Хепатит С е изключително разпространен сред населението на много страни по света. Заболяването се причинява от вируса на хепатит С, който прониква в човешкото тяло чрез кръвта и по-рядко чрез полов и битов контакт. Клиничните симптоми на хепатит С липсват или са слабо изразени за дълго време, поради което заболяването рядко се открива в ранен стадий. Първите признаци на хепатит С често се появяват на етапа на сериозно увреждане на черния дроб. Увреждането на чернодробните клетки след много години води до развитие на цироза и първичен рак на органа. В 70-80% от случаите заболяването протича в аниктерична форма, в 85% има хроничен ход. Автоимунните процеси и нарушаването на жлъчната система на черния дроб имитират много други заболявания при пациента.
Днес около 170 милиона души по света са заразени с вируса на хепатит С. Средно годишно се регистрират 3 - 4 милиона нови случая на заболяването. Всяка година около 350 хиляди пациенти умират. В Руската федерация около 4,7 милиона души са заразени с вируса на хепатит С.Хроничният вирусен хепатит С е основен медицински и социален проблем, който води до огромни човешки жертви, социални и икономически разходи. Лечението на заболяването е скъпо. Ваксината не е разработена.
Ориз. 1. На снимката цирозата на черния дроб е последствията от хепатит С. Заболяването е необичайно широко разпространено сред населението на много страни.
Характеристики на заболяването
Вирусният хепатит С има свои собствени характеристики:
Съществува ясна връзка между развитието на хепатит С и парентералните манипулации, извършени 1 до 4 месеца преди развитието на заболяването.
Репликацията на вируса се осъществява главно в чернодробни клетки (хепатоцити) и мононуклеарни фагоцитни клетки (моноцити).
Острата форма на хепатит С в 70 - 80% протича безсимптомно или със симптоми на умерена интоксикация. Пациентите често не знаят, че имат заболяването и без да искат стават източник на инфекция.
В острия период жълтеницата се развива само в 20 - 30% от случаите. При жълтеница нивото на серумните трансаминази често не се променя.
Слаб имунен отговор. Антителата в кръвния серум се появяват късно и в малки количества, което е свързано с постоянни промени в антигенната структура на патогените.
Вирусната РНК се открива в чернодробната тъкан и кръвния серум в ранните стадии на заболяването.
Поради сходството на антигените на вируса С с антигените на комплекса за хистосъвместимост, пациентите могат да развият автоимунни заболявания.
Дългосрочен и често асимптоматичен ход на заболяването. Степента на хронифициране на процеса достига 80%. След 15 - 25 години 20 - 50% от пациентите развиват цироза на черния дроб, 1,25 - 2,5% развиват първичен рак на черния дроб.
Ориз. 2. Асцит (натрупване на течност в коремната кухина) и изтощение при пациент с цироза на черния дроб.
Инкубационният период продължава от 2 седмици до 6 месеца. В 70 - 80% от острата форма на заболяването протича безсимптомно и пациентите, често неподозиращи за наличието на болестта, неволно се превръщат в източник на инфекция.
Ориз. 3. Признаци на жълтеница - иктер на склерите и пожълтяване на кожата.
След инкубационния период се развива остър хепатит С. Повишена телесна температура (в 30% от случаите), слабост, умора, намален апетит, гадене и повръщане, болки в ставите са първите признаци на хепатит С. 70 - 80% от пациентите нямат симптоми.
Един от признаците на хепатит С е жълтеница. Развива се в 20 - 30% от случаите на заболяването. Преди появата на жълтеница пациентът развива симптоми, характерни за предиктеричния период: повишена слабост и умора, главоболие, болки в мускулите и ставите, гадене и повръщане, сърбеж по кожата, повишаване на телесната температура до 37 ° - 38,5 ° C. Появата на жълтеница е придружено от пожълтяване на кожата и иктерични склери, обезцветяване на изпражненията и тъмен цвят на урината. Нивото на общия и директния билирубин се повишава в кръвния серум. Всички тези симптоми показват недостатъчна чернодробна функция. При някои пациенти липсва предиктеричен период.
При 5% от пациентите през острия период има холестаза - намаляване или спиране на потока на жлъчката в дванадесетопръстника, което е свързано с нарушение на неговия синтез.
Нивото на кръвния серум се повишава чернодробни ензими (AST и ALT). Причината за това е нарушение на целостта на мембраните на чернодробните клетки, в които този вид ензим се намира в големи количества.Колкото по-високи са нивата на трансаминазите, толкова по-голям е броят на хепатоцитите, които са били унищожени.
Намира се в чернодробната тъкан (особено много) и кръвния серум РНК вирус. Антитела към неструктурните антигени на вируса се откриват доста късно.
Ориз. 4. Пожълтяването на кожата е основният признак на жълтеница.
Признаци и симптоми на фулминантната форма на заболяването
Развитието на фулминантната форма на хепатит С не е характерно. Клетъчната чернодробна патология се развива изключително рядко - при 1% от пациентите. Заболяването прогресира светкавично. Разрушаването на черния дроб протича бързо и след 2 седмици пациентът изпада в кома поради развитието на остра чернодробна недостатъчност. Фулминантната форма на заболяването често се развива при възрастни хора и деца, хора с едновременно хепатит B и D, страдащи от алкохолизъм и хронични чернодробни заболявания. 60% от пациентите умират.
Ориз. 5. Увеличен черен дроб (снимка вляво) и далак (снимка вдясно) с хепатит С.
Хроничният вирусен хепатит С е основен медицински и социален проблем, който води до огромни човешки жертви, социални и икономически разходи. Броят на заразените с вируса на хепатит С в Руската федерация достига 3 милиона души. Русия, САЩ и Китай са сред първите три държави с най-голямо население от инжекционно употребяващи наркотици, заразени с вируса на хепатит С. Общо около 170 милиона души са заразени в света. 350 хиляди пациенти умират годишно от последствията на заболяването - чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином.
При 70-85% от пациентите заболяването преминава в хронична форма. Често хроничната форма на хепатит при пациенти се регистрира без предходна остра форма.В продължение на много години заболяването не се проявява по никакъв начин или пациентите изпитват минимални клинични симптоми.
Хроничният вирусен хепатит С се характеризира с продължителен субклиничен (асимптоматичен) курс.
Нивото на чернодробните ензими (главно ALT) в кръвния серум се повишава или намалява. Често тези показатели остават нормални.
Степента на повишаване на анти-HCV антителата (антитела) в кръвния серум не корелира с тежестта на увреждането на чернодробната тъкан.
С помощта на тест за откриване на РНК на патогена се идентифицира само активната / неактивната фаза на патологичния процес и се решава въпросът за необходимостта от започване на лечение. Известно е, че хората със силна имунна система се отърват от инфекцията сами.
Чернодробното заболяване е водеща причина за заболеваемост и смъртност след инфекция с вируса на хепатит С.
Ориз. 6. Напрегнат асцит (усложнение на чернодробната цироза). Може да е признак на заболяване.
Развитие на фиброза/цироза
Тъй като хепатит С прогресира в черния дроб, 30-40% от пациентите развиват фиброза и 10-30% развиват цироза. Вирусите увреждат чернодробните клетки, което води до развитие на некротично възпаление и активиране на звездните клетки на органа. Стелатните клетки и порталните фибробласти започват да произвеждат фиброгенни цитокини и колаген, което води до развитие на фиброза и цироза. С течение на времето пациентите развиват чернодробна недостатъчност, портална хипертония, жълтеница и чернодробна енцефалопатия. Процесът става необратим.
Цироза на черния дроб се развива бавно. Първите му признаци се появяват 20 или повече години след заразяването. При 10-30% от пациентите чернодробната цироза се развива в рамките на 30 години.При хора, които злоупотребяват с алкохол, рискът от развитие на цироза се увеличава значително. Цирозата е причина за развитието на холелитиаза и първичен рак на черния дроб.
Портална хипертония (повишено налягане в системата на порталната вена) е придружено от увеличен далак, разширени вени на стомаха и хранопровода, асцит (натрупване на течност в коремната кухина). Сериозно усложнение е скритото кървене от вените на хранопровода (40%). Асцит се развива при всеки втори пациент с цироза на черния дроб с 10-годишен опит.
За оценка на степента на чернодробна фиброза/цироза се използва фибротест или еластография (методите изискват големи средства). Съотношението на серумната аминотрансфераза към броя на тромбоцитите или FIB4 тестовете се използват при настройки с ограничени ресурси.
Ориз. 7. Цироза на черния дроб. Макропрепарат.
Рак на черния дроб (хепатоцелуларен карцином)
Хроничният хепатит С причинява развитие на първичен рак на черния дроб при 1,25 - 2,5% от пациентите. Заболяването се характеризира с появата на туморни възли в черния дроб. Злокачественият тумор е склонен към инвазивен растеж и често прораства в диафрагмата. Пациентът се притеснява от тъпа болка в десния хипохондриум, неразположение и треска. С течение на времето се появява жълтеница. 90% от пациентите получават уголемяване на черния дроб, 60% от пациентите развиват чернодробна недостатъчност. Растежът на тумора в коремната кухина се усложнява от интраабдоминално кървене. В 45% от случаите туморът метастазира в белодробната тъкан.
Ориз. 8. Първичен рак на черния дроб.
Чернодробна стеатоза при хепатит С
Чернодробната стеатоза (мастна инфилтрация, мастна хепатоза) се характеризира с натрупване на мазнини в чернодробните клетки.Причините за него са много заболявания, едно от които е хепатит С. Стеатозата най-често се среща при пациенти с генотип 3. Възможното развитие на стеатоза при пациенти с генотип 3 се определя от вирусния товар, при пациенти с други генотипове - повишено количество триглицериди в кръвния серум. Елиминирането на вируси от генотип 3 е придружено от намаляване на стеатозата. Заболяването често е безсимптомно и се открива случайно по време на ултразвук.
Ориз. 9. Мастна инфилтрация на черния дроб.
Лезии на жлъчните пътища
Хепатит С възниква при увреждане на жлъчните пътища. Вирусно-индуцираният холангит като правило е обратим и не оказва отрицателно въздействие върху хода на основното заболяване. Лимфоцитната инфилтрация се развива в епитела на жлъчните пътища, без да се увреждат жлъчните пътища.
Когато заболяването се появи при пациенти, синтезът на жлъчката се нарушава, налягането в жлъчните пътища и жлъчния мехур намалява, което води до постоянно спастично свиване на сфинктера на Оди. Непоносимостта към мазни храни, метеоризъм и запек са основните симптоми на заболяването. Степента на нарушаване на жлъчната система е пряко свързана с активността на вирусния процес.
Ориз. 10. Декомпенсирана цироза на черния дроб.
Автоимунни прояви
Поради сходството на антигените на вирусите С с антигените на човешкия комплекс за хистосъвместимост, пациентите с хепатит С понякога развиват автоимунни заболявания: автоимунен тиреоидит, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, синдром на Sjogren, ревматоиден артрит, гломерулонефрит и др. Хепатит С често се появява под маските на тези заболявания.
