Keuhkoabsessi on keuhkokudoksen märkivä sulamisalue, jota rajoittaa pyogeeninen kapseli. Sitä esiintyy useimmiten suuontelosta peräisin olevien nestemäisten tai kiinteiden aineiden (yleensä syljen) hengitysteihin aspiroitumisen (tunkeutumisen) seurauksena, minkä seurauksena kehittyy erilaisia keuhkokuumeita. Harvemmin keuhkojen kontaminaatio tapahtuu hematogeenisesti. Yleisimmät taudinaiheuttajat ovat anaerobiset bakteerit. Jatkuva yskä, kuume, heikkous, hikoilu ja laihtuminen ovat taudin pääoireita. Diagnoosi perustuu pääasiassa röntgentietoihin. Ensisijainen hoito suoritetaan beetalaktamaasi/beetalaktaami-inhibiittoriantibioottien tai klindamysiinin yhdistelmällä. Jos se on tehoton tai jos keuhkoihin on kuolio, hoito on kirurginen - paise tyhjennys tai sen poisto.
Riisi. 1. Keuhkojen lateraalinen röntgenkuva. Suuri absessi vaakasuoralla nestetasolla.
Taudin syyt
Keuhkoabsessien aiheuttajia ovat erilaiset mikro-organismit - bakteerit, sienet, mykobakteerit ja alkueläimet. Tautia edeltää märkivä-nekroottisen tulehduksen kehittyminen keuhkojen parenkyymiin (70 % tapauksista).
Useimmiten (80 - 90 % tapauksista) bakteeriflooraa hallitsevat suvun ei-itiöt muodostavat anaerobiset bakteerit Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides Ja Prevotella, harvemmin - mikro-organismeja, kuten pyogeeniset streptokokit Ja stafylokokit (joskus metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus), Klebsiella-keuhkokuume, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus-lajit.
Polymikrobi-infektioissa anaerobit ovat johtavassa asemassa. Monoinfektion tapauksessa - Staphylococcus aureus Ja Klebsiella pneumoniaa.
Paljon harvemmin Mycobacterium tuberculosis, nocardia ja sieni-floora (aspergilloosi, kokkidioidoosi, histoplasmoosi, mukoroosi, kryptokokkoosi, sporotrichoosi, aktinomykoosi, blastomykoosi) osallistuvat keuhkoabsessien kehittymiseen.
Harvinaisissa tapauksissa keuhkoabsessi kehittyy amebiaasin tai paragonimiaasin taustalla.
Riisi. 1.1. Paise vasemman keuhkon ylälohkossa, jossa nestetaso on vaakasuora.
Keuhkoabsessi todetaan useammin miehillä (suhteessa naisiin 10:1). Potilaiden ikä vaihtelee 20-45 vuoden välillä.
Keuhkopaiseiden pääasiallinen syy on keuhkokuume, joka johtuu aspiraatiosta suunielusta tai ruokatorven laajentuneista alueista (70 % tapauksista). Nestemäiset ja kiinteät aineet (sylki, ruokajätteet, tulehduksellinen erite, veri, kudospalat, tekohampaat, vieraat esineet jne.) tunkeutuvat hengitysteihin.Paiseet havaitaan mahalaukun sisällön aspiraatiolla potilailla, joilla on alkoholi- ja huumemyrkytyksestä johtuva tajunnanhäiriö, lääketieteellinen kooma, kooma, anestesia ja rauhoittavien lääkkeiden vaikutuksen alainen.
Hematogeeninen leviäminen embolisilla vaurioilla infektoituneiden tromboembolien muodossa keuhkovaltimojärjestelmään (keuhkoinfarkti) tai bakteremian seurauksena on yleinen syy stafylokokkipaiseisiin.
Paiseet kehittyvät kehittyneen sairaalakeuhkokuumeen taustalla tai jyrkän immuniteetin heikkenemisen yhteydessä influenssan ja muiden akuuttien hengitystievirusinfektioiden epidemioiden aikana, ihmisillä, joilla on immunosuppressio, elinsiirron jälkeen ja immunosuppressantteja käytettäessä.
Infektion aiheuttama ylähuulen paisuminen ja suuontelon lima (lymfogeeninen infektioreitti).
Kyvyttömyys niellä sylkeä neurologisten sairauksien vuoksi.
Paise on keuhkokudoksessa oleva ontelo, jonka muodostuminen johtuu tulehduksellisen infiltraatin tuhoutumisesta (tuhoutumisesta). Mädäytysontelo on rajattu terveestä kudoksesta kapselilla, joka koostuu fibriinistä ja granulaatiokudoksesta, ja se tuottaa jatkuvasti eritteitä. Tärkeimmät linkit keuhkoabsessin patogeneesissä ovat:
Nekroottisen tulehduskohdan ilmaantuminen keuhkoihin paikallisten ja systeemisten infektio-toksisten vaikutusten seurauksena potilaan kehossa.
Nekroottisen alueen rajaaminen leukosyyttivarren ja fibriiniä stabiloivan proteiinin muodostuksella.
Sairaus kehittyy vaiheittain. Jokaisella vaiheella on useita ominaispiirteitä:
Pneumonivaihe (eksudatiivisen tulehduksen kehittyminen) kehittyy 1-2 viikon kuluttua aspiraatiosta. Tulehduksen syynä on aluksi aerobinen infektio ja kehon yliherkkyys sille. Keuhkoputkien limakalvon turvotus johtaa heikentyneeseen keuhkoputkien tukkeutumiseen. Kohonneen alueen paineen vuoksi verenkierto häiriintyy, mikä johtaa nekroosin kehittymiseen. Vaurioituneella alueella anaerobit alkavat kehittyä intensiivisesti, ja aerobiset bakteerit kuolevat ilman happea.
Läpimurtovaihe. Paisekehityksen toinen vaihe kehittyy 2-3 viikon kuluttua, ja sille on ominaista nekroottisten kudosten sulaminen, jota seuraa niiden läpimurto viereisen tuuletetun alueen keuhkoputken luumeniin. Märkivät massat tulevat usein ulos yskän mukana. Märkivän sulamiskohdassa muodostuu ontelo, joka on täynnä nestettä ja ilmaa. 30 %:ssa tapauksista mätä murtautuu keuhkopussin onteloon, minkä seurauksena kehittyy keuhkopussin empyeema. Kun happea pääsee lahoamisonteloon, anaerobinen kasvisto kuolee ja aerobeja alkaa kehittyä.
Ontelovaihe. Kolmannelle kehitysvaiheelle on ominaista paiseontelon kehittyminen. Perifokaalinen tulehdus vähenee vähitellen. Kuolleen kudoksen alueet irrotetaan elinkelpoisesta kudoksesta (sekvestraatio), minkä jälkeen ne sulavat. Ulkopuolelle muodostuu tiheä kuitukapseli ja sisälle rakeistusakseli. Puhdistuksen jälkeen ontelo korvataan sidekudoksella. Prosessin edetessä paise muuttuu krooniseksi.
Riisi. 3. Kuvassa on röntgenkuva keuhkoista. Yläosassa on absessi, jossa on vaakasuora nestetaso, alaosassa on paiseen perimmäinen syy - keuhkokuume.
Taustasyystä riippuen keuhkoabsessit esiintyvät akuutisti tai tasaisesti. Yleisimmät oireet ovat yskä (90 % tapauksista), kuume (yli 80 %), märkivä yskös (yli 60 %), rintakipu (yli 50 %), laihtuminen (yli 54 %), yöhikoilu (yli 45 %) ja hemoptysis (yli 30 %).
Keuhkoabsessi osoittaa:
Läsnäolo merkkejä märkivä-resorptiivinen kuume. Tämä oireyhtymä johtuu myrkyllisten kudosten hajoamistuotteiden imeytymisestä vereen, mikä tapahtuu märkivän tulehduksen aikana. Potilaiden tilaa pahentaa proteiinin, elektrolyyttien ja entsyymien menetys mätä, mikä johtaa kehon uupumukseen.
Yskäkohtaukset (hyökkäykset) ysköksen kanssa, anaerobinen infektio, jolla on epämiellyttävä haju, sen määrän lisääntyminen kehon asennon muutoksella.
Keuhkoabsessin kehittymisessä on kaksi jaksoa: ennen ontelon avaamista (keuhkokuume) ja ontelon tyhjennyksen jälkeen.
Taudin ensimmäinen vaihe (infiltraatiovaihe) kestää 2 päivästä useisiin viikkoihin (keskimäärin 7 - 10 päivää). Potilaiden ruokahalu heikkenee, ruumiinlämpö nousee 38 asteeseen0C tai korkeampi, vilunväristykset, yöhikoilu, rintakipu, tuottamaton yskä, mahdollinen hemoptysis.
Toisessa vaiheessa (läpimurtovaihe) märkiviä massoja vapautuu 100-1500 ml päivässä. Yskös on runsasta, vaahtoavaa ja siinä on usein haisevaa (pahanhajuista) hajua.Tänä aikana potilaiden tila paranee, keuhkoihin muodostuu hajoamisontelo vaakasuoralla nestetasolla.
Riisi. 4. Röntgenkuvassa näkyy suuri rappiontelo oikealla.
Kehittyvä keuhkoabsessi on osoitus yhden tai useamman suuren tiheän pyöreän muodon ja keskivahvuuden esiintymisestä tulehduksen alueella. Keuhkokuva Fig. voimistuu, havaitaan juurien muodonmuutoksia ja imusolmukkeiden suurenemista tulehduksen puolella. Vähitellen keskelle alkaa muodostua pieni raivausalue. Useiden paiseiden esiintyessä keuhkoihin tunkeutuminen on laajaa, ja siihen liittyy usein pleuraeffuusion muodostumista.
Röntgenkuvat keuhkoabsessista paiseen läpimurron vaiheessa
Taudin toisessa vaiheessa tulehduksellisen infiltraatin keskelle havaitaan pallomaisen ontelon muodostuminen vaakasuoralla nestetasolla, joka sisältää roskaa, mätä ja ilmaa. Sen erottaa terveistä kudoksista pyogeeninen kalvo.
abscess-legkogo-5 Kuva. 5. Keuhkojen röntgenkuvassa näkyy paiseen kehittymisprosessi: infiltraatiovaihe, rappeuman muodostuminen ja sen arpeutuminen lineaarisen pneumofibroosin muodossa.
Radiologiset merkit keuhkoabsessin tuloksista
Kliiniset toipumisvaihtoehdot:
Hyvän vedenpoiston taustalla hajoamisontelo tyhjenee nopeasti ja pienenee vähitellen, koska se täyttyy rakeikudoksella. Sen täydellinen häviäminen tapahtuu 2-4 viikossa. Sen tilalle muodostuu pneumofibroosialue.
Joskus lahoontelo ei romahda.Sen ympärille muodostuu "arpikammio" - pneumoskleroottisia muutoksia. Sisäpinta on epitelisoitunut. Muodostuu kystamainen muodostus (väärä kysta), joka on täynnä ilmaa.
Huono vedenpoisto, erittäin virulenttien bakteerien esiintyminen, riittämätön hoito tai immuunivajavuus, märkivän kudoksen sulaminen (absessin muodostuminen) etenee. Muodostuu monia pieniä lahoonteloita ("hunajakennokeuhkoja"). Sairaus etenee pitkään, monimutkaisesti. Usein kehittyy pyopneumotoraksi, keuhkoverenvuoto, infektion leviäminen muille keuhkokudoksen alueille tai sepsis.
Riisi. 6. Kuvassa on röntgenkuva keuhkoista. Vasemmalla on absessi, jossa on vaakasuora nestetaso, alla on paiseen perimmäinen syy - keuhkokuume.
Joissakin tapauksissa keuhkoabsessilla on monimutkainen kulku:
Siirtyminen krooniseen muotoon.
Hemoptysis ja verenvuoto.
Keuhkopussin empyeema ja pyopneumotoraksi (30 % tapauksista).
Märkivä mediastiniitti, ihonalainen emfyseema.
Bakteremia ja sepsis. Kun infektio leviää veren kautta, metastaattisten pesäkkeiden muodostuminen maksaan, munuaisiin, aivoihin (absessi ja aivokalvon tulehdus) jne.
Krooniset paiseet kehittyvät rappeutuman epätäydellisen tyhjentymisen seurauksena. Ne muodostavat noin 40 % kaikista keuhkoabsesseista. Kesto sairastumishetkestä yli 6 viikkoa.
Kroonisen absessin muodostumisen aikana kliinisen paranemisen jälkeen, joka havaitaan läpimurtojakson aikana, potilaan tilan heikkeneminen havaitaan jälleen.Infiltraatiovaiheessa esiintyy akuutille paiseelle ominaisia merkkejä ja oireita. Potilaat ovat huolissaan korkeasta kuumeesta, jatkuvasta märkivän ysköksen erityksestä, rintakivusta, painon laskusta ja uupumuksesta. Joissakin tapauksissa tauti etenee ilman paranemisaikaa.
Myöhemmin pahenemisjaksoja seuraavat remissiojaksot. Kun paise tunkeutuu keuhkoputkeen, yskä voimistuu, ysköstä vapautuu, jonka tilavuus riippuu rappeutuman koosta, ja joissakin tapauksissa on epämiellyttävä ja kirkas haju. Kun yskös seisoo, muodostuu 3 kerrosta: ylempi (vaahtoava), keskimmäinen (neste) ja alempi (tiivis, sisältää hajoavan kudoksen jäänteitä).
Pahenemisjaksojen aikana tulehduksellinen tunkeutuminen ilmaantuu uudelleen, ontelo on täynnä märkiviä massoja. Vaurioituneella puolella bronkoskopia paljastaa märkivän endobronkiitin.
Pitkän kroonisen absessin ja toistuvien pahenemisvaiheiden aikana potilaille kehittyy merkkejä vakavasta hypoproteinemiasta, kroonisesta hypoksiasta ja myrkytyksestä. Sormien kynnet saavat "kellolasien" ulkonäön, sormet - "koivet".
Sairaudella on useita röntgenoireita:
Renkaan muotoisen varjon esiintyminen keuhkokudoksessa.
Pienen nestemäärän esiintyminen ontelossa ja sekvestraatio.
Onkalon sisäseinän tasoitus.
Lahoontelon seinämän paksuuntuminen.
Fibroosin muodostuminen ympäröivään kudokseen.
Pitkällä aikavälillä keuhkoputkentulehdus ilmaantuu keuhkokudokseen, kehittyy pneumofibroosi ja emfyseema, ja joissakin tapauksissa vakavia komplikaatioita, kuten absessin muodostuminen, keuhkopussin empyema, keuhkoverenvuoto, sisäelinten amyloidoosi jne.
Kroonisen absessin hoito on kirurgista, ennen leikkausta ja vasta-aiheiden esiintyessä - konservatiivinen. Vakavissa komplikaatioissa käytetään koko keuhkon tai sen lohkon resektiota.
abscess-legkogo-8 Kuva. 8. Keuhkojen röntgenkuvassa näkyy krooninen paise. Nuolet osoittavat nesteen vaakatason hajoamisontelossa. Ulkoseinät ovat paksuja ja kuituisia.
Keuhkoabsessin diagnoosi perustuu potilaan sairaushistoriaan ja vahvistetaan rintakehän röntgenkuvauksella, joskus TT:llä. Käytetään myös muita tutkimusmenetelmiä: viljely ja fibrobronkoskopia.
Kulttuuritutkinto
Tieto mikrobiflooran herkkyydestä antibiooteille optimoi antibakteerisen lääkkeen valinnan. Mutta joissakin tapauksissa tämäntyyppisten tutkimusten suorittaminen aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia tämän infektion polymikrobisen luonteen vuoksi. Bakteeriviljely on pakollista keuhkopussin nestettä tutkittaessa. Kun anaerobinen infektio on vähemmän todennäköinen, epäillään aerobista, sieni- tai mykobakteeri-infektiota. Sen toteamiseksi tutkitaan bronkoskopialla saatu yskös ja/tai aspiraatti.
Visualisointimenetelmät
Keuhkoabsessien kuvantamismenetelmiä ovat röntgenkuvaus, ultraääni ja CT.
Röntgentutkimus on diagnostisen tutkimuksen päätyyppi. Rintakehää tutkitaan suorassa ja lateraalisessa projektiossa sekä makuuasennossa (tutkitaan keuhkojen ylälohkojen takaosat ja ylemmän alalohkon keuhkopaiseet. Keuhkoabsesseja on useita: tuhoava-keuhkokuume, perifokaalinen ontelo , kystamainen ja kasvain.
Tarkka alueellinen paikannus saadaan aikaan ultraäänellä. Se ei sisällä säteilyaltistusta, ja sen avulla voit saada kuvia reaaliajassa.
CT tarjoaa hyvän visualisoinnin rintakehän sisäisistä rakenteista.
Fiberoptic bronoskopia
Fiberoptic bronoskopia mahdollistaa keuhkoputken limakalvon kunnon arvioinnin ennen paiserepeämistä. Ja läpimurron jälkeen sen avulla voit kerätä materiaalia (märkivä erite) kulttuuritutkimusta varten. Sen avulla on mahdollista tunnistaa syöpää, vieraita esineitä ja määrittää sieni- ja mykobakteeri-infektiot. Tutkimuksen tarkkuus on 80 - 94 %.
Keuhkoabsessi on erotettava muista ontelosairauksista, jotka eivät ole luonteeltaan tarttuvia: härät, empyema, kystinen keuhkoputkentulehdus, syöpä, keuhkoinfarkti, keuhkoembolia, sarkoidoosi, vaskuliitti jne.
Riisi. 9. Röntgenkuva osoittaa, että oikeassa keuhkossa on suuri paise vaakasuoralla nestetasolla.
Keuhkoabsessin hoito on konservatiivinen (antibioottihoito) ja kirurginen. Konservatiivinen ja kirurginen hoito antaa positiivisen vaikutuksen 80 - 90 %:lla potilaista. Myöhempi kliininen tarkkailu ja tarkasti harkittu kuntoutusjärjestelmä ovat pakollisia.
Antibioottihoito
Taudin hoidon perusta on antibioottihoito. Valittu lääke on klindamysiini tai beetalaktaamin/beetalaktamaasi-inhibiittoreiden yhdistelmä. Vaikeissa tapauksissa klindamysiini annetaan suonensisäisesti, vähemmän vaikeissa tapauksissa - suun kautta. Ampisilliini/sulbaktaami tai amoksisilliini/klavulanaatti käytetään beetalaktaami/beetalaktamaasin estäjinä.
Vaihtoehtoiseen hoitoon kuuluu imipeneemi/silastatiini tai yhdistelmähoito suonensisäisen metronidatsolin ja penisilliinin kanssa.
Metisilliiniresistenttien Staphylococcus aureus -infektioiden (MSRA-infektioiden) hoitoon valitaan vankomysiini tai linetsolidi.
Antibioottiresistenssi kehittyy, kun on olemassa postobstruktiivisia paiseita ja suuria onteloita. Antibioottiresistenssin esiintyminen on osoitus kuumeisten oireiden paranemisen tai kliinisen paranemisen puuttumisesta 7–10 päivän antibioottihoidon jälkeen.
Antibioottihoidon kesto vaihtelee. Se suoritetaan, kunnes täydellinen häviäminen tai jäännösmuutosten muodostuminen (ontelon arpeutuminen) - keskimäärin 3-6 viikkoa.
Riisi. 10. Röntgenkuvassa näkyy akuutti paise oikeassa keuhkossa: ontelon sisäkäyrä on epätasainen nekroottisten massojen hylkäämisen vuoksi, seinämät paksuuntuneet tulehduksellisen infiltraation vuoksi. Vasemmalla - 7 päivää konservatiivisen hoidon jälkeen: ontelon seinät ovat sileät, ohuet, ontelossa on märkiviä massoja.
