През 70-те години на миналия век, когато са изолирани причинителите на хепатит А и В, е забелязано, че има и други вирусни чернодробни лезии, които стават известни като „не-А, не-В” хепатит. През 1989 г. в кръвта на такива пациенти е открита вирусна РНК, характерна за флававирусите. Причинителят се нарича вирус на хепатит С.
Вирусът на хепатит С (HCV) е най-коварният и опасен от всички вируси, които заразяват черния дроб. Водещ фактор за предаване на инфекцията е кръвта. В 85% от случаите заболяването става хронично, което след 15-20 години води до цироза на черния дроб и развитие на първичен рак на черния дроб. Продължителното латентно (безсимптомно) протичане на заболяването води до забавено диагностициране. Лечението на хепатит С е скъпо. Ваксината не е разработена.
В света има около 170 милиона заразени с HCV хора, което е 10 пъти повече от броя на пациентите с ХИВ. Всяка година от 3 до 4 милиона души се заразяват, а 350 хиляди умират от чернодробни заболявания. В Руската федерация има около 3,2 милиона пациенти с хроничен хепатит С, повече от половината от които са заразени с първия генотип на HCV.
Ориз. 1. Разпространение на заболяването.
Микробиология на патогена
Вирусът на хепатит С принадлежи към групата на персистиращите патогени, генетично е хетерогенен, слаб антиген, има средна степен на резистентност и изразена канцерогенност и е в състояние да избегне имунното наблюдение. HCV се открива в кръвта и секретите. Продължителността на виремията е дълга. Патогенът засяга предимно чернодробните клетки (хепатоцитите), но е доказано, че може да се размножава и в кръвните клетки - мононуклеари.
Таксономия на HCV вируса
Вирусът на хепатит С принадлежи към семейството на флавовирусите (Flaviviridae), рода на хепатовирусите (Hepacivirus).
Структура
HCV е вирус с обвивка. Ом има сферична форма. Диаметърът на вириона варира от 30 до 75 nm. На върха на капсида има суперкапсид - външна обвивка, състояща се от липиди и протеини. Обвивният комплекс от протеини Е1 и Е2 осигурява свързването на вируса с клетката-мишена и проникването в нея. Усилията на учените днес са насочени към изучаване на тези механизми, тъй като създаването на лекарства, които нарушават тези процеси, ще доведе до пълна победа над патогена.
Ориз. 2. Структура на HCV.
РНК вирус
Геномът на вириона е малък (съдържа един ген), представен от едноверижна РНК, състояща се от 9400 - 9600 нуклеотида, заобиколени от капсид. РНК участъците, кодиращи протеините Е1 и Е2, са силно вариабилни, което обуславя дълготрайното персистиране на вируса в активно състояние в клетките на заразения организъм.
По време на процеса на репликация, HCV бързо променят своята антигенна структура и започват да се възпроизвеждат в леко модифицирана антигенна версия, което им позволява да избегнат влиянието на имунната система на пациента.
Всички видове вируси имат обща част от РНК, състояща се от 321 - 341 нуклеотида, която се използва в PCR.
Вирусни генотипове
HCV има присъща генетична хетерогенност. Има голям брой гено- и фенотипове. Днес са известни 11 генетични групи, разделени на 100 подтипа. 6 от тях се считат за най-често срещаните. Всеки от генотиповете има привързаност към определена страна или регион. Така генотип 1а е често срещан в САЩ („американски“), 1b е често срещан в Япония („японски“), 3а е често срещан в Азия („азиатски“). В Руската федерация най-често се срещат генотипове 1b и 3a. Генотип 1 на вируса на хепатит С представлява 46,2% от всички генотипове.
Генотип 1 на вируса на хепатит С представлява 46,2% от всички генотипове. Неговите отличителни черти са:
Открива се при пациенти, на които е прелята кръв или нейни компоненти.
Тежък ход на заболяването.
Клиничната картина е доминирана от астеновегетативен синдром. Жълтеницата не винаги се развива.
Висок процент на рецидиви. Хроничността на инфекцията достига 90%.
Лечението е продължително. При използване на антивирусни лекарства с директно действие продължителността на лечението е най-малко 48 седмици.
Устойчив ефект при монотерапия се наблюдава само при 18% (при 55% при заразяване с други генотипове на вируса). Траен ефект от комбинираната терапия се наблюдава само при 28% от пациентите (66% при заразяване с други генотипове на вируса).
Той е основен рисков фактор за развитие на първичен рак и цироза на черния дроб.
Ориз. 2. Жизнен цикъл на HCV. При пациенти с хронична форма на заболяването вирионите се образуват със скорост от 1012 частици на ден.
Антигени
Преобладаващи (основни) антигени са протеините на структурната обвивка на вируса Е1 и Е2 и нуклеокапсидния протеин С, както и 7 неструктурни ензимни протеини (NS1, NS2 и NS3, NS4a и NS4b, NS5a и NS5b), РНК полимераза и протеаза. Присъстват и второстепенни полипептиди - р7 и протеин F.
Култивиране
Не е възможно HCV да се култивира извън жив организъм (ин витро). Възможността за репликация се постига чрез заразяване на висшите примати - шимпанзетата.
Ориз. 4. Снимка на HCV. Електронна микроснимка.
Устойчивост на патогени
Във външната среда при стайна температура HCV запазва свойствата си от 16 часа до 4 дни, остава патогенен в продължение на години при минусови температури и е устойчив на ултравиолетово лъчение. При кипене вирусът умира в рамките на 5 минути, при 60C - в рамките на 30 минути.
HCV е необичайно широко разпространен сред населението на много страни по света. В Руската федерация общият брой на случаите варира от 2,5 до 3,2 милиона. Около 46,2% от тях са заразени с генотип 1 на вируса. Мъжете боледуват от хепатит С 4 пъти по-често от жените. Групата с висок риск включва юноши (от 15 до 19 години) и възрастни (от 20 до 39 години). В тези групи е регистриран максималният дял на наркозависимите.
Източник и резервоар на инфекцията
Източникът на инфекция са пациенти с активни и латентни форми на хепатит С. Най-наситените вирусни РНК са чернодробните клетки. При пациенти с хронична форма на заболяването концентрацията им е 37 пъти по-висока, отколкото в кръвния серум. Патогени се откриват и в кръвта и секретите на пациентите.
Механизъм на предаване на хепатит С
Хепатит С се предава по парентерален (е основният), контактен (сексуален, чрез слюнка) и вертикален (от майката на плода) пътища.Механизмът на предаване на болестта се осъществява по естествен и изкуствен път.
Изкуствени пътища на предаване на хепатит С
При изкуствения път на предаване на инфекцията в тялото се доставят огромни дози вируси. Това се случва при трансфузия на инфектирана цяла кръв и нейни продукти, при инвазивни медицински и немедицински процедури. Честотата на посттрансфузионния хепатит зависи от нивото на носителство на патогени в донорната популация, количеството прелята кръв или нейните продукти. Пациентите с хемофилия са изложени на риск. Най-голяма опасност за тях представляват кръвните концентрати и факторите на кръвосъсирването. В тях в 70% от случаите се откриват маркери за вирус С.
Пациентите на хемодиализно лечение са изложени на риск от инфекция.
Едно от първите места в структурата на заразените с HCV заемат парентералните наркомани. В различните страни по света техният дял варира от 30 до 70%.
Вирусът на хепатит С се предава по време на хирургични интервенции, парентерални манипулации в лечебни заведения (от 9 до 22% от случаите на инфекция).
В риск са медицинските работници, извършващи хемодиализа и други медицински процедури. Професионалната инфекция сред тях варира от 5 до 30%.
Хепатит С се предава чрез немедицински процедури: татуировки, пиърсинг, пробиване на ушни миди, обрязване в домашни условия с нестерилни инструменти, стоматологични и фризьорски услуги.
Последните две играят второстепенна роля в предаването на хепатит С.
Ориз. 5. Хепатит С се предава чрез хемодиализа (снимка вляво) и кръвопреливане (снимка вдясно).
Естествени пътища на предаване на хепатит С
Сексуалното, вертикалното и битовото предаване на хепатит С са естествени.
Вертикалният път на предаване на инфекцията (майка - дете) се регистрира в диапазона от 1,6 - 19% от случаите. Най-често инфекцията се предава на деца от HIV-инфектирани майки.
Вирусите на хепатит С се намират във вагиналния секрет и спермата на мъжете. Предаването по полов път се регистрира по-често при проститутки, хомосексуалисти и съпрузи, които носят антитела срещу вируса (HCV-серопозитивни). Делът на сексуалното предаване на хепатит С варира от 4 до 8%. Честотата на заразяване зависи от броя на сексуалните партньори и продължителността на контакта.
Начинът на предаване на хепатит С не може да бъде определен в 20% от случаите.
Ориз. 6. Едно от първите места в структурата на заразените с HCV заемат парентералните наркомани. В различните страни по света техният дял варира от 30 до 70%.
HCV е слабо имуногенен. По време на процеса на репликация вирусите бързо променят своята антигенна структура и започват да се възпроизвеждат в леко модифицирана антигенна версия, което им позволява да избегнат влиянието на имунната система на пациента.
След заболяване специфичният имунитет не се проявява при повторни инфекции, тъй като пациентът получава вируси с мутации в антигенната структура.
Ориз. 7. Вирусът на хепатит С инфектира чернодробните клетки. В 85% от случаите заболяването преминава в хронична форма. Снимката показва цироза на черния дроб.
