитологичен метод и навременното лечение на цервикална дисплазия са най-ефективната превенция на рака на шийката на матката.
Човешкият папиломен вирус при жените е едно от най-честите вирусни заболявания на гениталната област. Цервикалната дисплазия и ракът на шийката на матката са опасни прояви на заболяването. Невъзможно е напълно да се премахне човешкият папиломен вирус при жените. Навременното откриване на заболяването и укрепването на имунната система са в основата на превенцията на заболяването.
