Angína je akutní infekční onemocnění těla, které se vyskytuje s příznaky akutního zánětu struktur faryngálního lymfoidního kruhu. Existuje několik typů onemocnění, mezi nimiž je hnisavá tonzilitida považována za obzvláště nebezpečnou. Angíny se dělí na katarální, lakunární, folikulární, fibrinózní, ulcerózně-nekrotické tonzilitidy a flegmonózní. Jejich příznaky se od sebe liší.
Angína je jedním z nejčastějších onemocnění po chřipce a akutních respiračních infekcích. Děti jsou častěji nemocné. Většina dospělých onemocní před 40. rokem věku. Zaznamenává se sezónní povaha onemocnění. Infekce se přenáší vzdušnými kapkami a prostřednictvím předmětů pro domácnost. Příčinou bolestí v krku může být infekce, která je lokalizována v maxilárních dutinách, v oblastech zubního kazu a dásní. U chronické tonzilitidy často dochází k autoinfekci (samoinfekce z lokálních ložisek infekce). Prvořadý význam pro vznik onemocnění má stav lidského imunitního systému.
Rýže. 1. Fotografie bolesti v krku.
Mandle: struktura orgánu
Faryngeální lymfoidní prstenec je periferní orgán imunity, který se nachází u vstupu do hltanu. Jde o lymfoidní tkáň, jejíž největší shluky se nazývají mandle. Kroužek obsahuje dvě patrové, dvě tubární, jednu lingvální a jednu nosohltanovou mandle, lymfoidní granula (shluky) v postranních hřebenech a zadní stěně hltanu.
Zánět palatinových mandlí se nazývá tonzilitida, nosohltanové mandle - adenoiditida, bolest v krku folikulů zadní stěny hltanu a postranních hřebenů - samotná faryngitida.
Lymfoidní tkáň se skládá ze shluků zralých lymfocytů a folikulů. Ve folikulech se hromadí lymfocyty různého stupně zralosti. Jako součást imunitního systému bojují proti cizím činitelům, které vstupují do těla.
Shluky lymfocytů jsou podporovány systémem trabekul sestávajícím z retikulární pojivové tkáně.
Rýže. 2. Kresba orofaryngu ukazuje uvulu (1), přední oblouk (2), patrové mandle (3) a zadní oblouk (4).
Palatinové mandle
Palatinové mandle mají mezery, které se mění v krypty. Krypty pronikají tloušťkou mandlí do celé hloubky. Lakuny i krypty jsou pokryty epitelem, kterým snadno pronikají lymfocyty.
Jazykové a hltanové mandle mají rýhy a rozštěpy. Lymfocyty se rodí uvnitř folikulů, které jsou při dozrávání vytlačovány na periferii. Dále se zralé lymfocyty přesunou do lymfatického systému, kterým vstupují do krve.
V lakunách a kryptách mandlí přichází díky jejich velkému povrchu vše, co přichází zvenčí (antigeny), na dlouhou dobu do kontaktu s lymfoidní tkání a stimuluje ji k tvorbě protilátek. To se děje zvláště aktivně v mladém věku.
Rýže. 3.Palatinová mandle. Na obrázku jsou lakuny (1), folikuly (2), pouzdro (3) a trabekuly, které tvoří kostru orgánu (4).
Až 70 % případů zánětů krčních mandlí je způsobeno viry, mezi nimiž jsou nejčastější koronaviry a rhinoviry. Zbývajících 30 % pochází z bakterií, plísní a dalších mikroorganismů. Mezi bakteriemi tvoří až 80–90 % β-hemolytické streptokoky skupiny A (Streptococcus pyogenes, GABHS).
Infekce se může dostat do horních cest dýchacích prostřednictvím vzdušných kapének. Může být lokalizován v maxilárních dutinách, v oblastech zubního kazu a dásní. U chronické tonzilitidy často dochází k autoinfekci (samoinfekce z lokálních ložisek infekce).
Prvořadý význam pro vznik onemocnění má stav lidského imunitního systému.
Rýže. 4. Původcem bolesti v krku jsou stafylokoky.
Rýže. 5. Fotografie původce angíny. Stafylokoky.
Rýže. 6. Na fotografii jsou původci angíny houby rodu Candida.
Rýže. 7. Původcem angíny jsou adenoviry.
Rýže. 8. Na fotografii jsou původci angíny viry Coxsackie.
Rýže. 9. Na fotografii jsou původci bolesti v krku spirochéta Vincent.
Zánět krčních mandlí je nejčastěji oboustranný. Tkáně mandlí obsahují lymfocyty a neutrofily, které absorbují a tráví mikroby. Při jejich nedostatečné práci (snížená imunita) a vysoké virulenci (škodlivý účinek) mikrobů dochází k onemocnění.
Mikroby se rychle množí a poškozují tkáně. V reakci na to dochází k zánětu a bolesti. Známky zánětu zahrnují otok a zarudnutí způsobené rozšířenými kapilárami. Bolest je způsobena stlačením nervových zakončení otokem tkání.
V rozšířených kapilárách se průtok krve prudce zpomaluje, což způsobuje tvorbu mikrotrombů. Oblasti, kde je přerušeno zásobování krví, se stávají nekrotickými.
V důsledku boje mezi buňkami imunitního systému (leukocyty, neutrofily) a pyogenními mikroby mnoho buněk umírá, lymfoidní tkáň taje, což je doprovázeno tvorbou hnisu.
V závažných případech se proces šíří do oblastí stromatu mandlí, což způsobuje nekrózu.
Streptokoky s lymfatickým tokem vstupují do lymfatických uzlin, které otékají a jsou bolestivé. Lymfatické uzliny jsou bariérou pro šíření infekce. Když se jejich bariérová funkce sníží, mikrobi se dostanou do krve, což může způsobit sepsi.
Když je tělo vystaveno streptokokové infekci, v důsledku autoimunitních reakcí trpí kardiovaskulární systém, ledviny a klouby. V srdečním svalu jsou blokovány mechanismy tkáňového dýchání a je narušeno vedení srdečních vzruchů.
Tělo pacienta obsahuje všechny obranné mechanismy proti infekci, která nastává do 4. dne od začátku onemocnění.
Lymfocyty mají imunitní paměť, která trvá 2 roky. Pokud se tedy onemocnění v tomto období opakuje, imunopatologické reakce se projevují velmi prudce, což zvyšuje riziko rozvoje onemocnění, jako je glomerulonefritida, myokarditida a artritida.
Inkubační doba onemocnění je od 10 do 12 hodin (kolísání od několika hodin do 2 dnů). Začátek je akutní. Tělesná teplota výrazně stoupá. Pacient se obává bolesti hlavy, slabosti, zimnice. Bolest v krku, která se zhoršuje při polykání, se objevuje ke konci prvního dne. Horečka trvá 3 až 5 dní.V případě komplikovaného kurzu - delší. Kůže obličeje je často hyperemická. Nasolabiální trojúhelník je bledý. Regionální lymfatické uzliny (horní přední krční) se velmi rychle zvětšují. Z kardiovaskulárního systému jsou zaznamenávány následující příznaky: hypotenze, bradykardie, systolické šelesty a změny na EKG. Tyto změny jsou nejvýraznější v prvních dnech po vymizení horečky a vymizí do 10–14 dnů apyrexie.
Teplota. Zvýšená tělesná teplota je ochranná reakce organismu. Jak je známo, mnoho mikrobů zahyne, když se zvýší teplota prostředí, kde žijí.
Bolest. Záněty krčních mandlí, kleneb, postranních hřebenů a hrtanu jsou způsobeny rozšířením a zvýšenou propustností kapilár, což způsobuje otoky a zarudnutí. Bolest je způsobena stlačením nervových zakončení oteklými tkáněmi.
Příznaky intoxikace. Horečka, zimnice, slabost, malátnost, bolesti hlavy, bolesti kloubů a nedostatek chuti k jídlu jsou spojeny s toxickými účinky mikrobiálních toxinů, produktů rozpadu poškozených bakterií a imunokompetentních buněk na tělo pacienta.
Příznaky intoxikace přímo souvisejí s počtem a virulencí mikroorganismů a také s celkovou reaktivitou těla, tedy schopností makroorganismu odolávat infekci.
Rýže. 10. Na obrázku je normální hltan a hltan s nemocí.
Podle morfologické charakteristiky Angíny se dělí na katarální, lakunární, folikulární, fibrinózní, ulcerózně-nekrotické (Simanovsky-Plaut-Vincent) a flegmonózní.
Podle etiologie Angíny se dělí na banální (streptokokové a stafylokové), virové (herpetické, adenovirové) a plísňové.
Onemocnění se může vyskytovat i při infekčních onemocněních jako je záškrt, spála, tularémie, břišní tyfus, infekční mononukleóza apod. Registrují se u krevních onemocnění (agranulocytóza a leukémie).
Katarální bolest v krku
Nejběžnějším typem je katarální tonzilitida. Onemocnění má akutní začátek a vždy snadno postupuje. Příznaky intoxikace jsou středně závažné. Zánětlivý proces se vyvíjí pouze ve sliznici mandlí. Objevuje se pálení, sucho a bolest v krku, rychle následovaná bolestí, která se zesiluje při polykání. Lymfatické uzliny jsou mírně zvětšené. Onemocnění trvá 3 - 5 dní.
Faryngoskopie odhaluje hyperémii mandlí a palatinových oblouků. Krční mandle jsou oteklé, bez hnisavých ložisek nebo zátek. Měkké patro a hltan nejsou hyperemické, což odlišuje katarální bolest v krku od zánětu hltanu (faryngitida).
Rýže. 11. Na fotografii je akutní katarální tonzilitida. V oblasti bočních hřebenů a hrtanu je hyperémie.
Rýže. 12. Fotografie ukazuje akutní katarální tonzilitidu. Do popředí se dostává zánět krčních mandlí.
Folikulární tonzilitida
Nemoc je vždy těžká. Zánět postihuje sliznici, folikuly a hluboké vrstvy tkáně mandlí. Při infekci pronikají mikrobi do lymfoidní tkáně mandlí, kde se rychle množí. V důsledku vystavení jejich toxinům a mikrotrombotické tvorbě část lymfoidní tkáně odumírá. V závažných případech se proces šíří do oblastí stromatu mandlí, což způsobuje nekrózu.
Folikulární tonzilitida vzniká při vysoké (až 39°C) teplotě. Příznaky intoxikace jsou výrazné.Bolest v krku se zhoršuje při polykání a často vyzařuje do ucha. Lymfatické uzliny jsou vždy zvětšené. Při palpaci je bolest. Nemoc trvá od 6 do 8 dnů.
Během faryngoskopie jsou palatinové mandle hyperemické a oteklé. Při velké akumulaci leukocytů můžete vidět, jak jsou folikuly viditelné přes mandlový epitel. Jejich vzhled připomíná nažloutlé tečky prosa. Po několika dnech se folikuly otevřou. Na jejich místě je patrná eroze.
Rýže. 13. Na fotografii je folikulární tonzilitida. Folikuly jsou viditelné.
Hnisavá tonzilitida (lakunární)
Hnisavá tonzilitida (lakunární) se vyskytuje se zánětem, který je spojen s účinkem na tkáň pyogenních bakterií a neutrofilů, leukocytů a lymfocytů proti nim. Velkou roli v rozvoji onemocnění hrají streptokoky.
Postiženy jsou vždy obě krční mandle. Někdy se u pacienta mohou objevit známky a příznaky folikulární a purulentní (lakunární) tonzilitidy.
Hnisavá tonzilitida se vyskytuje s výraznými klinickými příznaky. Neexistuje žádný kašel. Regionální lymfatické uzliny jsou zvětšené. Je zaznamenáno, že jsou bolestivé při palpaci.
Při faryngoskopii je povrch mandlí hyperemický. V lakunách mandlí je hnis. Pokud je ho velké množství, je vidět, jak z mezer vytéká. Na povrchu mandlí hnis místy splývá a tvoří světle žlutá ložiska, která se snadno odstraňují špachtlí. Podkladová vrstva není poškozena.
Onemocnění trvá 6-8 dní nebo déle.
Rýže. 14. Na fotografii je purulentní tonzilitida (lakunární).
Fibrinózní bolest v krku
Tato forma onemocnění je často pokračováním lakunární nebo folikulární tonzilitidy. Hnis na povrchu mandlí přechází ve filmový povlak bělavě nažloutlé barvy.Plaky se často šíří za mandle do měkkého patra a lingvální mandle a lze je snadno odstranit špachtlí. Klinický obraz a příznaky intoxikace jsou výrazné.
Bolest v krku flegmonózní
Flegmonózní tonzilitida se vyvíjí u jedinců s chronickou tonzilitidou. Zánětlivý proces přechází z lymfoidní tkáně do peri-mandlové tkáně. Proces je často jednostranný. Amygdala je přemístěna. Na pozadí těžké hyperémie je zaznamenán významný otok měkkého patra.
Klinický obraz onemocnění je výrazný. Tělesná teplota je vysoká. Příznaky intoxikace jsou výrazné. Bolest v krku je silná. Lymfatické uzliny jsou zvětšené a ostře bolestivé. Z úst se objevuje hnilobný zápach.
S rozvojem onemocnění se v paratonzilární zóně tvoří absces. Velmi rychle se sliznice nad abscesem ztenčí a dojde k jejímu otevření (obvykle se absces otevře chirurgicky). Stav pacienta se po otevření abscesu rychle normalizuje. Při nedostatečné antimikrobiální terapii je proces zpožděn.
Rýže. 15. Fotografie ukazuje kombinaci flegmonózní tonzilitidy s fibrózní angínou. Jediný bělavý film pokrývá mandli a přesahuje ji.
Adenovirová bolest v krku
Adenovirová tonzilitida začíná vždy akutně a projevuje se poškozením mnoha orgánů, způsobuje rýmu, faryngitidu, bronchitidu, zápal plic, konjunktivitidu a keratitidu. Příznaky intoxikace jsou výrazné, doprovázené bolestí svalů, slabostí a malátností.
Nejprve viry proniknou do epitelu sliznice, kde se začnou rychle množit. Kapiláry se prudce rozšiřují a vzniká edém tkání. Regionální lymfatické uzliny se zanítí. Velmi často adenovirová infekce postihuje hltan a sliznice očí.Faryngokonjunktivitida je klasickým projevem adenovirové infekce. Jejím prvním a nejranějším příznakem je ucpaný nos, s nímž se současně rozvíjejí příznaky poškození krku - faryngitida a tonzilitida.
Při faryngoskopii jsou mandle hyperemické. Na jejich povrchu je mohutný hlenovitý výpotek. Výsledné filmy lze snadno odstranit. Tvoří se hnisové zátky. Při kombinaci adenovirové tonzilitidy a chronické tonzilitidy se však objevují často.
Herpangina
Tato forma onemocnění je způsobena viry Coxsackie. Patogeny jsou všudypřítomné. Jejich rezervoárem jsou nemocní lidé a zvířata. Zvláště mnoho onemocnění je registrováno v létě a na podzim.
Počátek onemocnění je podobný chřipce. Objevuje se rýma a příznaky intoxikace. Při vystavení virovému agens se pod epitelem zadní stěny hltanu, měkkého patra, patrových oblouků a mandlí objevují bubliny obsahující světle zbarvenou kapalinu. Kolem nich je červená koruna. Postupem času bubliny praskly. Někdy se místa, kde jsou vezikuly lokalizovány, ulcerují a hnisají. Onemocnění je doprovázeno silnou bolestí v krku. Nevytvářejí se žádné hnisavé zátky. Při kombinaci herpetické angíny a chronické tonzilitidy se však objevují hnisavé zátky.
Rýže. 16. Na fotografii je herpetická angína. Na mandlích a sliznici hltanu jsou patrné drobné puchýřky (pustuly), které splývají, otevírají se a tvoří ulcerace.
Plísňová tonzilitida
Plísně se vždy nacházejí v dutině ústní. Onemocnění se však vyvíjí pouze v případě prudkého poklesu imunity a nedostatečné antimikrobiální léčby. Nemoc je rozšířená u pacientů s AIDS.V 90% případů jsou příčinou bolesti v krku kvasinkovité houby rodu Candida, méně často - plísňové houby rodu Aspergillus. Plísňová tonzilitida se často vyvíjí s kandidózou úst, kdy patogen postihuje sliznici dutiny ústní, jazyka a hltanu.
Suchost a bolest v krku jsou hlavními příznaky onemocnění. Na pozadí hyperémie a otoku sliznice postranních hřebenů, hrtanu, kořene jazyka a mandlí jsou zaznamenána ložiska sražených hmot, které jsou akumulací kvasinkových buněk.
Rýže. 17. Bolest v krku kvůli kandidóze.
Chronická tonzilitida
Neustálý zánět mandlí vede k rozvoji chronické tonzilitidy. Proces se vyvíjí na pozadí snížené imunity. Zpočátku se zánětlivý proces vyskytuje pouze v lakunách palatinových mandlí. Dále se v důsledku neustálých exacerbací zánětlivý proces z lakun šíří do lymfoidní tkáně. Postupem času se zánětlivý proces vyvíjí pouze v lymfoidní tkáni palatinových mandlí, kde roste pojivová tkáň. Mandle se zvětšují, uvolňují a někdy se stávají hustšími kvůli hojné proliferaci pojivové tkáně. Nedostatečná nebo nedostatečná léčba vede k rozvoji peritonzilárních abscesů a poškození vnitřních orgánů.
Rýže. 18. Na fotografii je chronická tonzilitida. Bohatá proliferace pojivové tkáně v mandlích a okolních tkáních.
Zvláštností streptokokové infekce je způsobit autoimunitní reakci, která vede k závažným komplikacím vnitřních orgánů:
revmatické poškození srdečního svalu;
poškození kloubů (artritida);
poškození ledvin (glomerulo- a pyelonefritida).
Když se mikrobi dostanou do krevního řečiště a masivně se rozmnoží, může dojít k sepsi a meningitidě.
Lokální komplikace
Místní komplikace zahrnují:
otitis;
zánět hrtanu;
otok hrtanu;
peritonzilární absces;
mastoiditida;
absces a flegmona vláken.
Paratonzilitida
Jednou z lokálních komplikací tonzilitidy je paratonzilitida. V peri-mandlové tkáni se rozvíjí zánět s tvorbou edému (5 % případů), infiltrátu (20 % případů) nebo abscesu (75 % případů). Peritonsilitida má různé lokalizace, ale nejčastěji je lokalizována v oblasti horního pólu, kde není pouzdro a tkáň mandlí je uvolněná. Zánětlivé zaměření je lokalizováno na jedné straně. Jeho vývoj je doprovázen intenzivní, nesnesitelnou bolestí.
Abscesy
S rozvojem onemocnění se v paratonzilární zóně tvoří absces. Velmi rychle se nad ní ztenčí sliznice a dojde k otevření. Obvykle se absces otevírá chirurgicky. Stav pacienta se po otevření abscesu rychle normalizuje. Při nedostatečné antimikrobiální terapii je proces zpožděn.
Rýže. 19. Peritonzilární absces. Na obrázku vidíme kulovitý útvar, který posouvá patrové oblouky a měkké patro opačným směrem.
Edematózní forma paratonzilitidy se léčí konzervativně s použitím antibiotik, antihistaminik, antipyretik a analgetik.
Abscesní forma paratonzilitidy se léčí chirurgicky. Při podezření na sepsi, krční flegmonu, mediastinitidu apod. se provádí abscessonsilektomie (vyříznutí mandle spolu s abscesem).
Příčinou bolestí v krku může být infekce, která je lokalizována v maxilárních dutinách, v oblastech zubního kazu a dásní.U chronické tonzilitidy často dochází k autoinfekci (samoinfekce z lokálních ložisek infekce).
Hlavní směry prevence nemocí:
včasná léčba akutní rýmy a sinusitidy s cílem obnovit dýchání nosem,
