Диагнозата на хепатит А се основава на епидемиологични, клинични и лабораторни данни. Лабораторната диагноза се основава на идентифициране на маркери за вирусна репликация - IgM и IgG антитела срещу патогенни антигени и генетичен анализ - откриване на вирусна РНК в кръвния серум. Техниката за идентифициране на вирусни антигени е от ограничено значение, поради факта, че пикът на тяхното образуване настъпва по време на инкубационния период и най-ранния иктеричен период. Културата рядко се използва за диагностициране на хепатит А. Вирусите не растат върху многослойни клетъчни култури. Предпочитание се дава на левкоцитни или органни култури.
Ориз. 1. Пациентът има жълтеница.
Клинични находки, предполагащи хепатит А
При диагностицирането на заболяването трябва да се вземе предвид фактът, че най-често заболяването се регистрира при деца от 5 до 14 години. При 80% от децата под 5-годишна възраст заболяването протича безсимптомно в аниктерична форма. При по-големи деца и възрастни иктеричната форма на заболяването се регистрира в 70% от случаите.
Наличието на хепатит А при пациент се показва от следните клинични данни:
Контакт с болен от хепатит А, пиене на вода от непроверени източници, немити зеленчуци и плодове и др., посещение на страни от Азия, Африка и Латинска Америка средно 14 - 28 дни преди заболяването. Амплитудата на колебанията в инкубационния период варира от 7 до 50 дни.
Остро начало на заболяването с хипертермия, интоксикация, диспептични и астеновегетативни синдроми.
При иктеричната форма на заболяването предиктеричният период е кратък.
Подобряване на благосъстоянието на пациента с появата на жълтеница.
Значително повишаване (5-40 пъти) на нивото на аминотрансферазите (ALT и AST) в кръвния серум и тимол тест.
За диагностициране на хепатит А се използват главно кръвен серум и фекална материя.
Ориз. 2. Потъмняването на урината и обезцветяването на изпражненията са ключови признаци на заболяването.
Диагностика на заболяването с помощта на серологични тестове
Хепатитът в острата фаза може да бъде идентифициран само чрез откриване на специфични IgM и IgG антитела в кръвния серум. Тези маркери на заболяването се откриват с помощта на серологични реакции ELISA (ензимно-свързан имуносорбентен анализ) и RIA (радиоимуноанализ). И двата диагностични метода са високоспецифични и високочувствителни. При извършване на RIA се използва специфичен IgG, маркиран с радионуклид 125I, при извършване на ELISA се използва ензимът пероксидаза. С помощта на реакцията на имунофлуоресценция могат да се изследват чернодробни биопсии. Използват се и серологични диагностични методи за епидемиологично изследване на контактни лица.
IgM започва да се произвежда в тялото на пациента от края на инкубационния период и присъства в кръвта от 3 до 6 месеца след заболяването.
IgG започва да се произвежда на 2-3 седмица от заболяването и впоследствие присъства в кръвния серум на пациента през целия му живот.
В различните региони делът на здрави индивиди с IgG антитела в кръвния серум срещу вируса на хепатит А варира от 30 до 60%.
Ориз. 3. Антителата се произвеждат от клетките на имунната система на пациента в отговор на антигените на вируса на хепатита. Колкото по-висок е имунният отговор, толкова по-висока е концентрацията на антитела в кръвния серум.
Антитела (имуноглобулини) от клас IgM
IgM („ранните” антитела) са първите, които се борят с чужди микроорганизми. Те започват да се произвеждат в тялото на пациента от края на инкубационния период - 5 - 10 дни преди появата на първите симптоми на хепатит А, нарастват 4 пъти през първите 3 - 6 седмици и след това постепенно намаляват. След 6-8 месеца (понякога 12-18 месеца) IgM изчезват. С помощта на IgM се открива хепатит А, протичащ в аниктерични, изтрити и субклинични форми.
Определянето на антитела срещу вируса на хепатит А клас IgM е основният тест за специфична диагноза на хепатит А. Наличието им в кръвния серум показва остра фаза или скорошно заболяване.
Антитела (имуноглобулини) от клас IgG
„Късните“ IgG антитела започват да се произвеждат от имунната система на 2-3 седмица от заболяването. Техният титър се увеличава бавно, максимумът се определя на 4-6 седмица от заболяването и след това постепенно намалява. Впоследствие IgG присъства в кръвния серум на пациента през целия му живот. Откриването на IgG антитела в кръвния серум на здрави индивиди показва предишно заболяване. Специфични IgG се произвеждат при ваксинирани индивиди.
Антитела (имуноглобулини) от клас IgA
Антителата от клас IgA се натрупват в лигавиците на червата, горните дихателни и пикочно-половите пътища, намират се в слюнката, слъзната течност, коластрата и млякото и първи защитават организма от чужди микроорганизми. В кръвния серум появата на IgA антитела се случва успоредно с появата на IgM антитела, но IgA изчезва от кръвта много по-бързо. IgA антитела се откриват в изпражненията.
Ориз. 4. Специфичните IgM и IgG антитела се откриват с помощта на серологични реакции ELISA (ензимно-свързан имуносорбентен анализ) и RIA (радиоимуноанализ).
Антигените на вируса на хепатит А могат да бъдат открити в екстракти от изпражнения на пациента, за което се използват имуноелектронна микроскопия, ензимно-свързан имуносорбентен анализ и радиоимунологичен анализ. Наличието на вируси в изпражненията на пациента е 100% потвърждение на диагнозата, но липсата им не изключва наличието на хепатит А.
Вирусната РНК (генетичен материал) се открива в кръвния серум на пациента, фекални екстракти, хранителни продукти и вода (резервоари, канали и др.) с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR). Чувствителността на този диагностичен метод е най-малко 80 вирусни частици в 5 μl, специфичността е 98%. РНК на вируса се открива от 3-тата седмица на заболяването и около 20 дни след появата на първите симптоми на заболяването. Вирусната РНК в изпражненията се открива от 3-та седмица на заболяването и около 3 месеца след появата на първите симптоми на заболяването.
Вирусите на хепатит А могат да бъдат изолирани чрез заразяване на възприемчиви животни (маймуни мармозетки, шимпанзета или павиани), което се извършва само във високоспециализирани лаборатории. Материал, получен от заразени животни, се изследва за откриване на самия патоген и неговите антигени, като се използват методите, описани по-горе.
Ориз. 6. Вирусите на хепатит А могат да бъдат изолирани чрез заразяване на възприемчиви животни (маймуни мармозетки, шимпанзета или павиани), което се извършва само във високоспециализирани лаборатории.
Клинични тестове за диагностика на хепатит А, които имат диагностична стойност:
Левкопения или нормоцитоза.
Относителна лимфоцитоза.
Забавяне на ESR.
Биохимични тестове за диагностициране на заболяването, които имат диагностична стойност:
Краткосрочно (в рамките на 1-2 седмици) повишаване на активността на аминотрансферазите ALT и AST с 5-40 пъти. Тяхното нормализиране се регистрира до 21-ия ден от заболяването.
Повишаването на нивата на билирубина е краткотрайно (1 - 2 седмици), умерено. Пълно нормализиране се наблюдава на 3-та седмица от заболяването.
Значително повишаване на тимоловата проба през първите 10 дни от иктеричния период.
Повишени нива на алкална фосфатаза.
Ако панкреатитът се развие на фона на основното заболяване, се наблюдава повишаване на нивото на амилазата в урината и кръвта.
В случай на развитие на основното заболяване на фона на алкохолна интоксикация, в кръвта се регистрират високи нива на γ-GT (гама-глутамилтрансфераза).
Ориз. 7. При деца под 5-годишна възраст заболяването протича в иктерична форма в 20% от случаите. В 80% - асимптоматичен в безиктерична форма.
Диференциалната диагноза на хепатит А трябва да се извърши със следните заболявания:
Вирусен хепатит С, В и Е.
В аниктеричната форма, в ранните, преди иктерични периоди, хепатит А често се появява под прикритието на остра респираторна инфекция или хранително заболяване.
Рак на голямата папила на дванадесетопръстника.
Хроничен хепатит и цироза на черния дроб.
Инфекциозна мононуклеоза, токсоплазмоза, лептоспироза, псевдотуберкулоза и цитомегаловирусна инфекция могат да се появят с жълтеница.
