Вирусният хепатит B е едно от най-често срещаните инфекциозни заболявания в много страни по света. Заболяването протича с увреждане на черния дроб, чието прогресивно възпаление води до развитие на фиброза и цироза на органа, на фона на които в някои случаи се развива хепатоцелуларен карцином (първичен рак на черния дроб). Симптомите на хепатит В и формите на заболяването са разнообразни.
Огромният брой хронични носители на вируси (HBV), кръвно-контактният механизъм на предаване на инфекцията и високата устойчивост на патогени във външната среда допринасят за широкото разпространение на инфекцията. Повече от 400 милиона (1/3 от населението на планетата) днес са хронично заразени. Заболеваемостта от хепатит В при хора на възраст 15-20 години се е увеличила 2-3 пъти през последните години.Загубата на морални принципи, наркоманията, алкохолизмът и сексуалната разпуснатост са основните фактори за разпространението на инфекцията сред по-младото поколение.
Ориз. 1. Снимката показва вируси на хепатит В под микроскоп.
Механизми на увреждане на чернодробните клетки
Броят на чернодробните клетки, увредени от вируси (както е доказано от много изследвания), е малък. По принцип лизисът (унищожаването) на заразените хепатоцити възниква в резултат на развитието на Т-клетъчни цитотоксични реакции. Т-убийците (цитотоксични лимфоцити) извършват лизиране на чернодробните клетки чрез некроза и апоптоза. Те използват HBcAg и HBeAg - ядрени антигени - като мишени. В резултат на тези реакции репликацията на вирусите на хепатит В се потиска (РНК се разрушава в ядрото на целевите клетки), като по този начин се спира сглобяването на вирусния нуклеокапсид в клетъчната цитоплазма.
Генерираните антитела срещу HBV намаляват вирусния товар, което предотвратява увреждането на нови хепатоцити. При някои пациенти обаче имунните комплекси (повърхностен антиген (HbsAg) + антитела) също се фиксират върху вътрешната обвивка на кръвоносните съдове (ендотелиума) на различни органи, като по този начин причиняват както екстрахепатални лезии с автоимунно естество, така и лезии на нови области на черния дроб тъкан. Дифузен хепатит, нодозен периартериит, васкулит, гломерулонефрит и други заболявания са основните признаци на развитие на автоимунни процеси. В перипорталните зони и в центровете на чернодробните лобули се развиват дистрофични и некротични процеси, което води до развитие на фиброза и цироза на органа.
При хроничен хепатит 90% от пациентите развиват възпалителни процеси в жлъчните пътища.Нарушаването на синтеза на жлъчката и нейния състав, намаляването на налягането в каналите и жлъчния мехур води до постоянни спастични контракции на сфинктера на Оди. Развива се синдром на хронична билиарна недостатъчност.
Ориз. 2. Макропрепарат. Цироза на черния дроб като последица от вирусен хепатит.
Адекватното лечение и силната имунна система в 80 - 90% от случаите на заболяването водят пациента до възстановяване, в 0,1 - 1% заболяването завършва със смърт, в 5 - 10% заболяването става хронично.
Форми на остър хепатит В:
Носителство на HbsAg (70 - 90%). Редица учени смятат тази форма на вирусен хепатит В за субклинична (безсимптомна) форма на заболяването.
Аниктерична форма.
Жълтеница.
Подостра.
Продължителен.
Рецидивиращ курс (2 - 15%).
Холестатично (10 - 15%).
Светкавица (1%).
Ориз. 3. Напрегнат асцит при портална цироза. Ясно се вижда венозната мрежа на предната коремна стена.
Продължителността на инкубационния период на хепатит В зависи от пътищата на предаване на вирусите, броя на вирусните частици, попаднали в тялото, и имунния статус на пациента. Инкубационният период (латентен период) е 50 - 180 дни (средно 50 - 90 дни). Рядко се наблюдава по-кратък инкубационен период (до 25 дни) и по-дълъг (до 200 дни).
След инкубационния период до същинското заболяване се развива продромален период, първите признаци на който са слабост, летаргия, умора и загуба на апетит. Понякога първите признаци на хепатит В са леки или, напротив, изразени, когато заболяването започва веднага с жълтеница.При 65% се наблюдават грипоподобни симптоми: телесната температура се повишава до 38-39 ° C за 1 - 2 дни (без признаци на настинка), появяват се гадене и повръщане, мускулно-ставни болки и главоболие. В някои случаи се появяват сънливост и замайване, кървене от венците и носа, болка в десния хипохондриум, горчивина в устата, подуване на корема, запек или диария. Няколко дни преди жълтеницата изпражненията се обезцветяват и урината потъмнява. Тежестта на първите симптоми нараства постепенно и достига максимум в момента на появата на жълтеница.
Продромалният период продължава около 1 седмица, понякога се удължава до 12 дни, рядко до 1 месец или се съкращава до 1-2 дни.
Ориз. 4. Петехиите и кожните кръвоизливи може да са признак на хепатит B.
Признаци и симптоми на хепатит В по време на иктеричния период
В повечето случаи на заболяването здравословното състояние на пациентите постепенно се влошава: пулсът се забавя, отбелязва се тахикардия, сърдечните звуци стават заглушени, кръвното налягане се понижава, отбелязват се апатия, нарушения на съня и световъртеж.
Жълтеница. Жълтеницата се увеличава в продължение на една седмица. Неговата тежест и нюанс са свързани със синдрома на холестазата и тежестта на самото заболяване. Урината потъмнява, което е свързано с билирубинемия, изпражненията стават по-светли, тъй като екскрецията на билирубин с жлъчката намалява. Жълтеницата често е придружена от сърбеж по кожата, което показва развитието на холестатичен вариант на хепатит. След като бъде достигнат пикът, жълтеницата се стабилизира в рамките на 5 до 10 дни и след това постепенно изчезва.
Средно иктеричният период продължава 3 - 4 седмици. Понякога има забавяне до 6 - 8 седмици. Необходимо е да се диференцира с обструктивна жълтеница.
Ориз. 5. Жълтеница при пациенти с вирусен хепатит.
Жълтеницата често е придружена от увеличен черен дроб: при лека тежест на заболяването черният дроб излиза от ръба на ребрената дъга с 2-3 cm, при умерена тежест - с 3-5 cm, черният дроб е болезнен , мека консистенция, ръбът е заоблен. При тежко злокачествено заболяване със симптоми на тежка интоксикация и ярка жълтеница не се наблюдава увеличение на органа.
Наред с увеличението на черния дроб често се увеличава и слезката (50 - 60%) - типичен признак на хепатит В. Тя е умерено плътна, понякога болезнена. Големият размер на органа продължава през целия остър период. Обратната динамика е бавна.
Ориз. 6. Увеличен черен дроб и далак поради хепатит (обозначава се с флумастер).
Лимфните възли. При 10 - 20% от пациентите се увеличават различни групи лимфни възли.
Кожни обриви. При хепатит В в острия период могат да се появят обриви под формата на уртикария, папули, скарлатина и обрив, подобен на морбили. При деца се регистрират обриви под формата на папулозен дерматит (синдром на Gianotti-Crosti). Смята се, че появата на дерматит е самоограничаващ се отговор на кожата към инфекции, включително вирусни.
При тежък хепатит се появяват явления на хеморагична диатеза: появяват се точковидни (петехии) или по-големи кръвоизливи по кожата, забелязват се кървене от венците и носа, обилни месечни цикли при жените. Чернодробна пурпура, чернодробни длани и звезди са основният признак на увреждане на черния дроб. Причината за повишено кървене е нарушение на системата за коагулация на кръвта, което е свързано с намаляване на основните функции на черния дроб.
Сърбяща кожа. Сърбежът на кожата с хепатит възниква в резултат на факта, че излишните жлъчни киселини не се екскретират в чревния лумен, а се абсорбират в кръвта и дразнят кожата. Сърбежът притеснява пациента на различни места по тялото.
Ориз. 7. На снимката папулозният дерматит (синдром на Gianotti-Crosti) е признак на вирусна инфекция при деца.
Острият хепатит В завършва с възстановяване в 80-90% от случаите. Периодът на възстановяване започва с подобряване на общото здраве, изчезването на жълтеницата и диспептичните разстройства. Продължителността му е 1-3 месеца. Понякога лекото увеличение на черния дроб продължава по-дълго време, билирубинемията и трансаминазите бавно намаляват, повишените нива на гама глутамилтрансфераза (g-GT) и алкална фосфатаза показват регенерация на чернодробните клетки. При някои пациенти астеничният синдром (повишена умора, слабост, раздразнителност, намалена толерантност към физическа активност и др.) Продължава по-дълго време - до 6 месеца.
Ориз. 8. „Чернодробни“ длани при хроничен хепатит В.
Признаци и симптоми на хепатит В в специални варианти на протичане
В някои случаи острият хепатит В не се среща в класическата форма, а има специални варианти на протичане, което зависи от имунния статус на пациента, възрастта и нивото на виремия (количеството вируси в кръвта).
Субклинична форма
Асимптоматичният ход на заболяването се основава на отслабването на имунните реакции по отношение на вируса. Оттук и по-слабо изразените реакции на разрушаване на чернодробните клетки, които се проявяват чрез леко повишаване на нивото на трансаминазите. В резултат на това заболяването става продължително. Резултатът е хронично вирусоносителство.Тези пациенти, без да знаят за заболяването си, стават източник на инфекция за други, някои от тях продължават да злоупотребяват с алкохол, да приемат хепатотоксични лекарства и да работят в опасни производства, което води до хронифициране на процеса.
Продължителна форма
Продължителен курс на хепатит В се регистрира в 5-15% от случаите. Причината за това е развитието на холестатичен синдром, когато производството и количеството на жлъчката, постъпваща в дванадесетопръстника, намалява. Заболяването се характеризира с дълъг монотонен ход, неизразени симптоми на интоксикация, урината става тъмна на цвят, изпражненията се обезцветяват, черният дроб не намалява по размер за дълго време, монотонно високи нива на ALT и AST в кръвта за дълго време нивото на алкалната фосфатаза и g-GT се повишава.
Рецидивираща форма
В 12-15% от случаите се наблюдава рецидив на заболяването по време на етапа на възстановяване. Повишава се нивото на трансаминазите и други биохимични показатели. Причината за това явление се счита за добавяне на друга инфекция - вирусен хепатит D, по-рядко - C и A. Причината за рецидив може да бъде прием на алкохол, хепатотоксични лекарства или излагане на промишлени отрови.
Фулминативна (фулминантна) форма
Фулминантната форма на хепатит В се наблюдава в 1% от случаите. Най-често този ход на заболяването се наблюдава, когато пациентите са заразени с вируси на хепатит D или мутантни щамове на HBV. Клинично заболяването се характеризира с бързо развитие на чернодробна недостатъчност. Пациентът развива жълтеница, хеморагичен синдром, енцефалопатия, асцит, полиорганна недостатъчност и се развиват инфекциозни усложнения. Черният дроб намалява по размер.В 60-80% от случаите заболяването завършва със смърт, причинена от белодробен или мозъчен оток, масивно кървене от вените на хранопровода и стомаха. В 90% от случаите причината за смъртта на пациента е чернодробна енцефалопатия.
Подостра форма
Подострата форма на хепатит В се развива рядко. По-често тази патология се развива при жените. Заболяването им бързо хронифицира и преминава в цироза. Степента на чернодробна недостатъчност определя отрицателна прогноза.
Ориз. 9. Паякообразни вени при чернодробна цироза. Огромният им брой показва висока степен на увреждане на органите.
Болните от хроничен хепатит В са регистрирани във всички страни по света. Техният брой на Земята е повече от 400 милиона души (1/3 от общото население). Честотата на преминаване от остър към хроничен хепатит В варира. Средно тази цифра е 5 - 10%. При новородени тази цифра е 90%, при деца на възраст 1 - 5 години - 40%.
Ранен признак за хронизиране е, наред с определянето на HBV ДНК в кръвния серум, персистирането на повърхностния (австралийски) антиген HBsAg за повече от 10 - 12 седмици. Диагнозата на заболяването се установява не по-рано от 6 месеца от началото на инфекциозния процес. Трябва да се изясни, че 30 - 40% от пациентите с хроничен хепатит в миналото не са понасяли манифестната форма на заболяването.
Спектърът на проявите на хроничния хепатит и възможностите за неговото протичане са разнообразни - от безсимптомни до прогресиращи. Заболяването в крайна сметка води до развитие на фиброза, цироза и първичен рак на черния дроб.
В повечето случаи няма симптоми на хроничен хепатит В.Понякога се наблюдават слабост, повишена умора, болки в мускулите и ставите, появяват се признаци и симптоми, показващи увреждане на черния дроб: тежест и болка в десния хипохондриум, жълтеница, признаци на развитие на хеморагичен синдром (петехии, „чернодробни длани“, паяжини, множество кръвоизливи и др.). Екстрахепаталните прояви включват признаци на нодозен периартериит, апластична анемия, папулозен акродерматит и гломерулонефрит.
Има 4 етапа (фази) на хроничен хепатит В:
Имунотолерантен стадий.
Стадий на HBeAg-положителен хроничен хепатит В.
Стадий на HBeAg-отрицателен хроничен хепатит В.
Етап на неактивно носителство на HBV.
Ориз. 10. Асцит при чернодробна цироза. По кожата се виждат множество кръвоизливи, като признак на дисфункция на органа.
Имунотолерантен стадий на курса
Имунотолерантният стадий на хроничния хепатит В възниква по време на перинаталното предаване на вируса. До 85% от децата с тази патология се раждат от заразени майки. Имунната система реагира слабо на инфекцията, в резултат на което вирусите активно се размножават. В кръвния серум се откриват ядреният антиген HBeAg и високо ниво на вирусен товар - HBV ДНК. ALT се записва в нормални граници. Чернодробна биопсия показва, че възпаление и фиброза в органа липсват или са минимално изразени. Този етап продължава дълго време - много години и дори десетилетия.
HBeAg-положителна фаза на хроничен хепатит В
HBeAg-позитивната фаза се характеризира с наличие на възпалителен процес в черния дроб и имуномедиирано разрушаване (лизис) на хепатоцитите, което се потвърждава от хистологично изследване на биопсичен материал. Имунната система започва активно да реагира на инфекцията.В кръвния серум концентрацията на HBV ДНК намалява, нивото на ALT и AST се повишава и ядреният антиген HBeAg се открива в продължение на няколко години. Но след това в резултат на мутации започват да преобладават щамовете на вируси, които не произвеждат HBeAg антигена. Ето как HBeAg-положителният хроничен хепатит се превръща в HBeAg-отрицателен. Дългосрочната хронична инфекция води до образуване на чернодробна фиброза.
HBeAg-отрицателна фаза на хроничен хепатит В
Преходът на хроничен хепатит към HBeAg-отрицателен стадий показва прогресиране на заболяването и влошаване на дългосрочната прогноза. Заболяването е изключително разпространено в целия свят, по-често се регистрира при мъже на възраст 35-46 години и е склонно към постоянна прогресия с редки ремисии. Възпалението на черния дроб има некротичен характер, което води до фиброза и цироза на органа. Целта на лечението е активна антивирусна терапия за забавяне на прогресията на заболяването.
Стадий на неактивно носителство на HBV
Този стадий на заболяването се развива след образуването на антитела срещу ядрения антиген HBeAg и се характеризира със значително намаляване на вирусния товар, нормализиране на биохимичните показатели и разрешаване на възпалителния процес в черния дроб. Етапът на неактивно носителство на HBV може да продължи доста дълго време. Впоследствие около 10 - 20% от пациентите се връщат към HBeAg-положителен статус. Някои пациенти развиват HBeAg-отрицателен статус.
Хроничната HBV инфекция е динамичен процес. Етапите на заболяването могат бързо да се сменят един друг, което изисква постоянно клинично и лабораторно наблюдение.
Ориз. 11. Жълтеница с цироза на черния дроб.
Дългосрочни резултати (последици) от хепатит B
Повтарящите се епизоди на екзацербации на инфекциозния процес водят до развитие на чернодробна фиброза, а в 0,4 - 0,6% до прогресивна цироза и хепатоцелуларен карцином. Рисковите фактори за развитие на цироза са: мъжки пол, възраст над 40 години, висока степен на възпаление, тежка фиброза на органа, генетична предразположеност и комбинация от HBV инфекция с HDV и HIV инфекции. Алкохолизмът, затлъстяването, захарният диабет, чернодробната стеатоза, тютюнопушенето и др. допринасят за развитието на цироза. Пациенти с прогресираща чернодробна цироза са кандидати за трансплантация на органи.
На етапа на развитие на цироза първичният рак на черния дроб се развива в 70 - 90%. Рискови фактори за развитие на хепатоцелуларен карцином са продължителността на инфекцията, мъжки пол, напреднала възраст, злоупотреба с алкохол и добавяне на HDV и HCV инфекции. Установено е, че с добавянето на HDV инфекция рискът от развитие на първичен рак на черния дроб се увеличава три пъти.
Сред всички причини за смърт, свързаните с HBV заболявания са на 10-то място в света.
Ориз. 12. Дългосрочни резултати от хроничната форма на заболяването: хепатоцелуларен карцином (снимка вляво) и цироза на черния дроб (снимка вдясно).
