Гениталните брадавици са вид брадавици, които се появяват в аногениталната област и изглеждат като меки лобуларни образувания, причинени от филтрируемия човешки папиломен вирус (HPV). В редица случаи се отбелязва злокачествена дегенерация на неоплазми, което послужи като основа за разглеждане на кондиломите като незадължителен предрак. Около 40 вида HPV имат тропност към лигавиците на аногениталната област, от които HPV типове 6 и 11 се срещат в 90% от случаите.
Човешките папилома вируси са изключително разпространени сред хората и животните по цялата планета. Те заразяват около 70% от населението на света, от които 45% са млади и на средна възраст.Всяка година се увеличава броят на заразените хора, включително генитални форми на HPV. Аногениталните брадавици се срещат при повече от 19% от населението. Разпространението на HPV е 3 пъти по-високо от гениталния херпес и не отстъпва на гонореята.
Заразяването става чрез полов контакт, но не всеки се разболява. В по-голямата част от случаите инфекцията протича безсимптомно. Силната имунна система потиска развитието му. Продължителното механично дразнене на кожата и лигавиците (ожулвания, пукнатини), както и хроничните възпаления, причинени от полово предавани инфекции (хламидия, трихомониаза и др.) допринасят за развитието на кондиломи. Папиломните вируси са най-честата полово предавана инфекция, която се среща в първите години от половия живот. Заболяването засяга предимно хора между 20 и 40 години. Вероятността от развитие на инфекция нараства с броя на сексуалните партньори. Жените в процес на промискуитет могат да съберат цял куп различни видове HPV.
Наличието на кондиломи от всякакъв вид е индикация за цитологични и морфологични методи на изследване. Лечението е комплексно. Представлява премахване на кондиломи чрез физични и химични методи, в някои случаи в комбинация с имунотерапия.
Ориз. 1 и 2. На снимката има генитални брадавици.
Епидемиология
Инфекцията с човешки папиломен вирус на аногениталната област е инфекция, предавана по полов път. Броят на заразените хора в света се е увеличил повече от 10 пъти през последното десетилетие. Предаването на инфекцията става чрез полов контакт - чрез орален, вагинален и анален контакт. Среща се 5 до 10 пъти по-често при хомосексуалисти.Презервативите не намаляват значително риска от инфекция, тъй като вирусите влизат в кожата на срамната област, скротума, перинеума, ануса и др.
Заразяването по битов път (чрез кърпи, вани, тоалетни и др.) е малко вероятно. Активният HPV е силно заразен. Заразяването след еднократен контакт е около 75% (50% при гонорея).
Основният рисков фактор за заразяване с човешки папиломен вирус е ранното начало на полов живот и голям брой сексуални партньори. Инфекцията се улеснява от незрялост на шийката на матката, цервикална ектопия и неадекватно производство на защитна цервикална слуз при млада жена. Предразполагащи фактори са наличието на полово предавани болести, ендометриоза, бременност, тютюнопушене и витаминен дефицит.
Ориз. 3 и 4. Снимката показва генитални брадавици при мъжете.
Причинителят на кондиломите е ДНК вирус, принадлежащ към рода Papillomavirus от семейство Papavaviridae. Към днешна дата са идентифицирани и описани около 200 вида човешки папиломавируси, от които около 40 вида имат тропизъм към лигавиците на аногениталната област. Те са способни да се задържат в човешкото тяло дълго време, което причинява висока честота на рецидиви на инфекцията. В съответствие с онкогенния си потенциал вирусите се разделят на 2 групи - с нисък и висок онкогенен риск.
До 90% от всички случаи на генитални брадавици са причинени от нискокачествени вируси тип 6 и 11.
Нискостепенните онкогенни HPV включват:
Вируси 6, 11, 30, 42, 43, 44, 45, 51, 52 и 54 (причиняват развитието на генитални брадавици).
Вируси 6 и 11 (предизвикват развитието на гигантски кондилом на Buschke-Levenshtein).
Онкогенните HPV с високо злокачествено заболяване включват:
Вируси 6, 11, 16, 18, 30-31, 33, 35, 39-40, 42-45, 51-52, 55, 57, 61-62, 64, 67 типове (предизвикват развитието на плоски кондиломи и цервикални дисплазия ).
Вируси 16, 18, 31 и 33 тип (предизвикват развитието на боуеноидна папулоза, карцином на вулвата, влагалището, шийката на матката, пениса, ануса).
Ориз. 5 и 6. Снимката показва генитални брадавици при мъжете.
При заразяване HPV прониква в клетките на базалния слой на епитела. Особено интензивно е засегната зоната на трансформация на многослоен плосък епител в цилиндричен епител. В инфектираните клетки HPV съществува в 2 форми – доброкачествена (неактивна) и злокачествена (активна), когато се интегрира в клетъчния геном. Докато се придвижват към горните слоеве, синтезът на вирусни протеини и сглобяването на вируси се случва в епителните клетки. С напредване на възрастта клетките в горните слоеве умират и се превръщат в опасен източник на инфекция по отношение на контактната инфекция.
В някои случаи HPV може да остане в „спящо“ (неактивно) състояние за дълго време. Те не са интегрирани в генома на епителните клетки, което означава, че не се извършва синтез на вирусни протеини и сглобяване на вируса. Патогените в това състояние не могат да бъдат идентифицирани чрез лабораторни методи. Инфекцията на партньорите не се случва.
В резултат на процеса на репликация на вирусни частици хистологичната картина се променя:
Паракератолитичните клетки се появяват в роговия слой.
Няма гранулиран слой.
Епидермалния слой се удебелява поради увеличената пролиферация на базалния и спинозния слой.Има изразена папиломатоза с удебеляване и удължаване на разклонени епителни израстъци.
Наблюдава се вакуолизация в горните слоеве на епидермиса.
Дермата е подута. Съдовете й са рязко разширени.
Отбелязва се наличието на възпалителни инфилтрати.
Клетъчният и хуморален тип имунен отговор играят важна роля в развитието на инфекциозния процес. Поради активността на Т-клетъчната имунна система HPV са в неактивно състояние или инфекцията спонтанно регресира след 6-8 месеца от началото на заболяването, което се наблюдава в 90% от случаите. Важна роля в премахването на инфекцията играе процесът на постоянно ексфолиране на повърхностния слой на стратифицирания плосък епител и интерферона, продуциран от имунните клетки.
Ориз. 7 и 8. На снимката са показани гигантски кондиломи на Buschke-Levenshtein.
Гениталните брадавици са най-специфичната проява на HPV инфекцията, известна отдавна, причинена от вируси тип 6, 11, 30, 42, 43, 44, 45, 51, 52 и 54.
Външен вид
Образуванията представляват меки фиброепителни папиломатозни израстъци, наподобяващи на външен вид петли или карфиол, често с мацерирана повърхност.
Височина от 3 до 5 мм. Повърхността е вълнеста, белезникава и влажна. Отвън е покрит със стратифициран плосък епител, често с кератинизиращи елементи. Консистенцията е мека. Основата е стеснена.Цветът е телесен, розов, червен или хиперпигментиран.
Размерите варират – от малки възелчета до гигантски образувания (гигантски кондилом на Бушке-Левенщайн). Често разположени на групи.
Ориз. 9 и 10. Снимката показва кондиломи при жена и мъж.
Локализация
Аногениталните брадавици се локализират в зоните на преход на колонен епител към плосък епител, където се намират незрели епителни клетки, които са мишена за външни фактори (например травма по време на полов акт).
Основните локализации на неоплазмите са:
При жените - областта на малките срамни устни, клитора, преддверието, шийката на матката.
При мъжете - вътрешния слой на препуциума, главата и тялото на пениса, коронарната бразда, външния отвор (гъби) на уретрата.
При мъжете и жените - перианалната област, слабините и ануса.
Ориз. 11. Множество генитални брадавици при жените.
Клинична картина на генитални брадавици
Инкубационният период на заболяването е средно 5 - 6 месеца при жените и 11 - 12 месеца при мъжете. Обхват - от 1 до 12 месеца.
Единичните кондиломи не предизвикват особени оплаквания. В случай на растеж и разрушаване се появяват болка, болезнени пукнатини, парене, сърбеж и кървене. Когато се появят неоплазми на фона на възпаление, причинено от полово предавани болести (хламидия, сифилис и др.), Както и с огромни израстъци, настъпва разрушаване на тъканите и възниква вторична инфекция.След това кондиломите придобиват яркочервен цвят, покриват се с белезникаво покритие, лесно кървят, образуват се отоци, образуват се фистули и се появява неприятна миризма, която се излъчва от разлагащия се ексудат, който се натрупва между лобулите.
Аногениталните брадавици пречат на нормалния полов живот. В някои случаи се развива диспареуния (болезнен полов акт). Често присъствието им причинява емоционален стрес, появява се безпокойство за деца и самочувствието намалява.
Когато се появят кондиломи в уретрата, се появяват сърбеж и парене с масивни израстъци, уринирането става болезнено, когато се локализират в ректума, появяват се сърбеж, болка при дефекация и зацапване.
Ориз. 12 и 13. Снимката показва генитални брадавици при мъж.
Протичане на заболяването
В някои случаи кондиломите преминават сами. Самовъзстановяването достига 30% през първите 4 месеца и 20% през следващите 2 години. Ефективността на лечението, като се вземат предвид използването на повтарящи се курсове, е 60 - 80%. В 20 - 30% от случаите след отстраняване на кондиломи се наблюдават рецидиви на заболяването, които най-често са свързани с реактивиране на инфекцията, а не с повторно заразяване.
Кератолитичните брадавици са папулозни лезии, които наподобяват себорейна кератоза (възрастови брадавици) или карфиол. Те се намират в области със суха кожа – срамните устни, скротума и ствола на пениса.
Папулозните образувания имат вид на куполообразни папули с диаметър 1 - 4 mm, с гладка повърхност, цвят на сурово месо. Кератинизацията е слабо изразена.Обикновено се намира върху зони с кератинизиран епител - външния слой на препуциума, тялото на пениса, скротума, външната област на вулвата, пубиса, перинеума и перианалната област.
Гигантският кондилом на Buschke-Levenshtein е голям генитален кондилом, образуван в резултат на пролиферация и сливане на по-малки елементи. Причината за неговото развитие е HPV тип 6 и 11.
При мъжете кондиломите се локализират по главата (по-често) и тялото (по-рядко) на пениса, препуциума, при жените - по големите и малките срамни устни, а и при двата пола са засегнати перианалните, аноректалните и ингвиналните области.
На фона на имунодефицит, кондиломите могат да станат злокачествени. Това се улеснява от неблагоприятни фактори на околната среда, лоша хигиена, постоянно дразнене и съпътстващи заболявания като лихен планус и лихен склерозус.
Първоначално по време на заболяването се образуват малки заострени израстъци в няколко области, които бързо се увеличават по размер и се сливат помежду си. На повърхността се виждат множество растителности и виловидни образувания, разделени с бразди. Постепенно растителността се покрива с рогови люспи. Появяват се огнища на мацерация. В жлебовете се натрупва ексудат, а при разлагане се появява неприятна миризма. По периферията на основния кондилом се появяват по-малки - сателитни кондиломи.
Гигантският кондилом на Buschke-Levenshtein расте бавно, като постепенно прораства в подлежащите меки тъкани. Образуват се язви и фистулни пътища.Постепенно настъпва трансформация в плоскоклетъчен карцином. Честотата на туморни метастази е ниска.
Ексцизията и последващата криодеструкция е основният метод на лечение.
Ориз. 16 и 17. На снимката са показани гигантски кондиломи на Buschke-Levenshtein в аногениталната област.
Боуеноидната папулоза се причинява от онкогенни HPV типове с висока злокачественост - типове 16, 18, 31 и 33. Засегнати са млади хора на възраст от 17 до 40 години. Има единични случаи на заболяването при деца. Заразяването става чрез полов контакт. Инкубационният период варира от 2-3 месеца до няколко години в зависимост от състоянието на имунната система на заразения човек.
Новообразувания при мъжете се появяват върху кожата на тялото, препуциума и главата на пениса, при жените - в клитора, големите и малките срамни устни, при лица от двата пола - в слабините, перианалната област и лигавиците на устната кухина. В същото време пациентите се диагностицират с генитални брадавици и цервикална дисплазия при жените.
Новите образувания са представени от множество пигментирани и лихеноидни папули. Пигментираните папули имат червено-кафяв или жълтеникав цвят, пастообразна консистенция, повърхността им е гладка или брадавична. Лихеноидните папули са удебелена кожа с грапава шарка. Цветът на кожата често е нормален, повърхността е грапава, понякога покрита със серозни корички. В някои случаи заболяването причинява подобни на левкоплакия плаки със сивкав или млечнобял цвят с ясни ръбове. Заболяването често е доброкачествено, но има случаи на дегенерация на боуеноидната папулоза в плоскоклетъчен рак на кожата, рак на вулвата и пениса и болест на Боуен.
Ориз. 18 и 19.Снимката показва боуеноидна папулоза при мъжете.
Ориз. 20 и 21. Лезии на главичката на пениса при Боуеноидна папулоза.
Ориз. 22 и 23. Снимката показва боуеноидна папулоза. Папиломите се намират на пениса, пубиса, слабините и кожата на бедрата.
Аногениталните брадавици при жените се намират в зоните на преход между колонен епител и сквамозен епител, където има незрели епителни клетки, които са мишена за външни фактори (например травма по време на полов акт). На мацерация се подлага кожата на аногениталната област, малките срамни устни, влагалището и шийката на матката при жените и уретрата при мъжете.
Инкубационният период е средно 5 - 6 месеца (от 1 до 12 месеца).
В огнищата на инфекция с човешки папиломен вирус се откриват различни видове HPV, което причинява мултицентричност в 85% от случаите на заболяването - откриване на допълнителни огнища на инфекция и интраепителна неоплазия с различна тежест.
Клиничните прояви на HPV инфекцията при жените са разнообразни. Някои видове от тях спонтанно регресират, други рецидивират. Понастоящем има 2 вида кондиломи: генитални (с екзофитен растеж) и плоски (с ендофитен растеж), които могат да бъдат както отделна проява на инфекция, така и комбинация от други прояви на инфекция, причинена от различни HPV серотипове.
Ориз. 24 и 25. Снимката показва генитални брадавици при жени.
Генитални брадавици при жените
Гениталните брадавици при жените са фиброепителни образувания под формата на множество израстъци, напомнящи на петли или карфиол. Има единични и множествени.Отвън е покрит с многослоен плосък епител, често с елементи на кератинизация. В подлежащите тъкани, с големи израстъци, често се появяват нарушения на микроциркулацията, възпаление и подуване, което допринася за добавянето на вторична инфекция.
Визуално, при кондиломатозен вагинит и цервицит, гениталните брадавици изглеждат като малки шипове с розов или сивкав цвят. При сливане и кератинизиране те трябва да се разграничават от левкоплакия.
В 85% от случаите с аногенитални брадавици при жени се откриват допълнителни огнища на инфекция и интраепителна неоплазия с различна тежест.
Гениталните кондиломи трябва да се разграничават от широките кондиломи при сифилис, плоскоклетъчен карцином, псориазис, молускум контагиозум и др.; малките кондиломи, разположени на входа на влагалището - от растежа на химена; субклиничните форми - от доброкачествените новообразувания на вулвата.
При откриване на генитални брадавици в аногениталната област се извършва цитологичен скрининг на шийката на матката; при откриване на признаци на HPV инфекция се извършва насочена биопсия и кюретаж на лигавицата на цервикалния канал.
Плоски кондиломи при жените
Кондиломите с ендофитен растеж се наричат плоски. Те се намират в дебелината на частично или напълно кератинизиран епител и следователно практически не се откриват визуално. Те са локализирани във влагалището и шийката на матката. По време на колпоскопия те изглеждат като петнисти елементи или папули, леко повдигнати над повърхността на лигавицата.
Причината за появата им е онкогенен HPV с висока степен на злокачественост.Злокачествена трансформация на плоски кондиломи с феномена на атипия се наблюдава при 4-10% от жените през първите 2 години от заболяването, без атипия - в 5% от случаите през първите 5 години.
Хистологично кондиломите с ендофитен растеж се делят на плоски, атипични и инвертиращи.
Ориз. 14. На снимката е плосък кондилом.
Диагностика на кондиломи при жени
При съмнение за HPV инфекция подлежат на преглед всички жени, които имат необичайни образувания на шийката на матката. Големите генитални брадавици се идентифицират доста лесно визуално. При малки кондиломи е необходима разширена колпоскопия и цитологично изследване на петна от повърхността на образуванията и шийката на матката. При потвърждаване на HPV инфекцията се извършва прицелна биопсия и диагностичен кюретаж на цервикалната лигавица. Биопсията и диагностичният кюретаж са задължителни дори при нормална цитонамазка, ако се открият големи необичайни образувания на шийката на матката.
Ориз. 26 и 27. Снимката показва колпоскоп (вляво) и процедурата на колпоскопия (вдясно).
Кондиломи по време на бременност
Кондиломите при бременни жени често се увеличават значително, а след раждането, напротив, често се отбелязва тяхното обратно развитие. Големите кондиломи по време на раждане водят до развитие на хеморагични и обструктивни усложнения. В допълнение, тяхното присъствие увеличава риска от инфекция на плода с HPV с последващо развитие на папиломатоза на ларинкса и други органи. При лечение на кондиломи при бременни жени се предпочитат криотерапията, трихлороцетната киселина и солкодермът. Възможно е да се използват лазерна терапия и хирургични методи. Препоръчително е да се проведе лечение до 36 седмици.
HPV инфекцията при мъжете често протича безсимптомно (носителство), но в някои случаи се регистрира появата на единични или множество израстъци - генитални брадавици - върху главата и тялото на пениса, уретралните гъби, вътрешния слой на препуциума, скротума и перианалната област . Те са меки на пипане, с телесен или розов цвят и често не предизвикват неприятни усещания, но когато се намират в устието на уретрата или уретрата, се появяват пръски или прекъсване на струята на урината с масивни израстъци; уринирането става болезнено, появяват се сърбеж и парене.
Заразяването става чрез полов контакт. Вероятността от инфекция дори при един полов акт достига 60%. При наличие на анален полов контакт HPV инфекцията достига 50 - 60%. При мъже, заразени с висококачествен HPV, се развива боуеноидна папулоза, карцином на пениса и ануса.
Основният метод за диагностициране на генитални брадавици при мъжете е PCR и ДНК хибридизация. Скринингът за полово предавани инфекции и HIV инфекция е задължителен. При необходимост се извършва имунологично изследване.
За лечение на кондиломи се използва деструктивна терапия и имунотерапия. Опцията за лечение се избира индивидуално.
Ориз. 30 и 31. Генитални брадавици в аналната област.
Ориз. 32 и 33. Снимката показва кондиломи при мъжете.
Ориз. 34 и 35. Ендоуретрални кондиломи.
Ориз. 36 и 37. Снимката показва генитални брадавици в аналната област.
Диагностика на кондиломи
В повечето случаи на заболяването диагнозата аногенитални брадавици се установява визуално.За да изясните диагнозата, използвайте:
цитологично и морфологично изследване;
молекулярно-биологични методи (PCR и ДНК хибридизация), които се използват за определяне на ДНК на 12 вида висококачествен HPV;
идентифициране на антитела, произведени от тялото към вирус-специфични протеини E2, E6 и E7;
При планиране на отстраняване на кондиломи с деструктивни методи се извършва кръвен тест за хепатит В, С и сифилис.
За да се разграничат кондиломите от злокачествени новообразувания и да се определят границите на патологичните израстъци, се провежда тест с 3% разтвор на оцетна киселина.
Когато провеждате изследване, нанесете медицинска салфетка, напоена с разтвор на оцетна киселина, върху повърхността на образуванията за 10 минути. В този случай кондиломите придобиват белезникав цвят, тъй като клетките съдържат гликоген и съдовата Фиг. засилва се. В случай на ракови лезии израстъците не променят цвета си. Когато се третират с разтвор на Лугол, плоските кондиломи изглеждат като мозайка.
В някои случаи е необходима консултация с уролог, проктолог и имунолог.
Жените с генитални брадавици се подлагат на колпоскопски и цитологичен скрининг. При признаци на HPV инфекция се извършва прицелна биопсия и диагностичен кюретаж на цервикалната лигавица.
Ориз. 38 и 39. Положителна проба с 3% оцетна киселина за цервикални лезии. Тестът ви позволява да идентифицирате кондиломи и да определите границите на увреждането.
Гениталните кондиломи трябва да се разграничават от кондиломите lata, които се появяват при сифилис, боуеноидна папулоза, верукозен карцином, molluscum contagiosum, мека фиброма, себорейни кератоми, фиброепителни папиломи.Кондиломите на пениса трябва да се разграничават от хирзутоидните папиломи. Кондиломите при жените трябва да се разграничават от микропапиломатозата на вулвата, както и от свръхразвитите мастни жлези при мъжете и жените.
Ориз. 40 и 41. Снимката показва широки кондиломи с вторичен сифилис. Основата е стеснена, структурата е лобуларна, консистенцията е мека.
Ориз. 42. На снимката hirsutids coronae glandis (хирзутоидни папиломи) са под формата на малки издатини, които се образуват на гребена на главичката на пениса и са рудиментарни останки от пениални шипове.
Ориз. 43 и 44. Микропапиломатозата на вулвата е физиологичен вариант. Често това са симетрично разположени несливащи се папули, разположени в областта на вестибюла на влагалището и вътрешната повърхност на малките срамни устни.
Ориз. 45. В някои случаи трябва да се разграничат кондиломите от прекомерно развитите мастни жлези. Те могат да бъдат единични или множествени и имат сивкаво-жълтеникав цвят.
Лечението на гениталните брадавици традиционно се извършва от дерматолози или онколози на амбулаторна база. Пациентите с гигантски кондилом на Buschke-Levenshtein се лекуват в болнични условия, когато е необходимо хирургично изрязване на засегнатата тъкан.
Има много методи за премахване на кондиломи. При избора на някоя от тях лекарят взема предвид ефективността на техниката във всеки конкретен случай, честотата на рецидивите и страничните ефекти, както и лекотата на извършване на процедурите.
Локалното действие е насочено към отстраняване на израстъци и атипично променен епител. За тази цел се използват:
Отстраняване чрез физиохирургични техники - криотерапия, електротерапия, фотодинамична терапия, лазерна коагулация и използване на радиовълнов нож.
Отстраняване с помощта на химически коагуланти.
Отстраняване с помощта на цитостатици.
Отстраняване на кондиломи чрез хирургическа ексцизия.
В някои случаи се използва имунотерапия и локални ретиноиди.
Ефективността на лечението на гениталните брадавици е 60 - 80%. Рецидивите се регистрират още през първите 3 месеца след лечението и се дължат главно на реактивиране на инфекциозния процес. В млада възраст кондиломите изчезват без никакво лечение в 90% от случаите в рамките на 2 години.
Лечението на гениталните брадавици, подобно на други болести, предавани по полов път, трябва да се извършва от двамата сексуални партньори, като по време на лечението човек трябва да се въздържа от сексуална активност. След приключване на лечението е необходима бариерна контрацепция до 6 месеца.
Ориз. 46 и 47. Снимката показва генитални брадавици при мъжете: върху уретралните гъби (вляво) и тялото на пениса (вдясно).
Отстраняване на кондиломи чрез деструктивни техники
Деструктивните методи на клиничните прояви на HPV инфекцията са основните. Репликацията на вируса се извършва в клетките на базалния слой на епитела, така че използването на методи за отстраняване на повърхностния слой е неефективно и е придружено от рецидиви на заболяването. Използвайки криодеструкция, лазерна терапия, електрокоагулация и ексцизия, лезиите се отстраняват доста ефективно, въпреки че не са изключени рецидиви на заболяването, тъй като латентната инфекция може да бъде скрита в области на видимо здрава тъкан на разстояние до 1 cm под местна упойка.
Отстраняване чрез криотерапия
Този метод за премахване на различни видове брадавици е най-безопасният. Механизмът на действие е бързото замразяване на вътре- и извънклетъчната течност, което води до лизиране и смърт на заразените клетки при размразяване. Здравите тъкани са минимално увредени. Не е необходима анестезия. Техниката може да се използва в гинекологичната практика. Добър ефект (80 - 90%) се регистрира при лечението на интраепителна неоплазия на шийката на матката. Не се прилага при субклинични форми на кондиломи.
Отстраняване чрез електрохирургични техники
Ефективните електрохирургични техники за отстраняване са електрокаутеризация, електрокоагулация, електрохирургична ексцизия и фулгурация. Отстраняването се извършва под местна анестезия. Рецидивите се регистрират в 14% от случаите.
При наличие на множество големи образувания и интрауретрални кондиломи, процедурата по отстраняване се извършва под местна анестезия.
Кондиломите, разположени в уретрата или ануса, се отстраняват на няколко етапа, за да се предотврати развитието на стеноза.
При лечението на кондиломи, разположени дълбоко в уретрата, се използва ендоскопска електрофулгурация. Необходими са няколко процедури.
Радиохирургично разрушаване
Тази техника се основава на въздействието на радиовълни с висока мощност върху лезията. В този случай се получава разрушаване (коагулация или каутеризация) на тъканта на местата на експозиция. Тази техника е най-ефективна при гинекологични заболявания. Характеризира се с ниска травматичност и кратък възстановителен период.
Ориз. 48 и 49. При отстраняване на кондиломи чрез радиовълнова хирургия се използва апаратът Surgitron.Вдясно са електродите за устройството.
Отстраняване чрез лазерна терапия
Отстраняване на брадавици, включително генитални, с помощта на лазер (неодимов и CO2) е доста безопасна и ефективна техника. При използване на лазерна терапия, проведена под контрола на колпоскоп, е възможно унищожаване на почти всяка формация. Дълбочината на тъканната коагулация се контролира чрез промяна на мощността на лазерния лъч. Има минимално ниво на болка и следоперативни усложнения. Правят се 5 - 7 процедури. При 12% от случаите се наблюдават рецидиви. От усложненията най-опасните са кървенето, язвата и вторичната инфекция на местата на унищожаване.
При локализиране на брадавици върху пениса ефективността на лазерната терапия достига 90%, а при анални кондиломи - 80%.
Ако има големи кондиломи, е необходимо тяхното предварително унищожаване.
Лазерната терапия се използва за генитални брадавици при юноши. Често една процедура е достатъчна.
При лечение на резистентни форми на интрауретрални кондиломи е необходимо лечение с няколко курса. Процедурите се извършват под обща анестезия.
Лазерната терапия се използва при лечението на генитални брадавици при бременни жени. Често една процедура е достатъчна.
Хирургично изрязване
Хирургическата ексцизия рядко се използва в практиката. Този метод се използва за отстраняване на гигантски кондиломи на Buschke-Levenshtein.
Отстраняване на кондиломи чрез метод на химическо унищожаване
За отстраняване на кондиломи чрез химическо унищожаване се използват препарати, съдържащи киселини (трихлороцетна, оксалова, азотна, млечна, фрезол (трикрезол, фенол) или алкали (калиев хидроксид или натриев хидроксид).Те се характеризират с лошо прогнозирана ефективност и предизвикват множество странични ефекти. За каутеризиране се използват Solcoderm, Madryl Zinc Max, Verrquacid, Ferezol, Duofilm, Collomac и др.
Трихлороцетна и азотна киселини
80-90% разтвор на трихлороцетна киселина, когато се прилага върху кондиломи, причинява химическо изгаряне (локална коагулационна некроза). Лекарството не е токсично, така че е възможно лечение по време на бременност. Може да причини развитие на белези, язви и вторична инфекция. Същите свойства има и разтвор на азотна киселина. Киселинните разтвори се използват за кондиломи на вулвата, главичката на пениса, коронарната бразда и препуциалния сак. Каутеризацията се извършва веднъж седмично в продължение на 5 - 6 седмици. Ефективността на лечението е около 70 - 80%. В 30% от случаите се отбелязват плач и язви.
Лекарството Mardil Zinc Max
Лекарството Mardil Zinc Max е високоефективно лекарство с нисък процент на рецидиви. Има мумифициращо и девитализиращо действие. Безопасно е. Понася се добре. Аногенитални брадавици с диаметър над 0,5 cm подлежат на лечение. От 1 до 3 сесии се провеждат веднъж на 1 до 2 седмици.
Солкодерм
Лекарството е воден разтвор на смес от органични и неорганични киселини: азотна, ледена оцетна, оксалова, млечна и меден нитрат. Използва се при лечение на прости, плантарни и аногенитални брадавици. Има коагулиращ ефект. Нанесете върху засегнатите повърхности до 4 - 5 cm на площ2. Зоните на експозиция променят цвета си - знак за незабавен ефект. Образуваната краста изчезва от само себе си в рамките на 3-5 дни. Процедурата е безболезнена.Не са отбелязани усложнения. Зачервяването изчезва от само себе си в рамките на една седмица. В повечето случаи едно приложение е достатъчно. Ако тази техника е неефективна, кондиломите се отстраняват с деструктивни методи.
Ферезол
Feresol (съдържа фенол и трикрезол) се използва за отстраняване на кондиломи. Лекарството има каутеризиращ ефект. Прилага се 1 - 2 пъти с 4 минути почивка. Повторна употреба може да се направи след 6-8 дни. Общо не повече от 4 - 5 процедури. Препоръчително е лечението да се извършва в амбулаторни условия под наблюдението на дерматовенеролог.
Ориз. 50. На снимката Солкодерм е продукт за премахване на кондиломи.
При лечението на генитални брадавици широко се използват цитотоксичните лекарства Podophyllin и Podophyllotoxin.
Подофилинът е неалкалоиден токсин. Извлича се от корени Podophyllum peltatum L. (семейство берберис). Подофилотоксинът е активната съставка на подофилин. И двете лекарства имат цитотоксично, каутеризиращо и локално некротизиращо действие. Те се характеризират с чести странични ефекти и висок риск от рецидив. Предлага се под формата на готов разтвор.
Най-често се използва подофилотоксин (Condilin). Предлага се под формата на алкохолен разтвор и мехлем. Използва се при външно разположени аногенитални брадавици. Не се препоръчва употребата на лекарството при кондиломи, разположени в ректума, вагината, шийката на матката и уретрата.
Ефективен метод за лечение на аногенитални брадавици, включително ендоуретрални и интравагинални брадавици, е използването на крем с 5-флуороурацил.
Ако е засегната вагината, лекарството се предписва веднъж дневно през нощта в продължение на 7 дни или веднъж седмично в продължение на 10 седмици. Ефективността достига 85 - 90%. Страничните ефекти включват появата на плачещи ерозии и тежък контактен плачещ дерматит.
При засягане на терминалната част на уретрата кремът се прилага вечер след уриниране в продължение на 3 до 8 дни. Ефективността на лечението е висока и достига 90 - 95%, но се наблюдават сериозни странични ефекти - дизурия, стриктури, стенози и улцерации.
Имунокорригираща терапия се провежда в случай на неизправности в имунната система на пациента, което често се наблюдава при HPV инфекция.
Антивирусните лекарства се използват паралелно или последователно с методи на деструктивна терапия. Лекарствата от групата на интерферона имат директен антивирусен ефект:
Интерферон алфа-2. Лекарството се използва под формата на инжекции в лезията (инжектирани подкожно). При ендоуретрални кондиломи се използва под формата на ежедневни инстилации. Близо до него е лекарството Allokin-alpha.
Viferon (рекомбинантен INF алфа-2). Използва се при лечение на аногенитални брадавици. Предлага се под формата на мехлем, гел и супозитории. Viferon гел се използва за лечение на ендоуретрални кондиломи.
Genferon се предлага под формата на супозитории. Широко използван при лечение на кондиломи.
За лечение на генитални брадавици се използват индуктори на интерферон, които стимулират производството на интерферони от тялото на пациента. Най-използваните от тях:
Имиквимод крем (аналози на Keravort и ALDAR). Използването му след отстраняване на кондиломи значително намалява честотата на рецидивите.
Panavir гел и супозитории. Билков препарат. Съдържа полизахариди от издънки на Solanum tuberosum.
Билков препарат Епиген-спрей. Активната съставка е активирана глициризинова киселина, получена чрез екстракция от корен на женско биле.
За да се повиши общата реактивност на организма, в някои случаи се препоръчва приема на имуностимуланти - лекарства, които действат на ниво клетъчен имунитет. Предписват се след консултация с имунолог. При лечение на аногенитални брадавици се използват:
Лекарството Изопринозин (активна съставка инозин пранобекс). Показан за брадавици и генитални брадавици като част от комплексната терапия.
Полиоксидоний. Лекарството има имуномодулиращо, противовъзпалително, детоксикиращо и антиоксидантно действие.
ронколевкин. Лекарството е стимулатор на клетъчния имунитет.
Имунал е билков препарат. Произвежда се от сок от билката ехинацея пурпурна.
В повечето случаи на заболяването е достатъчно да се отстранят гениталните брадавици с физически методи. Но поради високата честота на рецидив на HPV инфекцията се използва комбинирано лечение, което е много по-ефективно от унищожаването на лезиите. Причината за рецидивите е резервоарът на HPV, който се намира в латентно състояние в околните тъкани на разстояние до 1 см от видимите граници на туморите. Комбинирано лечение трябва да се провежда при общи процеси и рецидивиращ ход на заболяването.
В допълнение към деструктивните методи на лечение се предписват лекарства с интерферон и имуномодулатори:
Международният стандарт за лечение на генитални брадавици е комбинирана терапия, включваща отстраняване на тумори чрез деструктивни методи и имуномодулатор инозин пранобекс перорално 500 mg 3 пъти дневно в продължение на 20 дни.
След отстраняване на кондиломи, за да се предотвратят рецидиви, се провежда антивирусна терапия с интерферонови лекарства: Интерферон гама подкожно, 500 хиляди единици. 1 път на ден през ден, 5 инжекции на курс, Viferon под формата на мехлем, гел и супозитории или Genferon под формата на супозитории. При кондиломи, разположени в ануса, след каутеризация с електрически ток се прилага 1 инжекция α-IF в доза 500 хил. IU в ректума.
Сред индукторите на интерферон се препоръчва крем Imiquimod (аналози на Keravort и ALDAR), който след излекуване може да се използва 1 месец или повече.
Ориз. 55. Резултати от комбинирано лечение на 23-годишен младеж с кондиломатоза на пениса.
