Krooninen endometriitti on kliininen ja morfologinen oireyhtymä, jossa kohdun limakalvossa esiintyy morfofunktionaalisia muutoksia, jotka johtavat sen syklisen transformaation (tapahtuu ajoittain steroidihormonien vaikutuksen alaisena) ja vastaanottavuuden (kyky vastaanottaa alkio blastokystavaiheessa) häiriintymiseen. Taudille on ominaista subkliininen (oireeton) kulku ja diagnoosin vaikeudet.
Eniten tapauksia esiintyy hedelmällisessä iässä olevilla naisilla. Kroonisen endometriitin tapausten määrä kasvaa tasaisesti, mikä liittyy erilaisten kohdunsisäisten interventioiden - aborttien - ja kohdunsisäisten ehkäisyvälineiden laajaan käyttöön.
Taudin ilmaantuessa kuukautiset ja lisääntymistoiminnot häiriintyvät, mikä johtaa lopulta keskenmenoon, hedelmättömyyden kehittymiseen, epäonnistumiseen koeputkihedelmöityksessä, monimutkaiseen raskauteen ja synnytykseen, hyperplastisten prosessien määrän lisääntymiseen ja seksuaaliseen toimintahäiriöön.
Taudin mikrobifloora on luonteeltaan assosiatiivista. Virus- ja opportunistisen kasviston merkitys kasvaa.Diagnostisten kriteerien määrittelyssä ja perinteisten hoitomenetelmien vastustuskyvyn lisäämisessä on erimielisyyksiä. Hoidon kesto ja kustannukset kasvavat.
Riisi. 1. Kaavioesitys naisen sukupuolielimistä.
Taudin syyt
Viime aikoina on havaittu yhä useammin tapauksia, joissa primaarinen patogeeni menettää vaikutuksensa tulehdusprosessiin ja taudin kehittyminen liittyy sekundaariseen infektioon. Lisäksi tautia pahentaa dysbioosi, joka kehittyy antibakteerisen hoidon seurauksena, ja superinfektio - autoinfektio opportunistisilla mikro-organismeilla. 91-96 %:ssa tapauksista mikrobifloora on luonteeltaan assosiatiivista. Puolella naisista on bakteeri-virusyhdistykset.
Etiologisen tekijän mukaan krooninen endometriitti jaetaan epäspesifiseen ja spesifiseen.
Epäspesifinen endometriitti kehittyy pitkäaikaisen kohdunsisäisen ehkäisyn, hoitamattoman bakteerivaginoosin, sädehoidon ja HIV-infektion taustalla. Niiden syy on yhdistetty infektio: pakolliset anaerobiset mikro-organismit (bakteroidit ja peptostreptokokit) yhdessä mikroaerofyllien (mykoplasma ja gardnerella) kanssa sekä fakultatiiviset anaerobiset bakteerit (ischerichia, B-ryhmän streptokokit ja enterokokit).
Erityisen kroonisen endometriitin tyypit:
Virus (HSV - herpes simplex virus, CMV - sytomegalovirus, enterovirukset Coxsackie A ja B).
Sellaisten sairauksien, kuten kohdun fibroidien, hyper- ja hypoplastisten prosessien esiintyminen endometriumissa, endometriumin ja kohdunkaulan kanavan polyypit, adenomyoosi jne.
Aiemmat kirurgiset toimenpiteet lantion elimiin.
Ilmoita endometriitin esiintyminen:
Tavallinen keskenmeno.
Kehittymätön raskaus.
Komplikaatiot raskauden aikana.
Epänormaali kohdun verenvuoto.
Krooninen lantion kipu.
Endometriitin kehittyminen johtuu ompelemateriaalin ja sikiön luuston sirpaloituneiden jäänteiden esiintymisestä kohdun ontelossa raskauden päättymisen jälkeen myöhemmissä vaiheissa.
1/3:lla kroonista endometriittiä sairastavista potilaista taudin syytä ei voida tunnistaa.
Riisi. 4. Kohdunsisäinen laite on yksi taudin kehittymisen syistä.
Kroonisessa endometriitissä patologinen prosessi kehittyy kohdun limakalvon toiminnallisiin tyvikerroksiin. Taudin vakavissa muodoissa lihaskerros osallistuu tulehdusprosessiin. Endometriumin kasvu ja hylkääminen häiriintyvät, mikä johtaa kuukautisten epäsäännöllisyyteen ja kohdun verenvuodon esiintymiseen. Naiset kokevat usein hedelmättömyyttä ja toistuvia keskenmenoja.
Kroonisen endometriitin kehittyminen johtuu taudin ennenaikaisesta diagnoosista, akuutin endometriitin riittämättömästä hoidosta, kroonisesta endocerviciitistä jne.
Patogeneesin tärkeimmät tekijät:
Tarttuvan aiheuttajan pitkäaikainen pysyvyys (viipyminen).
Johtavien mikrobien muuttuminen kohti virus- ja opportunistisen kasviston valta-asemaa.
Pitkäaikainen soluimmuniteetin stimulaatio.
Tulehduksen viimeisen vaiheen epätäydellisyys.
Autoimmuunireaktioiden ja immunosuppression kehittyminen, joka johtuu mikro-organismien pitkäaikaisesta pysyvyydestä tulehdusalueilla.
Solujen välisen vuorovaikutuksen häiriintyminen.
Endometriumin angioarkkitehtuurin häiriöt (suonten seinämien skleroosin kehittyminen ja perivaskulaarisen skleroosin muodostuminen spiraalivaltimoiden ympärille), mikä johtaa endometriumin verenkierron vähenemiseen.
Fibroosin ja skleroosin kehittyminen.
Riisi. 5. Endoskooppinen kuva kroonisesta endometriikasta.
Etiologisen tekijän huomioon ottaen krooninen endometriitti jaetaan epäspesifiseen ja spesifiseen.
Epäspesifisen endometriitin syynä ovat sellaiset opportunistiset mikro-organismit, kuten Escherichia coli, ulosteen enterokokit, stafylokokit, streptokokit, Proteus).
Spesifisen endometriitin aiheuttajia ovat virukset, gonokokit, klamydia, mykoplasmat, sienet, loiset, alkueläimet, mycobacterium tuberculosis ja treponema pallidum.
Morfologiset ominaisuudet huomioon ottaen krooninen endometriitti jaetaan atrofiseen, hypertrofiseen ja kystiseen.
Atrofiselle muodolle on ominaista rauhasten surkastuminen, stroman infiltraatio lymfoidisilla elementeillä ja sen fibroosi.
Hypertrofiselle muodolle on ominaista limakalvon hyperplasian kehittyminen.
Kystiselle muodolle on ominaista kuitukudoksen kehittyminen, joka puristaa rauhaskanavat ja sitä seuraa kystisten muodostumien muodostuminen.
Sairauden kliiniset oireet eivät ole spesifisiä. Kohdun verenvuotoa havaitaan usein kuukautiskierron eri jaksoissa: kuukautisten välisenä, ennen kuukautisia ja sen jälkeen. Naisia häiritsee usein alavatsakipu ja sukuelinten eritteet. 35–40 %:lla potilaista nämä oireet puuttuvat. Potilaiden yleinen tila on edelleen tyydyttävä.
Verinen vuoto ja kohdun verenvuoto. Metrorrhagia on taudin tärkein ja yleisin oire.
Joissakin tapauksissa kuukautisten kesto pidentyy 8 päivään ja vastaavasti kuukautisten välinen sykli lyhenee 27 päivään.
Kuukautisten aikana verenvuodolle on ominaista lisääntynyt voimakkuus.
Muutama päivä ennen ja jälkeen kuukautisia havaitaan tiputtelua.
Verinen vuoto kuukautiskierron puolivälissä liittyy endometriumin verisuonten lisääntyneeseen läpäisevyyteen ovulaation aikana.
Eritystoiminnan rikkominen. Kroonisessa endometriitissä eritystoiminta on usein heikentynyt, mikä ilmenee potilailla seroosin tai seroosi-märkivän vuotamisena.
Kipu-oireyhtymä. Tautiin liittyvää kipua kirjataan melko usein. Niillä on vetävä tai kipeä luonne. Lokalisoituu alavatsaan. Ne ilmestyvät muutama päivä ennen kuukautisia ja katoavat muutama päivä kuukautisten päättymisen jälkeen.Kipua esiintyy usein sukupuoliyhteyden aikana (dyspareunia), kun rakkoa tai suolistoa tyhjennetään.
Lisääntymishäiriö. Ottaen huomioon taudin poistaneiden muotojen vallitsevan kroonisen endometriitin joukossa olosuhteet, kuten hedelmättömyys, keskenmeno, IVF-ohjelmien tehottomuus ja muut lisääntymistekniikat, viittaavat tämän patologian esiintymiseen.
Objektiiviset tutkimustiedot. Gynekologisessa tutkimuksessa kohtu on laajentunut, kovettunut ja kipeä.
Taudin ilmaantuessa kuukautiset ja lisääntymistoiminnot häiriintyvät, mikä johtaa viime kädessä keskenmenoon, hedelmättömyyden kehittymiseen, epäonnistumiseen koeputkihedelmöityksessä ja muissa lisääntymistekniikoissa sekä monimutkaiseen raskauteen ja synnytykseen.
Edellytykset syntyvät endometriumin hyper- ja hypoplastisten prosessien kehittymiselle: endometrioosi, kohdunkaulan kanavan ja endometriumin polyypit. Kohdunsisäisiä synekioita ilmaantuu, ja munanjohtimiin kehittyy tarttumisprosessi. Eroosiota, endocerviciittiä jne. esiintyy.
Potilaiden elämänlaatu heikkenee, psyykkisiä ongelmia ilmaantuu seuraavan oireyhtymän takia: kuukautiskierron häiriöt, leukorrean ilmaantuminen, krooninen lantion kipu, myös sukupuoliyhteyden aikana.
Doppler-mittauksia (verisuonten kunnon arviointia) käytetään taudissa hoidon tehokkuuden arvioimiseksi. Tämän menetelmän avulla on myös mahdollista havaita erilaisia kasvaimia lantion elimissä.
Hormonaalisen tilan arviointi suoritetaan optimaalisen hormonihoidon valitsemiseksi, joka suoritetaan hoitoprosessin toisessa vaiheessa.
Ultraääni
Lantion ultraäänitutkimus tehdään naisen kuukausikierron päivinä 5–7 ja 22–24. Transabdominaalisia ja transvaginaalisia menetelmiä käytetään. Yleisimmät taudin merkit ovat:
Endometriumin muuttunut (heterogeeninen) kaikurakenne.
Kohdunontelon laajeneminen eritteen kertymisen vuoksi.
Subendometriaalisella vyöhykkeellä määritetään diffuusi fokaaliset ja kystiset muutokset. Sulkemislinja on epätasainen. Kohdun etu- ja takaseinämät ovat epäsymmetrisiä.
Kohdun ontelossa näkyy kuplia.
Kohdun limakalvon oheneminen määritetään.
Riisi. 6.Kaaviomainen esitys transvaginaalisesta ultraäänitekniikasta.
Riisi. 7 ja 8. Krooninen endometriitti. Ultraäänimerkit: kaasua kohtuontelossa (vasemmalla) ja kohtuontelon laajentumista (oikealla).
Taudin hoitoa nykyisessä vaiheessa vaikeuttaa lisääntynyt vastustuskyky perinteisille hoitomenetelmille, jonka syy on:
Suuri määrä poistettuja taudin muotoja.
Spesifisten (vain tälle taudille ominaisten) kliinisten oireiden puuttuminen.
Etiologisen tekijän muutos.
Endometriitin krooninen kulku on aaltomaista ja ilman asianmukaista hoitoa sairaus etenee aina. Mikrobitekijän eliminointi ei edistä vaurioituneiden kudosten palautumista, joten sekundaaristen vaurioiden kaskadin poistamiseksi tarvitaan antimikrobisen hoidon lisäksi kohdennettua patogeneettistä hoitoa.
Kroonisen endometriitin hoito on suunnattu:
taudin kliinisten oireiden täydellinen poistaminen,
patogeenisen tartuntatekijän eliminointi,
immunokompetenttien solujen toiminnan normalisointi,
endometriumin verenkierron palauttaminen,
parantaa veren reologisia ominaisuuksia,
fibroosin ja skleroosin voimakkuuden väheneminen,
lisääntymistoimintojen palauttaminen.
On suositeltavaa hoitaa krooninen endometriitti kahdessa vaiheessa:
Ensimmäisessä vaiheessa suoritetaan etiotrooppinen hoito, estetään tarttumien kehittymistä, korjataan emättimen mikrobiosenoosia ja suoritetaan fyysistä hoitoa.
Hoidon toisessa vaiheessa naisen hormonaalista tilaa korjataan (indikaatioiden mukaan) ja fysioterapiaa.
Kroonisen endometriitin hoito ensimmäisessä vaiheessa
Antimikrobinen hoito
Antibioottihoito. Ensimmäisessä vaiheessa käytetään laajakirjoisia antibiootteja mikrobitekijän poistamiseksi, mutta vain taudin oireiden ilmaantuessa ja mikrobiologisen tutkimuksen tulosten saatuaan. Antibioottien määrääminen remissioaikana ei ole perusteltua. Jos tämäntyyppistä tutkimusta ei voida suorittaa tai kun steriilejä viljelmiä saadaan, määrätään empiirisesti antibakteerisia lääkkeitä, joihin käytetään laajakirjoisia lääkkeitä. Tarvittaessa käytetään useita antibioottihoitokursseja vaihtaen lääkeryhmiä.
On suositeltavaa käyttää antibakteerisia lääkkeitä: Amoksisilliini/klavulanaatti yhdessä doksisykliinin kanssa,
Atsitromysiini yhdessä metronidatsolin kanssa,
Ofloksasiini tai levofloksasiini yhdessä metronidatsolin ja kefiksiimin kanssa, moksifloksasiini (monoterapia).
Antiviraalinen hoito. Viruslääkkeistä Panaviria suositellaan. Lääke on aktiivinen herpesviruksia, ihmisen papilloomaa ja sytomegalovirusta vastaan.
Panavir-hoito-ohjelmat:
Suonensisäisesti joka toinen päivä klo 5,0 10 päivän ajan.
Laskimonsisäisesti 5 päivän ajan ja sitten 1 peräpuikko rektaalisesti.
Kondyloomien esiintyessä Panaviria annetaan suonensisäisesti 5,0 annosta ensimmäisenä, kolmantena, viidentenä, kahdeksantena ja yhdentenätoista hoitopäivänä. 14. ja 15. hoitopäivänä Panavir-geeli (emättimeen).
Moniarvoisen bakteriofagin käyttö kroonisen endometriitin hoidossa.
Viime vuosina kliinikkojen huomio monissa maissa ympäri maailmaa on herättänyt ajatusta faagien käytöstä kroonisen endometriitin hoidossa ja ehkäisyssä.On ehdotettu, että moniarvoinen bakteriofaagi viedään kohdun onteloon käyttämällä samanaikaisesti infrapunalaseria iholla. Tätä tekniikkaa käytettäessä antimikrobinen vaikutus toteutuu vaikuttamalla useisiin patogeeneihin, saavutetaan immunomoduloiva vaikutus, hemodynamiikka lantion elimissä paranee ja kohdun limakalvon reseptoriaktiivisuus stimuloituu. Bakteriofagia käytettäessä antibiootteja käytettäessä havaittujen systeemisten sivuvaikutusten esiintymistiheys vähenee.
Fibroosin muodostumisprosessien tukahduttaminen
Fibroosin muodostumisprosessien estäminen on yksi tärkeimmistä tehtävistä kroonisen endometriitin hoidossa, koska fibroosin ja skleroosin kehittyminen johtaa naisten lisääntymistoiminnan häiriintymiseen.
Kroonisessa tulehduksessa hyaluronihappo kerääntyy vahingoittuneiden elinten kudoksiin (fibroblastien syntetisoima), mikä johtaa skleroosin ja fibroosin kehittymiseen. Arpimuutoksia ilmaantuu, elinten parenkyymi korvataan tiheällä sidekudoksella ja verenkierto vahingoittuneisiin kudoksiin häiriintyy. Hyaluronihappo hajoaa useiden entsyymien – hyaluronidaasien – vaikutuksesta, joiden joukossa johtava paikka on kollagenaasille ja hyaluronidaasille. Keho sisältää suuren määrän näiden entsyymien estäjiä, minkä vuoksi niitä sisältävillä lääkkeillä on useita vakavia haittoja.
Hyaluronidaasien pääasiallinen toiminta:
Lisääntynyt kudosten läpäisevyys vähentämällä niiden koostumukseen sisältyvien mukopolysakkaridien viskositeettia.
Lääkkeiden ja ennen kaikkea antibakteeristen lääkkeiden biologisen hyötyosuuden lisääminen.
Entsyymivalmisteita, kuten Longidaza ja Wobenzym, käytetään laajalti kroonisen endometriitin hoidossa. On suositeltavaa käyttää niitä samanaikaisesti antibakteeristen lääkkeiden kanssa. Longidaasi-lyofilisaattia annetaan lihaksensisäisesti tai ihonalaisesti peräpuikkojen muodossa.
Hoito ei vaikuta normaalisti esiintyviin korjaaviin prosesseihin.
Emättimen mikrobisenoosin normalisointi
Ei vähäistä merkitystä taudin hoidossa on emättimen mikrosenoosin normalisoituminen. Biosenoosin korjaus suoritetaan antiseptisillä aineilla, happovalmisteilla, eubiootteilla ja probiootteilla.
Kroonisen endometriitin hoito toisessa vaiheessa
Hoidon toisessa vaiheessa määrätään hormonaalisia lääkkeitä (indikaatioiden mukaan), käytetään toistuvia fysioterapiakursseja ja parantolahoitoa.
Fysioterapia
Fysioterapiaa käytetään perinteisesti kroonisen endometriitin hoidossa. Käytettäessä lantion elinten hemodynamiikka paranee, endometriumin reseptoritoiminta stimuloituu, kudosten regeneraatioprosessit kiihtyvät ja immunologiset ominaisuudet lisääntyvät.
Yleisimmin käytetyt:
Sähköpulssihoito.
Häiriövirrat.
Supertonaalinen taajuusvirta.
Matalataajuinen vaihtuva magneettikenttä.
Punaisen spektrin matalan intensiteetin pulssi lasersäteily.
Kylpylähoito on indikoitu. Mutakäsittelyt, otsokeriitti, parafiini ja radonvedet vaikuttavat positiivisesti.
Hormonihoito
Koska kroonisessa endometriitissä tulehdusprosessin taustalla on endometriumin kasvun ja hylkimisen patologia, joissakin tapauksissa naisille määrätään hormonaalisia lääkkeitä ja ennen kaikkea oraalisia ehkäisyvalmisteita (Novinet, Regulon, Rigevidon). ). Hoitojakso vaihtelee 3 kuukaudesta kuuteen kuukauteen. Hormonihoidon käyttöaiheet ovat todistetusti NLF ja krooninen anovulaatio.
Immunomodulaattorien käyttö
Immunomodulaattoreiden käyttö on tarkoitettu kroonisten tulehdusprosessien hoidossa. Polyoksidoniumia käytetään laajalti krooniseen endometriittiin, jonka käyttökohteena on immuniteetin fagosyyttinen linkki. Lääkkeen tehokkuuden kolme komponenttia on kliinisesti todistettu: immunostimuloiva, myrkkyjä poistava ja antioksidantti. Lääkettä voidaan käyttää parenteraalisesti, rektaalisesti ja intravaginaalisesti. Tarvittaessa toistetaan kursseja.
Muut patogeneettisen hoidon keinot
Jos tulehdus on autoimmuuni, anti-inflammatorinen hoito ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID) on aiheellinen.
Endometriumin immuunivasteen vastaanottavuuden palauttamiseksi määrätään estrogeenejä ja progestiineja.
Kroonisen endometriitin kehittymisen ehkäisyyn kuuluu sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden tehokas hoito, kohdunsisäisten interventioiden ja kirurgisten aborttien määrän vähentäminen, ja kohdunsisäisten ehkäisyvälineiden käytön kestoa on valvottava tiukasti.
