Paraproktiitti on peräsuolen kudoksen märkivä tulehdus (peräsuolen paiseet). Ensisijaisen vaurion yhteydessä tulehdus leviää peräaukon rauhasista ja peräsuolen kryptoista. Absessin spontaanin tai virheellisen avautumisen yhteydessä kehittyy krooninen paraproktiitti, jolle on ominaista märkivän tulehduksen ja fistuloisten teiden esiintyminen.
Kun sairaus ilmenee, yleensä havaitaan polymikrobinen kasvisto. Altistavista tekijöistä ensisijainen rooli on heikentynyt immuniteetti, joka kehittyy tarttuvien akuuttien tai kroonisten sairauksien taustalla, mukaan lukien maha-suolikanava, verisuonimuutokset, joita esiintyy diabetes mellituksen taustalla, kryptiitin esiintyminen, peräaukon halkeamat ja peräpukamat.
Sairauden pääoire on paikallinen kipu (pintaisten haavaumien kanssa) tai diffuusi kipu (syvien haavaumien kanssa), jota kävely pahentaa.
Paraproktiitti on yksi yleisimmistä sairauksista proktologisessa käytännössä ja vaihtelee 20-40% (akuutti paraproktiitti - jopa 45%). Suurin osa patologiasta esiintyy 30–50-vuotiailla aikuisilla. Miehet sairastuvat 2-4 kertaa useammin kuin naiset. Lapset sairastuvat erittäin harvoin.
Riisi. 1. Kuvassa akuutti paraproktiitti.
Lyhyesti peräsuolesta
Peräsuoli on suoliston viimeinen elin. Se sijaitsee lantion ontelossa, sen pituus on 15 - 20 cm Sen seinä koostuu useista kerroksista: sisäinen (limakalvo), keski (lihaskerros) ja ulkoinen (sidekudoskalvo). Peräsuolen ulkopuolella on pararektaalikudosta (rasvakudosta). Paikassa, jossa peräsuolen siirtyy peräaukon kanavaan, on pussien (crypts) muodossa olevia syvennyksiä, joiden pohjassa aukeavat limaa tuottavat peräaukon rauhasten kanavat. Niillä on tärkeä rooli paraproktiitin kehittymisessä.
Riisi. 2. Peräsuolen anatomia. Pararektaalinen kudos on merkitty keltaisella.
Paraproktiitin kehittymisen perimmäinen syy on infektio. Useimmissa tapauksissa polymikrobiaalinen kasvisto rekisteröidään Escherichia colin ja muiden suoliston patogeenien pakollisella läsnäololla. Streptokokkeja, stafylokokkeja ja Proteusta löytyy usein mikrobifloorasta.
Anaerobisen kasviston (olemassa hapettomissa olosuhteissa) aiheuttama paraproktiitti on erittäin vaikea. Tässä tapauksessa kehittyy mätänevä paraproktiitti, lantion kaasuliima ja anaerobinen sepsis.
Spesifisistä infektioista yleisimpiä ovat kuppa, tuberkuloosi ja aktinomykoosi, joiden osuus kokonaissairaudesta on 1-3 %.
Akuutti paraproktiitti kehittyy aina elimistön immuunijärjestelmän heikkenemisen taustalla, jota edistävät diabetes mellitus, kroonisten infektioiden esiintyminen, mukaan lukien anorektaalinen alue, systeemiset sairaudet, mukaan lukien leukemia, neurologinen patologia, alkoholismi, Crohnin tauti, haavauma paksusuolitulehdus jne.
Useimmissa paraproktiittitapauksissa infektion sisääntulokohdat ovat peräaukon kryptat ja rauhaset.
Infektio tunkeutuu perirektaaliseen kudokseen imusuonten kautta proktiitin, peräpukamien, haavaumien ja peräaukon halkeamien aikana.
Sairaus voi kehittyä lantion luiden osteomyeliitillä, pakaraalueiden limakalvolla, perineumilla ja kivespussilla, parauretraalisilla paiseilla, parametriitillä, bartoliniitilla, Cooper-rauhasten tulehduksilla.
Instrumentaalisten tutkimusmenetelmien käytön aikana ilmenevät peräsuolen limakalvon mikrotraumat, peräpukamat, peräaukon halkeamat, haavaumat ja ahtaumat edistävät paraproktiitin kehittymistä. Limakalvo voi vaurioitua, kun peräsuolen läpi kulkee syötäväksi kelpaamattomia esineitä - hedelmänsiemenet, viljan markiisit, kalat ja naudan luut.
Paraproctitis esiintyy ampumahaavoilla ja pistohaavoilla peräaukossa.
Limakalvon repeämät, joita esiintyy toistuvien väkivaltaisten ulosteiden heittämisyritysten aikana, edistävät taudin kehittymistä.
Riisi. 3 ja 4. Peräsuolen halkeamat ja peräpukamat ovat yleisiä paraproktiitin syitä.
Infektio tunkeutuu perirektaaliseen kudokseen peräaukon rauhasten ja kryptien, vaurioituneen limakalvon, imusolmukkeiden kautta ja hematogeenisesti.Tartunnan leviämistä hallitsee vahva immuunijärjestelmä. Infektio ei siis aina tunkeudu vaurioituneen limakalvon läpi perirektaaliseen kudokseen, vaan pysähtyy limakalvonalaiseen kerrokseen, jossa kehittyy submukosaalinen paise.
Infektion tunkeutuminen tapahtuu useimmiten peräaukon rauhasten ja kryptien kautta. Takaosat kryptat ovat useimmiten mukana tartuntaprosessin kehittymisessä, jolloin useimmissa tapauksissa pararektaalisten fisteleiden aukot avautuvat.
Tulehdusprosessi kehittyy kuten flegmoni. Riittävän ja oikea-aikaisen hoidon vaikutuksesta ja riittävällä kehon vastustuskyvyllä tulehdusprosessi pysähtyy ja muuttuu paiseeksi, joka avataan joko itsenäisesti tai kirurgisesti. Tulehdusprosessi perirektaalisessa kudoksessa kehittyy hitaasti tuberkuloosin, aktinomykoosin, kokkidioidomykoosin, kupan ja dermoidisten kystojen märkimisen yhteydessä.
Kaikista paraproktiitin lokalisaatioista yleisimmät ovat ihonalaisia. Niiden osuus on noin 56 prosenttia. Infektioprosessi kehittyy nopeasti.
Taudin tyypillisimmät oireet:
Lisääntyvä kipu peräsuolessa ja peräaukossa, pahenee kävellessä ja yskiessä.
Kehon lämpötila nousee, päänsärky, huonovointisuus, apatia ja heikkous ilmaantuvat ja lisääntyvät. Potilaiden yleinen tila huononee erityisesti syvien paiseiden - lantio-peräsuolen ja iskiorektaalisten paiseiden - yhteydessä.
Uloste kerääntyy, mutta samalla kaasut kulkeutuvat esteettömästi, joskus ripulia.
Joissakin tapauksissa virtsanpidätys.
Pinnallisten haavaumien merkit ja oireet:
Ihon punoitus ja hypertermia paiseen yli.
Paikallinen turvotus.
Kivun esiintyminen peräsuolen tutkimuksen ja perianaalialueen tunnustelun aikana. Kipu on nykivää ja pahenee rasituksen, ulostamisen, yskimisen ja kävelyn myötä.
Ulostustoiminnan rikkominen.
Kehon lämpötila on erittäin korkea ja vilunväristykset.
Syvien haavaumien merkit ja oireet:
Paikallisten merkkien heikko ilme.
Kipu on hajanaista.
Absessin sijaintia on vaikea tunnistaa. Ihon punoitus ja vaihtelut puuttuvat usein.
Vaikeat myrkytyksen oireet, korkea ruumiinlämpö - saavuttaa 38 - 390KANSSA.
Vaikeudet ulostaminen ja virtsaaminen.
Riisi. 7 ja 8. Kuvassa pinnallinen paraproktiitti.
Submukosaalisten haavaumien merkit ja oireet:
Kipu on lievää ja voimistuu ulostamisen myötä.
Yleiskunto on edelleen tyydyttävä. Kehon lämpötila nousee hieman.
Riisi. 9. Kuvassa on submukosaalinen paraproktiitti.
Iskiorektaalisten haavaumien merkit ja oireet:
Potilaan yleinen tila on vakava. Kehon lämpötila nousee merkittävästi. Myrkytyksen merkit ovat voimakkaita.
Kipu on voimakasta, paikallinen syvälle lantioon, sykkivä, rasitus, ulostaminen, yskä ja kävely pahentavat sitä.
Jos paise sijaitsee peräsuolen edessä, havaitaan virtsaamisen häiriöitä.
Pakaroiden epäsymmetria, ihon hyperemia ja infiltraatio ilmaantuvat sairauden 5.-6. päivänä.
Lantion peräsuolen haavaumien merkit ja oireet:
Taudin kulku on vakavin kaikista paraproktiitista. Sairaus kehittyy vähitellen 10-12 päivän kuluessa. Sitten potilaan tila alkaa huonontua jyrkästi. Märkimisen painopiste muodostuu 7. - 20. päivänä. Kehon lämpötila nousee 40-41 asteeseen0C. Myrkytyksen oireet ilmenevät merkittävästi.
Paise sijaitsee syvällä lantiossa, minkä vuoksi potilaat valittavat kipua alavatsassa.
Kivulias tenesmus ilmestyy.
Virtsaaminen on heikentynyt.
Kun kudos sulaa, kudoksen punoitusta ja turvotusta esiintyy perineaalialueella.
Peräsuolen haavaumien merkit ja oireet:
Kipu on voimakasta peräsuolessa ja ristiluussa, voimistuu ulostamisen aikana, häntäluuta painettaessa, istuma-asennossa ja säteilee reisiin.
Akuutin paraproktiitin seuraukset ja komplikaatiot
Paiseen läpimurto ulospäin, märkäontelon puhdistus ja paraneminen.
Tapauksissa, joissa fisteli ei ole muodostunut ja tulehduksen lähde jää väliin ja peräaukon rauhasten alueelle, esiintyy taudin uusiutumista.
Bakteerien tunkeutuminen paiseonteloon fistuloisten teiden kautta, mikä tukee tulehdusprosessia - siirtymistä krooniseen fistuloiseen muotoon.
Paiseen läpimurto lantion rasvakudokseen, jota seuraa peräsuolen ja/tai virtsanjohtimen seinämän märkivä sulaminen miehillä, emätin - naisilla. Kun märkivä massa tunkeutuu vatsaonteloon, kehittyy peritoniitti.
Riisi. 10. Kuvassa krooninen paraproktiitti alle 1-vuotiaalla lapsella
Krooninen paraproktiitti ilmenee usein paiseen spontaanin avautumisen tai akuutin paraproktiitin virheellisen hoidon (avaamisen) vuoksi.
Sairaus etenee aallokkoina: hyvinvoinnin jaksoja seuraa pahenemisjaksot. Kun fistelitie sulkeutuu, mätä kerääntyy jälleen suuria määriä. Potilaan tila huononee. Toisen avautumisen ja mätäpurkauksen jälkeen potilaan yleinen tila paranee. Vähitellen fisteli alkaa sulkeutua, mutta sairaus jatkuu.
Pahenemisjaksojen aikana kirjataan seuraavat merkit ja oireet:
Vuoto fistelikanavasta (mätä, limaa, kaasut, ulosteet) on niukkaa.
Kipuoireyhtymä ei ole selkeästi ilmaistu.
Yleinen tila kärsii. Potilaalle kehittyy unettomuutta, ärtyneisyyttä, päänsärkyä ja suorituskyvyn heikkenemistä.
Kroonisessa paraproktiitissa muodostuu seuraavan tyyppisiä fisteleitä:
Koko.Niillä on kaksi ulostuloa: iholla ja peräsuolen limakalvolla.
Epätäydellinen. Niissä on kaksi reikää: toinen päättyy sokeasti "pussin" muodossa ja toinen toimii.
Ulkoinen. Reikä sammuu ja sijaitsee iholla.
Sisäinen. Reikä tulee ulos peräsuolen sisäpuolelta limakalvolle.
On olemassa monimutkaisia fisteleitä, jotka yhdistävät peräsuolen läheisiin elimiin - emättimeen (peräsuolen fistulat) ja virtsarakkoon (entero-virtsatie).
Peräsuolen fistulit
Peräsuolen fistula on krooninen tulehdus peräaukon kryptassa, pararektaalisessa kudoksessa tai sulkijalihasten välisessä tilassa, jossa muodostuu fisteli. Fistulit muodostuvat pääsääntöisesti väärän hoidon tai paiseen spontaanin avautumisen taustalla akuutin paraproktiitin aikana.
Miten sairaus kehittyy
Peräsuolen sisään spontaanisti avautuva fisteli paranee usein itsestään, mutta hauraalla arvella, joka voi avautua uudelleen loukkaantumisen vuoksi - pyöräily, ummetus jne. Seuraavan paranemisen aikana mätä kerääntyy uudelleen ja paise voi muodostua toiseen paikkaan . Sama tapahtuu, kun paise avataan väärin, kun fistulin aukko, joka on jatkuvasti suolistoflooran tartuttama, ei poistu. Ajan myötä fistelikanavan ympärille muodostuu sidekudosta, ja rasvakudokseen muodostuu riittämättömän vedenpoiston vuoksi märkiviä infiltraatteja ja onteloita.
Vain 1/3 potilaista hakee lääketieteellistä apua ajoissa, toinen kolmasosa potilaista kääntyy lääkäreiden puoleen vasta paiseen itsestään avautumisen jälkeen, loput kolmannes - paiseen avautumisen ja kroonisen paraproktiitin muodostumisen jälkeen.
Peräsuolesta tulee ulostetta, mätä ja ulosteen hiukkasia, minkä vuoksi potilaiden on käytettävä tyynyjä ja peseydyttävä usein.
Kun fistelikanava on tukkiutunut rakeisen kudoksen tai märkivän-nekroottisen massan vaikutuksesta, mätä kerääntyy jälleen perirektaaliseen kudokseen tai sulkijalihasten väliseen tilaan. Uusien paiseiden ilmaantuminen tapahtuu potilaan yleisen tilan heikkenemisen taustalla. Potilaat ovat huolissaan päänsärystä, heikkoudesta, suorituskyvyn ja tehon heikkenemisestä sekä mielenterveysongelmista. Kipu esiintyy välilihan alueella. Uloste kerääntyy, virtsaamisvaikeudet ja tenesmi esiintyy.
Komplikaatiot
Kroonisen paraproktiitin pitkäaikaisen olemassaolon myötä arpikudoksen kehittymisen taustalla muodostuu vakavia paikallisia muutoksia peräsuolen ja perineumin ontelon muodonmuutoksen muodossa, mikä aiheuttaa riittämätöntä ulosteiden ja kaasujen pidättymistä.
Fistulien pahanlaatuisuus.
Sisäelinten amyloidoosin kehittyminen.
Diagnostiikka
Taudin diagnosointi ei ole vaikeaa. Ensinnäkin tunnistetaan fistelikanavan sisäinen aukko ja sen suunta peräaukon sulkijalihaksen kuiduille. Aiemmin epäonnistuneilla toimenpiteillä tämä menettely osoittautuu kuitenkin monimutkaiseksi ja vaatii pätevää diagnostiikkaa.
Riisi. 12. Fistulat kroonisessa paraproktiitissa.
Riisi. 13 ja 14. Kuvassa vasemmalla ulkoinen fisteliaukko kroonisessa paraproktiitissa, oikealla peräaukon muodonmuutos ja useita fisteleitä.
Paraproktiitin diagnoosi tehdään potilaan valitusten, sairaushistorian ja objektiivisten tutkimustietojen perusteella. Sinun tulee kääntyä gynekologin (naiset) ja urologin (miehet) puoleen akuutin paraproktiitin komplikaatioiden sulkemiseksi pois.
Ulkoinen tarkastus
Kivunsa vuoksi peräsuolen paiseet havaitaan helposti ulkoisella tutkimuksella ja tunnustelulla. Ulkoinen tutkimus suoritetaan hyperemian, turvotuksen ja tuskallisen infiltraatin tai heilahtelun havaitsemiseksi paiseen alueella.
Peräsuolen tutkimus
Tämäntyyppinen tutkimus on tärkein, jos epäillään akuuttia paraproktiittia. Sen avulla arvioidaan peräaukon ja peräsuolen toimintatila, määritetään infiltraattien, vuotojen ja muiden sairauksien esiintyminen. Digitaalinen tutkimus paljastaa kipualueita, ja joskus tutkimuksen aikana erittyy mätä.
Riisi. 15 ja 16. Peräsuolen digitaalisen tutkimuksen suorittaminen.
Anoskopia ja sigmoidoskopia
Anoskopia- ja sigmoidoskopiatutkimus tehdään erityisellä instrumentilla.
Anoskopialla tutkitaan peräsuolen alempi ampullaariosa ja peräaukon kanava - 8-10 cm syvyyteen peräaukon reunasta.
Sigmoidoskopian avulla on mahdollista tutkia peräsuolen ja distaalisen sigmoidikoolonin syvyys 15-20 cm:n syvyyteen peräaukon reunasta.
Riisi. 17 ja 18. Kertakäyttöiset anoskoopit ja sigmoidoskoopit.
Riisi. 19 ja 20. Kuvassa näkyy sigmoidoskopian prosessi.
Fistulan tutkiminen
Fistulan tutkiminen ja sen ontelon aspiraatiovärjäys metyleenisinisen ja vetyperoksidin seoksella suoritetaan sijainnin määrittämiseksi suhteessa peräsuolen seinämään, sisäisen kohokuvion luonteeseen ja lisähaarojen ja onteloiden havaitsemiseen. .
Riisi. 21 ja 22. Fistulin ja väriaineen tutkiminen.
Fistulografia
Fistulografia on röntgentutkimus. Sen avulla määritetään märkivän ontelon sijainti ja koko, fistelikanavan suunta ja märkivä taskut.
Tämän tutkimusmenetelmän tehokkuus on 80 - 89 %. Sen avulla määritetään tulehduksen lähteen sijainti ja rakenne, ylimääräiset fistelikanavat sekä ulkoisen sulkijalihaksen peräsuolen seinämän ja lihaskuitujen osallistumisaste patologiseen prosessiin.
Bakteriologinen tutkimus
Bakteriologisella tutkimusmenetelmällä selvitetään mikroflooran luonne ja sen herkkyys antibiooteille. Tätä tekniikkaa käytetään viivästettyyn leikkaukseen ja immunostimuloivan hoidon tyypin määrittämiseen.
Erotusdiagnoosi
Akuutti paraproktiitti tulee erottaa Douglasin pussin paiseesta, märkilevästä keratomasta ja hajoavasta kasvaimesta.
Akuutin paraproktiitin hoito on pääasiassa kirurgista. Konservatiivista hoitoa käytetään taudin alkuvaiheessa, kun kirurginen hoito on vasta-aiheista iäkkäillä potilailla ja leikkaukseen valmistautumisen aikana.
Kirurginen hoito
Akuutin paraproktiitin tärkein hoitomenetelmä on leikkaus. Sen tavoitteena on avata paise mahdollisimman varhain ja poistaa märkivä massa, muuten märkivä prosessi voi levitä nopeasti koko lantion kudokseen tuhoten lantionpohjan ja sulkijalihaksen lihasrakenteet sekä peräsuolen seinämät.
Ennen leikkausta on tarpeen määrittää paiseen, märkivän alueen ja sairastuneen kryptan tarkka sijainti.
Radikaalikirurgian vasta-aiheita ovat kyvyttömyys määrittää sairastuneen kryptan, ympäröivien kudosten vakava tulehdus ja potilaan vaikea somaattinen tila.
Leikkauksen aikana tehdään paise leveä avaaminen, leikkauksen jälkeisen haavan tarkistus ja sanitaatio.
Kirurgisia hoitoja on 2 tyyppiä:
Radikaali hetkellinen.
Monivaiheinen. On sopivin. Ensimmäisessä vaiheessa paise avataan ja syntyy riittävä märkivien massojen ulosvirtaus, toinen vaihe (seuraava radikaali leikkaus) suoritetaan 5 - 7 päivää tulehduksen vaikeusasteen häviämisen jälkeen.
Konservatiivinen hoito
Joskus akuutti paraproktiitti infiltraation alkamisvaiheessa voidaan parantaa vain käyttämällä konservatiivista hoitoa, jonka perustana on antibakteerinen hoito. Konservatiivista hoitoa käytetään vanhuksilla, joilla on vasta-aiheita leikkaukseen, sekä leikkaukseen valmistautuessa.
Antibioottien annon lisäksi käytetään lannerangan novokaiinisalpauksia ja paikallista novokaiini-streptomysiinisalpausta. Syvälle sijaitseville märkäpesäkkeille lääkkeet annetaan peräsuolesta ja ihonalaisten paiseiden tapauksessa iholta.
Tulehduksen varhaisessa kehitysvaiheessa, jossa on syvällä olevia haavaumia ilman kudosten pehmenemistä, on indikoitu:
Päivän aikana - istumakylvyt kerran päivässä 15 minuutin ajan 2 viikon ajan, lämmitystyyny ja lääkeperäruiskeet 2-3 kertaa päivässä käyttäen Colimycin-, Protargol- tai Collargon-, Ichthyol- tai Rivanol-liuosta.
Kroonisessa paraproktiitissa peräsuolen ja sitä ympäröivien kudosten väliin muodostuu fisteli, joka syntyy paiseen spontaanin avautuessa tai akuutin paraproktiitin virheellisen hoidon (avaamisen) seurauksena. Fistulien hoito on vain kirurgista. Sen tavoitteena on poistaa primaarinen fistelikanava ja märkivä tasku.Radikaali leikkaus, jossa peräaukon sulkijalihasten normaali toiminta säilyy, johtaa täydelliseen parantumiseen. Monimutkaisissa tapauksissa, kun leikkaus vaikuttaa pieneen ryhmään peräaukon sulkijalihaksia, suolen pidättymisen hallinta menetetään. Leikkauksen aikana poistetaan myös samanaikaiset sairaudet, kuten peräpukamat, peräaukon halkeamat jne.
On olemassa useita kirurgisia tekniikoita:
Fistulan leikkaus koko pituudelta, jonka jälkeen haava ompeletaan.
Poistoaukon (fisteli) leikkaus, jota seuraa plastiikkakirurgia.
Reiän sulkeminen biomateriaaleilla.
Kauterointi laserilla.
Ligatuurisovellus.
Jos sulkijalihaksen säikeet ovat syvästi vaurioituneet, ne ommellaan.
Kuntoutusjakson aikana suoritetaan seuraavaa:
Radikaalikirurgisen hoidon jälkeisenä aikana ja monivaiheisen hoidon ensimmäisen vaiheen jälkeen potilaille tehdään päivittäinen sidos vetyperoksidilla ja alkoholi- tai jodipohjaisilla antiseptisillä aineilla.
Kudosten paranemista nopeuttavia (Metyyliurasiili) ja antimikrobisia ja tulehdusta estäviä voiteita (Metyyliurasiili + Kloramfenikoli) käytetään paikallisesti, kunnes haava paranee.
Oikea-aikaisella lääkärin avun hakemisella ja riittävällä (oikein suoritetulla) radikaalilla hoidolla ennuste on suotuisa.
Kirurgisen hoidon aikana tapauksissa, joissa absessin ja suolen luumenin välistä yhteyttä ei ole eliminoitu, ennuste on epäsuotuisa peräsuolen fistelin muodostumisen tai akuutin paraproktiitin uusiutumisen vuoksi.
Ennusteen kannalta sairauden pitkä kulku ja vakava samanaikainen patologia on epäsuotuisa.
