Хепатит А (болест на Botkin) е силно заразна инфекция, разпространена в целия свят. Всяка година в света се регистрират около 1,4 милиона случая на заболяването. Боледуват предимно деца на възраст от 5 до 14 години. До 5-годишна възраст при 80% от тях заболяването протича безсимптомно и в безжълтъчна форма, при по-големи деца и възрастни по-често протича с жълтеница. Заболяването обикновено протича леко. Няма хронифициране на инфекциозния процес. Тежки случаи се наблюдават при възрастни хора и при лица със съпътстваща патология - хепатит В и С, HIV инфекция и хронична алкохолна интоксикация. Съпътстващите чернодробни заболявания усложняват хода на основното заболяване.
Хепатит А се причинява от вируси (HAV, HAV), които са силно устойчиви във външната среда. Широкото разпространение на заболяването се обяснява с фекално-оралния механизъм на предаване на инфекцията. Вирусите попадат в човешкия организъм чрез замърсена вода и храна; съществуват и контактни, битови и полови механизми на заразяване.Хората са единственият източник на инфекция. Особено опасни са лицата, чийто хепатит протича в аниктерична форма.
Ориз. 1. Болест на Botkin. Пациентът има жълтеница.
Форми и варианти на хепатит А
Болестта на Botkin обикновено протича лесно, без усложнения, средно около 2 седмици. Няма хронифициране на процеса. Заболяването има няколко варианта на протичане:
Форма на жълтеница (среща се при 70% от по-големите деца и възрастни).
Аниктерична форма (среща се при 80% от децата под 5-годишна възраст).
Според тежестта на течението се разграничават:
Асимптоматичен (атипичен) курс (разглежда се като лек вариант на курса).
Заличен курс (безсимптомно).
Най-често се записва лек курс.
Продължителен, до 4-6 месеца, курс (регистриран при добавяне на холестатичен компонент; наблюдаван при малка част от пациентите).
Тежко протичане се наблюдава при 1% от пациентите, главно при хора над 50 години, наркомани, алкохолици, страдащи от хепатит с друга етиология (B, C, D), както и при юноши в пубертета и деца със затлъстяване и обременена алергична история.
По време на хепатит А се наблюдават следните периоди:
Инкубация.
предиктерични.
Иктеричен.
Реконвалесценция (възстановяване).
Ориз. 2. Признаци на болестта на Боткин - пожълтяване (иктерус) на склерата.
Инкубационният период на болестта на Botkin е средно 14 - 28 дни. Амплитудата на колебанията варира от 7 до 50 дни. През последната седмица от инкубационния период и в началото на острата фаза на заболяването пациентът се счита за най-заразен.
Признаци и симптоми на заболяването в предиктеричния период
След инкубационния период пациентите развиват продромален (предиктеричен) период, който продължава 5 до 7 дни (флуктуации от 3 до 14 дни). Началото на заболяването може да бъде остро или подостро. Телесната температура на пациента се повишава до 38-39 ° C. Появяват се симптоми на интоксикация: слабост и умора, световъртеж, главоболие и мускулно-ставни болки. Развива се диспептичен синдром: апетитът намалява или напълно липсва, появяват се гадене и повръщане, горчивина в устата, тежест в десния хипохондриум, понякога разхлабени изпражнения. Някои пациенти изпитват сърбеж по кожата. Често се развиват катарални симптоми на горните дихателни пътища, което често служи като причина лекарите да поставят неправилна диагноза на остри респираторни инфекции.
Децата често изпитват симптоми като болка в корема, симулиращи жлъчни колики или остър апендицит, което не е типично за възрастните. Някои пациенти изпитват уголемяване на черния дроб.
В края на предиктеричния период урината става тъмно жълта на цвят и изпражненията се обезцветяват. Има десетократно увеличение на аминотрансферазите (ALT и AST) в кръвния серум и количеството на уробилин в урината се увеличава.
В 2 - 5% от случаите продромният стадий не се регистрира и тогава заболяването започва незабавно с обезцветяване на изпражненията и жълтеница на склерата.
Ориз. 3. В края на продромния етап урината става тъмно жълта на цвят и изпражненията се обезцветяват.
Признаци и симптоми на заболяването по време на иктеричния период
Иктеричният вариант на заболяването се счита за класически, но не и най-честият.
3-5 дни след продромалния период телесната температура се нормализира, забелязват се пожълтяване на склерата и малко по-късно на кожата. При пациентите се палпира увеличен черен дроб и понякога далак, понякога се развива серозен панкреатит.
Жълтеницата продължава 5-10 дни, след което интензивността й намалява, цветът на урината и изпражненията се нормализира, размерът на черния дроб и далака намалява. С появата на жълтеница пациентите започват да се чувстват много по-добре, телесната температура намалява, симптомите на интоксикация и диспепсия изчезват. Лошият апетит и слабостта продължават по-дълго време. При пациенти с хронична алкохолна интоксикация и наркомани в иктеричен стадий симптомите на интоксикация продължават и дори се увеличават.
Нивото на аминотрансферазите (особено ALT) и тимоловата проба остават повишени. Билирубинът остава в повишени концентрации в кръвта за кратко време.
Периодът на жълтеница продължава около 2 седмици, най-често е лек, по-рядко се регистрират умерени и тежки случаи.
Ориз. 4. Пожълтяване на склерата и кожата при болест на Боткин.
Признаци и симптоми на хепатит А по време на възстановяване
По време на периода на възстановяване клиничните симптоми изчезват много бързо, биохимичните показатели се нормализират, а малко по-късно се нормализират AST и ALT. Повишеният тест за тимол продължава няколко месеца. Пациентите се чувстват добре. Повишената умора продължава по-дълго. Възстановяването продължава не повече от 3 месеца, рядко до 6 - 8 месеца или повече. При 3 - 20% от пациентите се регистрират рецидиви на хепатит А, които протичат по-лесно от първото заболяване.
Тежка форма на болестта на Botkin
При 0,1 - 1% от пациентите хепатит А протича в тежка форма, главно при хора над 50 години, наркомани, алкохолици и хепатит с друга етиология (B, C, D).Описани са случаи на тежък хепатит А при юноши в пубертета, както и при деца със затлъстяване с анамнеза за алергии.
Фулминантен хепатит
Тежката форма на хепатит А (фулминантен хепатит) протича със симптоми на остра чернодробна недостатъчност, причинена от некроза на хепатоцитите и придружена от синдром на чернодробна енцефалопатия. Заболяването се характеризира с висока (до 60%) смъртност. Фулминантният хепатит се характеризира с кратък инкубационен период. В клиниката на първо място са синдромът на интоксикация и умерената болка в епигастричния регион. Чернодробната енцефалопатия се характеризира с увреждане на всички части на мозъка и не е специфична.
Ориз. 5. Тежка форма на хепатит А (фулминантен хепатит).
Синдром на холестаза
Синдромът на холестаза се развива при възрастни хора. Патологичният процес се характеризира с намаляване или спиране на потока на жлъчката в дванадесетопръстника, което е свързано с нарушение на неговия синтез, секреция (екскреция) или екскреция. Иктеричният период при синдрома на холестазата е удължен. Интензивността на оцветяване на склерата и кожата е голяма, заболяването винаги е придружено от сърбеж на кожата и концентрацията на алкална фосфатаза в кръвта се увеличава значително.
Ориз. 6. Признаци на хепатит А - пожълтяване на склерите и кожата.
Признаци и симптоми на заболяването (аниктеричен вариант)
При 80% от децата под 5-годишна възраст и 20% от по-големите деца и възрастни вирусният хепатит А протича в аниктерична форма. Клиничната картина и лабораторната диагноза на аниктеричния вариант съответстват на предиктеричния стадий на класическото заболяване, протичащо с жълтеница. Липсата на жълтеница и билирубинемия затруднява диагнозата.
Изтрити и субклинични варианти на заболяването
Изтрит вариант на хепатит А характеризиращ се с бързо преминаване на минимални клинични симптоми. В кръвния серум има повишено ниво на чернодробните ензими и тимоловата проба.
Субклиничен (вътрешен в устройството) вариант на хепатит А характеризиращ се с липса на клинични симптоми, но всички специфични маркери на заболяването присъстват в кръвния серум.
В повечето случаи болестта на Botkin завършва с възстановяване. Много по-рядко заболяването протича с усложнения, включително:
Възпалителни и функционални заболявания на жлъчните пътища (холестатичен хепатит).
Чернодробна кома.
Бъбречна недостатъчност.
Хемолитично-уремичен синдром.
Пациенти с нарушена Т-супресорна функция по време или след хепатит могат да развият автоимунен хепатит тип 1.
Смъртните случаи се регистрират изключително рядко, главно при възрастни хора, страдащи от хроничен хепатит с друга етиология, включително алкохолен хепатит. Ако се развие чернодробна недостатъчност, причината за смъртта може да бъде мозъчен оток.
Ориз. 7. Сериозна последица от заболяването е острата чернодробна енцефалопатия.
Специфична (етиотропна) терапия за хепатит А не е разработена. Антивирусните лекарства не се използват за лечение на заболяването. Пациентите с лека форма на заболяването се лекуват у дома. Във всички останали случаи пациентите се хоспитализират в специализирана болница.
При леки форми лечението на пациентите се ограничава до подходяща диета и щадящ режим (почивка на легло в острия период); при умерени и тежки форми на заболяването се използва патогенетична и симптоматична терапия.
Диета за хепатит а
Отказът от алкохола и балансираната, достатъчно висококалорична диета (таблица № 5 или 5а) са предпоставка за успешно лечение. Препоръчва се на пациентите да пият много течности (2-3 литра на ден) и е строго забранено да приемат каквито и да било алкохолни напитки. Необходимо е стриктно да се следи за ритмичните движения на червата.
В случай на тежък синдром на интоксикация пациентите се подлагат на детоксикираща терапия.
Холеретичните лекарства са предписани лекарства, които не засилват производството на жлъчка, а само насърчават изтичането му - сорбитол или магнезиев сулфат.
За да се свържат токсините в червата, на пациентите се предписват ентеросорбенти
Такива лекарства като Laktofiltrum, Filtrum-STI, Enterosgel, Polyphepan, Duphalac, Normaze и др. са се доказали добре.
С развитието на холестатичен синдром е показано приемане на мастноразтворими витамини А и Е и препарати от урсодезоксихолева киселина (Ursofalk, Urosan).
При хронична алкохолна интоксикация пациентите се съветват да приемат адеметионин през първите две седмици.
Освобождаването от болницата се извършва, когато общото състояние се нормализира и пигментният метаболизъм е напълно нормализиран. След изписване пациентите подлежат на диспансерно наблюдение. Контролните прегледи се извършват след 3 и 6 месеца. след изписване.В продължение на 6 месеца пациентът е противопоказан при тежък физически труд и спорт, превантивни ваксинации (ваксина против бяс и тетаничен токсоид), хирургия (с изключение на спешни операции) и приемане на хепатотоксични лекарства. При умерено, но постоянно повишаване на активността на серумните трансаминази, пациентите се препоръчват да приемат хепатопротектори.
За предотвратяване на появата и разпространението на хепатит А у нас е разработен и се прилага комплекс от противоепидемични и превантивни мерки.
Противоепидемичните мерки са насочени към локализиране на огнището на инфекцията и предотвратяване на заразяване на контактни лица.
Превантивните мерки са насочени към предотвратяване на разпространението на инфекцията и включват специфична (ваксиниране на населението) и неспецифична профилактика.
Противоепидемични мерки при хепатит А
Изолиране на пациента. Пациентите с тежък или умерен хепатит А се хоспитализират в специализирана болница. Пациентите с лек ход на заболяването могат да се лекуват у дома, при условие че пациентът разполага с отделна стая и подходящи грижи.
Работа с контактни лица. Определяне кръга на контактните лица, тяхното изследване и организиране на медицинско наблюдение за 35 дни. Провеждане на спешна имунизация.
Организация на карантинните мерки. Установяване на карантина в детските заведения за срок от 35 дни. Датата на планираните ваксинации се отлага с 2 месеца след установяване на последния случай на заболяването.
Извършване на крайна дезинфекция. Крайната дезинфекция се извършва в огнището на инфекцията.
Здравно образование. Провежда се здравно образование сред хората от източника на инфекцията.
Превантивни мерки срещу хепатит А
Ранно откриване на пациенти с хепатит А.
Ваксинация. Превантивните ваксинации срещу хепатит А в нашата страна се извършват по епидемични показания за възрастни и деца.
Хигиенно възпитание и обучение на населението, работниците в общественото хранене и хранително-вкусовата промишленост, хората, работещи с деца и други подобни (лична хигиена, редовно измиване на ръцете, пиене на преварена вода, старателно измиване на плодове и зеленчуци, закупени на пазара или магазина, поддържане на чистота в дома и др.).
Осигуряване безопасност на храните и подобряване на водоснабдяването, правилно обезвреждане на отпадъчните води.
Ориз. 9. Редовното миене на ръцете и старателното измиване на плодовете и зеленчуците, закупени от пазара или магазина, са задължителни мерки за предпазване от много инфекциозни заболявания.
Преди създаването на ваксини за предотвратяване на хепатит А, имунизацията на децата се извършва с помощта на нормален човешки имуноглобулин. Продължителността на защитния му ефект варира от 2 до 5-6 месеца, а ефективността му е не повече от 85%. Имуноглобулинът значително смекчава хода на инфекциозното заболяване. След създаването на ваксини срещу хепатит А стана възможна активна имунизация. Ваксинирането се оказа много по-безопасно и по-ефективно от прилагането на имуноглобулини.
Днес имуноглобулинът се прилага при спешно пътуване до ендемични за хепатит А райони заедно с ваксината, при деца, които са в близък контакт с болен в семейството или организирана група, както и при бременни жени.
Прилаганото количество имуноглобулин е 0,75 ml на възраст 1 - 6 години, 1,5 ml на възраст 7 - 10 години, 3,0 ml при лица над 10 години и възрастни.
Както всяко лекарство, имуноглобулините имат странични ефекти:
Хиперемия на мястото на инжектиране и болка (локална реакция).
Главоболие, треска и втрисане (обща реакция).
Изолирани случаи на анафилаксия и съдов колапс.
Ориз. 10. Нормалният човешки имуноглобулин съдържа антитела с различна специфичност. Картината вдясно показва как антитела (имуноглобулини) атакуват чужда клетка.
Активна имунопрофилактика
Ваксинациите срещу хепатит А са ефективно средство за контролиране на заболяването. Първите ваксини срещу хепатит А са създадени през 90-те години на ХХ век. Оттогава те са широко използвани за активна имунизация на населението. Има убити (инактивирани) и живи (атенюирани) ваксини. В Руската федерация се използват инактивирани и рекомбинантни ваксини (получени чрез генно инженерство). Те са по-безопасни от имуноглобулините и са показани както за деца, така и за възрастни.
Ваксинацията срещу хепатит А в Руската федерация е включена в Националния календар на превантивните ваксинации. Провежда се при деца и възрастни по епидемични показания.
Следните категории от населението подлежат на ваксинация:
Деца над 3-годишна възраст, живеещи в райони с висока заболеваемост.
Медицински работници.
Обслужващ персонал на предучилищни институции.
Работници в хранително-вкусовата промишленост.
Работници, поддържащи водопроводни и канализационни съоръжения.
Лица, пътуващи до региони, където хепатит А е ендемичен.
Контактни лица от огнища на инфекция.
Военен контингент, разположен на полето.
Ваксината срещу хепатит А ще предпази от суперинфекция при хора, заразени с вируси на хепатит B и C и с цироза. Безопасен е за бременни жени и хора с имунен дефицит. По време на епидемии, ваксинационният обхват в най-ранните етапи на най-малко 75 - 80% от хората, подлежащи на ваксиниране, гарантира висока ефективност на събитието. За контактни, които не са били ваксинирани преди това, ваксината се прилага не по-късно от 5-ия ден от момента на диагностициране на пациента с остра форма на заболяването.
Ориз. 11. Ваксинацията срещу хепатит А в Руската федерация се извършва според епидемиологичните показания.
Ваксинирането срещу хепатит А е най-надеждният начин за защита на деца и възрастни от инфекция.
Ваксина срещу хепатит А
Има 5 ваксини срещу хепатит А, регистрирани в Руската федерация. Те съдържат вириони, убити с формалдехид или формалин, отгледани върху култури от диплоидни или смилаеми клетъчни линии. Те предпазват от всички известни в момента серовари на вируса на хепатит А. Всички ваксини са взаимозаменяеми. При прилагане на 2 дози от ваксината с интервал от 6 - 18 месеца се осигурява активен дълготраен (5 - 8 години) имунитет.
Домашна ваксина Hep-A-in-Vac (Vector-BiAlgam, Русия). Подходящо за лица над 18 години.
Ваксина Havrix (GSK, Белгия). Havrix 720 се използва на възраст от 1 до 16 години. Хаврикс 1440 се прилага при лица над 16 години.
Avaxim (Sanofi, Франция). Аваксим 80 се използва на възраст от 1 до 16 години. Аваксим 160 се прилага при лица над 16 години.
Waqta (MSD, САЩ). Waqta 25 се използва от 1 до 16 годишна възраст. Vaqta 50 се прилага при лица над 16 години.
Algavac (Vector-BiAlgam). Използва се при деца и възрастни.
След ваксинацията защитни антитела се появяват в кръвния серум при 95% от пациентите на 15-28 дни.Въпреки факта, че концентрацията им е по-ниска, отколкото след инфекция, тя е достатъчна за надеждна защита срещу хепатит А. Една доза от ваксината предпазва от заболяването от 6 до 12 месеца. Повторната ваксинация осигурява дългосрочна (5 - 8 години) защита.
Ориз. 12. Ваксини срещу хепатит А.
Ваксинация срещу хепатит А
Ваксинацията срещу хепатит А се извършва при деца и възрастни по епидемични показания.
Преди ваксинация възрастните трябва да преминат кръвен тест за определяне на антитела срещу вируса на хепатит А IgG. Ако бъдат открити, пациентът се изключва от ваксинация, тъй като вече е развил имунитет в резултат на предишно заболяване.
Ваксината се прилага интрамускулно.
С въвеждането на 2 дози от ваксината с интервал от 6 - 18 месеца. имунитетът продължава по-дълго. При пациенти с имунодефицити и пациенти на хемодиализа втората доза от ваксината се прилага след 1 месец. след първата ваксинация.
Ваксинацията се извършва за деца от 1-ва година от живота. Повторната ваксинация се извършва след 6, 12 или 18 месеца. Ако е минало доста време между двете ваксинации, повторна ваксинация не трябва да се извършва.
Ваксинацията срещу хепатит А може да се комбинира с ваксинацията срещу хепатит В. Всички чужди ваксини са съвместими с други ваксини, с изключение на BCG.
Сериозните нежелани реакции са изключително редки. Ваксинацията е противопоказана за лица, които са имали алергична реакция към един от компонентите на ваксината. Някои хора може да получат зачервяване, подуване и чувствителност на мястото, където е приложена ваксината, и рядко треска.
Когато пътувате до страни, където хепатит А е ендемичен, е по-добре да си направите 2 ваксинации.Една ваксинация, направена 2 до 4 седмици преди пътуването, също ще предпази от болестта. Трябва да се ваксинирате, дори ако остават няколко дни до пътуването.
Ориз. 13. Ваксинирането срещу хепатит А е най-надеждният начин за защита на деца и възрастни от инфекция.
