Хепатит С е едно от най-опасните инфекциозни заболявания на черния дроб. Тази диагноза обаче не трябва да се приема като смъртна присъда. Днес има антивирусни лекарства (AVP), чиято употреба води до забавяне и дори пълно спиране на заболяването. Лечението на хепатит С се допълва от патогенетична терапия, режим и диета.
Известно е, че до 30% от пациентите се отърват от инфекцията сами, тъй като имат силна имунна система. Излекуването на пациентите зависи от редица фактори, най-важните от които са щамът на вируса на хепатит С и вида на проведеното лечение.
Ориз. 1. Пациент с хепатит. Цироза на черния дроб. Асцит.
Възможно ли е да се излекува напълно хепатит С?
Хепатит С не е смъртна присъда. С помощта на съвременните антивирусни лекарства се излекуват до 90% от пациентите, при условие че има висок достъп до съвременни методи за диагностика на заболяването и лечение. При някои пациенти заболяването може да бъде спряно, което значително намалява риска от развитие на цироза и първичен рак на черния дроб.
Ориз. 2.В 20 - 30% от случаите пациентите с хепатит С развиват жълтеница.
На лечение подлежат пациенти както с остри, така и с хронични форми на хепатит С.
Преди да започне, се оценява степента на увреждане на черния дроб, за което се установява стадият на заболяването и основните вирусологични характеристики (вирусен товар, генотип на вируса, а в първия генотип - подтип на вируса). Определянето на степента на чернодробна цироза изисква специално внимание, тъй като пациентите с тази патология реагират неадекватно на терапията.
Измерват се серумните нива на чернодробните ензими, билирубин, албумин, INR + протромбиново време, скорост на гломерулна филтрация и креатинин. Извършва се общ кръвен тест с левкоцитна формула и брой на тромбоцитите. Оценява се съпътстващата патология.
Ориз. 3. Чернодробна цироза поради хепатит С. Заболяването се развива бавно в продължение на много години.
Доста дълго време химиотерапията с интерферон и рибавирин беше златен стандарт при лечението на хепатит С. Въпреки това, тя се оказа най-малко ефективна при пациенти, заразени с вируси на хепатит С генотип 1 и тежка чернодробна фиброза. В допълнение, лечението изисква седмични инжекции в продължение на 48 седмици, степента на излекуване достига само 50%, а лекарствата често причиняват нежелани и понякога животозастрашаващи реакции на пациента. Днес СЗО препоръчва използването на схеми за лечение на хепатит с интерферон само при пациенти с генотип 5, 6 или 3 с чернодробна цироза.
Нови стандарти в лечението на хепатит С с директни антивирусни лекарства (ДАА)
Понастоящем за лечение на хепатит се препоръчват антивирусни лекарства с доказана активност в различна степен. От 2014 г. започнаха да се регистрират и препоръчват за употреба схеми на химиотерапия без интерферони. Включването на антивирусни лекарства с директно действие (DAAs) в режимите на лечение даде шанс за излекуване на много пациенти, които преди това не са имали шанс за възстановяване. DAA са не само високо ефективни, но и имат минимално влияние върху качеството на живот и се понасят добре от пациентите. Директно действащи PVP комбинации помагат за преодоляване на лекарствената резистентност. Продължителността на приема на лекарства е намалена, те са станали удобни за употреба, правилата за отнемане са изчезнали и кръгът от хора, които могат да бъдат лекувани със съпътстващи патологии, се е разширил.
Стандартите за грижа за пациентите в съвременния свят се променят бързо. Цената му („кошница с лекарства“) е висока. Антивирусните лекарства в Русия не се предоставят на пациентите безплатно. По-голямата част от заразените хора не могат да закупят скъпи чужди антивирусни лекарства. В редица страни генеричните лекарства се използват за лечение на заболявания – лекарства, които се пускат на пазара след изтичане на периода на патентна защита за оригиналните лекарства. Използването им значително намалява цената на лечението.
Освен че са скъпи, PVP имат редица странични ефекти, което в някои случаи прави невъзможно получаването на положителен резултат. Автоимунни заболявания, бременност, алкохолизъм и заболявания на кръвта са абсолютни противопоказания за антивирусна терапия.Ефективността на терапията е намалена при лица с имуносупресия, при лица с хепатит C + B, при заразяване с вирусен генотип 1b, при продължително хронично протичане на заболяването, при пациенти с автоимунни заболявания и затлъстяване.
Пациент с хепатит С трябва постоянно да бъде под наблюдението на хепатолог, гастроентеролог и специалист по инфекциозни заболявания. Ако е необходимо, пациентът се наблюдава от други специалисти.
Принципи за предписване на антивирусни лекарства
При установяване на заболяване се провежда интервю с пациента, чиято цел е да се създаде у пациента осъзнато желание за лечение и оптимистична нагласа за предстоящата продължителна терапия. Пациентите трябва да познават особеностите на клиничния ход на хепатита, правилата за поведение в ежедневието, спецификата на антивирусните лекарства и свързаните с това трудности (продължителност на приема на лекарства, техните странични ефекти и висока цена).
За лечение на заболяването се използват комбинации от антивирусни лекарства.
За да се избегне развитието на резистентност към използваните лекарства, е необходимо периодично да се променя режимът на лечение.
Средно продължителността на приема на антивирусни лекарства е 6 - 18 месеца.
За да се коригират нежеланите ефекти от терапията, пациентът трябва да посещава ежемесечно специалист и да се подлага на необходимите лабораторни изследвания.
Ориз. 4. Снимката показва макроскопичен образец. Чернодробната цироза е сериозно усложнение на хепатит С.
Лекарство за хепатит С в схеми на лечение без интерферон
Режимите на лечение без интерферон използват директни антивирусни лекарства. Те се основават на вещества, които нарушават репликацията на вирусите (те засягат вирусните протеини (протеини) и нуклеиновите киселини). Всички DAA са разделени на няколко групи.
NS3/4A протеазни инхибитори
PVP от първо поколение включват: Boceprevir и Telaprevir (лекарства от първа вълна), Simeprevir, Asunaprevir, Faldaprevir, Paritaprevir, Danoprevir и Sovaprevir (лекарства от втора вълна).
PVP от второ поколение включват: Grazoprevir, Norlaprevir и ACH-2684.
Антивирусните лекарства Simeprevir и Paritaprevir бяха одобрени в Европейския съюз за лечение на хепатит С през 2015 г.
Под въздействието на NS3/4A протезните инхибитори вирусът на хепатит С спира да се възпроизвежда. Simeprevir е лесен за употреба, има добър профил на безопасност и е активен срещу вирусни генотипове 1, 2 и 4. Гразопревир е лекарство от второ поколение. Активен срещу всички генотипове на вируси. Неговата бариера за резистентност е по-висока от тази на лекарствата от първо поколение.
NS5A полимеразни инхибитори
PVP от първо поколение включват: Daclatasvir, Ledipasvir, Samatasvir, Ombitasvir, ASN-2928 и PPI-668.
PVP от второ поколение включват: ASN-3102, GS-5816 и Elbasvir.
Антивирусните лекарства Daclatasvir и Ledipasvir бяха одобрени в Европейския съюз за лечение на хепатит С през 2015 г.
Инхибиторите на NS5A полимеразата водят до намаляване на вирусния товар от първите дни на лечението. Антивирусният ефект се проявява в резултат на блокиране на репликацията на вирусите, тяхното сглобяване и освобождаване от клетките. Лекарствата от първо поколение са ефективни срещу различни генотипове вируси. Те имат ниска бариера за устойчивост, особено срещу генотипове 1 и 3. DAA Daclatasvir има най-голямата антивирусна активност в своя клас. Включва се в схеми на лечение с и без интерферон.
NS5B полимеразни инхибитори Нуклеозен(t)ид
Лекарствата от първо поколение включват: Sofosbuvir, FLS-2000, Mericitabine, Dasabuvir, AVT-072, Beclabuvir, Setrobuvir, Tegobuvir и Filibuvir.
NS5B полимеразните инхибитори Nucleose(t)ide Sofosbuvir и Dasabuvir бяха одобрени в Европейския съюз за лечение на хепатит С през 2015 г. Регистриран в Руската федерация на 25 март. 2016 г
PVP от тази група, прониквайки в заразените клетки, се свързват с РНК-независима полимераза и по този начин нарушават процеса на вирусна репликация. Имат висока антивирусна активност срещу всички генотипове и висока резистентна бариера.
Софосбувир се използва в схеми на лечение като основно лекарство с NS3/4A, NS5A инхибитори и рибавирин. Лекарите по инфекциозни заболявания смятат, че генеричният Sofosbuvir също осигурява добър терапевтичен ефект.
Разработването на някои ненуклеозидни NS5B полимеразни инхибитори (Deleobuvir (BI), Tegobuvir и Filibuvir) е прекратено поради редица отрицателни характеристики.
Схеми за лечение на хепатит С
Предписването на определени схеми на антивирусно лечение зависи от генотипа на вируса, степента на увреждане на черния дроб и резултатите от предишната терапия. По-долу са насоките на Американската асоциация за изследване на чернодробни заболявания от 2016 г. Тези схеми се препоръчват за употреба при лица, които преди това не са получавали антивирусни лекарства, при лица с неразвита резистентност в резултат на използването на стандартни схеми на лечение, включително интерферон и рибавирин.
Схема на лечение на хепатит С генотип 1а
Sofosbuvir + Ledipasvir 12 седмици.
3D терапия (Dasabuvir + Ombitasfir + Paritaprevir + Ritonavir като фармакологичен бустер) със или без Ribavirin за 12 седмици.
Софосбувир + Симепревир 12 седмици.
Sofosbuvir + Veltapasvir 12 седмици.
Софосбувир + Даклатасвир 12 седмици.
Grazoprevir + Elbasvir 12 седмици.
Лечение на хепатит С с Софосбувир и Даклатасвир
Sofosbuvir и Daclatasvir се използват за лечение на вирусен хепатит генотип 1. Комбинацията от тези лекарства и техните генерици показва отлични лечебни резултати - от 86 до 100%.
Продължителността на лечението с Sofosbuvir + Daclatasvir е намалена до 14 - 24 седмици. Лекарствата се използват веднъж дневно по 1 таблетка: Sofosbuvir 400 mg + Daclatasvir 60 mg.
Добра поносимост.
Минимални странични ефекти: главоболие, слабост, намален апетит и гадене.
Схема на лечение на хепатит С генотип 1b
Sofosbuvir + Ledipasvir 12 седмици.
3D терапия (Dasabuvir + Ombitasfir + Paritaprevir + Ritonavir като фармакологичен бустер) 12 седмици.
Ориз. 6. Комбинирано лекарство Zepatir. Съдържа Grazoprevir + Elbasvir. Лекарството е одобрено от FDA и Европейската комисия за лечение на хроничен хепатит генотип 1 и 4.
В случай на хепатит С е патогенетично оправдано да се предписват имуномодулиращи лекарства (интерлевкин-1 бета) на пациентите.
При анемия се предписват лекарства, които стимулират еритропоезата (Epocrine).
При тежки симптоми на интоксикация се препоръчва прилагането на глюкозо-електролитни разтвори и хемодез.
За злокачествен ход на хепатит С се предписват глюкокортикоиди, протеинови препарати, аминокиселинни смеси, антихеморагични средства, протеазни инхибитори и ентеросорбенти.
В случай на развитие на холестаза се предписва Ursofalk.
Режимът на лечение трябва да включва хепатопротектори, ентеросорбенти и бактериални препарати, които нормализират чревната микрофлора.
Заедно с използването на съвременни антивирусни лекарства, екстракорпоралната хемокорекция значително повишава ефективността на лечението.
Ориз. 7. Първичен рак на черния дроб. Най-тежката последица от хепатит С.
