Брадавиците (verrucae) са най-често срещаният вид кератоза при хората, които представляват малки епидермални доброкачествени образувания на кожата и лигавиците с пролиферативен, невъзпалителен характер, причинени от различни видове човешки папиломавируси (HPV). Те не представляват опасност, но причиняват естетически и психологически дискомфорт на хората.
HPV са изключително разпространени сред хората и животните по цялата планета. Те са заразили около 70% от населението на света. В момента са изследвани около 200 вида HPV, от които повече от 80 са патогенни за хората. От тях около 40 вида причиняват развитието на различни видове брадавици.
HPV при брадавици прониква в човешкото тяло чрез контактно-битов път; в случай на развитие на кондиломи (аногенитални брадавици) - чрез полов контакт.
В 90% от случаите вулгарните и юношеските брадавици заздравяват сами. Във всички останали случаи за лечение на тумори се използва деструктивна терапия (унищожаване на тумори чрез физични и химични средства). Ефективността на лечението варира от 50 до 80%.
Ориз. 1. Брадавици по ръцете.
Характеристики на човешкия папиломен вирус
Причинителят на HPV инфекцията е филтрируемият необвит ДНК вирус Tumefaciens verrucarum. Вирусите имат сферична форма. Диаметърът им варира от 45 до 55. Капсидът с кубичен тип симетрия се състои от 72 капсомера. Геномът е представен от двуверижна кръгово затворена ДНК с молекулно тегло от 3 до 5 mD. По време на процеса на репликация геномът експресира 8-10 протеинови продукта, които регулират вирусната репликация, транскрипция, клетъчна трансформация, образуване на капсомер, репликация на ДНК и генна експресия.
От 200 идентифицирани типа HPV, около 40 заразяват лигавиците и кожата. Човешките папиломавируси принадлежат към семейството на папавирусите (Papavaviridae). Делят се на 5 еволюционни групи: алфа (засягат гениталния тракт), бета, гама, мю и ну (засягат кожата). Най-често при поява на вирусни брадавици се откриват HPV типове 1, 2, 4, 27 и 57, по-рядко - HPV типове 3, 7, 10, 28, 41, 65, 88 и 95.
Вирусните брадавици са доста широко разпространени сред човешката популация. До 45% от хората са носители на инфекцията без видими прояви по кожата. Клиничните прояви на брадавици се регистрират при 10% от децата и юношите и 30% от възрастните.
HPV при брадавици навлиза в човешкото тяло чрез битови контакти, а при кондиломи - чрез полов контакт. Рискът от инфекция зависи от мястото на влизане на патогена, вирусния товар, степента и естеството на контактите и имунния статус на човека. Разпространението на инфекцията по кожата се улеснява от надраскване, надраскване, ожулвания и навика да се гризат ноктите. Често се наблюдават семейни случаи на заболяването и огнища на инфекция сред учениците. За известно време вирусите остават жизнеспособни в тоалетни, бани, плувни басейни и фитнес зали. Определена роля се отрежда на състоянието на нервната система.
HPV инфекцията с кондиломи се предава по време на полов акт. Микротравмите и възпалителният процес, често свързани с полово предавани инфекции, допринасят за разпространението на вируси. Пиковата възраст на HPV инфекцията е между 18 и 25 години. Отбелязва се, че носителите на патогени са по-често мъже. Жените в процес на промискуитет могат да придобият цял куп различни видове HPV.
Инкубационният период на брадавиците продължава средно от 4 до 5 месеца, в някои случаи до няколко години. Продължителността му зависи от вирусния товар, вида на вируса и състоянието на имунната система на организма. В борбата с инфекцията водеща роля играе клетъчният имунитет.
При проникване на HPV от неонкогенен тип се развиват брадавици, а от онкогенен тип - кондиломи, дисплазия и злокачествени новообразувания. При хора с нормална имунна система елиминирането на вирусите се регистрира в 70 - 90% от случаите; при имунокомпрометирани лица се развиват клинични форми на заболяването.
Развитието на инфекцията се основава на пролиферативни процеси в епидермиса и папиларния слой на дермата, където се развиват хиперплазия и хиперкератоза. Репликацията на вируса се осъществява във високоспециализирани клетки на стратифицирания плосък епител на базалния слой, в резултат на което вътрешният слой на епидермиса се деформира и удебелява. По кожата се появяват новообразувания, а заразените клетки стават постоянен източник на инфекция за нови клетки.
Ориз. 4. На снимката хистологичната картина на брадавицата е проста. Има прекомерна кератинизация на външните слоеве на епидермиса (жълт цвят) и пролиферация на базалните му слоеве (зелен цвят).
Не бъркайте понятията „брадавици“ и „папиломи“. HPV няма нищо общо с появата на папиломи. Двете понятия се пресичат само терминологично! Папиломите са доброкачествени образувания. Те растат от съединителната тъкан. Отвън е покрита с епител и съдържа кръвоносни съдове и съединителна тъкан.
Ориз. 5. Папиломи (меки фиброми) по шията и горния клепач. Разположени са на тънко стъбло.
Вулгарните брадавици (прости, обикновени, verrucae vulgaris) са най-често срещаните. Сред всички видове неоплазми от този тип те представляват до 70%. По-често се среща при деца на възраст 7-14 години.
Най-често се локализират на ръцете - гърба на ръцете и пръстите, както и на страничните повърхности на пръстите, по-рядко - на брадичката, червената граница на устните, лицето и понякога в скалпа. Има целувъчни брадавици (разположени на 2 съседни пръста).
Брадавиците имат кръгла форма, издигат се над повърхността на кожата и са с диаметър 3–10 mm.
Ясно разграничени от околните тъкани.
Понякога те имат стеснение в основата и след това приличат на гъба по форма.
Те са разположени изолирано, понякога се сливат.
Има множество (по-често) и единични (по-рядко).
Повърхността е грапава и неравна.
Цветът е сивкав, някои са с телесен или жълтеникав цвят.
Няма възпалителен компонент.
Когато се появят пукнатини в роговия слой, е възможна вторична инфекция.
В повечето случаи вулгарните брадавици изчезват сами след 6-8 месеца (без лечение). Неоплазмите трябва да се разграничават от себореен кератом, molluscum contagiosum и епидермален невус.
Ориз. 6. На снимката има вулгарни брадавици по ръцете. Типичната локализация е на гърба на ръката.
Ориз. 7. Вулгарни брадавици по пръстите на ръцете. Типична локализация.
Ориз. 8. Снимката показва брадавици по ръцете. Рядка локализация. Намира се на палмарната повърхност на ръката.
Ориз. 9. Снимката показва брадавици по лицето и червена граница на устната.
Този вид неоплазма е вид вулгарна брадавица. Разположени са до нокътните плочки – в зоните на нокътните гънки. При израстването им се наблюдава деформация на нокътя, при израстване под нокътя нокътната плочка се отделя от нокътното легло.
Ориз. 10. На снимката има околонокътни брадавици по ръцете.
Ориз. 11. На снимката брадавиците по ръцете са околонокътни и поднокътни.
Брадавиците по краката (плантарни брадавици, шипове, verrucae plantaris) са вид вулгарни брадавици. Те съставляват около 34% от всички видове неоплазми от този тип. Те се причиняват от HPV типове 1 и 2.
Плантарните брадавици винаги имат плътна структура (калозни) и грапава повърхност. В центъра има пръчка, състояща се от дермални папили, заобиколени по периферията от рогови слоеве. Има единични и множествени. Имат сивкав цвят.
Брадавиците с изпъкнала повърхност се наричат шипове. Приличат на груби папули. Те често растат дълбоко в тъканта, поради което човек изпитва болка при ходене. Повишеното изпотяване на краката допринася за разпространението на тумори. При масивни израстъци и изразена болка настъпва деформация на стъпалото.
Има няколко вида плантарни брадавици:
Мозайка. Те са дифузни огнища на хиперкератоза. Често се локализира в областта на предната част на стъпалото.Често покрити с дълбоки пукнатини.
Кистозна. Представляват меки нодуларни образувания с хиперкератоза на повърхността и често с пукнатини. При отваряне се отделя подобното на извара съдържание. Основното място на локализация е притискащата повърхност на подметката.
Плантарните брадавици трябва да се разграничават от мазоли, точкова кератоза и верукозен карцином.
Лечението на израстъци е трудно. Те често се повтарят. Основният метод на лечение е тяхното унищожаване или хирургично отстраняване.
Ориз. 12. Плантарна брадавица на пръста на крака
Ориз. 13. Плантарни брадавици. Понякога в центъра им има кафяви или черни точки от тромбирани капиляри (снимката вляво). При увреждане се развива кървене (снимката вдясно).
Ориз. 14. Множествени и единични плантарни брадавици.
Ориз. 15. Брадавици по пръстите на краката. Отляво са „целуващите се брадавици“.
Ориз. 16. Обширен израстък (брадавица) върху кожата в областта на петата.
Ориз. 17. Брадавици по краката "шипове".
Ориз. 18. На снимката има „шипове“.
Ориз. 19. Снимката показва плантарни брадавици: мозайка (вляво) и кистозна (вдясно).
Нишковидните брадавици или акрохорди (acrochordon) са тънки рогови израстъци. Те често се срещат при възрастни хора, в 50% от случаите при възрастни хора. Те се локализират по кожата на лицето (често на клепачите) и шията, в подмишниците и под млечните жлези.
В началните етапи на развитие Acrofords приличат на конус на външен вид, след това на цилиндър, състоящ се от нишковидни образувания с височина до 1 cm.
Единственото лечение е да ги премахнете.
Ориз. 20. Нишковидни брадавици.
Ориз. 21. Брадавиците по лицето са нишковидни.
Ориз. 22. Акрокорди на клепача.
Ориз. 43 и 44.Акрокорди на лицето - червената граница на устните и на носа.
Плоските (младежки) брадавици са плоски образувания (възли), които се издигат леко над кожата. Среща се в 4% от случаите при деца и млади хора, в 10% от случаите при деца от 6 до 12 години. Те са кръгли, гладки, малки по размер (0,5 - 3 мм), с лъскава (обикновено) или матова повърхност, често жълтеникава или кафеникава на цвят. Те са разположени изолирано, понякога се сливат. Понякога могат да се видят само под лупа. Най-често се локализират по лицето, гърба на ръцете, предмишниците и краката.
Ориз. 23. Снимката показва плоски брадавици. Роговият слой на образуванията има вид на плетена кошница.
Ориз. 23а. Плоски брадавици по лицето.
Ориз. 24. Ювенилни брадавици по лицето.
Ориз. 25. Плоски брадавици по подбедрицата и предмишницата.
Месарските брадавици са израстъци по кожата на пръстите на гърба на ръцете и приличат на карфиол на външен вид. Среща се при хора, които режат животинско месо, риба и птици.
Брадавиците, разположени в аногениталната област, се наричат кондиломи. Те се регистрират годишно при 30 милиона мъже и жени. Те се класифицират като факултативни предракови заболявания.
Инфекцията се разпространява главно чрез полов контакт. Човешката инфекция възниква през първите години от сексуалния живот. Засягат се лигавиците на половите органи при мъжете и жените, външната част на уретрата при мъжете, кожата на перинеума и областите около ануса. Кондиломите са заострени (растат навън) или плоски (растат дълбоко в епитела).Има и клинични форми като папулозни брадавици, гигантски кондиломи на Buschke-Levenshtein и бовеноидна папулоза.
Кондиломите acuminata са меки лобуларни израстъци, на външен вид наподобяващи петлишки гребен или карфиол, често множествени, склонни към сливане, с елементи на кератинизация и мацерация, с височина от 3 до 5 mm. При пациенти с намален имунитет неоплазмите нарастват значително и образуват един гигантски кондилом Buschke-Levenshtein.
Веруциформната епидермодисплазия на Левандовски-Лутц) е една от формите на проявление на HPV инфекция. Причинител са HPV типове 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20 - 23, 24, 25, 36, 39, 40 и 47. Характеризира се с появата на плоски, доста големи хиперкератозни папули, леко изпъкнали над повърхността на кожата, сливащи се на места. Израстъците често приличат на брадавици. Имат кафяв или жълтеникав цвят. Често се локализират по кожата на ръцете, предмишниците, стъпалата, краката, лицето и шията. Болестта се проявява в детството и продължава много години.
Неоплазмите са склонни към злокачествено заболяване - развитие на плоскоклетъчен рак на кожата (болест на Боуен), което се улеснява от чести увреждания и прекомерно излагане на слънце. Отбелязва се фамилният характер на заболяването, което показва неговата генетична предразположеност. Предаването се извършва по автозомно-рецесивен признак.
Ориз. 31.Снимката показва Lewandowski-Lutz epidermodysplasia verruciformis.
Причината за боуеноидната папулоза е HPV типове 16, 18, 31 и 33. Заболяването се характеризира с появата на кафеникави образувания по кожата на препуциума, главата и ствола на пениса при мъжете, големите и малките срамни устни и клитора при жените, както и в областта на слабините, перианалната област и по лигавиците. мембрани на устната кухина. Боледуват само възрастни. Описани са случаи на злокачествена трансформация в плоскоклетъчен рак на кожата.
Ориз. 32. Боуеноидна папулоза при мъжете.
Ориз. 33. Боуеноидна папулоза при мъжете. Папулите са локализирани на главата на пениса.
Ориз. 34. Боуеноидна папулоза. Папиломите се намират на пениса, пубиса, слабините и кожата на бедрата.
Диагностиката на брадавиците се извършва предимно визуално и се основава на клиничната картина на заболяването. В някои случаи е необходимо потвърждаване на диагнозата чрез хистологично изследване. В случаите на използване на деструктивни методи за лечение на брадавици в аногениталната област, пациентът трябва да бъде изследван за сифилис, ХИВ и хепатит.
Брадавиците трябва да се разграничават от редица патологични образувания по кожата - контагиозно молускум, епидермален брадавичен невус (бенки), себореен кератом, базилома, базалноклетъчен рак на кожата при единично образувание.
Палмоплантарните брадавици трябва да се разграничават от кератодермия, сифилиди, калуси, точкова кератоза и верукозен карцином.
Брадавиците по лицето трябва да се разграничават от сирингома, ангиокератома на Мибели и лихен планус.
Брадавиците, разположени по лицето (областта на слепоочието, обиколката на очите, бузите) и торса, трябва да се разграничават от сенилните брадавици, а когато са разположени в себорейни области - от болестта на Дарие.
Брадавиците по горните и долните крайници трябва да се разграничават от веруциформната акрокератоза (acrokeratosis verruciformis на Hopf).
Ориз. 35. На снимката вляво са образувания по кожата на ръцете, дължащи се на acrokeratosis verrucosa, вдясно са старчески брадавици.
Ориз. 36. Старческите брадавици (себореен кератом) са доброкачествени епителни тумори с невирусна природа.
В 90% от случаите вулгарните и юношеските брадавици заздравяват сами. Във всички останали случаи за лечение на тумори се използва деструктивна терапия (унищожаване на тумори чрез физични и химични средства). Ефективността на лечението варира от 50 до 80%. Има много методи за премахване на брадавици, но нито един от тях не гарантира пълно премахване на заболяването, тъй като не гарантира пълното унищожаване на HPV.
Най-ефективният метод е комбинираното лечение, съчетаващо едновременното или поетапно използване на деструктивна терапия и използването на антивирусни и имунозащитни средства. Използването само на една техника дава висок процент (от 20 до 50%) рецидиви през първите 6 месеца, което очевидно се обяснява с етапите на жизнения цикъл на HPV и нарушението както на местния, така и на общия имунитет.
Унищожаването на неоплазмите се използва предимно при наличие на големи израстъци, които причиняват дискомфорт, болка при ходене или козметичен дефект.
Деструктивна терапия
Въпреки факта, че ефективността на деструктивната терапия варира от 50 до 80%, тази техника е водеща. По-често се регистрират рецидиви с обикновени брадавици, периунгвални и плантарни. Изборът на техника зависи от местоположението и площта на лезиите.
За унищожаване на тумори се използват главно методи на физическо въздействие:
Криодеструкция (използване на течен азот).
Електрокоагулация (обгаряне с електрически ток).
Лазерна коагулация (разрушаване с лазерен лъч).
Хирургично (изрязване със скалпел).
Криодеструкция
Терапевтичният метод на криодеструкция включва прилагане на течен азот като приложение върху брадавицата за 1 до 3 минути, което води до замръзване на вътре- и извънклетъчната течност, последвано от смърт и лизис на засегнатите клетки. Ефективността на криодеструкцията достига 70 - 75%. Показания за използването на тази техника са вулгарни (прости), плоски и плантарни брадавици. При лечение на прости и плоски брадавици се използва едно приложение; при лечение на плантарни брадавици се използва техниката на "олимпийски пръстени" - две процедури с интервал от 7 - 10 дни. В края на процедурата повърхността на лезията се третира с антисептик и се нанася суха превръзка с антисептик.
Ориз. 37. Лечение на брадавици по краката и ръцете чрез криотерапия.
Ориз. 38. Лечение с криотерапия. Снимката показва изглед на лезиите след излагане на течен азот.В 90% от случаите се появяват мехури по кожата в зони, изложени на течен азот.
Ориз. 39. Веруклин препарат и гъба апликатор. Използва се за лечение на обикновени брадавици по ръцете и краката у дома. С помощта на охладен газ се замразява кореновата част на израстъка, който впоследствие отпада сам.
Лазерна терапия
Ако други методи са неефективни, се използва лазерна терапия. Този вид лечение е скъпо, болезнено и се характеризира с развитие на белези. Използва се като втора линия терапия за плантарни брадавици, трета линия за прости и плоски брадавици. Унищожаването се извършва под местна анестезия. Използва се инфрачервено лъчение с висока интензивност, под въздействието на което се отварят меките тъкани и кипи вътреклетъчната вода, което води до послойно отстраняване на тумора.
Ориз. 40. Лазерна терапия.
Радиохирургично разрушаване
Тази техника се основава на въздействието на радиовълни с висока мощност върху лезията. В този случай тъканите в точките на контакт се разкъсват (изрязват). Процедурата се извършва под местна анестезия.
Ориз. 41. Снимката показва използването на радиохирургично унищожаване на тумор върху кожата.
Електрокоагулация
Понякога се използва електрически ток (електрокоагулация) за отстраняване на тумори по кожата - една от най-старите техники. Техниката се използва за унищожаване на плантарни и вулгарни брадавици.
Методи за химическо унищожаване
Методът за унищожаване на брадавици с помощта на химикали (химическо унищожаване) е безболезнен и може да се използва от пациентите самостоятелно у дома. За тази цел се използват:
препарати, съдържащи алкали: калиев хидроксид или натриев хидроксид.
Като каутеризиращи агенти се използват:
Солкодерм (съдържа азотна, оцетна, оксалова и млечна киселини).
Верквацид (съдържа фенол и метакрезол).
Ферезол (съдържа фенол и трикрезол).
Dufilm (съдържа млечна и салицилова киселина).
Коломак (съдържа полидоканол, млечна и салицилова киселини).
Салициловата киселина е лекарство от първа линия при лечението на брадавици. Най-честата техника е комбинация от локално приложение на салицилова киселина и криотерапия с течен азот.
Когато използвате някое от тези лекарства, трябва да разберете естеството на туморите и да се консултирате с Вашия лекар относно избора на метод на лечение.
Ориз. 42. Ефективен лек за брадавици по ръцете.
Имунотропни лекарства
Поради факта, че човешките папиломавируси могат да персистират дълго време в тялото на човек с имунна недостатъчност, лекарствата, които нарушават репликацията на патогени и насърчават регенерацията на тъканите, трябва да бъдат включени в режима на лечение на такива пациенти. Препоръчително е да се използват локални антивирусни средства и лекарства с имуномодулиращ ефект паралелно или последователно с методи на деструктивна терапия.
Лекарствата от групата на интерферона имат директен антивирусен ефект:
Интерферон алфа може да се прилага подкожно (инжекция). Близо до него е лекарството Allokin-alpha.
Използва се антивирусното лекарство Viferon (интерферон алфа-2b). Предлага се под формата на мехлем, гел и супозитории.
Лекарството от интерфероновата група Genferon се предлага под формата на супозитории. Широко използван при кондиломи.
При лечение на брадавици в някои случаи се предписват индуктори на интерферон - вещества, които стимулират производството на интерферони от тялото на пациента. За тази цел се използват:
Имиквимод под формата на крем (аналози са кремове Keravort и ALDARA).
Панавир под формата на гел за външна употреба и супозитории. Билков препарат. Съдържа полизахариди от издънки на Solanum tuberosum.
Епиген спрей е билков препарат. Активната съставка е активирана глициризинова киселина, получена чрез екстракция от корен на женско биле.
За повишаване на общата реактивност на организма в някои случаи е показана употребата на имуностимуланти, които се предписват след консултация с имунолог:
Лекарството Изопринозин (активна съставка инозин пранобекс) има неспецифичен антивирусен ефект и имуностимулираща активност.
Полиоксидоний (активна съставка азоксимер бромид) има противовъзпалително, антиоксидантно, детоксикиращо и имуномодулиращо действие.
Ронколевкин (активна съставка човешки рекомбинантен интерлевкин-2) е стимулатор на клетъчния имунитет.
Имунал е билков препарат. Произвежда се от сок от билката ехинацея пурпурна. Има имуностимулиращ ефект.
В някои случаи, с резистентни форми на палмоплантарни брадавици, включвам в схемата локални ретиноиди - вещества, които повлияват процесите на кератинизация.
Тазаротен (Зорак) е синтетичен ретиноид. Има мощен пилинг, заздравяващ и противовъзпалителен ефект.Използвайте само както е предписано от лекар.
Ориз. 43. Лечение на брадавици по ръцете чрез криотерапия в лечебно заведение.
Характеристики на лечението на някои видове брадавици
Трябва да знаеш това брадавици вулгарис (прости) изчезват без лечение след 3 - 8 месеца, понякога след 1 - 1,5 години. Основният вид лечение е унищожаване с течен азот (криотерапия). Процедурата се провежда както в лечебно заведение, така и у дома (с помощта на Veruklin спрей).
За множество и устойчиви на лечение плантарни брадавици Необходимо е да се идентифицират причините за намаляване на местния имунитет (повишено изпотяване на краката, носене на тесни и гумени обувки, нарушено кръвообращение в долните крайници (захарен диабет, съдова атеросклероза), HIV инфекция и др.) И да се опитате да елиминирайте ги.
При лечение на плантарни брадавици криотерапията се използва като терапия от първа линия, а лазерната терапия се използва като терапия от втора линия. Предписват се локални инжекции с антивирусни лекарства (интерферони) и индуктори на интерферон (кремове Imiquimod, Keravort, ALDARA). За да се намали интензивността на синдрома на болката, са показани инжекции с 1% новокаин. В чуждестранната практика при резистентни форми на палмарни и плантарни брадавици кремът Имиквимон се редува с ретиноид - Тазаротен гел. За множество шипове се използват имунни лекарства.
Нишковидни брадавици винаги подлежат на лечение, тъй като не могат да бъдат излекувани сами. Освен това, когато са локализирани на лицето, те представляват козметичен дефект, а когато са разположени в аксиларната област, те често са обект на нараняване. За лечение се използват методи на деструктивна терапия.
Брадавици по лицето Не трябва да го лекувате сами, тъй като използването на агресивни техники може да остави белези върху тънката кожа.
Ориз. 44. Използването на криотерапия при лечение на шипове.
Ориз. 45. Премахване на гръбнака с течен азот.
Ориз. 46. Премахване на гръбнака с лазерен лъч.
