Предвид високото ниво на заболеваемост, инвалидност и смъртност, лечението на вирусен хепатит В е от голямо медицинско и социално-икономическо значение. Вирусите, причиняващи хепатит B, C и D, предизвикват развитие на сериозни усложнения - хроничен хепатит, чернодробна цироза и първичен рак на черния дроб (хепатоцелуларен карцином). Ерадикацията (пълното унищожаване на вирусите), спирането на прогресията на заболяването и намаляването на риска от усложнения е основната цел на лечението на хроничния хепатит.
Днес няма ефективна специфична терапия за хепатит В. Интерферон алфа е единственото лекарство с доказана ефективност. Стабилен отговор на употребата му се постига при 25 - 40% от пациентите с хронични форми на хепатит В. За лечение се използват антивирусни лекарства, нуклеозидни аналози. Терапията за хроничен хепатит може да бъде допълнена с лекарства, които имат антивирусна, имуномодулираща и интерфероногенна активност.
Лечението на вирусен хепатит В е доста агресивно и е придружено от редица странични ефекти, което изисква постоянно наблюдение от лекари, които имат достатъчен опит в лечението на такива пациенти. Цената на лечението е изключително висока. Не всички пациенти могат да закупят скъпи чуждестранни лекарства за целия курс на лечение.
Ориз. 1. Фаза на жълтеница на вирусен хепатит.
Лечение на остър хепатит В
Ако състоянието е задоволително или умерено, лечението на пациенти с хепатит В може да се проведе у дома. Предписва се почивка на легло, докато се почувствате по-добре. Отказът от алкохола и балансираната, достатъчно висококалорична диета (таблица № 5 или 5а) са предпоставка за успешно лечение. При персистираща анорексия пациентът се съветва да прилага разтвори на глюкоза, електролити и витамини.
При тежки случаи на хепатит пациентите трябва да бъдат хоспитализирани. Следните дейности са подходящи и задължителни през острия период:
1. Детоксикационна терапия
Детоксикацията се извършва от просто увеличаване на дневния обем на приема на течности (минерална вода) до интравенозна терапия с 5% разтвор на глюкоза, физиологичен разтвор, хемодез и неговите аналози, кристалоидни разтвори под контрола на диурезата. При развитието на остра чернодробна енцефалопатия се използва форсирана диуреза.
2. Ентеросорбенти
Ентеросорбентите се използват за свързване и отстраняване на токсините от червата. Такива лекарства като Laktofiltrum, Filtrum-STI, Enterosgel, Polyphepan, Duphalac, Normaze и др. са се доказали добре.
3. Хепатопротектори
Хепатопротекторите, като предотвратяват разрушаването на клетъчните мембрани и стимулират регенерацията на хепатоцитите, имат положителен ефект върху функционирането на черния дроб. Такива лекарства като Heptral, Phosphogliv, Riboksin, Hofitol, Legalon, Karsil, Dipana и др. са се доказали добре.
Показано е предписването на лекарства от групата на глутоксим (Glutoxim), които симулират метаболизма на тиол в чернодробните клетки, от които зависят генетичните и метаболитни тъканни процеси. Моликсан има имуномодулиращ и хепатопротективен ефект.
4. Глюкокортикоиди
Глюкокортикоидите се използват в случай на обостряне на заболяването, което протича с автоимунен компонент. При прилагането им трябва да се подхожда с повишено внимание поради високия риск от хронифициране на процеса.
5. Антихеморагични лекарства и протеазни инхибитори
При повишено кървене и кървене, причинено от нарушение на системата за коагулация на кръвта, се използват антихеморагични лекарства и протеазни инхибитори.
6. Лечение на холестаза
В случай на развитие на холестатичен вариант на хепатит В се предписват препарати с урсодезоксихолева киселина (Ursofalk, Urosan). Когато цветът на урината и изпражненията се нормализира, се предписват холеретични лекарства от растителен произход.
7. Дуоденална интубация и плазмафереза
В някои случаи дуоденалната интубация и плазмаферезата имат положителен ефект. При фулминантен хепатит (най-тежката форма на хепатит) е необходима спешна хоспитализация на пациента в специализиран медицински център, където се извършва чернодробна трансплантация.
След изписване от болницата на пациента се препоръчва да ограничи физическата активност, да изключи участието в различни спортове и да премине към лек физически труд.Сроковете на давност се определят индивидуално от лекаря.
Ориз. 2. „Чернодробните“ длани са признак на хроничен вирусен хепатит.
Причината за повишено кървене е нарушение на системата за коагулация на кръвта, което е свързано с намаляване на основните функции на черния дроб в резултат на заболяването.
Броят на пациентите с хроничен вирусен хепатит В на Земята е повече от 400 милиона души (1/3 от общото население). Диагнозата хроничен хепатит се установява не по-рано от 6 месеца от началото на заболяването. Трябва да се има предвид, че 30 - 40% от пациентите с хроничен хепатит в миналото не са понасяли манифестната форма на остър хепатит В. Крайната цел на лечението на заболяването е подобряване на качеството и продължителността на живота на пациента, което се постига чрез спиране на прогресията на хепатита (потискане на вирусната репликация), предотвратяване на развитието на цироза на черния дроб, органна декомпенсация и намаляване на риска от развитие на хепатоцелуларен карцином.
Преходът на остър хепатит в хронична форма изисква антивирусно лечение. По време на периоди на обостряне лечението се допълва от патогенетична терапия (вижте Лечение на остър хепатит В).
При лечението на хроничен хепатит В се използват:
Лекарства от групата на интерферона: интерферон (IFN) и пегилиран (продължително действащ) IFN (peg-IFN).
Терапията за хроничен хепатит може да бъде допълнена с лекарства, които имат антивирусна, имуномодулираща и интерфероногенна активност.
Показания за лечение на хроничен хепатит В
Антивирусното лечение на хепатит В е показано за лица с потвърдена активност на инфекциозния процес, което се доказва от наличието на вирусна ДНК в кръвния серум, степента на активност на ALT и тежестта на чернодробното увреждане, като се вземат предвид възрастта на пациента, неговата здравословно състояние, екстрахепатални прояви на инфекция и фамилна анамнеза за риск от развитие на цироза и/или хепатоцелуларен карцином.
Маркери на активността на инфекциозния процес:
Показания за лечение на хроничен хепатит В са откриването на маркери за вирусна репликация: нивото на HBV ДНК в кръвния серум над 2000 IU / ml, появата на HbeAg и Anti-Hbe IgM.
Наличие на изразен възпалително-некротичен процес и/или умерена фиброза, установени чрез биопсични резултати.
ALT активност надвишава горната граница на нормата. Ако горните първи 2 параметъра са налице, лечението започва дори при нормални нива на ALT.
Противопоказания за лечение на хроничен хепатит В
Абсолютни противопоказания за антивирусна терапия са бременност, алкохолизъм, продължителна употреба на наркотици, заболявания на кръвоносната система и наличие на автоимунни заболявания при пациента.
Лечение на пациенти с интегративна форма на хроничен вирусен хепатит
HBe-негативният хепатит се характеризира с ниски нива на трансферазна активност и HBV ДНК в кръвния серум. По правило такива пациенти не подлежат на антивирусна терапия. Тяхното лечение е насочено към предотвратяване на екзацербации, за които се използват лекарства за диета и патогенетична терапия.
Интерфероните са гликопротеинови цитокини с антивирусно, антипролиферативно и имуномодулиращо действие. Те се произвеждат от клетките на имунната система в отговор на вирусни антигени, като забавят и спират тяхната репликация. Под въздействието на интерфероните се увеличава експресията на HLA клас I антигени (основен комплекс на хистосъвместимост) на повърхността на клетките, стимулира се съзряването на цитотоксичните Т клетки и се засилва активността на естествените клетки убийци - NK клетки. Има доказателства, че под въздействието на интерферони процесът на фиброгенеза в черния дроб се забавя, което се случва не само в резултат на унищожаването на вирусите, но и в резултат на директния ефект на ELISA върху синтеза на колаген.
Интерфероните са разделени на 2 вида. IFN-a и IFN-b принадлежат към тип 1, IFN-g - към тип 2. IFN-a е най-ефективен при лечението на хроничен вирусен хепатит. От тях най-широко използвани са рекомбинантните IFN-a препарати. Интерфероновите препарати се използват интрамускулно и подкожно.
Какво прогнозира постоянен положителен отговор?
Млада възраст на пациента.
Кратка медицинска история (до 2 години).
Ниско ниво на HBV ДНК в кръвния серум и 2 пъти по-високо ниво на ALT.
Без използване на имуносупресори.
HIV отрицателен, без инфекция с вируси C, D и F.
Липса на сериозна патология на вътрешните органи.
Няма признаци за развитие на чернодробна цироза.
Противопоказания за лечение с интерферон
Чернодробна цироза в стадия на декомпенсация.
Сериозна патология на вътрешните органи.
Психични заболявания, включително тежка депресия.
Тромбоцитопения (ниво под 100 хиляди / ml).
Левкопения (ниво под 3 хиляди / ml).
Употреба на алкохол и наркотици.
Лечение на пациенти с цироза на черния дроб
Пациенти с хроничен хепатит В с развитие на чернодробна цироза се считат за кандидати за лечение с интерферони, ако синтетичната функция на черния дроб е запазена, броят на тромбоцитите е повече от 100 хиляди / ml, левкоцитите - повече от 3 хиляди / ml, и няма анамнеза за усложнения на цироза: асцит, кървене, чернодробна енцефалопатия.
Странични ефекти от лечението с интерферон
Развитие на грипоподобен синдром.
Намаляване на чистите бели кръвни клетки и тромбоцити.
Намален апетит и внезапна загуба на тегло.
депресия
Автоимунни усложнения.
Лекарства от групата на интерферона за лечение на хепатит В
IFN-a се използва най-широко при лечението на хроничен вирусен хепатит. От тях рекомбинантните IFN-a препарати са широко използвани.
IFN-група лекарства:
Интерферон алфа (Reaferon-EC).
Интерферон алфа-2а (Roferon-A, Intal).
Интерферон алфа-2b (Alfaron, Intron A, Realdiron, Eberon alpha R).
Интерферон алфа естествен (Alfaferon).
При лечението на вирусен хепатит В се използват дългодействащи интерферони (peg-IFN). Те поддържат желаната концентрация на лекарството в тялото на пациента за по-дълъг период от време.
Групи пег-IFN лекарства:
Peg-IFN алфа-2а (Pegasys).
Peg-IFN алфа-2b (PegIntron).
Схеми на лечение с интерферон алфа
Интерферон 5 милиона IU се използва 5-7 пъти седмично. Общата продължителност на лечението е 16 - 24 седмици под контрола на клиничното състояние на пациента. Устойчив отговор на лечението се наблюдава при 30-40% от пациентите. Намаляването му се наблюдава при инфекция с мутантни щамове на HBV. В 7-11% от случаите се отбелязва изчезването на HbsAg.
При пациенти с чернодробна цироза дозата на интерферон се намалява до 3 милиона IU 3 пъти седмично.Продължителността на лечението е 6 - 18 месеца.
В някои случаи е приемливо лечение с по-високи дози интерферони - до 10 милиона IU. Лекарството се използва ежедневно или през ден в продължение на 4 - 6 месеца. При заразяване с вируси на хепатит B и D лечението продължава до 12 месеца. Въпреки това, редица експерти смятат, че натоварващите дози от лекарството са оправдани само в началото на лечението, за да се предотврати развитието на резистентност към това антивирусно лекарство.
Пег-интерфероните се използват в схемите на лечение вместо интерферонови лекарства. Лесен за употреба (прилага се веднъж седмично). Основното им предимство е липсата на развитие на резистентност. Използва се при лечение на HBeAg-положителни и HBeAg-отрицателни пациенти. Основните недостатъци на терапията с PEG-интерферон са лошата поносимост на лекарствата, рискът от нежелани събития и подкожният метод на приложение на лекарството.
При лечение на хроничен вирусен хепатит В се използват комбинирани схеми на лечение (комбинация от лекарства с интерферон-алфа с нуклеозиди):
Peg-IFN + Zeffix.
Peg-IFN + Lamivudine (не се препоръчва днес).
Peg-IFN + Telbivudine (не се препоръчва днес поради риск от развитие на тежка полиневропатия).
Отговор на терапия с IFN
Около 50% от пациентите отговарят на лечението с IFN. Пълен положителен отговор се регистрира при 30 - 40% от пациентите. Положителен отговор е изчезването на HBV ДНК, HBsAg и HbeAg, както и повишаване на титрите на антителата срещу HbeAg.
Първият положителен отговор на терапията с IFN е елиминирането на HbeAg и появата на антитела срещу Hbe антигена. В същото време HBV ДНК изчезва от кръвния серум.След 2-3 месеца от лечението се наблюдава повишаване на нивата на трансаминазите 2-4 пъти спрямо първоначалното ниво, което е свързано с развитието на имунологично обусловено елиминиране на инфектирани с HBV хепатоцити. Най-често този синдром е асимптоматичен, по-рядко с клинично влошаване и развитие на жълтеница.
Отговорът на терапията с IFN е:
Устойчив (липса на HBV ДНК и нормализиране на нивата на ALT до края на лечението и 6 месеца след приключването му. След това време вероятността от рецидив е незначителна).
Нестабилна (развитие на рецидив на заболяването в рамките на 6 месеца след приключване на лечението. В този случай се провежда втори курс на лечение.).
Частично (запазване на маркерите за вирусна репликация на фона на намаляване на нивата на ALT).
Липса на отговор (персистиране на HBV ДНК и повишени нива на ALT).
Ако ефектът е частичен или липсва, дозата на лекарството IFN се коригира или се извършва преход към комбинирани схеми на лечение.
Ориз. 4. Цироза на черния дроб, в резултат на органно увреждане. Снимката показва портална цироза на черния дроб. Когато се появи заболяването, течността се натрупва в коремната кухина. Множество кръвоизливи и синини показват чернодробна дисфункция.
Лечение на вирусен хепатит B с нуклеозидни аналози (NA)
Кратка характеристика на лекарствата
Нуклеозидните аналози имат директен антивирусен ефект. Те имат по-изразен антивирусен ефект по отношение на peg-IFN, понасят се добре и се приемат перорално. Недостатъците на терапията с АН включват риск от развитие на резистентност, несигурна продължителност на терапията и липса на данни за безопасността на дългосрочното лечение.
Понастоящем за лечение на хроничен вирусен хепатит В се използват 4 нуклеозида (ламивудин, ентекавир, телбивудин и фамцикловир) и 2 нуклеотида (тенофовир и адефовир).
Ентекавир И Тенофовир имат мощен антивирусен ефект и висока генетична бариера за развитие на резистентност. Лекарствата се използват като монотерапия и са лекарства от първа линия при лечение на хроничен хепатит В. Други нуклеозидни аналози се използват при недостъпност на по-мощни НА или при развитие на непоносимост към по-активни лекарства.
Адефовир по-скъп от Tenofovir и по-малко ефективен.
Ламивудин (Zeffix) е евтино лекарство, но дългосрочната му употреба често води до развитие на резистентност (в рамките на 5 години развитието на резистентност достига 60 - 70%). Курсът на лечение е 12 месеца. Ако се развие резистентност, се предписва Entecavir (Baralude).
Телбивудин е мощен инхибитор на репликацията на вирусите на хепатит В бързо се развива резистентност към лекарството при индивиди с високи нива на HBV ДНК преди лечението и относително ниска резистентност се наблюдава при индивиди с ниски нива на HBV ДНК преди лечението.
Ориз. 5. Цирозата на черния дроб (снимката вляво) и първичният рак на черния дроб са опасни усложнения на вирусния хепатит.
Други лекарства за лечение на хепатит В
Терапията на хроничен хепатит може да бъде допълнена с лекарства, които имат антивирусна, имуномодулираща и интерфероногенна активност:
Диетата играе важна роля при лечението на хепатит В. При чернодробни заболявания се използва диета № 5 или 5а.
Храната по време на заболяване трябва да бъде разделена (4 - 5 пъти на ден) и разнообразна. От менюто се изключват продукти, които дразнят лигавицата на стомаха, дванадесетопръстника и горните отдели на тънките черва.
зеленчуци, съдържащи киселина, кисели плодове и плодове: киселец, домати, доматено пюре, кисело зеле и др.;
зеленчуци, съдържащи етерични масла - лук, чесън и репички;
Огнеупорните мазнини (свинско, гъше, агнешко) и пушените меса са забранени за консумация,
мазна риба, птици, месо, черен дроб и бъбреци;
пържени храни;
пълномаслено мляко, пикантни сирена;
осолена риба, раци и раци;
бобовите растения и гъбите са изключени;
изделия от маслено и бутер тесто;
шоколад, сладкарски изделия със сметана;
кафе, какао и чай;
алкохол под всякаква форма;
устойчиви на рафтове продукти (консерви, супи, бульони, сокове, напитки, сладкарски изделия);
Разрешени за употреба:
Вчерашен хляб, сушени (не пържени) бисквити, сухи бисквити.
Малко количество консервиран зелен грах, магданоз и копър, семена от кимион и дафинови листа.
Яжте яйца 3 пъти седмично.
Нискомаслени млечни продукти. Меки сирена.
Некисели плодове и ябълки в естествен вид. Компоти, желета, желета и разредени сокове.
Малко количество ядки.
Дребни зърнени храни и тестени изделия (нарязани или фиде) варени или под формата на гювечета.
Малко захар, мед, конфитюр или конфитюр. Позволено е да се ядат мармалад, маршмелоу, маршмелоу, карамел и карамел.
Постни меса. Желиран език, постна шунка.
Накисната херинга. Ограничен черен хайвер.
При готвене използвайте масло (до 40 грама на ден) и растителни масла.
Лимит:
Заквасена сметана, извара, кисело мляко и ферментирало печено мляко.
Сол и доста солени храни.
Препоръки за готвене:
При приготвяне на ястия не трябва да използвате силни месни и рибни бульони (първият бульон трябва да се отцеди).
Продуктите се препоръчват да се консумират варени, печени или на пара.
Прекарайте каймата два пъти през месомелачка.
Гответе каша в мляко, разредено с вода.
Лечението на вирусен хепатит В е доста агресивно и е придружено от редица странични ефекти, което изисква постоянно наблюдение от лекари, които имат достатъчен опит в лечението на такива пациенти.
