Вирусният хепатит Е, известен преди като не-А не-В хепатит, е остро инфекциозно зооантропонозно заболяване с фекално-орален механизъм на предаване (главно чрез замърсена вода), най-често се проявява под формата на епидемични водни огнища в страни с тропически и субтропичен климат, в средните ширини се среща много по-рядко.
Всяка година около 20 милиона души в света се заразяват, предимно хора на възраст от 15 до 30 години. Единственият резервоар и източник на инфекция е болен човек в острата фаза на заболяването. Клиничната картина на заболяването е подобна на тази на хепатит А. Хепатит Е в повечето случаи завършва със самоизлекуване. При децата протича безсимптомно, което значително затруднява диагностицирането на заболяването. Фулминантните форми често водят до смърт (70 хиляди случая годишно). Инфекцията представлява голяма опасност за бременните жени, при които хепатитът в 25% от случаите придобива злокачествено протичане с летален изход. Вирусът на хепатит Е прониква през плацентарната бариера и причинява смърт на плода. Няма хронифициране на инфекциозния процес. Етиотропното (антивирусно) лечение не е разработено.Ваксината е разработена от китайски специалисти, но не е въведена у нас. Санитарно-хигиенните мерки са основни в превенцията на заболяването.
Ориз. 1. Жълтеница форма на заболяването.
Микробиология на хепатит Е
История на откритието
Нозологичната независимост на заболяването е установена от R. Purcell и съавтори през 1980 г. Вирусът на хепатит Е (HEV, HEV) е идентифициран за първи път от съветския учен вирусолог М. С. Балаян през 1983 г. в експерименти на самоинфекция с материал (екстракт от изпражнения), взет от пациенти с хепатит не-А, не-В, воювали в Афганистан. Вирусните частици бяха открити с помощта на електронна микроскопия. М. О. Фаворов и група изследователи имат голям принос в изучаването на болестта (1985 - 1986 г.).
Ориз. 2. Академик, научен вирусолог М. С. Балаян (1933 - 200) за първи път идентифицира вируса на хепатит Е.
Таксономия
Вирусът на хепатит Е е условно включен в род Calicivirus. От 2002 г., според новата класификация, той е прехвърлен от семейство Caliciviridae в групата на Е-подобните вируси (род Hepacivirus).
Структура
Вирионът има сферична форма, размерът в диаметър варира от 27 до 34 nm, няма външна обвивка и има шипове на повърхността.
Ориз. 3. Модел на вируса на хепатит Е.
Генотип
Геномът на вируса на хепатит Е е представен от едноверижна несегментирана положително полярна +РНК, кодираща РНК-зависима РНК полимераза, папаиноподобна протеаза, метилтрансфераза, РНК хеликаза и трансмембранен протеин, който осигурява навлизането на вируса в клетката. РНК се състои от 7500 нуклеотидни бази. N-крайната аминокиселинна последователност съдържа неструктурни протеини, а С-крайната последователност съдържа структурни протеини. Има 4 генотипа на вируса на хепатит Е.Вируси 1 и 2 генотип са открити при хора, 3 и 4 са открити при животни - диви свине, прасета, елени и др.
Антигенна структура
Антигенът на вируса на хепатит Е (HBeAg) е протеин, който се образува в резултат на специфично саморазцепване на пре-ядрото в ядрото. Този антиген не участва в образуването на капсида и се освобождава извън засегнатата клетка.
Култивиране
Вирусите на хепатит Е не се развиват върху конвенционални хранителни среди. Те персистират в чернодробни и бъбречни клетки, извлечени от телата на експериментално заразени животни (маймуни) в разгара на заболяването.
Идентификация
Идентифицирането на HEV преди се е извършвало с помощта на имуноелектронна микроскопия, а днес - чрез ДНК хибридизация и PCR. Във високоспециализирани лаборатории вирусът на хепатит Е се изолира от органите на заразени примати. Особено чувствителни към болестта са макаците (Macaca fascicularis, Cynomolgus macaque, cynomolgus macaque).
Ориз. 4. Снимката показва макаци Cynomolgus.
устойчивост
Вирусите на хепатит Е показват слаба устойчивост във външната среда. Те умират при варене, дезинфектантите, съдържащи хлор и йод, имат пагубен ефект върху тях. Последователното размразяване и замразяване са вредни за вирусите.
HEV се запазват дълго време в прясна вода и остават жизнеспособни при температура -20С и по-ниска, при температура от +60Те продължават от 4 до 12 часа.
Патогенеза на хепатит Е
Патогените навлизат в човешкото тяло чрез замърсена вода, храна и чрез битови контакти. Първичното възпроизвеждане на патогени се извършва в чревната лигавица и нейната лимфна система, откъдето те навлизат в кръвта и се установяват в черния дроб.Репликацията на HEV се осъществява в клетките на засегнатия орган, върху които патогените и естествените цитокини на тялото на пациента имат директен цитопатичен ефект. Заболяването причинява синдроми на цитолиза, холестаза и мезенхиален възпалителен синдром. При тежки форми на заболяването се развива масивна некроза на хепатоцитите, хемолиза и остра бъбречна недостатъчност (фулминантна форма на хепатит). Не се отбелязва хроничност на патологичния процес, не се регистрира носителство на вируса.
Имунитет
След заболяването човек развива доста стабилен имунитет, но не за цял живот. Регистрират се случаи на повторно заразяване.
Ориз. 5. Вируси на хепатит Е (електронна микроскопия).
Епидемичният процес на хепатит Е се характеризира с появата на огнища от воден произход, възникващи на интервали от 7 - 8 години. Регистрирани са и епизодични случаи на заболяването. Повечето от заболелите са млади хора - 15 - 40 години, предимно мъже.
Разпространение на болестта
Хепатит Е е регистриран във всички страни по света, но най-голямото разпространение на заболяването се наблюдава в страните от Източна и Южна Азия, в региони с горещ климат и ниски нива на канализация, където основният източник на инфекция е замърсената вода . Големи огнища на болестта са докладвани в Индия, Непал, Бирма, Либия, Алжир, Република Кот д‘Кот д'Ивоар, Сомалия, Нигерия, Йордания, Гамбия, Мексико. В тези страни около 60% от населението е заразено с вируси на хепатит Е. В Русия огнища на хепатит Е са регистрирани в Туркменистан, Узбекистан и Киргизстан. По време на огнища на болестта стотици и хиляди хора са засегнати.Заболяването често се регистрира сред бежанци, в райони на хуманитарни бедствия и военни операции.
Източник на инфекция (резервоар на патогени)
Основният резервоар на инфекцията е болен човек в продромния и аниктеричен период по време на жълтеница, отделянето на вируси във външната среда рязко намалява. Особено опасни са хората с аниктерични и асимптоматични форми на заболяването.
Болните животни, които замърсяват водата и хранителните продукти, представляват опасност за хората. Яденето на недостатъчно термично обработено месо от заразени животни, включително черен дроб, както и неправилно приготвени миди, е опасно. Вирусите на хепатит Е се срещат при прасета, диви свине, плъхове, птици и др. Те подпомагат циркулацията на патогени в природата.
Ориз. 6. Картината показва животни, които могат да станат източник на инфекция с хепатит Е при хора.
Пътища на предаване на хепатит Е
Основният резервоар на инфекцията е болен човек. Основният механизъм на предаване е фекално-орален.
Начини на предаване на инфекцията:
Вирусите на хепатит Е се предават главно чрез вода, замърсена с изпражнения на пациенти. Регистрирани са водни огнища на болестта.
Вирусите не се размножават в храната, но могат да бъдат замърсени с изпражненията на болен човек.
Инфекцията се предава чрез заразено, недостатъчно термично обработено месо от болни животни (предимно черен дроб) и сурови или неправилно сготвени миди.
Контактният и битов път на разпространение на инфекцията е най-често срещан в големи групи с постоянно пребиваване на хора в близък контакт - стационарни отделения на болници, военни части.В ежедневието инфекцията се разпространява чрез предмети от бита и детски играчки.
Вирусите могат да проникнат в човешкото тяло чрез кръвопреливане или нейни компоненти (парентерален път). Този път на предаване на инфекцията се регистрира в 5% от случаите.
В редки случаи са описани случаи на предаване на вируси от майката на плода (вертикален механизъм).
Сезонност на заболяването
Пикът на заболеваемостта е през летните месеци, когато потреблението на вода се увеличава и замърсяването на подпочвените води, източник на битова питейна вода, се увеличава значително. В азиатските страни пикът на заболеваемостта настъпва през дъждовния сезон, когато откритите водни тела се замърсяват.
Възприемчиво население. Рискови групи
Хепатит Е най-често се регистрира при мъже на възраст 15-40 години. Заболяването рядко се съобщава при деца и възрастни хора. Регистрират се групови случаи на заболяването сред хора, живеещи в многолюдни условия и лоши санитарни условия - общежития, военни поделения и на стационарно лечение.
Рисковата група включва:
Комунални работници.
Служители на стационарни отделения за деца.
Военен персонал, разположен в зоната на бойните действия.
Ориз. 7. Рисковата група за хепатит Е включва служители на комунални предприятия.
Инкубационният (латентният) период на хепатит Е е средно 35 дни (от 14 до 60 дни). В края на инкубационния период патогените на заболяването се появяват първо в кръвта, а малко по-късно в жлъчката и изпражненията.
Характеристики на клиниката
Клиничното протичане на хепатит Е наподобява хепатит А. Интоксикация, увреждане на черния дроб и жълтеница са основните прояви на заболяването.По време на развитието на епидемични огнища най-често се регистрират изтрити, аниктерични форми на заболяването, особено при деца, което значително усложнява диагностиката на заболяването. Протичането на иктерични форми на хепатит обикновено е леко. Началото на заболяването може да бъде остро или постепенно. В повечето случаи заболяването завършва от само себе си.
Предиктеричен период
След инкубационния период пациентите развиват продромален (предиктеричен) период, който продължава 3 до 5 дни. Преди появата на жълтеница (в случай на иктерична форма на заболяването) пациентите развиват симптоми на интоксикация (слабост, умора, главоболие, мускулно-ставни болки рядко се записват), развива се синдром на диспепсия (липса на апетит, гадене, тежест или болка в десния хипохондриум, понякога редки изпражнения). Някои пациенти развиват симптоми на катар на горните дихателни пътища (грипоподобен вариант). При латентния вариант няма симптоми на хепатит Е. В края на предиктеричния период урината става тъмно жълта на цвят и изпражненията се обезцветяват.
Ориз. 8. В края на предиктеричния период урината става тъмно жълта на цвят и изпражненията се обезцветяват.
Период на жълтеница
Когато се появи жълтеница, кожата и лигавиците стават иктерични, диспепсията, коремната болка и симптомите на интоксикация продължават. Усеща се леко увеличен черен дроб. Продължителността на иктеричния период е 2 - 4 седмици.
В някои случаи се наблюдава развитие на холестатичен синдром (холестатична форма на хепатит), който е свързан с нарушение на синтеза или секрецията на жлъчката. В същото време иктеричният период се удължава, пациентите често се притесняват от сърбеж по кожата.
Нивото на аминотрансферазите AST и ALT се повишава рязко до изключително високи стойности и продължава 1-2 седмици след изчезването на жълтеницата.
Протичане и изход от хепатит Е
В повечето случаи заболяването завършва от само себе си в рамките на 2 до 3 седмици.
Тежестта на заболяването нараства с възрастта. Смъртността от хепатит Е е 1 - 3%, 17 - 20% сред бременните жени. Причината за смъртта е остра чернодробна недостатъчност, която се развива в тежка (фулминантна) форма на заболяването.
Хронизиране на процеса се наблюдава само при лица с имунен дефицит, особено при реципиенти на имуносупресивна терапия.
В 20 - 25% от случаите хепатит Е протича тежко. Заболяването е особено опасно за бременни жени през третия и четвъртия триместър на бременността, при които заболяването често протича във фулминантна форма. Развитието на фулминантния хепатит се причинява от некроза на чернодробни клетки (хепатоцити). Повишената хемолиза е придружена от хемоглобинурия и води до развитие на остра бъбречна недостатъчност. В 41% от случаите се развива хеморагичен синдром, протичащ с обилно стомашно и маточно кървене. В някои случаи острата чернодробна недостатъчност води до развитие на чернодробна енцефалопатия в рамките на няколко часа.
При тежки случаи на заболяването често се регистрира спонтанно прекъсване на бременността (преждевременно раждане и спонтанни аборти), след което жената развива остра чернодробна недостатъчност след 1 до 3 дни. Преждевременното раждане и спонтанните аборти са придружени от смърт на плода и тежко маточно кървене.Вирусите на хепатит Е проникват през плацентата до плода и причиняват неговата смърт. Смъртността сред бременните жени е 25% от бременността, смъртността достига 70%.
Ориз. 10. Острата чернодробна енцефалопатия е тежко усложнение на фулминантния хепатит при бременни жени.
Диагнозата хепатит Е се поставя въз основа на епидемиологични данни, клинична картина и лабораторни данни. За извършване на лабораторна диагностика на заболяването се използват кръвен серум и изпражнения на пациента. Маркерите на хепатит Е са антитела, антигени и вирусна РНК.
Епидемиологични признаци на хепатит Е
Асоциация на случаи на заболяване с консумация на непреварена вода.
Появата на няколко или повече случая на хепатит Е в региони, където заболяването е ендемично.
Наличие на информация за замърсяване на водоснабдяването.
Ниско ниво на санитария и неспазване на правилата за лична хигиена.
Индикации за случаи на заболяване сред обкръжението на пациента.
Клинични признаци на хепатит Е
В случай на епидемичен взрив, преобладаването на аниктерични форми сред болните.
Заболяването засяга млади хора - 15 - 40 години.
Регистрация на тежки форми на заболяването при бременни жени (III и IV триместър).
Откриване на болестни маркери в кръвния серум - IgM и РНК на вируса на хепатит Е.
Серологична диагностика
Серологичните изследвания за откриване на хепатит Е се извършват на всички лица, приети в инфекциозна болница със съмнение за вирусен хепатит. С помощта на ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) се определят антителата в кръвния серум на пациента срещу вируса на хепатит Е: анти-HEVIgM и анти-HEVIgG. IgM антителата показват остра инфекция.IgG антителата показват предишна инфекция и показват наличието на имунитет.
IgM антителата в заболяването се откриват от 11-12 дни, техните диагностични титри остават в кръвта няколко (1-2) месеца.
IgG антителата се появяват в кръвния серум на пациента 2-4 седмици след началото на заболяването; техните диагностични титри продължават 2 години и след това започват да намаляват.
Маркерите за вирусна репликация (остра фаза на заболяването) са IgM антитела (anti-HEVIgM) и вирусна РНК, открити в изпражненията или кръвния серум.
Маркери за предишно заболяване са IgG антитела (anti-HEVIgG).
Ролята на PCR в диагностиката на хепатит Е
Използвайки полимеразна верижна реакция в изпражненията или кръвния серум на пациент, е възможно да се определи РНК на вируса на хепатит Е в ранните стадии на заболяването - от първия ден до появата на жълтеница.
Химия на кръвта
Хипербилирубинемия.
Диспротеинемия.
Повишен тимолов тест.
Увеличаване на AST и ALT с 20 - 40 и дори 100 пъти.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза на хепатит Е се извършва с други вирусни хепатити.
Ориз. 11. Специфичните IgM и IgG антитела се откриват с помощта на ELISA реакции (ензимно-свързан имуносорбентен анализ).
Не е разработено специфично лечение на хепатит Е. За заболяването се използва симптоматична терапия.
Поради факта, че повечето случаи на хепатит Е са леки и се самолекуват, пациентите обикновено не се хоспитализират. На хоспитализация подлежат пациенти с тежко заболяване, бременни и родилки.
Пациентите с тежък хепатит Е се лекуват в интензивни отделения. Лечението е насочено към предотвратяване на развитието на остра чернодробна недостатъчност и развитието на чернодробна енцефалопатия.
На бременните жени се прилага специфичен имуноглобулин. Не се препоръчва прекъсване на бременността. По време на раждането е необходимо да се стремим към облекчаване на болката и съкращаване на периода на раждане. Дехоспитализацията се извършва след нормализиране на биохимичните и клиничните показатели. След изписването жената подлежи на медицински преглед. Прегледът се провежда след 1 и 3 месеца.
Лицата във възстановителен период (реконвалесценти) се изследват след 1 и 3 месеца. При нормализиране на клиничните и биохимичните показатели пациентите се отписват от регистъра. При постоянно повишаване на AST и ALT, на пациентите се предписват хепатопротектори и урсодезоксихолева киселина.
Ориз. 12. В основата на лечението на хепатита е диетичното хранене.
Създадени са ваксини срещу хепатит Е, но все още не се използват в Руската федерация. Първата ваксина е разработена в Китай през 2011 г., но все още не е достъпна в световен мащаб. Ваксините са разработени от британски учени.
Най-ефективният метод за борба с инфекцията е превенцията на хепатит Е. Тя е насочена основно към:
Установете и поддържайте високи стандарти за водоснабдяване, изхвърляне на отпадни води и безопасност на храните.
Обществено здравно образование.
Хигиенно възпитание и обучение.
Спазване на правилата за лична хигиена (миене на ръцете, зеленчуците и плодовете с чиста вода, пийте само преварена или пречистена вода, не използвайте вода от открити резервоари за пиене, не използвайте лед, направен от вода с неизвестен препарат).
Когато пътувате до страни, където хепатит Е е ендемичен, пийте само преварена или бутилирана вода. Яжте само правилно термично обработено месо, включително миди.
Спазване на санитарните и технически правила в производството.
Спазване на санитарно-противоепидемичния режим в организираните колективи.
Ориз. 13. Редовното миене на ръцете и старателното измиване на плодовете и зеленчуците, закупени от пазара или магазина, са задължителни мерки за предпазване от много инфекциозни заболявания.
