Вирусният хепатит С е сериозен медицински и социален проблем. Около 180 милиона души в света днес страдат от това заболяване, 350 хиляди умират всяка година. Продължителното латентно (безсимптомно) протичане на заболяването води до забавено диагностициране. Анализът за хепатит С се извършва с цел диагностициране на заболяването, диференциална диагноза и с негова помощ се определя предишно заболяване "на краката".
Изследването се използва при хора със симптоми на хепатит С, повишени нива на чернодробни ензими, при получаване на информация за предшестващо заболяване с неуточнена етиология, при хора в риск и скринингови изследвания.
Диагностиката на хепатит С се извършва на 2 етапа:
Етап 1. Определяне на наличието на антитела срещу вируса (anti-HCV) в кръвния серум.
Етап 2. Ако има анти-HCV, се извършва тест за наличие на РНК (рибонуклеинова киселина), като се използва PCR метод за хепатит С. Тестът ви позволява да идентифицирате фазата на процеса - „активен/неактивен“ и да вземете решение за нужда от лечение.Известно е, че около 30% от заразените хора се отърват от инфекцията сами, тъй като имат силна имунна система и не се нуждаят от лечение. С помощта на PCR се определя генотипът на вируса. Различните генотипове реагират различно на лечението.
Степента на увреждане на черния дроб се определя чрез биопсия или други инвазивни и неинвазивни тестове (например фибротест). Степента на чернодробна стеатоза се определя с помощта на стеатотест. Във всички случаи диагнозата хепатит С трябва да се основава на данни от епидемиологично изследване, клинична картина на заболяването и данни от биохимичен кръвен тест.
Антителата срещу вируси (anti-HCV) са специфични маркери на инфекцията. В тялото на болен човек се произвеждат специфични антитела към вирусните протеини (антигени) - имуноглобулини от класовете IgM и IgG (anti-HCV IgM/IgG).
При положителен резултат за антитела се прави потвърдителен тест - определяне на общите антитела към структурните и неструктурните протеини на вируса. Анти-HCV IgM се произвежда за протеините на структурната обвивка на вируса Е1 и Е2, нуклеокапсидния протеин C-cor (анти-HCV IgG) и 7-те неструктурни ензимни протеини NS (анти-HCV NS IgG).
За откриване на антитела срещу вируса на хепатит С се използва ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). За потвърждаване на (+) резултатите от ELISA се използват потвърдителни тестове - RIBA (рекомбинантен имуноблотинг), по-рядко Inno-Lia (анализ на синтетични пептиди).
Анти-HCV IgM тест
IgM антителата се появяват в кръвния серум 4 до 6 седмици след инфекцията и бързо достигат максимум. В края на острия процес (след 5-6 месеца) концентрацията им спада.
Дългосрочната регистрация на наличието на анти-HCV IgM показва, че хепатит С е станал хроничен.
Увеличаването на нивата на IgM по време на хроничния период показва повторно активиране на инфекциозния процес.
Нивото на IgM имуноглобулини позволява да се оцени ефективността на лечението.
Анти-HCV IgG тест
IgG антителата се появяват в кръвния серум на пациента 11-12 седмици след инфекцията. Пиковите концентрации се регистрират на 5-6 месеца. Освен това антителата остават на постоянно ниво през целия период на заболяването в острия период и периода на възстановяване.
Тест за общи антитела срещу вируса на хепатит С
Общите антитела срещу вируса (anti-HCV total) се използват за диагностициране на „пресни“ случаи на заболяването. Общите антитела са антитела към нуклеокапсидния протеин C - cor (anti-HCV IgG) и 7 неструктурни ензимни протеини NS (anti-HCV NS IgG) - anti-HCV NS3, anti-HCV NS4 и anti-HCV NS5.
Общите антитела срещу вируса на хепатит С се появяват в кръвния серум на заразения човек 11-12 седмици след началото на инфекцията, достигат пик на 5-6 месеца и остават на постоянно ниво през целия период на заболяването в острия период и за 5-9 години след възстановителния период.
Всеки тип антитяло има своя собствена диагностична стойност:
Anti HCV C (cor) са основните индикатори за контакт с вируси на хепатит С.
Anti HCV NS3 е един от първите, които се откриват в процеса на сероконверсия (производство на антитела в отговор на наличието на вируса), показва тежестта на инфекциозния процес и показва високо вирусно натоварване. С тяхна помощ хепатит С се открива при пациенти, които не подозират, че имат инфекцията. Продължителното присъствие на анти-HCV NS3 в кръвния серум показва висок риск от хронифициране на процеса.
Anti HCV NS4 показва, че хепатит С има дълъг курс. Нивото на титрите на антителата може да се използва за преценка на степента на увреждане на черния дроб.
Анти HCV NS5 показва наличието на вирусна РНК. Откриването им в острия период е предвестник на хронифицирането на процеса. Високите титри на антитела по време на лечението показват, че пациентът не отговаря на лечението.
Анти HCV NS4 и анти HCV Този тип антитела се появяват късно в развитието на хепатита. Намаляването им показва формирането на ремисия на инфекциозния процес. След лечение титрите на NS4 и NS5 антителата намаляват за 8 до 10 години. Този тип антитела не предпазват от повторно заразяване.
Ориз. 2. Макропрепарат. Чернодробната цироза е сериозно усложнение на вирусен хепатит С.
Отсъствието на антитела срещу вируса на хепатит С се означава с термина „Нормално“. Това обаче не винаги означава, че човек няма заболяване. По този начин липсата на антитела в кръвта на заразен човек се записва, преди да се появят в кръвта - до 6 месеца от момента на заразяването (средно след 12 седмици). Периодът на отсъствие на антитела в кръвта на заразен човек се нарича "серологичен прозорец". Тест системите от 3-то поколение (ELISA-3) имат висока специфичност (до 99,7%). Около 0,3% се дължат на фалшиви положителни резултати.
Наличието на анти-HCV показва настояща инфекция или минала инфекция.
Откриването на IgM антитела и Core IgG антитела, повишаване на титрите на Core IgG антитела и (+) резултати от PCR при наличие на клинични и лабораторни признаци на остър хепатит показват остър период на заболяването.
Откриването на IgM антитела, anti-HCV Core IgG, anti-HCV NS IgG и (+) PCR резултати при наличие на клинични и лабораторни признаци на заболяването показват реактивиране на хроничен хепатит С.
Откриването на анти-HCV Core IgG и анти-HCV NS IgG при липса на клинични и лабораторни признаци на заболяването и отрицателен резултат от PCR показва, че пациентът има хроничен хепатит в латентна фаза.
Ориз. 3. Макроскопски препарат от черен дроб. Първичният рак на черния дроб е сериозно усложнение на хепатит С.
Полимеразната верижна реакция (PCR) е „златен стандарт“ за диагностициране на вирусен хепатит С. Високата чувствителност на теста позволява да се открие генетичният материал на вирусите (РНК), дори ако има само няколко от тях в теста материал. PCR е в състояние да открие вирусна РНК много преди появата на антитела в кръвния серум, но не по-рано от 5-ия ден от момента на инфекцията. В случай на заболяване PCR на вирусни РНК се открива не само в кръвния серум, но и в чернодробни биопсии.
Полимеразната верижна реакция ви позволява да определите наличието или отсъствието на вируси на хепатит С в кръвта и да вземете решение за започване на лечение. Известно е, че до 30% от пациентите се отърват от инфекцията сами, тъй като имат силна имунна система и не се нуждаят от лечение.
С помощта на PCR се определя генотипът на вируса. Различните генотипове реагират различно на лечението.
PCR се използва за проследяване на ефективността на лечението.
PCR се използва при липса на антитела в кръвта, но при наличие на сериозни подозрения за заболяване (повишени нива на алкална фосфатаза, общ билирубин, 2-кратен излишък на чернодробните ензими AST и ALT).
PCR тестът за хепатит С се използва за проследяване на вътрематочно предаване на вируси на хепатит.
С помощта на PCR анализ е възможно да се определи не само наличието на РНК вируси в кръвта - качествен анализ (открит / неоткрит), но и тяхното количество - вирусен товар (броят единици вирусна РНК в 1 ml от кръв). Количественият PCR се използва за проследяване на ефективността на лечението.
Използваните методи за PCR са с различна чувствителност. В Руската федерация, съгласно методическите препоръки от 2014 г., се препоръчва използването на методи с чувствителност от 25 IU / ml или по-малко. Съгласно препоръките от 2015 г. на Европейската асоциация за изследване на черния дроб се предлага да се използват методи за определяне на вирусна РНК с чувствителност от 15 IU/ml или по-малко.
В зависимост от чувствителността на тестовата система пациентът получава един или друг резултат от теста:
Минималната чувствителност на анализатора COBAS AMPLICOR е 600 IU/ml (старо поколение анализатор).
Минималната чувствителност на анализатора COBAS AMPLICOR HCV-TEST е 50 IU/ml, което е 100 копия в 1 ml.
Минималната чувствителност на анализатора RealBest HCV RNA е 15 IU/ml, което е 38 копия в 1 ml (част от групата съвременни тест системи). Специфичността на тези анализатори е 100%. С тяхна помощ се открива РНК на вируси на хепатит С от подтипове 1а и 1b, 2a, 2b, 2c и 2i, 3, 4, 5a и 6.
Ако има РНК копия под прага на чувствителност на този анализатор, пациентът получава отговор „не е открит“.
Ориз. 4. Пример за PCR анализ (количествен тест). Определяне на вирусния товар.
Интерпретация на резултатите от PCR теста за хепатит С
Липсата на вирусна РНК показва липса на инфекция.
Липсата на РНК в анализа на фона на наличието на антитела в кръвта показва изчезването на болестта под влияние на лечението или самолечението.
В някои случаи вирусът присъства в кръвта, но в подпрагови нива, когато концентрацията му не се открива от анализатори. Такива пациенти остават опасни от гледна точка на инфекция.
Откриването на вирусна РНК в продължение на 6 последователни месеца при пациенти с остър хепатит С показва, че заболяването е станало хронично.
Намаляването на вирусната РНК в тестовете по време на лечението показва ефективността на терапията и обратно.
Ориз. 5. Макропрепарат. Мастната хепатоза е една от последиците от заболяването.
Основни биохимични кръвни изследвания за хепатит С
Биохимичните кръвни изследвания помагат да се установи функционалното състояние на много човешки органи и системи.
Кръвен тест за чернодробни ензими ALT и AST
Чернодробните ензими се синтезират вътреклетъчно. Те участват в синтеза на аминокиселини. Голям брой от тях се намират в клетките на черния дроб, сърцето, бъбреците и скелетните мускули. При увреждане на органите (нарушаване целостта на клетъчните мембрани) ензимите навлизат в кръвта, където нивото им се повишава. Повишени нива на ензими се регистрират при увреждане (лизис, разрушаване) на чернодробни клетки, инфаркт на миокарда и други заболявания. Колкото по-високо е нивото на трансаминазите в кръвния серум, толкова повече клетки са унищожени. ALT преобладава в чернодробните клетки, AST преобладава в клетките на миокарда. Когато чернодробните клетки се разрушат, нивото на ALT се повишава 1,5 - 2 пъти. Когато миокардните клетки се разрушат, нивото на AST се повишава 8-10 пъти.
При диагностициране на хроничен вирусен хепатит е необходимо да се обърне внимание на съотношението AST/ALT (коефициент на de Ritis).Излишъкът от нивата на AST над ALT показва увреждане на чернодробните клетки.
Нормата на AST за мъже е до 41 единици / л, за жени - до 35 единици / л, за деца над 12 години - до 45 единици / л.
Нормата на ALT за мъже е до 45 единици / l, за жени - до 34 единици / l, за деца на 12 и повече години - до 39 единици / l.
Обикновено (при здрави хора) съотношението AST/ALT варира от 0,91 до 1,75.
Кръвен тест за билирубин
Билирубинът е продукт на разпадане на хемоглобина. Билирубинът в кръвта се съдържа под формата на индиректен (до 96%) и директен (4%). Процесът на разграждане на това вещество се извършва главно в чернодробните клетки, откъдето се екскретира от тялото с жлъчка. Когато чернодробните клетки се разрушат, нивото на билирубина в кръвния серум се повишава. Нормално съдържанието на общ билирубин е под 3,4 - 21,0 µmol/l. При ниво от 30 - 35 µmol/l и повече билирубинът прониква в тъканите, което води до жълтеница на кожата и склерата.
Ориз. 6. Жълтеницата е един от признаците на чернодробно увреждане.
