Вирусният хепатит В е широко разпространен във всички страни по света. Заболяването се характеризира с изключително висока степен на заразност, отнема живота на стотици хиляди пациенти годишно и е огромен медицински и социален проблем. Вирусът на хепатит B (HBV) засяга предимно черния дроб. Цирозата на органа и хепатоцелуларният карцином са сериозни усложнения на заболяването. Резервоар и източник на инфекция са пациенти с остра и хронична форма на заболяването, които протичат безсимптомно. Инфекциозният потенциал на вирусите (инфекциозността) е 100 пъти по-висок от човешкия имунодефицитен вирус. Имат изразена способност за мутация, висока резистентност и канцерогенност. Патогените се намират в големи количества в кръвта и други биологични течности на тялото и причиняват продължителна виремия.
Хепатит B се предава по много начини, като основните са парентерално (чрез кръвопреливане или нейни компоненти) и интравенозно използване на наркотици.За инфекция са достатъчни 0,1 - 0,5 микрона. кръв. Основният резервоар на инфекцията са хроничните носители на HBs антигена. Многофакторният характер на методите на предаване, изключително високата степен на устойчивост на вирусите във външната среда и общата чувствителност на всички групи от населението към инфекция допринасят за разпространението на болестта във всички страни по света. Около 2 милиарда души в света днес имат признаци на излагане на вируси на хепатит B. Повече от 400 милиона от тях са хронично заразени, 20 - 40% от тях ще развият цироза или хепатоцелуларен карцином. Повече от 2 милиона пациенти умират всяка година от последствията от болестта. Добрата имунна система води до възстановяване на 90% от заразените лица. По правило заболяването става хронично при лица с вродени и придобити имунодефицити.
Ориз. 1. Чернодробната цироза е сериозно усложнение на заболяването.
История на откриването на патогена
През 1962 - 1964 г. V. Blumberg (американски лекар, биохимик, учен), докато изучава кръвния серум на местен австралиец (абориген), открива необичаен протеин - прецептивен антиген, свързан с болестта на вирусен хепатит (по-късно наречен австралийски антиген), за което той получава Нобелова награда през 1976 г.
През 1968 г. A. M. Prince открива този протеин в кръвния серум на човек, който е бил в инкубационния период на заболяване, развило се в резултат на кръвопреливане.
През 1970 г. Д. Дейн открива под електронен микроскоп миниатюрни сферични частици (частици на Дейн), които се оказват причинители на инфекциозния хепатит - вируси на хепатит В.
Първата ваксина срещу болестта е разработена през 1977 г. в САЩ.
Ориз. 2.Барух Блумбърг (1925 - 2010) беше първият, който свърза австралийския антиген с вируса на хепатит B (все още неизолиран по това време), което послужи като тласък за разработването на ефективна ваксина.
Структурата на генома съдържа дезоксирибонуклеинова киселина (ДНК).
Ориз. 3. Вирионите на HBV имат кръгла форма и приличат на гранули на вид.
HBV е най-малкият вирус. Представен в 3 форми:
Дейновите частици (вириони) имат антигенни свойства и проявяват изразена инфекциозност. Имат сферична форма. Диаметърът е 42 - 47 nm. Те са заобиколени от двойна липидно-протеинова обвивка. Ядрото съдържа ДНК и ДНК-зависима полимераза. Имат тропизъм към чернодробната тъкан.
В кръвния серум често се откриват частици, които не проявяват инфекциозни свойства. Те нямат ядро. Някои от тях имат сферична форма (диаметър 22 nm), други имат нишковидна форма (размер 22 х 50 - 230 nm). При голямо увеличение се виждат техните напречни ивици. Частиците се образуват от участъци от повърхностен антиген (HBsAg) и се произвеждат в излишък, когато вирусите се репликират.
Ориз. 4. Снимката показва нуклеокапсиди (NC) и частици, образувани от сегменти на повърхностния (австралийски) антиген (HBsAg).
Структурата на вируса на хепатит В
HBV се състои от нуклеокапсид, заобиколен от външна обвивка. Има сферична форма. Диаметърът му варира от 40 до 48 nm.
HBV суперкапсид
Външната обвивка на вируса (суперкапсид) се състои от липиди. Съдържа 3 гликопротеина или повърхностни антигени (Ags), включително най-активно произвеждания S протеин, известен като HBsAg (австралийски повърхностен антиген).HBsAg се произвежда в огромни количества по време на заболяването. Неговите фрагменти - сферични и нишковидни частици присъстват в кръвта дори при липса на вириони в кръвта.
HBV капсид
Капсидът има формата на икосаедър и се състои от 180 капсомера (структурни протеинови субединици). Диаметърът му е 27 nm. Нуклеокапсидът съдържа ДНК и ДНК полимераза (обратна транскриптаза) и протеин киназа, прикрепени към него.
Геномът е заобиколен от основен протеин - HBcAg (сърцевиден антиген). Структурата на вириона също съдържа ядрен HbcAg и неговата секретирана част HBeAg (инфекциозен антиген), който се освобождава в кръвта по време на вирусната репликация и малко проучения HBxAg.
Ориз. 5. Схема на структурата на вируса. 1 - ДНК полимераза. 2 - ДНК. 3 - ядрен HBcAg. 4 - ядрен HBeAg. 5 - повърхностен HBsAg и неговите фрагменти (сегменти) под формата на сферична и нишковидна форма.
HBV ДНК
HBV ДНК молекулата е пръстеновидна, двуверижна: едната верига е пълна - (-) нишка, втората е с по-къса дължина (по-къса с 20 - 30%) - (+) нишка. Дългата верига съдържа около 3200 нуклеотида и има прикрепена към нея полимеразна молекула. Късата верига съдържа 1700 - 2800 нуклеотида. Регулаторните ДНК последователности са отговорни за репликацията на вирусни частици и протеиновия синтез. S DNA генът кодира HBsAg, C генът кодира HBcAg, P генът кодира полимеразата, а X генът кодира протеин, който регулира генната експресия.
Ориз. 6. На снимката вляво има вирусни частици, които приличат на гранули на външен вид. Външните обвивки на нуклеокапсидите са ясно видими. Две от тях нямат външна обвивка (посочена със стрелки). На снимката вдясно върху външната обвивка на вирусите ясно се виждат образувания, наподобяващи шипове.
Репликация на вируса
Репликацията (възпроизвеждането) на HBV се осъществява в чернодробните клетки - хепатоцити.По време на този процес в тяхната цитоплазма се образува огромно количество HBsAg. Протеинът навлиза в кръвта, което се открива чрез лабораторни диагностични методи. Вирусите се размножават по-малко интензивно в клетките на панкреаса, бъбреците, лимфоцитите и костния мозък. HBcAg е практически неоткриваем в кръвния серум. Те са локализирани в клетъчните ядра. HBeAg (субединица на HBcAg) навлиза в кръвта. Откриването му показва активно размножаване на вируси и тяхната висока устойчивост. Репликация на вируса на фигурата по-долу.
Ориз. 7. Репликация на вируса на хепатит В 1 - проникване на вируса в цитоплазмата на клетката. 2 - завършване на непълна верига на ДНК генома и образуване на пълна двойноверижна кръгова ДНК. 3 - узряване на генома и проникването му в клетъчното ядро. 4 - в ядрото клетъчната ДНК-зависима РНК полимераза започва да произвежда различни иРНК (необходими за синтеза на протеини) и РНК прегеном (шаблон за репликация на вирусния геном). 5 - Придвижване на иРНК в цитоплазмата на клетката и транслацията им с образуването на вирусни протеини. Сглобяване на протеини на вирусно ядро около прегенома. Синтез на (-) ДНК вериги върху матрицата на прегенома под влияние на РНК-зависима ДНК полимераза. 6 - образуване на (+) ДНК верига. 7 - образуване на вирионна обвивка. Излизане на вириона от клетката чрез екзоцитоза.
Антигени на вируса на хепатит В
Антигените са чужди протеини, които при въвеждане в тялото предизвикват образуването на антитела. Антигените на вируса на хепатит В са австралийският (повърхностен) антиген HBsAg и два ядрени антигена HBcAg и HBeAg.
Австралийски антиген (повърхностен) HBsAg
Австралийският антиген е открит от американския учен Барух Блумбърг през 1964 г.Наречен е австралийски (старо име), защото е открит за първи път в кръвния серум на местен австралиец. HBsAg е част от суперкапсида, произвежда се по време на заболяването в огромни количества от края на инкубационния период, продължава по време на периода на жълтеница и в повечето случаи изчезва само по време на периода на възстановяване. Неговите сегменти под формата на сферични и нишковидни частици присъстват в кръвта дори при липса на вириони в кръвта и нямат инфекциозни свойства.
Повърхностният антиген се състои от гликопротеин и липид. Неговите частици съдържат 3 протеина (pre-S1, pre-S2 и S), въглехидратни и липидни компоненти. Има и рецептор, чувствителен към полимераза албумин, който улеснява проникването на вируса в клетката.
HBsAg се адсорбира върху мембраните на хепатоцитите, има много от тях в кръвта, присъстват в урината, спермата и слюнката на болни и здрави носители на антиген.
Австралийският антиген има относително ниска имуногенност. Той е в състояние да остане в тялото на пациента дълго време.
HBsAg е устойчив на детергенти (повърхностноактивни вещества), включително протеази (протеолитични ензими).
Има няколко подтипа на австралийския антиген (ayw, ayr, adr и adw). Разпределението им е различно в различните територии, което може да служи като относителен епидемиологичен маркер за вирусен хепатит В.
HBcAg (HBcorAg)
HBc антигенът е локализиран в ядрата на хепатоцитите. Това е нуклеопротеин. Неговата секретирана част е HBeAg, който се образува по време на превръщането на предядрения протеин в структурния ядрови протеин. Намира се в чернодробни биопати, не се секретира в кръвта. Има изразена имуногенност. Това е маркер за вирусна репликация. Установено чрез ELISA.
HBeAg
HBe е ядрен антиген. Това е протеин. Той е имуногенен. Наличието му в кръвния серум показва инфекциозност. Високите нива на HBe антиген в кръвта корелират с повишени нива на Dane частици и висок титър на HBs антиген. HbeAg може да бъде открит само чрез ELISA в цитоплазмата на чернодробните клетки. Използвайки метода RIA, Hbe антигенът в случай на заболяване се открива в кръвния серум в 100% от случаите.
HBxAg
HBx антигенът днес е слабо разбран. Смята се, че играе роля във вирусната репликация и развитието на хепатоцелуларен карцином, първичен злокачествен тумор на черния дроб (рак на черния дроб).
Ориз. 8. Снимката показва сферични HBV вириони под формата на гранули и частици, които не проявяват инфекциозни свойства, сферични и нишковидни (HbsAg сегменти).
Генотип на вируса
Понастоящем са идентифицирани 10 генотипа на вируса на хепатит В: A, B, C, D, E, F, G, H, I и J. Тяхното определяне помага да се идентифицира връзката между източника на инфекция и пациента, тъй като генотиповете имат различно географско разпространение. Генотиповете се различават един от друг в нуклеотидната последователност средно с 8%. Най-често срещаните и изследвани генотипове са A, B, C и D.
HBV генотипове A и D са повсеместни.
Генотип А е най-разпространен в Европа, Русия, Югоизточна Азия, Филипините и Африка. Подтип А1 - в Африка, Азия и Филипините, А2 - в Европа и САЩ.
Генотипове B и C са често срещани в Япония и Югоизточна Азия.
Генотип D е често срещан в Близкия изток, Индия и средиземноморския регион.
Генотип Е е често срещан в страните от Субсахарска Африка.
Генотип F е често срещан в Аляска, Южна и Централна Америка
Генотип G се среща в спорадични случаи в Германия, Франция и САЩ.
Различните генотипове на вирусите реагират различно на лечението, имат различен ефект върху черния дроб и продължителността на заболяването. По този начин хепатит В, причинен от вируси на генотипове В и С, често се проявява с увреждане на черния дроб, генотип А се лекува лесно с антивирусни лекарства.
Ориз. 9. Жълтеница при пациент с хепатит.
HBV стабилност
Вирусът на хепатит В е силно устойчив:
Остава жизнеспособен в продължение на 4 седмици върху различни повърхности и в засъхнала кръв по дрехите.
Остава активен за около 5 часа, когато е изложен на хлороформ и етер, 18 часа, когато е изложен на киселини (pH = 2-3).
Издържа на многократно замразяване и размразяване. Остава активен до 7 дни при сушене при температура 25°C.
Вирусите се инактивират само след 10 часа от момента на експозиция tО60, 10 - 20 минути от момента на кипене, 1 час от момента на сухотоплинна обработка.
При излагане на съвременни дезинфектанти вирусът се инактивира след 60 минути.
Вирусите продължават да съществуват върху медицинско оборудване и оборудване в продължение на няколко дни и дори седмици. В спринцовки, заразени със заразена кръв, ДНК на вируса се запазва до 8 месеца.
HBsAg не се унищожава върху ножчета за бръснене, уреди за маникюр, марля, памучна вата, бельо, салфетки и кърпи до 6 месеца.
Убива вируса чрез автоклавиране за 45 минути при tО120, сухотоплинна стерилизация за 1 час при tО180, кипене 30 минути, нагряване 10 часа при tО60.
Вирусът се унищожава в алкална среда. Водородният прекис, формалинът, хлораминът и фенолът имат вредно въздействие върху HBV.
Ориз. 10. Асцит при чернодробна цироза.По кожата се виждат множество кръвоизливи.
Когато попадне в човешкото тяло, вирусът се фиксира върху клетъчната мембрана. След това прониква в клетката, където се извършва репликацията му. Увреждането на чернодробната клетка не възниква в резултат на директното цитопатично действие на патогена, а в резултат на влиянието на цитотоксични имунни комплекси с участието на HLA (комплекс на хистосъвместимост). Имунните комплекси (IC) се образуват в резултат на взаимодействието на вируса и антителата (Hbs Ag + AT). Те са насочени както към извънклетъчните вируси, така и към инфектираните чернодробни клетки.
Смъртта на чернодробните клетки води до дегенерация на органа и развитие на некротични промени. Патологичният процес се развива в центровете на чернодробните лобули и перипортално. С течение на времето се развива фиброза на органа и увреждане на жлъчните пътища, което води до развитие на холестаза - намаляване на потока на жлъчката в дванадесетопръстника.
Активирането на прооксидантите и инхибирането на антиоксидантните процеси води до подуване и оток на чернодробните клетки, промени в тяхното рН и нарушаване на процесите на окислително фосфорилиране.
Сходството на вирусния антиген с антигените на човешката система за хистосъвместимост причинява появата на автоимунни („системни“) реакции: тиреоидит, синдром на Sjögren, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, гломерулонефрит, ревматоиден артрит и др.
Мощният хуморален и клетъчен имунитет води до възстановяване в 90% от случаите. Когато клетъчната връзка на имунната система е слаба, процесът става хроничен.
Ориз. 11. Мастна дегенерация на черния дроб поради хепатит.
Постинфекциозният имунитет при хепатит В е интензивен и дълготраен, възможно е и доживотен. Повтарящите се случаи на заболяването са изключително редки. Видът на имунитета е хуморален.
Ориз. 12. На снимката хепатоцелуларният карцином е опасно усложнение на вирусния хепатит.
Разпространението на хепатит B се влияе от социалните и икономически условия.
Неблагоприятни региони са Африка, Югоизточна Азия, Западен Пасифик (Филипини, Индонезия) и Китай, където честотата на носителство на HbsAg достига 10 - 20%. Най-голям брой заразени са регистрирани в региони, разположени на юг от Сахара.
Средното ниво на носителство на HBsAg (от 2 до 7%) се наблюдава в страните от Южна Америка, Източното Средиземноморие, Южна Европа, Средна и Централна Азия, Русия и страните от ОНД.
Ниски нива на носителство на HBsAg (от 0,01 до 0,5%) се наблюдават в Северна Америка, Австралия и Западна Европа.
В Русия тази цифра варира от 8 до 10% в Якутия, Тива и Северен Кавказ, от 4 до 5% в Източен Сибир и 1% в европейската част на страната.
Ориз. 13. Разпространение на хроничен вирусен хепатит В.
Предаването на инфекцията става по много начини, основният от които е парентерален - чрез кръвопреливане, нейните компоненти и интравенозно приложение на наркотици. Либерализацията на сексуалното поведение доведе до увеличаване на броя на хората, заразени с вируса на хепатит В чрез сексуален контакт. Голяма част от пациентите са хора, заразени в домашни условия. За инфекция са достатъчни 0,1 - 0,5 микрона. кръв.Застрашени от заразяване са медицинските работници и пациентите на хемодиализа, наркоманите, хората, които водят безразборни връзки и живеещите в неблагоприятни битови условия. Множеството пътища на предаване осигуряват широкото разпространение на инфекцията сред населението в много страни по света. Това се улеснява от високата устойчивост на вирусите във външната среда и високата степен на чувствителност към инфекция сред всички групи от населението. Причинителят на хепатит В е от 50 до 100 пъти по-заразен от вируса на имунната недостатъчност. В страни с ниско ниво на социално-икономически и санитарно-хигиенни условия на живот на населението, при липса на широко разпространена ваксинация срещу HBV, почти всички деца се заразяват.
Източник на HBV инфекция (резервоар на патогени)
Източник на HBV инфекция са лица с асимптоматични и манифестни форми на заболяването. Пациентите с хроничен активен вирусен хепатит В са основните източници на инфекция в продължение на много години и десетилетия. Степента на инфекциозна опасност зависи от активността на патологичния процес.
Вирусите се появяват в кръвта на заразените пациенти 2-8 седмици преди повишаване на чернодробните функционални тестове и циркулация през целия остър период и по време на периода на хронично носителство, което се среща в 5-10% от случаите на заболяването.
В света има около 400 милиона пациенти с хронични форми на хепатит В - носители на HbsAg. Всички те, като източници на инфекция, представляват истинска огромна заплаха. Тяхната степен на инфекциозност се определя от активността на патологичния процес в черния дроб и концентрацията на вирусни антигени в кръвния серум.Особено опасни са хората с вродена и придобита имунна недостатъчност: страдащите от автоимунни патологии, злокачествени новообразувания, хронични заболявания на паренхимните органи и лицата, получаващи имуносупресивна терапия.
Пациентите с остър хепатит В са изложени на риск за 45-60 дни от инкубационния период, 10-14 дни в продромния период и 14-21 дни в стадия на изразени клинични прояви - общо приблизително 65-95 дни. По време на етапа на възстановяване концентрацията на HbsAg рязко намалява. Пациентите, заразени с остър хепатит В от пациенти, представляват 4 - 6% от всички заразени хора.
Пациентите с хроничен активен вирусен хепатит В са по-заразни от пациентите с неактивна форма на заболяването, първичен рак и цироза.
При инфектирани индивиди HBV се открива в кръвен серум, менструална кръв, вагинален секрет, сперма, урина, изпражнения, сълзи, слюнка, жлъчка, майчино мляко, асцитна и околоплодна течност, панкреатичен сок, плеврална и ставна течност. Истинската опасност е кръвта, спермата и слюнката на болен човек. В други биологични течности концентрацията на патогени е много ниска.
Ориз. 14. Жълтенична форма на вирусен хепатит. Кожата и склерите на очите стават жълтени.
Пътища на предаване
Кръвният контакт е основният механизъм за предаване на хепатит В.
Пътищата на предаване на инфекцията се делят на естествени и изкуствени.
Естествените пътища за разпространение на HBV включват: полов, вертикален (от майка на дете), контактен и битов контакт.
Изкуствените начини за разпространение на HBV включват: терапевтични и диагностични процедури (инжекции, кръвопреливания, хемодиализа, инвазивни изследвания, трансплантации), използване на нестерилни спринцовки и игли от наркомани, увреждане на кожата и лигавиците по време на татуиране, пиърсинг, акупунктура, и миене на зъби.
Парентерален път на предаване на инфекцията
Парентералният път (преливане на кръв и нейните компоненти) преди това заемаше водеща позиция в структурата на основните пътища на предаване на инфекцията (от 50 до 90%). През последните години тази цифра в цивилизованите страни е намаляла до няколко процента, което е свързано с въвеждането на задължителна процедура за определяне на HBsAg чрез ELISA при донори от всички категории, последвано от изключване от кръводаряване на лица с положителни резултати от теста. Днес се появява заразяване с хепатит В чрез интравенозна употреба на наркотици и активиране на сексуалния път на разпространение на болестта.
Не по-малко важно е широкото осигуряване на лечебните заведения с инструменти и системи за еднократна употреба.
В рисковата група попадат пациентите, получаващи кръв и плазма, тези на хемодиализа, онкологичните и хематологичните пациенти, както и хората, претърпели трансплантация на органи.
Групата с висок професионален риск включва хирурзи, стоматолози, онколози, хематолози, акушер-гинеколози, трансфузиолози, лаборанти и медицински персонал, работещ с тях. Тази категория лица подлежи на приоритетна имунизация. Лекарите трябва да бъдат ваксинирани преди започване на обучението си, пациентите - преди постъпване в хематологична или онкологична болница.
Ориз. 15.В продължение на много години инфекцията с хепатит В се осъществява главно по парентерален път (чрез преливане на кръв и нейните компоненти). Но през последните години инфекцията чрез интравенозна употреба на наркотици и сексуалното предаване на инфекцията излязоха на преден план.
През последните години се наблюдава значително увеличение на предаването на хепатит B чрез интравенозна употреба на наркотици. Този път на предаване представлява 30 до 60% от новоинфектираните с HBV пациенти с остри форми на заболяването. Заразяването става при използване на общи спринцовки, игли и приемане на наркотични разтвори от общи съдове.
Ориз. 16. Загубата на морални принципи, алкохолизмът, наркоманиите и сексуалната разпуснатост са основните фактори за предаване на инфекция сред младото поколение.
Инструментален път на предаване на инфекцията
Инфекцията с хепатит В може да възникне чрез използване на нестерилни инструменти, използвани по време на медицински и диагностични процедури, по време на които е или може да бъде нарушена целостта на кожата и лигавиците: стоматологични процедури, инструментални методи на изследване, инжекции, вземане на кръв за анализ , и т.н. Този път на заразяване сред новозаразените хора с HBV е 7 - 30%.
Инфекцията може да се предаде чрез използване на нестерилни инструменти, използвани по време на козметични процедури (бръснене, педикюр, маникюр и др.), пиърсинг и татуировки.
Ориз. 17. HBV инфекцията може да се предаде чрез използване на нестерилни инструменти.
Предаване на хепатит В от майка на дете
Децата, родени от HBV-инфектирани майки, са изложени на риск от инфекция.Ако остър хепатит се развие през 1-ви и 2-ри триместър на бременността, рискът от инфекция на плода е нисък, а през 3-то тримесечие инфекцията на плода се проявява в 90% от случаите.
Инфекцията на плода възниква при разкъсване на плацентата и по време на раждане. Според статистиката вътрематочната инфекция на плода представлява 5-10% от случаите, инфекцията на плода по време на раждане е 90-95% от случаите. Хепатитът при новородени в повечето случаи протича безсимптомно, поради което заболяването не се диагностицира при тях.
Сексуален път на заразяване
През последните години, поради либерализацията на сексуалните отношения, се наблюдава рязко увеличение на случаите на предаване на HBV инфекция по полов път. В някои страни делът на случаите на остър хепатит с предаване на инфекцията по полов път е 18 - 21%. Рисковите групи включват проститутки и хомосексуалисти. Причината за поведенческия риск сред младото поколение е загубата на морални принципи, алкохолизмът и сексуалната разпуснатост.
Контактен и битов път на заразяване
Хепатит В може да се разпространява в семейства и организирани групи от възрастни и деца. Инфекцията се улеснява от неспазване на правилата за лична и обществена хигиена, незадоволителна поддръжка на жилища (апартаменти, общежития, старчески домове, колонии, затвори, сиропиталища и интернати). В огнища на хронични носители на инфекция заболяването на контактните лица се среща в 10 - 86% от случаите. Вирусите се разпространяват чрез използване на чужди четки за зъби, самобръсначки, кърпи, кърпи, масажори и др. Патогените навлизат в човешкото тяло чрез микротравми по лигавиците и кожата.
Лицата, посещаващи хиперендемични по хепатит страни и персоналът, който се грижи за деца, са изложени на риск от инфекция.
Вирусът на хепатит В не се предава чрез прегръдка, ръкостискане, кихане или чрез прибори за хранене.
Ориз. 18. Асцитът при пациент с цироза на черния дроб е сериозно усложнение на цирозата на черния дроб.
Хепатит B е потенциално животозастрашаващ. Пациентите с хронични форми са изложени на висок риск от развитие на цироза и първичен рак на черния дроб (хепатоцелуларен карцином). Навременната диагностика на заболяването позволява да се предпише адекватна етиотропна и патогенетична терапия. В момента има редица кръвни тестове за диагностициране на остри и хронични форми на инфекция, оценка на текущото състояние на пациента и определяне на прогнозата на заболяването.
Лабораторната диагностика на хепатит В днес се фокусира върху откриването на HbsAg (повърхностен антиген, австралийски антиген). Изследването на цялата донорска кръв за HbsAg гарантира нейната безопасност при по-нататъшното използване на този биологичен материал.
Микробиологичната диагноза се основава на идентифициране на вируса и идентифициране на имунния отговор към него.
За определяне на тактиката и прогнозата на заболяването се извършва PCR за хепатит В (HBV DNA PCR) - количествен тест и генотип на вируса.
„Златният стандарт“ при диагностицирането на хепатит е чернодробна биопсия.
Хистологичното изследване на биопсичен материал ни позволява да установим нозологичната форма (хепатоза или хепатит), тежестта на възпалителния процес и фиброзата на органа.
При изследване на пациент със съмнение за хепатит В е задължително да се изследва кръвен серум за наличие на вируси на хепатит C, D и HIV и да се идентифицират съпътстващи патологии.
ALT и AST за хепатит В
Тежестта на чернодробното увреждане може да се оцени по нивото на чернодробните ензими в кръвния серум.Особено внимание се обръща на ензима ALT, който се увеличава с 1,5 - 2 пъти по време на заболяването. Активността на AST е малко по-ниска. Обратната връзка се наблюдава при прогресирането на заболяването и развитието на чернодробна цироза. Нивото на аминотрансферазите остава нормално при пациенти във фазата на имунен толеранс, неактивно носителство и при някои пациенти с HBeAg-отрицателен хроничен хепатит.
За да се оцени ефективността на основните функции на черния дроб, е задължително да се наблюдават такива биохимични параметри като g-глутамил транспептидаза (g-GT), алкална фосфатаза, билирубин, плазмен албумин и глобулини, протромбиново време.
Намалените нива на албумин, повишените g-глобулини и удълженото протромбиново време (често придружено от намален брой на тромбоцитите) са характерни признаци на чернодробна цироза. Намаляването на нивото на протромбиновия индекс под 40% показва критично състояние на пациента.
Ориз. 19. Ужасна последица от вирусния хепатит е цирозата на черния дроб (макролекарство).
Хепатит В PCR (HBV ДНК PCR)
HBV DNA PCR е първият диагностичен маркер на заболяването. Вирусната ДНК се появява в кръвния серум в рамките на 4 седмици от началото на заболяването, HbsAg - след 2 - 8 седмици. Методът има висока точност, специфичност и чувствителност. Индикаторът обикновено се изразява в IU/ml. Ако резултатът е изразен в копия, тогава стойността в IU/ml се дели на „5“. Количественият анализ ви позволява да оцените степента на вирусния товар и се използва за оценка на ефективността на лечението.
При заразяване с мутантни щамове на HBV (в предядрената област на генома) секрецията на HBeAg се нарушава и единственият метод в този случай, който потвърждава репликацията на вирусите, е PCR на HBV ДНК.
Ориз. 20. HBV DNA PCR е първият диагностичен маркер на заболяването.
Чернодробна биопсия
„Златният стандарт“ при диагностицирането на хепатит е чернодробна биопсия. Хистологичното изследване на биопсичен материал ни позволява да установим нозологичната форма (хепатоза или хепатит), тежестта на възпалителния процес и фиброзата на органа. При наличие на клинични признаци на цироза или при задължително антивирусно лечение, независимо от степента на фиброза/цироза, биопсия не се прави.
Ориз. 21. Чернодробната биопсия е „златен стандарт“ за диагностициране на хепатит.
Антигени
Антигените са чужди протеини, които при въвеждане в тялото предизвикват образуването на антитела. Антигените на вирусите на хепатит В са австралийски (повърхностен) HBsAg и два ядрени (ядрени) HBcAg и HBeAg. За откриване на антигени се използва ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA).
HBsAg (повърхност, австралийски антиген)
HbsAg (протеин) е маркер за инфекция с вируси на хепатит В. Огромно количество от него се образува в цитоплазмата на заразените клетки. Наличието на този антиген в кръвния серум се определя чрез лабораторни диагностични методи. HbsAg има 2 полипептидни фрагмента. Един от тях, preS фрагментът, има имуногенни свойства (предизвиква образуването на антитела, използва се за приготвяне на ваксини), вторият е preS2 фрагмент (полиглобулинов рецептор, насърчава адсорбцията на HBV върху хепатоцитите).
HbsAg започва да се открива в кръвния серум на пациента по време на острия период, 2 - 8 седмици след инфекцията (в края на инкубационния период), определя се по време на аниктеричния и иктеричния период и след това изчезва по време на периода на възстановяване, който настъпва след 2-6 месеца при успешно завършване на заболяването. Намаляването на концентрацията на антигени в кръвния серум възниква под въздействието на имунни реакции.
При тежки форми на хепатит В, повърхностните антигени в кръвния серум се определят в периода на първите симптоми на жълтеница.
Регистрирането на HbsAg повече от 6 месеца показва хронифициране на инфекциозния процес, което се наблюдава при 10 - 20% от пациентите.
HBcorAg (HBcAg)
Core HBcorAg (нуклеопротеин) е локализиран само в ядрата на хепатоцитите. HBcorAg показва вирусна репликация и е силно имуногенен.
Този тип антиген се открива само в чернодробни биопсии и аутопсионен материал и не се секретира в кръвта. Секретираната част от HBcorAg е HBeAg, който се образува по време на превръщането на преядрения протеин в протеин на структурната ядро.
HBeAg
HBeAg (ядрен антиген) показва активна репликация на вируса и висока степен на инфекция в кръвта на пациента. Той се появява паралелно с HbsAg в кръвния серум по време на острия период на заболяването, още от края на инкубационния период, съществува за кратко време, тъй като се елиминира под въздействието на образуваните антитела, което се счита за добро прогностичен признак. В случай на вирусна мутация, ядреният HbeAg отсъства.
HBxAg
HBxAg е най-малко проучен. Предполага се, че наличието им показва злокачествена трансформация на чернодробните клетки.
Острият хепатит В се характеризира с появата в кръвния серум на Hbs антиген и IgM антитела срещу HBcAg (ядрен антиген). Появата на антитела в ядрения HBe антиген показва високо ниво на репликация на вируса на хепатит В (HBV) и е маркер за висока инфекциозност на пациента.
При хроничен хепатит се отбелязва стабилно (поне 6 месеца) наличие на HbsAg. През този период този антиген е маркер за риска от хронифициране на процеса.
Ориз. 22.Нуклеокапсиди (NC) и частици, образувани от сегменти на повърхностния (австралийски) антиген HBsAg.
Антитела
Имунният отговор на тялото на заразен човек се проявява чрез производството на антитела към определени антигени на патогенния микроорганизъм. Хепатит B произвежда антитела срещу антигени като HBcAg, HBeAg и HbsAg. Появата на антитела (сероконверсия) показва благоприятен ход на инфекциозния процес.
Антитела срещу повърхностен антиген (Anti-HBs, anti-Hbs)
Анти-Hbs се появяват в кръвния серум на пациента след изчезването на Hbs антигените след 2-6 месеца. Отсъствието на анти-Hbs антитела се обяснява с активното им свързване с HBsAg антигени. В някои случаи има период, когато в кръвта няма антигени или антитела (период на серологичен прозорец).
Веднага след като в кръвния серум започнат да се регистрират само антитела срещу повърхностния антиген Anti-Hbs, те говорят за образуването на имунитет срещу HBV.
При наличие на клинични симптоми на заболяването и отрицателни резултати за HBsAg наличието на антитела е важен диагностичен белег за инфекция.
IgM имуноглобулините показват остър стадий или обостряне на хроничен хепатит. Те се определят в рамките на 1 - 2 месеца. Имуноглобулините от клас IgG се появяват по време на етапа на възстановяване и присъстват в кръвния серум след възстановяване в продължение на много години.
Забавянето на производството на антитела или тяхното отсъствие показва слаб имунен отговор и хронифициране на процеса.
Откриването само на анти-Hbs в кръвния серум показва предишно заболяване.
Антителата към HbsAg preS1- и preS2 фрагментите са защитни (показват развитието на постинфекциозен или следваксинален имунитет).
Антитела срещу HBcAg (Anti-HBcor IgM и IgG)
Антителата срещу ядрения антиген HBc IgM са най-информативните и надеждни маркери за остра инфекция или активиране на хронична форма на инфекциозния процес заедно с HbsAg. Те се откриват паралелно с HbsAg от края на инкубационния период и продължават през целия период на клинични прояви на хепатит В и дори в някои случаи остават в кръвния серум под формата на слабо положителен отговор през следващите 1 - 2 години. Изчезването им показва дезинфекция на тялото или развитие на интегративната фаза на заболяването.
Антителата срещу ядрения антиген HBc IgG остават в кръвния серум много години след елиминирането на вирусите. Те не изпълняват защитна функция. Наличието им показва текуща инфекция или минало заболяване. При пациенти с хроничен хепатит появата на антитела срещу HBcAg (HBcorAg) IgG показва завършване на заболяването.
Антитела срещу HBeAg (Anti-HBeAg)
Антителата срещу HBeAg се появяват по време на етапа на възстановяване и в някои случаи персистират от 10 до 20 години (понякога повече) след остър хепатит B.
Ориз. 23. Антителата се произвеждат от клетките на имунната система на пациента в отговор на антигените на патогена. Колкото по-висок е имунният отговор, толкова по-висока е концентрацията на антитела в кръвния серум.
PCR за хепатит В е първият диагностичен маркер на заболяването. Реакцията става положителна след 4 седмици от началото на заболяването.
HbsAg започва да се определя в кръвния серум на пациента по време на острия период на заболяването - 2 - 8 седмици след инфекцията (в края на инкубационния период), определя се по време на аниктеричния и иктеричния период и след това изчезва по време на периода на възстановяване, тоест след 2 - 6 месеца при успешно излекуване.
До края на инкубационния период HbeAg и Anti-HBcor IgM могат да бъдат открити в кръвния серум.
Остър период
В острия период основните маркери на инфекцията са HbsAg и HBeAg, както и Anti-HBcor IgM, HBV ДНК и ДНК полимераза.
При отсъствие на HbsAg в кръвния серум на пациента диагнозата се установява въз основа на откриването на антитела от клас М: Anti-HBcor IgM и Anti-HBe IgM.
При тежки форми на хепатит В, HbsAg в кръвния серум се определя с появата на първите симптоми на жълтеница.
↓Т-лимфоцити, ↓Т-супресори, ↑Т-хелпери.
С развитието на холестатичен синдром, синдром на биохимична холестаза (+).
В острия аниктеричен период ↑ALT.
Период на възстановяване
(+) анализ за HBcIgG и HBeIgG антитела. След 1-3 месеца. От началото на заболяването започва нормализирането на ALT.
Хронизиране на процеса
Хроничността на процеса се доказва от дългосрочното (повече от 6 месеца) персистиране на антигени: HBsAg и HbeAg.
Лечение на хроничен хепатит В
При пациенти с хроничен хепатит появата на HBcAg IgG антитела показва завършване на заболяването.
Предишна инфекция
Маркер за минало ранно заболяване е откриването на HBc IgG и анти-HBs антитела.
Носителство на HBV (лекуван преди това хепатит или реакция към ваксина срещу хепатит В).
Откриване на анти-HBs.
Ориз. 24. Чернодробната цироза е изключително неблагоприятен изход от хроничната форма на заболяването.
