Strongyloidóza je parazitární onemocnění člověka způsobené háďátky (škrkavkami) nazývanými střevní úhoři, obvykle Strongyloides stercoralis, méně často Strongyloides fulleborni. První informace o helminthiáze byly získány od francouzského lékaře Louis Alexis Normand v roce 1876. Onemocnění se nazývalo „kochinský průjem“ kvůli výskytu řídké stolice u pacientů.
Zdrojem nákazy je nemocný člověk. Larvy patogenů pronikají do těla kůží z půdy kontaminované články a ústy ze zeleniny, ovoce, bobulovin a vody s kontaminovanými vajíčky helmintů. Důležitým rysem strongyloidózy je schopnost střevního úhoře projít svým životním cyklem, aniž by opustila hostitele, a proto pacienti trpí helmintiázou po celá desetiletí. Onemocnění postihuje kůži, dýchací systém a gastrointestinální trakt. Diseminovaná strongyloidóza bez adekvátní léčby je smrtelná. Léčba onemocnění se provádí anthelmintickými léky.
Helmintióza je rozšířena v zemích tropického a subtropického pásma, kde prevalence střevních úhořů v populaci dosahuje 30 - 40 %. Nemoc je klasifikována jako parazitóza spojená s HIV.
Rýže. 1. Oblasti rozšíření strongyloidózy jsou na mapě vyznačeny červeně.
Střevní úhoř
Úhoř střevní je vláknité hlístice, patří do třídy škrkavek a je příčinou rozvoje strongyloidózy (kochinský průjem, anguilleuses) u lidí. Existují 2 typy helmintů: Strongyloides stercoralis (původce strongyloidózy u lidí) a Strongyloides fulleborni (původce strongyloidózy u opic; lidé jsou postiženi jen zřídka). Oba druhy patří do rodu Strongyloides.
Helminti jsou dvoudomí.
Samice jsou morfologicky odlišné:
Volně žijící samice Strongyloides stercoralis jsou velmi malé. Jejich velikost je 1 x 0,06 mm. Je zde rhabditis esophagus, válcovité střevo a reprodukční pupeny. Vejce 0,07 x 0,04 mm. Genitální a anální otvory jsou umístěny na ventrální straně ocasu.
Parazitické samice jsou větší. Jejich velikost je 2,2 x 0,3 mm. Jsou bezbarvé a průsvitné. Dutinu ústní obklopují 4 nedostatečně vyvinuté pysky, jícen je dlouhý a válcovitý, střevo končí řitním otvorem, umístěným na ventrální straně ocasu. Rozmnožovací systém představují párové vejcovody a děloha, v jejichž dutině je umístěno až 12 oválně segmentovaných vajíček. Vajíčka jsou menší než u volně žijících samic.
Samci parazitických generací a volně žijících jsou si morfologií podobní. Jejich velikosti jsou menší než u samic a činí 0,7 x 0,04 - 0,06 mm. Jícen je rhabditiformní.Konec ocasu je háčkovitý a má pravítko se dvěma hroty.
Samice střevního úhoře po oplodnění nakladou do střeva až 50 zralých vajíček denně. Vejce jsou oválného tvaru, skořápka je poloprůhledná. Rhabditiformní larvy z nich vycházející se nacházejí ve výkalech 28 - 30 dnů po infekci. Jejich velikost je 0,2 - 0,3 x 0,014 - 0,016 mm.
Larvy mají dva charakteristické otoky jícnu.
Rýže. 2. Střevní úhoř je původcem strongyloidózy.
Vývojový cyklus střevních úhořů
Střevní úhoři patří do skupiny geohelmintů a mají pestrý vývojový cyklus.
Volně žijící samice a samci obvykle žijí v půdě. Samice po kopulaci rozmnožují oplozená vajíčka, ze kterých se za optimálních podmínek prostředí vylíhnou rhabditiformní larvy, ze kterého se vyvíjí generace volně žijících samců a samiček helmintů. Délka jejich existence je 1 - 4 týdny.
Při absenci příznivých podmínek prostředí se menšina vajíček stává invazivními filiární larvy, které dávají vzniknout parazitické generaci. K dalšímu vývoji potřebují hostitelský organismus, kam proniknou i přes neporušenou kůži a následně se krevním řečištěm dostanou do plic. Z plic se dvoudomí jedinci dostávají do hrtanu a se slinami pronikají do tenkého střeva trávicího traktu hostitele. Zde dochází k jejich kopulaci. Samice kladou vajíčka, ze kterých se vyklubou rhabditiformní larvy, které lze nalézt ve výkalech po 28 - 30 dnech. Ve vnějším prostředí se larvy po 4 svlékání promění v dospělce a aktivně se rozmnožují a produkují neinvazivní larvy.Larvy vylézající ze střev do 3 dnů od člověka mohou projít dvěma svlékáními místo čtyřmi a stát se filariformními invazivními larvami.
Parazitovat na těle hostitele mohou pouze samice. Jejich oplození probíhá bez účasti samců (partogeneze). Role samců je důležitá pouze u volně žijících jedinců.
Při střevních divertiklech, zácpě, imunodeficitních stavech včetně vrozených, u osob užívajících cytostatika a glukokortikoidy se vlivem radiační terapie rhabditiformní larvy vylézající z vajíček mění přímo v lidském střevě na filaroidní larvy s následným vývojem autosuperinfestace. Tato vlastnost parazitů dělá strongyloidózu vážným onemocněním. Takoví pacienti mohou trpět helmintiázou po celá desetiletí. V některých případech je k potlačení infekce nutná celoživotní léčba.
V případě orální infekce larvy proniknou ústní sliznicí a poté následují stejnou (výše popsanou) složitou cestu.
Rýže. 3. Na fotografii larvy střevního úhoře: filariformní (vlevo) a rhabdoidní (vpravo).
Jediným zdrojem helminthiázy jsou lidé. Někteří badatelé přikládají význam kočkám a psům, v jejichž tělech se může vyvinout strongyloidóza.
Mechanismus infekce strongyloidózou je ve většině případů perkutánní - přes kůži a její přívěsky (vlasové folikuly, mazové a potní žlázy). Méně častá je infekce kontaminovanými vajíčky helmintů v ovoci, bobulích, zelenině a vodě. Byly zaznamenány případy autoinvaze, kdy se rhabditiformní larvy vylézající z vajíček přeměňují na filaroidní larvy přímo v lidském střevě.
Přenosové faktory pro strongyloidózu:
Kontaminovaná půda, ve které infekční larvy přetrvávají 3–4 týdny za příznivých podmínek prostředí.
Ovoce, bobule, zelenina a bylinky kontaminované vajíčky helmintů, které zůstávají nebezpečné po dobu 4 - 5 dnů.
Voda, jako faktor infekce helmintiázou, je zaznamenána extrémně zřídka. Larvy se ve vodě nevyvíjejí, ale přežívají 1 - 2 dny.
Vrchol onemocnění nastává, když denní teplota překročí 12C a je zde dostatečná vlhkost půdy. Strongyloidóza nejčastěji postihuje pracovníky v dolech, továrnách na výrobu dlaždic a cihel, stavitele tunelů, kopáče atd. Nízká prevalence populace je pozorována v oblastech se suchým klimatem.
Rychlé dozrávání larev, které jsou vylučovány trusem, vede k tvorbě ložisek strongyloidózy.
Když se larvy dostanou do lidského těla kůží nebo sliznicí trávicího traktu, dostanou se krevním řečištěm plicním oběhem do průdušek a bronchiolů. Fáze migrace trvá asi 1 měsíc. Během tohoto období je zaznamenán rozvoj senzibilizace těla hostitele odpadními produkty a rozpad larev, který se projevuje výraznými alergickými reakcemi: zánět, eozinofilní infiltrace v plicích, výskyt granulomů a abscesů.
Poté se larvy se sputem zvednou do hltanu, jsou polknuty a proniknou do trávicího traktu, kde se promění v pohlavně dospělé jedince a začnou klást vajíčka.Samičky červů parazitují v liberkühnových žlázách duodena, proximálních částech jejuna (částečně ve stromatu klků, občas zasahují do svalové vrstvy), kde vzniká akutní zánět s alergickou složkou. Dochází ke zvýšené propustnosti stěn drobných cévek, objevuje se otok intersticiální tkáně, cévní stěny a intersticiální tkáň jsou infiltrovány kulatými buněčnými složkami a eozinofily, kolem uhynulých larev se tvoří granulomy. Rozvíjí se erozně-ulcerózní gastroduodenitida a enterokolitida (méně často). U chronických stavů se ve stěnách žaludku a střev rozvíjejí atrofické procesy.
Dospělí zůstávají v těle hostitele několik měsíců, ale s autoinvazí trvá onemocnění 20–30 let. Při generalizaci parazitózy u pacientů se sníženou imunitou mohou larvy migrovat do jater, myokardu a mozku. V plicní tkáni se tvoří eozinofilní infiltráty. Když dojde k bakteriální infekci, dojde k úmrtí.
Klinický průběh strongyloidózy je pestrý – od latentní a asymptomatické až po trvale recidivující. Asymptomatické onemocnění se vyskytuje u lidí žijících v endemických oblastech. Průběh manifestních forem helmintiázy může být mírný, střední nebo těžký. V tomto případě se rozlišují 2 fáze onemocnění: časná (migrační) a pozdní (chronická). Nemoc nemá žádné specifické příznaky. Délku inkubační doby nelze určit. Doba trvání invaze je dlouhá. Po obdobích exacerbací následují období remise. Při autoinfestacích trvá onemocnění roky a dokonce desetiletí.Při jakékoli formě strongyloidózy je u pacientů zaznamenána eozinofilie.
Známky a příznaky strongyloidózy v raném období
U 7 - 25 % pacientů je akutní začátek. Tělesná teplota stoupá na 38 - 39C. Pacienti mají obavy ze silné bolesti hlavy, slabosti, únavy, podrážděnosti a bolesti svalů.
Alergické projevy
Alergické projevy jsou zaznamenány ve formě svědivé vyrážky, která je obvykle lokalizována na kůži hýždí, stehen, břicha, hrudníku a zad. Vyrážka zmizí beze stopy po 2 - 3 dnech, ale může se znovu objevit. Během migrační fáze lze v místech lokalizace larev vidět pod kůží pruhy. Larvy se pohybují o několik centimetrů denně a poté beze stopy zmizí.
V plicní tkáni se objevují eozinofilní infiltráty. Rozvíjí se astmatická bronchitida a myokarditida. V krvi je zaznamenána vysoká eozinofilie.
Rýže. 6 a 7. Alergické projevy strongyloidózy se projevují ve formě svědivé vyrážky, která bývá lokalizována na kůži hýždí, stehen, břicha, hrudníku a zad.
Dyspeptické poruchy
Po 2-3 týdnech onemocnění se objevují dyspeptické poruchy. U pacientů se objeví bolest v epigastrické oblasti, nevolnost a zvracení, průjem s tenesmy. Někdy se zvětší játra a slezina, kůže a skléra žloutnou. V těžkých případech se vyvinou vředy dvanáctníku a žaludku (méně často), nekrotizující pankreatitida a peritonitida.
Někteří autoři identifikují žlučníkovou formu, při které pacienty trápí říhání, nechutenství, bolesti v pravém podžebří a hořkost v ústech.
Rýže. 8. Během migrační fáze strongyloidózy lze v místech lokalizace larev vidět pod kůží pruhy.
Známky a příznaky strongyloidózy v pozdním období
V pozdní fázi jsou příznaky strongyloidózy závislé na převládajícím syndromu: duodenovezikální forma (probíhá jako biliární dyskineze), gastrointestinální (dyspeptické poruchy), neuroalergická (projevy alergií a astenoneurotický syndrom) a smíšená forma. U pacientů s imunosupresí je strongyloidóza komplikována encefalitidou, myokarditidou, hepatitidou, keratitidou, konjunktivitidou, mozkovým abscesem a pyelonefritidou.
Známky a příznaky strongyloidózy v chronickém stadiu
V chronickém stadiu se strongyloidóza vyskytuje jako chronická recidivující gastroduodenitida a/nebo chronická cholecystitida s alergickými projevy (kožní a plicní, vysoká eozinofilie) a artralgie. V některých případech je chronické onemocnění asymptomatické. U pacientů s imunosupresí se rozvíjí diseminovaná strongyloidóza. Pokud se neléčí, je onemocnění u takových pacientů smrtelné. Absence eozinofilů v krvi je špatným prognostickým znakem.
Neexistují žádné specifické příznaky specifické pro strongyloidózu. Pacienti mohou u lékařů absolvovat dlouhodobou léčbu nemocí trávicího traktu, alergií a kožních onemocnění. Hlavními příznaky helmintické infestace jsou kombinace průjmu, kopřivky a vysoké eozinofilie, stejně jako nedostatečný účinek léčby. Zvláštní význam mají epidemiologická data (příchod z míst, kde je rozšířená strongyloidóza a časté kontakty s půdou kontaminovanou lidskými výkaly).
Z laboratorních výzkumných metod se do popředí dostává mikroskopické vyšetření trusu (průkaz larev a vajíček parazita), sputa a materiálu získaného při duodenální intubaci pro průkaz živých larev střevní okurky. Vzhledem k tomu, že larvy helmintů jsou poměrně obtížně odlišitelné od měchovců, lze spolehlivou diagnózu stanovit pouze podle typu vajíček, což vyžaduje opakovaný odběr vzorků stolice a použití obohacovacích technik.
Metody sérologického výzkumu nejsou příliš informativní kvůli velkému počtu falešných výsledků.
Dochází k trvalému zvýšení počtu eozinofilů a zvýšení ESR v krvi.
Rýže. 9. Střevní larva úhoře pod mikroskopem.
Diferenciální diagnostika
Strongyloidózu je třeba odlišit od askariózy, měchovce, alergických reakcí neparazitární povahy, v pozdním stadiu - od úplavice, v chronickém stadiu - od chronické gastroduodenitidy a cholecystitidy.
Rýže. 10. Během migrační fáze strongyloidózy můžete vidět kontury larev pod kůží.
Vzhledem k tomu, že strongyloidóza je často závažná, doporučuje se léčba helmintiázy v nemocnici.
Lékem první volby pro léčbu onemocnění je Ivermectin. Lék se předepisuje perorálně po dobu 1 až 2 dnů. U diseminované strongyloidózy se lék podává perorálně, dokud larvy nezmizí ve stolici. Existují zkušenosti s podáváním Ivermectinu přímo do konečníku v případech, kdy není možné podat anthelmintikum ústy.
Mezi další používané léky patří albendazol a v některých zemích thiabendazol.
Antihelmintika jsou kvůli jejich zvýšené toxicitě předepisována pouze lékařem.
Z patogenetických činidel se používají antihistaminika, provádí se enzymatická substituční terapie a boj proti toxikóze.
Všichni pacienti s podezřením na diseminovanou strongyloidózu jsou léčeni. Zvláštní pozornost je věnována osobám se sníženou imunitou. V některých případech může být léčba doživotní.
Opakované testy na přítomnost larev a vajíček ve výkalech se provádějí po 2 týdnech a poté třikrát každý měsíc po dobu následujících 6 měsíců. V druhé polovině roku jsou analýzy prováděny čtvrtletně.
Pokud je strongyloidóza zjištěna včas, je prognóza příznivá. U diseminovaných forem onemocnění je prognóza nepříznivá. Chronické formy helmintiázy vyžadují dlouhodobou léčbu. Úmrtnost v případech poškození vnitřních orgánů dosahuje 60 - 85%.
