Chronická tonzilitida je dlouhodobý zánětlivý proces v mandlích, který se tvoří v důsledku opakovaného průběhu tonzilitidy a rozvoje ve většině případů toxických alergických reakcí. Hlavní roli v rozvoji onemocnění hrají pyogenní bakterie β-hemolytické streptokoky skupiny A.
Až 70 % případů zánětů krčních mandlí je způsobeno viry, mezi nimiž jsou nejčastější koronaviry a rhinoviry. Zbývajících 30 % pochází z bakterií, plísní a dalších mikroorganismů. Mezi bakteriemi tvoří až 80–90 % β-hemolytické streptokoky skupiny A (Streptococcus pyogenes, GABHS). Zdrojem exacerbací u chronické tonzilitidy je patogenní flóra, která je neustále přítomna v lakunách a kryptách mandlí, kde se vývoj jizevnaté tkáně zhoršuje nebo zastavuje drenáž orgánu.
Zdrojem infekce je sinusitida, rýma, kaz a onemocnění dásní. Během období exacerbací se příznaky chronické tonzilitidy projevují jasně během období remise, stav pacienta zůstává uspokojivý.Léčba onemocnění může být konzervativní nebo chirurgická. Odstranění krčních mandlí (tonzilektomie) se provádí v případech, kdy je konzervativní léčba neúspěšná.
Rýže. 1. Na fotografii je chronická tonzilitida. Je nutná chirurgická léčba.
Jak se nemoc vyvíjí
Chronická tonzilitida se tvoří v důsledku opakujícího se průběhu bolestí v krku zahrnujících patrové mandle. Zpočátku zánět postihuje pouze lakuny a krypty mandlí. Postupem času zánětlivý proces přesahuje lakuny a šíří se do lymfoidní tkáně, která tvoří většinu mandlí. Následně je chronický zánětlivý proces lokalizován pouze ve tkáni mandlí, kde se tvoří mikroabscesy. Samotné mandle se zvětšují a uvolňují v důsledku vývoje jizevnatého pojiva, které časem nahrazuje většinu lymfoidní tkáně orgánu. S každou novou exacerbací se příznaky chronické tonzilitidy stávají intenzivnějšími.
Při komplikovaném průběhu tonzilitidy vznikají infiltráty v peri-mandlové tkáni, častěji na jejím horním pólu. Při negativním vývoji onemocnění vzniká v místě zánětlivého infiltrátu absces vyžadující chirurgickou léčbu.
Rýže. 2. Na fotografii je chronická tonzilitida. Mandle jsou zvětšené, volné, s bohatým růstem pojivové tkáně.
Chronická tonzilitida se vyskytuje ve 2 formách - jednoduchá a toxicko-alergická 2 stupňů. Angina s onemocněním se opakuje až 3x ročně. Méně často - až 6krát ročně. Přítomnost hnisu v lakunách mandlí je spolehlivým příznakem tonzilitidy, i když je asymptomatická. Asymptomatická bolest v krku se vyskytuje ve 4 % případů.
Doprovodná onemocnění a tonzilitida se navzájem zhoršují. U pacientů trpících hypertyreózou, diabetes mellitus, tuberkulózou, onemocněními trávicího traktu atd. je tonzilitida závažná a má komplikace.
Příznaky chronické tonzilitidy
Následující příznaky naznačují chronickou tonzilitidu:
Fúze předního a zadního oblouku s mandlí.
Otok oblasti horního úhlu tvořeného oblouky (Zachův znak).
Hyperplazie horních okrajů oblouků (znak B. S. Preobrazhensky).
Hyperémie předních oblouků (Giseho znamení).
Velikost mandlí závisí na ústavních charakteristikách osoby, je variantou vývoje orgánu nebo je projevem alergického stavu. Zvětšené (hyperplastické) mandle podporují a udržují zánětlivý proces. Povrch mandlí může být volný nebo hladký.
U chronické tonzilitidy může být nahromaděný hnis v lakunách tekutý nebo hustý. Při vyšetření je zaznamenána přítomnost hnisavých zátek v lakunách. Hnis v lakunách způsobuje nepříjemný hnilobný zápach z úst, který je důležitým příznakem chronické tonzilitidy.
Zvětšení krčních a submandibulárních lymfatických uzlin je důležitým příznakem chronické tonzilitidy. Toto znamení se stává zvláště důležitým při absenci zánětu v jiných částech oblasti hlavy. Každý z výše uvedených příznaků může mít různý stupeň závažnosti. Onemocnění se často vyskytuje na pozadí chronické faryngitidy.
Přítomnost hnisu v lakunách a celoroční opakování bolestí v krku, vyskytující se s příznaky toxikózy, jsou spolehlivými příznaky chronické tonzilitidy, které samy o sobě jsou vysoce spolehlivé.
Rýže. 3. Na fotografii je chronická tonzilitida.V lakunách jsou patrné hlavní známky onemocnění;
Příznaky chronické tonzilitidy
Příznaky chronické tonzilitidy. Jednoduchá forma
Každý z výše uvedených příznaků může mít různý stupeň závažnosti a je často zaznamenán u chronické tonzilitidy. Funkce ostatních orgánů není narušena. Neexistují žádné příznaky intoxikace. Léčba je konzervativní. Pokud hnis v lakunách přetrvává v důsledku několika léčebných cyklů, je indikována tonzilektomie.
Rýže. 4. Na fotografii je chronická tonzilitida. Hnis a hnisavé zátky v lakunách jsou viditelné. Mandle vpravo je zvětšená.
Příznaky chronické tonzilitidy. Toxicko-alergická forma
Infekční-alergické pozadí, které vzniká v důsledku častých exacerbací chronické tonzilitidy, je spouštěčem rozvoje přidružených onemocnění: paratonzilitidy, parafaryngitidy a revmatismu. Lidské tělo na zavlečení streptokoků reaguje tvorbou protilátek, díky nimž dochází k jejich zničení. Často ale protilátky začnou napadat struktury podobné streptokokům, což jsou pojivové tkáně srdce a kloubů, v důsledku čehož se rozvíjejí srdeční vady a artritida. Kromě toho samotné streptokokové enzymy mají kardiotoxický účinek.
Toxicko-alergická forma I je charakterizována nízkou tělesnou teplotou, zvýšenou únavou, slabostí, bolestmi srdce a kloubů a tachykardií. Příznaky onemocnění během období exacerbace jsou ostře vyjádřeny. Mimo exacerbace všechny příznaky chybí. Změny na EKG jsou přechodné. Lokální přidružená onemocnění se projevují ve formě paratonzilitidy a parafaryngitidy.
U toxicko-alergické formy II symptomy jako nízká tělesná teplota, bolesti srdce a kloubů obtěžují pacienta i mimo období exacerbace. Laboratorní diagnostika potvrzuje poškození ledvin, jater, srdce a cévního systému. Lokální přidružená onemocnění se projevují ve formě paratonzilitidy a parafaryngitidy. Přidružená onemocnění obecného typu se projevují ve formě revmatismu, nefritidy, endokarditidy a tonsilogenní sepse - onemocnění, která mají společnou infekčně-alergickou povahu.
Rýže. 5. Na fotografii je chronická tonzilitida. Mandle vlevo je výrazně zvětšena. Hnis a hnisavé zátky v lakunách jsou viditelné. Jsou přítomny hlavní příznaky onemocnění.
Zvláštností streptokokové infekce je způsobit autoimunitní reakci, která vede k závažným komplikacím vnitřních orgánů:
revmatické poškození srdečního svalu;
poškození kloubů (artritida);
poškození ledvin (glomerulo- a pyelonefritida).
Když se mikrobi dostanou do krevního řečiště a masivně se rozmnoží, může dojít k sepsi a meningitidě.
Lokální komplikace
Místní komplikace zahrnují:
otitis;
zánět hrtanu;
otok hrtanu;
peritonzilární absces;
mastoiditida;
absces a flegmona vláken.
Bolest v krku flegmonózní
Flegmonózní tonzilitida se vyvíjí u pacientů s chronickou tonzilitidou. Zpočátku se vyvíjí lakunární tonzilitida. V lakunách se tvoří hnis a hnisavé zátky. Dále se zánětlivý proces přesune do lymfoidní tkáně mandlí a do peri-mandlové tkáně. Ohnisko zánětu v peri-mandlové tkáni přemístí mandle v opačném směru. Na pozadí těžké hyperémie je zaznamenán významný otok měkkého patra. Z úst se objevuje hnilobný zápach. Lymfatické uzliny jsou zvětšené a ostře bolestivé.
Rýže. 6. Kombinace flegmonózní a vazivové tonzilitidy. Ohnisko zánětu v peri-mandlové tkáni přemístí mandle v opačném směru. Na pozadí těžké hyperémie je zaznamenán významný otok měkkého patra. Bělavý film se nachází na povrchu mandle a přesahuje ji.
Paratonzilitida
Peritonsilitida je charakterizována výskytem zánětu v peri-mandlové tkáni. Onemocnění je jednou z lokálních komplikací tonzilitidy. Otok, výskyt infiltrátu nebo abscesu jsou hlavními příznaky onemocnění. Lokalizace paratonzilitidy se liší, ale nejčastěji je zánětlivé ložisko lokalizováno v oblasti horního pólu, kde není žádná kapsle a tkáň mandlí je volná. Lokalizace je jednosměrná. Intenzivní bolestivá bolest a příznaky toxikózy jsou hlavními příznaky paratonzilitidy.
Peritonsilární absces
Při komplikovaném průběhu anginy se může v paratonzilární zóně vytvořit absces (nahromadění hnisu). Velmi rychle se nad ním ztenčí sliznice a dojde k otevření (obvykle se absces otevře chirurgicky). Stav pacienta se po pitvě rychle vrátil do normálu. Bolest „slzivé“ povahy, která se zesiluje při polykání, zvýšené slinění, silný zápach z úst, toxikóza a blokáda jsou hlavními příznaky onemocnění.
Rýže. 7. Fotografie ukazuje peritonzilární absces. Kulovitá formace přemísťuje palatinové oblouky a měkké patro v opačném směru.
Celulitida, paratonzilitida a absces jsou sekvenční stadia ve vývoji hnisavého zánětu tkáně mandlí
Léčba chronické tonzilitidy může být konzervativní nebo chirurgická (odstranění krčních mandlí nebo tonzilektomie, odstranění části orgánu).V prvních fázích vývoje chronické tonzilitidy, vyskytující se v kompenzovaných nebo dekompenzovaných formách (v obdobích exacerbace), a také v případech kontraindikací je indikována léčba drogami. Pokud hnis a hnisavé zátky po několika léčebných cyklech nadále zůstávají v lakunách nebo pokud se objeví závažné komplikace, je indikována chirurgická léčba. Při diagnostice pacienta s toxicko-alergickou formou II chronické tonzilitidy je indikována urgentní tonzilektomie.
Konzervativní léčba chronické tonzilitidy
Léčba kompenzované formy chronické tonzilitidy se provádí během exacerbací onemocnění, nejméně však 2krát ročně.
Antibakteriální léčba se provádí během exacerbací onemocnění v krátkých kursech.
Výplach (výplach) krku je důležitou podmínkou hojení. K tomuto účelu se používají spreje a roztoky s antiseptiky. Široce se používají roztoky Miramistin, Octenisept a Dioxidin.
Léčba ve formě inhalací je předepsána léky, jako je Furacilin, Tonsilogon N, Dioxidin atd.
U toxicko-alergické formy onemocnění a silného otoku krčních mandlí se používají antihistaminika 2. a 3. generace.
U silné bolesti zahrnuje léčebný režim takové léky proti bolesti jako Ibuprofen, Nurofen, Paracetamol, Naproxen, Adavil, Aspirin pro dospělé.
Využití fyzioterapeutických postupů zaujímá jedno z důležitých míst mezi metodami konzervativní léčby chronické tonzilitidy. Mezi nimi přední místo zaujímá ultrafialové záření, vystavení vysokofrekvenčním elektromagnetickým polím UHF (mikrovlna), metody použití ultrazvukových aerosolů, terapeutické bahno a ozokerit.
Důležitou složkou medikamentózní léčby je zvýšení imunity.Vitaminoterapie, použití biostimulantů a imunokorektorů stimuluje obnovení imunitního stavu pacienta.
Odstranění zátky na mandlích
Mytí mandlí a odstranění zátek
Výplach mandlí a odstranění zátek by měl provádět lékař.
Fáze 1. Stisknutím oblasti vnějšího oblouku mandlí lze uvolnit hnis z lakun a hnisavých zátek. Při samostatném odstranění mohou zátky proniknout do hlubších oblastí lakun a následně způsobit zhoršení.
Mytí mandlí na ambulantní bázi se provádí pomocí injekční stříkačky. Na jejím konci je hadička kanyly. Hnisavá zátka se vymyje z lakuny pod tlakem antiseptického roztoku. V případě tortuozity lakun může být postup neúčinný. Obvykle je předepsáno 5 léčebných sezení. Nedostatek účinku po 2 - 3 cyklech plné léčby je indikací k odstranění mandlí.
Rýže. 8. Výplach mezer injekční stříkačkou.
Semichirurgická léčebná metoda
K disekci jizevnatých změn, které vedou ke zúžení ústí lakun, se používá semichirurgická metoda pro léčbu chronické tonzilitidy nebo lakunotomie. Tato technika se provádí pomocí přístroje Surgiton.
Rýže. 9. Přístroj Surgiton je široce používán v různých oblastech medicíny.
Odstranění dopravních zácp pomocí hardwaru
V některých případech se odstranění zátek provádí pomocí zařízení Tonzillor. Podstatou metody je vytvoření podtlaku v oblasti mandlí a následný hluboký výplach lakun pomocí ultrazvuku a fonoforézy. Zařízení má velké množství aplikátorů, díky čemuž jej mohou používat dospělí i děti. Obvykle se provádí 10 léčebných sezení. V případě potřeby se postup opakuje po šesti měsících.V některých případech, kdy je pacient obtěžován bolestivými pocity, se postup provádí pomocí anestetik TheraFlu LAR, Strepsils Plus atd.).
Rýže. 10. Přístroj Tonsillor.
Metoda ručního odstraňování hnisu a hnisavých zátek z lakun a krypt mandlí (mytí lakun) a pomocí hardwarové metody je v léčbě tohoto onemocnění rozšířená. Efektu je dosaženo čistě mechanicky s následným obnovením drenážní funkce mandlí.
Léčba chronické tonzilitidy pomocí chirurgické metody
Odstranění mandlí (tonzilektomie), jako metoda chirurgické léčby chronické tonzilitidy, se používá v případě neúčinnosti konzervativní léčby, přechodu onemocnění do stadia dekompenzace nebo při rozvoji závažných komplikací, včetně vnitřních orgánů . Operace se provádí pouze ve stadiu remise přidružených onemocnění. Použití této techniky umožňuje odstranit purulentní zaměření, zajistit rychlé zotavení, eliminovat relapsy onemocnění a zabránit závažným komplikacím. Rozvinutý peritonzilární absces je důvodem k nouzové operaci. Často spolu s otevřením abscesu jsou odstraněny mandle.
Odstranění mandlí (tonzilektomie) tradiční metodou
Chronický zánět mandlí a častý zánět mandlí v anamnéze jsou důvody pro chirurgické odstranění mandlí. Komplikovaná paratonzilitida a tonzilogenní sepse podléhají urgentní chirurgické léčbě. Arzenál moderní medicíny je bohatý na mnoho metod odstraňování mandlí. Často se používá technika excize nůžkami a drátěnou smyčkou. Odstranění mandlí pomocí kapsle je hlavním úkolem chirurga.Kontraindikací operace je těžké srdeční selhání, těžký diabetes mellitus, onemocnění ledvin s rozvinutým orgánovým selháním, onemocnění krvetvorného systému a aktivní tuberkulóza. Během přípravy na operaci se provádí řada laboratorních testů a sanitace dutiny ústní.
Rýže. 11. Léčba chronické tonzilitidy pomocí chirurgických technik. Schéma pro odstranění mandlí pomocí tradiční metody
Před operací se provádí medikamentózní příprava, jejímž účelem je potlačit úzkost pacienta, činnost sekrečních žláz a zvýšit účinek anestetik. Směs léčiv obsahuje narkotické analgetikum, atropin a antihistaminikum.
Lokální anestezie zahrnuje postřik orofaryngu lidokainem a infiltrační anestezii anestetiky (novokain, trimekain, lidokain).
Místa vpichu pro anestetika a průběh operace jsou na obrázku 12.
Kroky operace jsou znázorněny na obrázku 12.
Po operaci jde pacient spát. Oblast krku se střídavě chladí ledovým obkladem. Vylučované sliny se shromažďují v plence a nejsou spolknuty. Ke snížení bolesti je indikováno předepisování narkotických analgetik.
Po dobu 2 dnů je předepsán klid na lůžku.
O dva dny později je indikováno lehké opláchnutí antiseptiky.
Při tonzilektomii u pacientů s komplikovaným průběhem onemocnění je indikován průběh antirevmatické léčby po operaci.
Rýže. 12. Léčba chronické tonzilitidy pomocí chirurgických technik. Obrázek „a“ ukazuje místa, kam se anestetikum vstřikuje. Obrázky „b“, „c“, „d“ a „e“ ukazují fáze operace.
Pohotovostní operace
U komplikací tonzilitidy - paratonzilitidy ve stadiu abscesu, neúčinnosti předchozích pitev, sepse, parafaryngitidě, krční flegmóně apod. se provádí urgentní chirurgický zákrok. U paratonzilitidy se absces buď otevře, nebo odstraní spolu s mandlí.
Laserové odstranění je oblíbená technika tonzilektomie.
Operace na mandlích pomocí laserového systému jsou rozděleny na radikální a operace k odstranění části orgánu, což umožňuje lékaři zvolit optimální způsob léčby chronické tonzilitidy.
Radikální tonzilektomie zahrnuje úplné odstranění orgánu.
Ablace zahrnuje odstranění části orgánu.
Existuje několik typů laserů. Jejich volba pro operaci závisí na stavu tkáně mandlí, rozsahu zánětlivého procesu a konečném lékařském cíli. Existují následující typy laserového paprsku:
Optické vlákno.
Holmium.
Infračervený.
Uhlík.
Laserové odstranění mandlí pomocí infračerveného paprsku
Technologie použití laserového odstranění mandlí pomocí infračerveného paprsku umožňuje řezat a spojovat tkáň mandlí. V okolních tkáních teplota mírně stoupá - o 2-3 stupně.
Výhody použití laseru pro tonzilektomii:
Doba trvání chirurgického zákroku je omezena na minimum a je asi půl hodiny.
Koagulace krevních cév činí operaci bezkrevnou.
Bolest po operaci je méně výrazná.
Nedochází k pooperačnímu otoku tkáně.
Nehrozí šíření infekce do okolních tkání.
Proces obnovy byl zkrácen na 4 dny.
Komplikace v pooperačním období jsou minimalizovány.
Rychlé obnovení pracovní kapacity.
Děti do 5 let nesmějí podstoupit laserové odstranění mandlí
Rýže. 13. Léčba chronické tonzilitidy pomocí chirurgických technik. Schéma pro laserové odstranění mandlí (radikální tonzilektomie). Operace se provádí v lokální anestezii. Mandle se uchopí kleštěmi a oddělí se od podložní tkáně laserovým paprskem, který vysílá přístroj se speciálním nástavcem. Koagulace krevních cév činí operaci bezkrevnou.
Rýže. 14. Chronická tonzilitida. Na fotce vlevo vidíte hypertrofovanou mandle, vpravo stav po bezkrevném odstranění laserem. V místě mandle je vidět výklenek.
Laserová ablace
Laserová ablace je odstranění povrchové vrstvy mandle laserem. V důsledku tohoto postupu se lakuny rozšiřují a okraje jsou vyhlazeny, což pomáhá obnovit jejich drenážní funkci. Laserový paprsek „odpaří“ tkáň mandlí.
