Семейството на човешки папиломен вирус (HPV) включва около 600 вида човешки папиломен вирус (HPV), повече от 80 от които са патогенни за хората. Те причиняват развитието на много видове неоплазми по кожата и лигавиците при хора и животни и имат различна степен на злокачественост. Най-често срещаните от тях са брадавиците. Годишно се регистрират около 30 милиона случая на генитални брадавици (брадавици в аногениталната област) при мъже и жени.
Вирусите са изключително широко разпространени сред хората и животните по цялата планета. Те са заразили около 70% от населението на света.
Много видове HPV причиняват заболявания с висока степен на злокачественост и онкопатология.Повече от 20 вида HPV са свързани с такива сериозни заболявания като дисплазия и плоски кондиломи, повече от 11 вида HPV - рак на шийката на матката, вагината, външните полови органи при мъже и жени, аналната област, повече от 6 вида HPV причиняват развитие на рак на главата и шията и белите дробове.
Директният контакт с лигавиците и кожата на вирусоносител или болен човек е най-важният механизъм за предаване на инфекцията. Папиломните вируси са най-честата полово предавана инфекция, която се среща в първите години от половия живот. Отбелязва се, че носителите на патогени са по-често мъже, а жените в процеса на промискуитет могат да съберат цял куп различни видове HPV.
Не е възможно да се оцени истинското разпространение на HPV инфекцията. Предполага се, че повече от 50% от сексуално активното население ще се зарази с HPV през живота си, от които 85% са жени. При изследване на бременни жени беше установено, че честотата на тяхната инфекция с HPV от всички видове варира от 30 до 65% и до 30% с високоонгогенно ниво на HPV. При пациенти, посещаващи гинекологични клиники по различни причини, човешкият папиломен вирус се среща в 44,3% от случаите. Честотата на различни форми на рак сред европейските жени на възраст от 15 до 44 години е 18%.
Ориз. 1. Човешки папиломен вирус.
Характеристики на човешкия папиломен вирус
Патогените са ДНК вируси без обвивка. Те принадлежат към семейството на паповирусите (Papovaviridae) от подгрупа А на рода на папиломавирусите (Papillomavirus). От 150 идентифицирани вида, 35 заразяват лигавиците и кожата при хората.Делят се на 5 еволюционни групи: алфа (засягат гениталния тракт), бета, гама, мю и ну (засягат кожата).
Вирусите са със сферична форма, с диаметър от 45 до 55 nm. Капсидът има кубичен тип симетрия и се състои от 72 капсомера.
Геномът е представен от двуверижна циклично затворена ДНК с молекулно тегло от 3 до 5 mD и има трансформиращи и инфекциозни свойства.
По време на процеса на репликация геномът експресира 8 - 10 протеинови продукта, които регулират вирусната репликация, транскрипцията и клетъчната трансформация, образуването на капсомер, репликацията на ДНК и генната експресия.
Видове човешки папилома вируси и заболяванията, които причиняват
Въз основа на степента на онкогенност, известните HPV могат да бъдат разделени на 3 групи:
1 група. Неонкогенен (не причинява злокачествена трансформация.) Тази група HPV причинява появата на обикновени (вулгарни), плантарни и плоски (ювенилни) брадавици. Тази група включва вируси от типове 1, 2, 3, 4.5, 7.10, 28 и 41.
2-ра група.Онкогенно нискостепенно злокачествено заболяване. Тази група HPV са причина за генитални брадавици, епидермодисплазия веруциформис, ларингеална папиломатоза и гигантски кондиломи на Buschke-Levenshtein. Тази група включва вируси от типове 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 42, 43, 44.
3-та група.Онкогенно високостепенно злокачествено заболяване. HPV от тази група са причина за развитието на боуеноидна папулоза и редица неоплазии:
Вируси 6, 11, 16, 18, 30-31, 33, 35, 39-40, 42-45, 51-52, 55, 57, 61-62, 64, 67 тип индуцират развитието на плоски кондиломи и цервикална дисплазия .
Вируси 16, 18, 31 и 33 индуцират развитието на боуеноидна папулоза.
Вирусите 6, 11, 16, 18, 30 - 31 и 33 тип предизвикват развитие на карцином на вулвата, вагината, шийката на матката, пениса, ануса, еритоплакия на пениса, рак на главата, шията и белите дробове.
Ориз. 3. Генитални брадавици и боуеноидна папулоза (предраково заболяване) при мъжете. Причината за патологията е HPV с нисък и висок клас.
Видове вируси, които причиняват кожни тумори
HPV типове 1, 2, 4 и 63 са причина за вулгарни (обикновени) брадавици.
HPV типове 16, 18 и 31 - високостепенна дисплазия (CIN3) - преинвазивна форма на рак.
HPV типове 6, 11, 16 и 18 са карциноми на вулвата.
HPV тип 16 - вагинален карцином и еритроплакия на пениса.
HPV типове 16, 18 и 31 - цервикален карцином.
HPV типове 16 и 18 са карциноми на пениса.
HPV 16, 31 - 33 тип - карцином на ануса на ректума.
HPV типове 16 и 18 причиняват дисплазия (предрак), рак на гениталните органи (вулва, вагина, шийка на матката и пенис), ануса и ларинкса. Откриват се в повече от 70% от случаите при жени с рак на шийката на матката и в 50% от случаите с интраепителни лезии на шийката на матката.
Директният контакт с лигавиците и кожата на вирусоносител или болен човек е най-важният механизъм за предаване на инфекцията.
Сексуален тракт
Най-често инфекцията се предава по време на полов акт. Пиковата възраст на HPV инфекцията е между 18 и 25 години. Патогенът прониква в епитела през микропукнатини, образувани в резултат на ожулвания или ожулвания. Папиломните вируси са най-честата полово предавана инфекция, която се среща в първите години от половия живот.
Отбелязва се, че носителите на патогени са по-често мъже, а жените в процеса на промискуитет могат да съберат цял куп различни видове HPV. Установено е, че ако имате един сексуален партньор, рискът от заразяване с човешки папилома вируси е около 20%, а ако имате 5 или повече сексуални партньори, е над 75%.
Предаването по полов път е единственият начин за придобиване на онкогенни видове човешки папиломавируси, които засягат гениталния тракт.
Контактен и битов път
Патогените се предават чрез близки битови контакти - докосване, споделяне на общи вещи, предмети, дрехи и др. Известно време вирусите остават жизнеспособни в тоалетни, бани, басейни и фитнес зали. Входните точки са драскотини, пукнатини и ожулвания по кожата.
Човешкият папиломен вирус, който причинява развитието на брадавици, навлиза в човешкото тяло чрез контакт, най-често в детска възраст.
Предаване на вируси на плода
Плодът може да се зарази вътреутробно или по време на раждане. При заразяване детето развива рецидивираща респираторна папиломатоза и аногенитални брадавици.
Ориз. 4. Снимката показва папиломатоза на пикочния мехур.
Почти всички сексуално активни хора страдат от HPV инфекция, главно в първите години на сексуална активност. Около 90% от заразените успяват да се отърват от инфекцията сами в рамките на година и половина, останалите развиват характерни промени в епитела, които се влошават с годините.
Увреждане на епителните клетки. Първоначално HPV инфектира клетки в по-дълбоките слоеве на епитела, където впоследствие постоянно присъства в малък брой копия.
В клетките на повърхностния слой настъпва интензивно размножаване на вируси. Но те обикновено губят способността си да се възпроизвеждат и да растат. Самите патогени ги принуждават да произвеждат ензимите, необходими за синтеза на ДНК. HPV, чрез потискане на функцията на определени гени (p53 и pRb), причинява неконтролируемо делене на епителните клетки, което води до натрупване на мутации, водещи в крайна сметка до злокачествена трансформация. Интензивното делене на клетките води до появата на специфични израстъци.
Увреждане на епидермиса. Когато кожата е увредена, мястото на репликация на HPV са високоспециализирани клетки от стратифицирания плосък епител на базалния слой, в резултат на което вътрешният слой на епидермиса се деформира и удебелява. Възникват специфични доброкачествени или злокачествени образувания. Инфектираните клетки в базалния слой стават постоянен източник на HPV за нови клетки.
Вирусите се разпознават от дендритни клетки и клетки на Lengerhans. След това с помощта на Т-хелперните клетки се развива имунен отговор. Т-клетките убийци унищожават засегнатите клетки.
Резултатът от HPV инфекцията се влияе от състоянието на имунната система на организма и степента на онкогенност на вида на вируса. При лица под 25-годишна възраст изчистването (елиминирането) на HPV се наблюдава в 75% от случаите.
При заразяване с неонкогенни човешки папиломавируси по кожата и лигавиците се образуват брадавици. При заразяване с онкогенни човешки папиломавируси се развива предракова патология и злокачествени новообразувания.
Инфекцията с човешки папиломен вирус се развива до предракови състояния и дори прогресира до рак под въздействието на генетични, хормонални, имунни и други кофактори: ултравиолетова радиация, PUVA терапия, имуносупресивна терапия и HIV инфекция.
Вирусите заразяват кожата и лигавиците. Проявите на HPV инфекция са многобройни. Те се делят на:
Неонкогенни видове (не причиняващи злокачествена трансформация).
Онкогенни видове нискостепенни злокачествени заболявания.
Онкогенни видове с висока степен на злокачествено заболяване.
Прояви на HPV инфекция в кожни лезии:
Брадавици вулгарни (обикновени), плоски (ювенилни), нишковидни и др.
Epidermodysplasia verruciformis Lewandowsky-Lutz и последствието от заболяването - плоскоклетъчен карцином.
Боуеноидна папулоза.
Болест на Боуен.
Прояви на HPV инфекция при засягане на лигавиците:
Папиломи на червената граница на устните, езика и френулума му, вътрешната повърхност на бузите, небцето.
Папиломатоза и плоскоклетъчен карцином на максиларните синуси.
Папиломатоза и плоскоклетъчен карцином на ларинкса.
Папиломи и карцином на конюнктивата.
Плоскоклетъчен карцином на хранопровода.
Плоскоклетъчен карцином на белия дроб.
Прояви на HPV инфекция в аногениталната област:
Заострени и плоски кондиломи на гениталната област.
Гигантски кондилом на Бушке-Левенщайн.
Ендоуретрални кондиломи.
Вагинален карцином.
Дисплазия и рак на маточната шийка.
Анални карциноми.
Еритроплакия и карцином на пениса.
Не бъркайте понятията „папиломи“ и „човешки папиломен вирус“. HPV няма нищо общо с появата на папиломи. И двете понятия се припокриват само терминологично.
Ориз. 6. Папиломи (меки фиброми) по шията и подмишниците. Те са доброкачествени образувания. Те растат от съединителната тъкан.
Брадавиците са най-често срещаният тип кератоза при хората. HPV навлиза в човешкото тяло чрез контакт, най-често в детска възраст. Кожните неоплазми са предимно доброкачествени. Развитието им се основава на пролиферативни процеси в епидермиса и папиларния слой на дермата. Хиперплазията и хиперкератозата са техните основни патоморфологични и клинични прояви. Степента и дълбочината на лезиите се влияят от вида на HPV.Промените по кожата не са опасни за хората, но причиняват естетически и психологически дискомфорт. Рискът от злокачествена дегенерация възниква при PUVA терапия, излагане на ултравиолетова радиация и употреба на имуносупресори.
Има обикновени брадавици (прости, вулгарни), плоски (ювенилни) и брадавици на аногениталната област или кондиломи.
Ориз. 7. Вулгарна брадавица (вляво), нишковидна (в центъра) и плоска (вдясно).
Брадавици прости (вулгарни)
Вулгарните брадавици съставляват около 70% от всички неоплазми от този тип. Най-често се регистрират при деца на възраст 7–17 години. Гърбът на ръцете, външните и страничните повърхности на пръстите на ръцете и краката са любимата им локализация. Понякога брадавиците се намират по скалпа, брадичката и по ръба на устните. Образуванията са с кръгла форма и диаметър 3–10 mm. Някои от тях имат стеснение в основата и тогава брадавиците наподобяват форма на гъба. Ясно разграничени от околните тъкани. Разположени са изолирано. Има прости и множествени. Повърхността им е неравна и грапава. Цветът е сивкав или телесен. Няма възпалителен компонент. Вторичната инфекция и възпаление възникват, когато се появят пукнатини в роговия слой. Образуванията трябва да се разграничават от себореен кератом и епидермален невус, а когато са локализирани по краката, от мазоли.
Ориз. 8. Брадавиците по пръстите са прости (вулгарни).
Ориз. 9. Снимката показва брадавици по ръцете.
Ориз. 10. Снимката показва брадавици по лицето и устната.
Околонокътни брадавици
Околонокътните брадавици са вид обикновени брадавици. Те се намират близо до нокътните плочи.Ако се намират в околонокътното легло, брадавиците могат да растат под нокътя, което води до постепенното му отделяне.
Ориз. 11. Снимката показва околонокътни брадавици по ръцете.
Плоски брадавици
Плоските или юношеските брадавици се срещат в 4% от случаите, главно при деца на възраст 7–14 години и млади хора, никога при хора над 40 години. Те са малки по размер (обикновено 1 - 3 мм в диаметър и 1 - 2 мм височина), гладки, лъскави или матови, с кръгла форма, жълтеникав цвят, леко изпъкнали над повърхността на кожата, понякога концентрирани на групи. Любимата им локализация е гърба на ръцете (но не дланта!), Лицето и пищялите.
Ориз. 12. Снимката показва плоски брадавици.
Ориз. 13. Плоски брадавици по лицето.
Ориз. 14. Снимката показва плоски брадавици по лицето на дете и възрастен.
Ориз. 15. Брадавици по ръцете. Кожата на лактите и коленете е засегната.
Ориз. 16. Плоски брадавици при хора с намален имунитет.
Плантарни брадавици
Плантарните брадавици винаги са плътни, калозни, имат централно ядро, състоящо се от дермални папили, и са заобиколени от рогови слоеве по периферията. Брадавиците с изпъкнала повърхност се наричат шипове. Болката при ходене е основният симптом на заболяването. Прекомерното изпотяване на краката допринася за разпространението на инфекцията. Лечението на плантарни израстъци е трудно. Те или изчезват, или се появяват отново. Дискомфортът, включително болката при ходене, е индикация за отстраняването им.
Има мозични брадавици, които представляват дифузни огнища на хиперкератоза, и кистозни брадавици, при отваряне на които се освобождава съдържанието на извара.
Неоплазмите трябва да се разграничават от точковата кератоза и верукозния карцином.
Ориз. 17. Снимката показва плантарни брадавици.
Ориз. 18.На снимката плантарните брадавици са шиповидни (вдясно) и мозаечни (вляво).
Ориз. 19. Снимката показва плантарни брадавици. Кожата на пръстите на краката е засегната.
Ориз. 20. Плантарни брадавици. Кожата в областта на петата е засегната (снимка вляво). Локализация на тумора в кожната гънка на палеца на крака (снимка вдясно).
Нишковидни или акрохордови брадавици
Нишковидните брадавици са тънки, рогови образувания. Най-често се локализират по лицето в областта на клепачите, носа и краищата на устните. Срещат се от 35-годишна възраст, при почти половината от възрастните хора и при почти 100% от хората над 80 години.
В началните етапи на своето развитие те приличат на конус. След това се удължават (до 1 см височина) и придобиват нишковидна форма. Някои от тях завършват с удебеления на върха. Травмата на кожата води до появата на нови брадавици. Акрохордите никога не изчезват сами. Отстраняват се хирургично. Те трябва да се разграничават от папиломите:
Папиломите са доброкачествени кожни образувания, израстващи от съединителна тъкан.
Често се появяват при възрастни хора.
Локализиран на шията, подмишниците, слабините и под млечните жлези.
Разположени са на тънко стъбло.
Отвън е покрит с епител.
Съдържа кръвоносни съдове и съединителна тъкан.
Ориз. 21. На снимката отляво е папилом, отдясно е нишковидна брадавица.
Ориз. 22. Брадавиците по лицето са нишковидни.
Ориз. 23. Акрокорди на лицето.
Лечение на брадавици
За унищожаване на тумори се използват главно физични методи:
Криодеструкция (използване на течен азот).
Електрокоагулация (обгаряне с електрически ток).
Лазерна коагулация (разрушаване с лазерен лъч).
Хирургично (изрязване със скалпел).
Изборът на метод на лечение се диктува от вида на патологията, местоположението и наличието на съпътстваща патология. Терапевтичният ефект варира от 50 до 95%. Някои пациенти изпитват рецидиви на заболяването. Строго е забранено самолечението поради възможното злокачествено заболяване на тумора.
Ориз. 24. Снимката показва използването на техника за изрязване на брадавици с помощта на скалпел.
Веруциформената епидермодисплазия на Левандовски-Лутц е форма на HPV инфекция. Причинява се от папиломен вирус типове 3, 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 20 и 47.
Заболяването се характеризира с изригване на много образувания, подобни на плоски брадавици с доста голям размер, често сливащи се един с друг. Техният цвят често не се различава от цвета на кожата на пациента, но може да бъде кафяв или жълтеникав.
Плаките са разположени по лицето, торса и крайниците и често приличат на pityriasis versicolor на външен вид.
Заболяването се проявява в детска възраст, прогресира бавно и продължава с години. При често увреждане и прекомерно излагане на слънце възниква злокачествено заболяване.
В някои случаи се развива специален тип брадавична дисплазия на епидермиса, свързана с уникално предразположение (автозомно-рецесивно наследяване) към инфекция на кожата със специфични типове HPV.
Трансформацията на брадавична дисплазия в плоскоклетъчен рак на кожата (болест на Боуен) е отрицателен вариант на хода на инфекцията. При този тип онкология пациентите се диагностицират с HPV с висока степен на злокачествено заболяване от типове 5, 8 и 47.
Ориз. 25. Снимката показва Lewandowski-Lutz epidermodysplasia verruciformis.
Ориз. 26. Снимката показва пациенти с епидермодисплазия веруциформис на Lewandowski-Lutz.Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен начин и се характеризира с уникално предразположение към инфекция на кожата със специфични видове HPV.
Боуеноидната папулоза се счита за предраково заболяване. Човешките папилома вируси тип 16, 18, 31 и 33 играят голяма роля в възникването му. Боледуват само възрастни. Заболяването се характеризира с появата на кафяви папули по кожата. При мъжете папулите най-често се локализират върху кожата на препуциума, главата и ствола на пениса, при жените - върху големите и малките срамни устни и клитора, както и в областта на слабините, перианалната област и върху лигавиците. на устната кухина. Заболяването често е доброкачествено, но има случаи на дегенерация на боуеноидната папулоза в плоскоклетъчен рак на кожата.
Ориз. 28. Снимката показва боуеноидна папулоза при мъжете.
Ориз. 29. Боуеноидна папулоза при мъжете. Лезиите са локализирани върху главата на пениса.
Ориз. 30. Боуеноидна папулоза. Папиломите се намират на пениса, пубиса, слабините и кожата на бедрата.
Болестта на Боуен се счита за предраково заболяване на кожата. Човешки папиломен вирус типове 16, 18, 31, 33, 35 и 45 играят голяма роля в възникването му. Предразполагащи фактори за развитието на заболяването са смущения в работата на имунната и хормоналната система. Заболяването се регистрира само при възрастни мъже и жени.
Най-често лезиите са локализирани по скалпа (46%), по-рядко по дланите (14%), гениталиите и лигавиците (10%).
Ориз. 40. На снимката е болестта на Боуен. В почти половината от случаите лезиите са локализирани върху скалпа.
Ориз. 41. На снимката е болестта на Боуен.По кожата се виждат лезии с неравна, гранулирана повърхност, често подобни на псориазис.
Ориз. 42. Болест на Боуен. Кожата на лицето е засегната.
Ориз. 43. Хиперкератозата при болестта на Боуен често достига нивото на "кожен рог".
Брадавиците, които се появяват по кожата и лигавиците на аногениталната зона, се наричат кондиломи. Установени са около 40 вида HPV, които участват в появата на този вид патология. Най-честите от тях са гениталните брадавици. Причината за тяхното развитие е човешкият папиломен вирус тип 5, 6 и 11.
Пикът на заболеваемостта е във възрастта на максимална сексуална активност - от 18 до 25 години. Освен това честотата намалява, но се увеличава броят на жените, страдащи от дисплазия и рак на шийката на матката, чийто пик настъпва на 45-годишна възраст
Заразяването става чрез полов контакт. Папиломните вируси са най-честата полово предавана инфекция, която се среща в първите години от половия живот. Възможен е контактен път на предаване – при използване на обща тоалетна, кърпа или секс играчки. За известно време вирусите остават жизнеспособни в тоалетни, бани, плувни басейни и фитнес зали.
Патогенът прониква в базалните епителни клетки чрез микроповреди (бактериални или механични). Синтезът на вирусна ДНК се извършва в зоната на преход на спинозния слой към гранулирания слой, а етапът на диференциация и сглобяване на вирусни частици се случва в кератинизиращия слой, откъдето патогените проникват навън.
В отговор на въвеждането на патогени се активират Т-клетъчната (първична) и хуморалната имунна система.При хора с нормална имунна система в 70-90% от случаите се регистрира спонтанна регресия, която настъпва 6-8 месеца след началото на инфекцията.
Ориз. 44. На снимката има генитални брадавици.
Локализация
Кожа на перинеума, лигавицата на вестибюла на влагалището, областта на малките срамни устни и клитора, около ануса - местоположението на кондиломите при жените, върху главичката на пениса, вътрешния слой на препуциума, коронарния жлеб, френулума , ствола на пениса, скротума, кожата на областта на слабините, пубиса, перинеума и около ануса - при мъжете. В 24% от случаите кондиломите се намират около външния отвор на уретрата. Когато туморите са локализирани в уретрата, се наблюдава болезнено уриниране, в ректума - болка по време на дефекация, силен сърбеж и кървене. Кондиломите в перинеума не причиняват дискомфорт.
Ориз. 45. Снимката показва генитални брадавици при жени.
Причини, предизвикващи онкогенна трансформация на кондиломи
Рискът от развитие на онкогенна трансформация се увеличава значително при съпътстващи инфекциозни заболявания на аногениталната област (комбинация на HPV с цитомегаловирусна инфекция, гонорея, трихомониаза, хламидия).
Ранното начало на полов живот, честата смяна на сексуалните партньори, многоплодната бременност, травмата на цервикалния канал и аногениталния контакт значително повишават риска от развитие на рак.
Дългосрочна употреба на орални контрацептиви.
Хиповитаминоза А и С, фолиева киселина и b-каротин.
Тютюнопушене и злоупотреба с алкохол.
Незадоволителни битови условия.
Ориз. 46. Ендоуретралните кондиломи водят до развитие на синдром на обструктивно уриниране - изпръскване на урина или прекъсване на струята на урината.
Видове кондиломи
Има 2 вида кондиломи: заострени или екзофитни (растат навън) и плоски или ендофитни (проникващи дълбоко в епитела). И двата вида се срещат както в комбинация, така и поотделно. Описани са случаи на злокачествена дегенерация на неоплазми, така че те се класифицират като факултативни предракови заболявания.
Клинично се разграничават следните видове аногенитални кондиломи:
Заострен.
Апартамент.
Папулезни брадавици.
Кератолитични брадавици.
Гигантски кондилом на Бушке-Левенщайн.
Боуеноидна папулоза.
Болест на Боуен.
Ориз. 47. На снимката се виждат генитални брадавици в аналната област.
Заострени кондиломи
Гениталните брадавици или гениталните брадавици изглеждат като папиларни израстъци. Разполагат се по лигавиците на половите органи - главата на пениса, външния отвор на уретрата, вътрешния слой на препуциума, малките срамни устни, входа на влагалището, шийката на матката, ануса и аналния канал, като както и върху кожата на слабините, перинеума и перианалната област.
Причината за тяхното развитие са повече от 20 вида човешки папиломавируси, като в 90% от случаите това са HPV типове 5, 6 и 11.
Външният вид на гениталните брадавици прилича на карфиол или петлишки гребен, те са меки и влажни, често множествени, с височина 3-5 mm, с телесен или розов цвят, склонни към сливане, покрити отвън с многослоен плосък епител, често с елементи на кератинизация и мацерация. При някои пациенти кондиломите се сливат и образуват един гигантски кондилом (кондилом на Buschke-Levenshtein). Такива новообразувания са склонни към мацерация и гниене.
Инкубационният период на заболяването е средно 3 месеца (вариации 1 - 12 месеца).Заострените кондиломи трябва да се разграничават от боуеноидната папулоза, верукозния карцином и широките кондиломи, които се развиват при сифилис.
Ориз. 48. Снимката показва генитални брадавици при мъжете.
Плоски кондиломи
Плоските кондиломи се характеризират с вътрешен растеж. Трудно се забелязват с просто око. При максимално увеличение изглеждат като шиповидни образувания. Обикновено се локализират по лигавиците на вътрешните полови органи - в областта на шийката на матката и влагалището. За идентифицирането им се използват колпоскопия, цитологично и хистологично изследване.
Растежът на плоските кондиломи се причинява от човешки папиломавируси, които имат висока онкогенна активност. Раковото израждане се регистрира в 4 - 10% от случаите в рамките на 2 години.
Ориз. 49. На снимката е плосък кондилом.
Кератотични брадавици
Неоплазмите са папули, които имат рогов вид, често наподобяващи карфиол или себорейна кератоза. Те се намират в области със суха кожа - срамни устни, скротум и ствол на пениса.
Ориз. 50. Кератолитични брадавици.
Папуларни брадавици
Неоплазмите имат вид на куполообразни папули с диаметър 1–4 mm, с гладка повърхност, цвят на сурово месо. Обикновено се намира върху зони с кератинизиран епител - външния слой на препуциума, тялото на пениса, скротума, вътрешната област на вулвата, пубиса, перинеума и перианалната област.
Гигантският кондилом на Buschke-Levenshtein е много голяма генитална брадавица. Развитието му се свързва с човешки папиломен вирус тип 6 и 11.
Често срещани места за локализиране при мъжете са главичката на пениса и препуциума, а при жените - големите и малките срамни устни.Кондиломите се намират и в перианалната, аноректалната и ингвиналната област.
Заболяването започва с появата на няколко кондилома, които бързо растат и се сливат един с друг. На повърхността на образуванието се образуват растителности, които с времето се покриват с люспи. Мацерацията на повърхностните елементи води до появата на неприятна миризма.
Гигантският кондилом на Buschke-Levenshtein расте бавно, като постепенно прераства в мека тъкан. С течение на времето се образува плоскоклетъчен карцином. Ексцизията и последващата криодеструкция е основният метод на лечение.
Ориз. 51. Гигантски кондиломи на Buschke-Levenshtein на аногениталната област.
Диагностика на кондиломи
Диагностиката на гениталните брадавици в ранен стадий на заболяването представлява определени трудности, но в по-късните етапи не създава затруднения.
За диагностични цели се използва следното:
Колпоскопия при жени.
Цитологичен скрининг (водещ в диагностиката на HPV инфекцията.
При откриване на признаци на HPV инфекция се извършва насочена биопсия и кюретаж на цервикалната лигавица.
При откриване на големи кондиломи се извършва биопсия дори при нормална цитологична картина, последвана от хистологично изследване на биопсичния материал.
Техниките за PCR и ДНК хибридизация са много чувствителни.
Откриване на антитела, произведени от тялото срещу специфични за вируса протеини E2, E6 и E7.
При планиране на отстраняване на кондиломи с деструктивни методи се извършва кръвен тест за хепатит В, С и сифилис.
Лечение
Няма специфична терапия, насочена към унищожаване на вируса. Кондиломите се отстраняват хирургически. За тази цел се използват:
Лазерна вапоризация, криодеструкция и електрокоагулация.
Химична цитодеструкция.
Антивирусни лекарства и имуномодулатори.
Фотодинамична терапия.
Ако процесът е разпространен или възникнат рецидиви след отстраняване на кондиломи, се предписва локална антивирусна терапия. За тази цел се препоръчва използването на имиквимод крем или интерферонови препарати (INF). IFN се използва системно или интралезално. Интерферон алфа-2b и Viferon под формата на ректални супозитории се използват широко при лечението на заболявания, свързани с HPV. При ендоуретрални кондиломи се използват инстилации с интерферон алфа-2 или виферон под формата на гел.
Ефективността на различните методи за отстраняване на кондиломи е 60 - 80%. В 25-50% от случаите рецидивите на инфекцията настъпват през първите 3 месеца. Самоотстраняването на тумори е строго забранено поради възможното разпространение на HPV в съседни тъкани.
Папиломите могат да се появят на лигавицата на езика, вътрешната повърхност на бузите, червената граница на устните, небцето и палатинния френулум, езика и ларинкса. Те се причиняват от HPV типове 2, 6, 11, 13, 18 и 30. След инфекцията клиничните прояви на заболяването не се появяват веднага. Инкубационният период се влияе от състоянието на имунната система на пациента и хормоналните нива.
Папиломите имат широка основа и неравна повърхност, до 1 см в диаметър, са с белезникав или леко червеникав цвят. Папиломите в устата не причиняват дискомфорт, възпаляват се поради травма.
Ориз. 52. Папиломи по езика.
Ориз. 53. Папиломи по устните и езика.
Ориз. 54. Папиломатоза при лица с намален имунитет.
Ориз. 55. Рак на устната лигавица и езика. Причината за развитието на патологията е HPV тип 16 и 18.
В допълнение към устната кухина, папиломите могат да се появят в ларинкса, трахеята, бронхите и дори белите дробове, предотвратявайки нормалното преминаване на въздуха. Причината за появата им е онкогенен HPV с ниска злокачественост.
Обикновено има много папиломи. Те се срещат при деца и възрастни хора на фона на отслабен имунитет. Запушването може да доведе до смърт на пациента.
Бебетата се заразяват по време на раждане. Първоначално се появява дрезгав глас, след което е възможна пълната му загуба. Тъй като луменът на ларинкса се стеснява, се развива стеноза. Смъртта на детето настъпва от асфиксия. Заболяването често рецидивира, поради което се използват повторни хирургични интервенции, чиито усложнения са белези, които са индикация за трахеостомия. Разпространението на неоплазми в долните дихателни пътища често е фатално.
Ориз. 56. Снимката показва папиломатоза на ларинкса.
Цервикалната дисплазия се развива на границата между прехода на многослойния плосък епител към епитела на вагиналната част на шийката на матката (цилиндрична или жлезиста, произвеждаща слуз). При дисплазия епителните клетки започват да се развиват неправилно. Броят на атипичните клетки, открити по време на хистологично изследване, зависи от степента на нарушаване на клетъчната диференциация и площта на засегнатия епител. При дисплазия базалната мембрана, която свързва епитела на лигавицата със слоя съединителна тъкан, който създава опора за тях, не е засегната.
Понякога се записват няколко области на дисплазия.Заболяването може да предшества рак, при който базалната мембрана се разрушава и патологичният процес се разпространява в съседни тъкани и регионални лимфни възли.
Херпес симплекс и човешки папиломен вирус са основните етиологични причинители на дисплазия на матката. Те се предават по полов път. Ранният и безразборен сексуален живот, пренебрегването на употребата на контрацептиви допринасят за развитието на болестта. Рискът от дегенерация на дисплазия в раков тумор варира от 40 до 64%.
Ориз. 57. Снимката показва цервикална дисплазия.
Ориз. 58. На снимката вляво има видеоскоп. Снимката вдясно показва тежка цервикална дисплазия.
Човешкият папиломен вирус причинява цервикална дисплазия и рак. Повече от 20 вида HPV са свързани с тези заболявания. Карциномът на маточната шийка най-често се причинява от HPV типове 16 и 18. Човешкият папиломен вирус тип 16 се регистрира в 50%, тип 18 - в 10% от случаите. При нормална имунна система са необходими 15-20 години за развитие на рак на шийката на матката; при слаб имунитет ракът се развива в рамките на 5-10 години.
За диагностициране на заболяването се използва цитология на намазки и определяне на ДНК на силно онкогенни видове човешки папиломавируси чрез PCR. Прегледът трябва да започне на 25-28 години и след това, ако резултатите са отрицателни, да се повтаря на всеки 3-5 години.
На етапа на латентна инфекция няма ефективни лечения.
За лечение на рак на маточната шийка се използват хирургични методи, лъчева и химиотерапия. В някои случаи се извършва радиовълнова деструкция на увредена тъкан или колонизация на шийката на матката.
Лечението на рак на шийката на матката се извършва, като се вземе предвид стадият на заболяването.Ако туморът е малък и дълбочината на инвазията е малка, се извършва конусовидна ексцизия на засегнатата област на шийката на матката (колонизация) или екстирпация (отстраняване) на матката заедно с тръбите и яйчниците и, ако е показано , тазови и понякога парааортни лимфни възли. При метастази в лимфните възли хирургичното лечение се допълва с лъчева или лъчева + химиотерапия. Сложна радикална операция, трахеотомия, позволява запазване на репродуктивната функция на болна жена.
Систематичните посещения при гинеколог с цел профилактичен преглед гарантират навременното откриване на всякакви промени в шийката на матката.
При потвърждаване на HPV инфекцията са задължителни редовни прегледи при гинеколог, колпоскопия, цитологично изследване на цервикални намазки, вирусологични и имунологични изследвания.
Ваксинирането на момичета ще предпази от човешки папиломен вирус. В някои страни по света момчетата се ваксинират. Провежда се на възраст между 9 и 13 години – преди началото на половия живот. Ваксината осигурява малка защита за младите жени.
Ориз. 59. Снимката показва рак на маточната шийка.
Ориз. 60. Етапи на заздравяване на шийката на матката след конусовидна ексцизия.
Диагностика, лечение и профилактика на HPV инфекция
Има много видове неоплазми по кожата и лигавиците. Тяхната неправилна диагноза и лечение може да доведе до негативни последици, следователно, ако откриете дефекти, дори минимално изразени, или ако се появят подозрителни симптоми, трябва да се свържете с медицинска институция.
Диагностика на HPV прояви
За диагностични цели се извършва следното:
Колпоскопия.
Цитология на цитонамазка.
Биопсия.
Хистологично изследване.
PCR.
Кондиломите при жените лесно се идентифицират визуално. Въпреки това, в някои случаи се използва тест с 3% оцетна киселина. Същността на теста е, че медицинска салфетка, напоена с разтвор на оцетна киселина, се нанася върху повърхността на образуванията за 10 минути. Кондиломите придобиват белезникав цвят. При съмнение за предраково заболяване или рак се извършва биопсия.
Ориз. 61. Колпоскопията е неразделна част от гинекологичния преглед.
Ориз. 62. На снимката е показан положителен тест с 3% оцетна киселина. Цервикални лезии (вляво) и генитални брадавици (вдясно). Изследването позволява на лекаря да определи границите на увреждането.
Лечение на HPV инфекция
Лечението на заболявания, свързани с HPV, трябва да бъде изчерпателно.
Локалното отстраняване на тумори е основният метод за локално лечение. За тази цел се използват крио-, лазерна и радиовълнова терапия, както и хирургични методи на лечение.
Химична цитодеструкция.
Използването на антивирусни лекарства и имуномодулатори.
Фотодинамична терапия.
Химическата цитодеструкция използва:
Трихлороцетна киселина 80 - 90% концентрация.
Салицилово-резорцинол колодий.
Солкодерм.
Подофилин.
Подофилотоксин.
Кондилин (подофилотоксин).
5-флуороурацил (крем).
Антивирусните лекарства, използвани за лечение, включват лекарства от групата на интерферона и Panavir (антивирусно лекарство от растителен произход).
Ориз. 63. При отстраняване на кондиломи чрез радиовълнова хирургия се използва апаратът Surgitron. Вдясно са електродите за устройството.
При отстраняване на генитални брадавици рискът от развитие на онкологичен процес не намалява
Ваксинация срещу HPV инфекция
В Руската федерация са регистрирани две ваксини срещу рак на шийката на матката:
Двувалентна ваксина Cervarix, предпазваща от 16 и 18 вида вируси.
Четиривалентна ваксина Gardasil, която предпазва от типове 16, 18, 6 и 11 на вируса.
Ваксинацията се счита за завършена, ако ваксината е приложена три пъти по схемата 0-1-6 месеца. Ваксината е ефективна само при ваксиниране на момичета, които преди това не са имали полов акт. Най-ефективното му приложение е във възрастта между 10 и 14 години. Няма смисъл да се ваксинират заразени хора.
Ваксинацията предотвратява около 70% от случаите на рак на маточната шийка. Ето защо всички жени, ваксинирани и неваксинирани, трябва да бъдат прегледани ежегодно от гинеколог със задължително цитологично изследване на цервикални намазки.
