Fournier gangrena – ūmi polimikrobinės etiologijos chirurginė patologija, viena iš sparčiai progresuojančio nekrozinio fascito formų, pažeidžianti lytinius organus, perianalinę sritį ir tarpvietę. Liga turi daug terminų, tačiau dauguma autorių, įvardydami patologiją, laikosi istorinio pavadinimo „Fournier gangrena“, pavadinto prancūzų dermatovenerologo J. A. Fournier, kuris pirmą kartą aprašė patologiją 1883 m., vardu.
Tiesioginė kapšelio ir tarpvietės audinių gangrenos priežastis yra labai virulentiškos aerobinės ir anaerobinės floros susijungimas su fascijos ir tarpfascialinių erdvių užteršimu, liga progresuoja žaibiškai, pasireiškia odos audinių nekroze. poodinis audinys ir raumenų sienelė.
Ligos paleidimo mechanizmas yra anogenitalinės srities sužalojimas ir (arba) pūlingi-uždegiminiai procesai. Infekcija dažniausiai prasiskverbia iš storosios žarnos, urogenitalinių organų, odos ir išorinių lytinių organų poodinio audinio. Iki 80% visų Fournier gangrenos atvejų sukelia perianalinis abscesas.
Predisponuojantys veiksniai yra tarpvietės ir išorinių lytinių organų sandaros ir aprūpinimo krauju anatominės ypatybės, taip pat daugybė ligų, iš kurių svarbiausios yra cukrinis diabetas, lėtinis alkoholizmas ir lėtinis inkstų nepakankamumas.
Pagrindinė Fournier gangrenos klinikinio vaizdo ypatybė yra staigi, be jokios aiškios priežasties, ligos pradžia ir greitas progresavimas. Jei gydymo priemonės atidedamos, lytiniai organai sunaikinami tiesiogine prasme per 1–2 dienas. Mirtingumas svyruoja nuo 30 iki 100% ir priklauso nuo paveiktos srities.
Pagrindinė Fournier gangrenos priežastis yra labai virulentiškos aerobinės ir anaerobinės floros, paprastai susidedančios iš 4–5 tipų (daugiausia 9), susijungimas. Iš aerobinių mikroorganizmų dažniausiai (dažniausiai) yra Escherichia coli (50% ir daugiau visų atvejų), Klebsiella pneumonija ir Staphylococcus aureus, įskaitant jos meticilinui atsparias padermes, anaerobiniai mikroorganizmai - Bacteroides.
Ryžiai. 2. Fournier gangrena senyvo amžiaus pacientui.
Predisponuojantys veiksniai
Fournier gangrenos vystymąsi skatina keletas predisponuojančių veiksnių, kurie skirstomi į bendrąją ir vietinę.
Vietiniai predisponuojantys veiksniai
Iš vietinių predisponuojančių veiksnių ypač svarbios kai kurios išorinių lytinių organų ir tarpvietės anatominės struktūros ypatybės, įskaitant jų aprūpinimą krauju.
Lengvą patogeninės mikrofloros įsiskverbimą palengvina plona kapšelio oda ir padidėjęs jos drėgnumas, laisvi ir nepakankamai išsivystę poodiniai riebaliniai audiniai.
Greitą infekcijos plitimą palengvina šlaplės ir išangės kanalo artumas.
Išvystytas venų tinklas sudaro sąlygas sulėtinti kraujotaką, o tai prisideda prie trombozės ir limfostazės vystymosi. Dėl kraujagyslių užsikimšimo sutrinka kraujotaka, o visiškas jos nebuvimas sukelia audinių nekrozę.
Bendrieji predisponuojantys veiksniai
Iš bendrų predisponuojančių veiksnių Fournier gangrenos vystymuisi pagrindinį vaidmenį vaidina ligos ir sužalojimai. Pagrindinės ligos yra cukrinis diabetas (nuo 45 iki 78% atvejų), lėtinis alkoholizmas (nuo 34 iki 56% atvejų) ir lėtinis inkstų nepakankamumas (nuo 23 iki 45% atvejų).
Gangrenos vystymąsi tiesiogiai ir netiesiogiai veikia vėžys, spindulinė terapija, gydymas kortikosteroidais, nutukimas, rūkymas, priklausomybė nuo narkotikų, netinkama mityba, koronarinė širdies liga, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, arterinė hipertenzija, kepenų cirozė, apatinių galūnių kraujagyslių aterosklerozė. , sisteminė raudonoji vilkligė, Krono liga, hepatito C viruso ir ŽIV pernešimas, prasta lytinių organų higiena. Šių ligų ir būklių fone susidaro bendro ir vietinio antibakterinio imuniteto slopinimas.
Mechaninė trauma vaidina svarbų vaidmenį Fournier gangrenos vystymuisi. Infekcijos patekimo taškai yra įkandimai, suspaudimai, žaizdos, odos vientisumo pažeidimai dėl dermatologinių ligų, operacijų ir manipuliacijų.
Priežasčių grupės, sukeliančios Furnier gangrenos vystymąsi
Šiuo metu daugiausia dėmesio skiriama šioms gangrenos priežasčių grupėms:
Anorektalinės srities ligos ir sužalojimai (apie 48 proc.).Tai visų pirma abscesas (dažniausiai), įtrūkimai ir gaubtinės žarnos perforacija. Anot Milligano Morgano, anorektalinės srities Fournier gangrena gali užsikrėsti sigmoidoskopijos, tiesiosios žarnos biopsijos, fibrokolonoskopijos ir hemorrhoidektomijos metu.
Urogenitalinių organų ligos ir sužalojimai (apie 40 proc.). Tai visų pirma apima pūlingas-uždegimines šlaplės, prostatos ir kapšelio organų ligas (daugiau nei 50 proc. atvejų). Urogenitalinių organų Fournier gangrenos infekcija gali prasiskverbti atliekant prostatos TURP, trauminę kateterizaciją, vazektomiją, prostatos biopsiją, varpos protezavimą ir sėklidžių membranų plastines operacijas.
Odos ir poodinio audinio ligos ir pažeidimaiišoriniai lytiniai organai, tarpvietė ir perianalinė sritis (apie 25 proc. visų atvejų). Infekcija su Fournier gangrena į odą ir poodinį audinį gali prasiskverbti per chirurginius (atsiradusius po chirurginių intervencijų) ir neoperacinius (karinius, buitinius, sportinius) sužalojimus.
Ryžiai. 3. Fournier gangrena senyvo amžiaus vyrui, sergančiam cukriniu diabetu ir lėtiniu alkoholiniu kepenų pažeidimu.
Fournier gangrenos patogenezėje yra 4 pagrindiniai tarpusavyje susiję veiksniai:
Trigerinis mechanizmas yra pūlingos-uždegiminės ligos ir (arba) anogenitalinės srities pažeidimas.
Sumažėjęs organizmo imuninis reaktyvumas.
Sinerginė ir simbiotinė sąveika tarp labai virulentiškos aerobinės ir anaerobinės floros. Vieni jų skatina trombų susidarymą, kiti – prasiskverbimą į audinių ir fascijų gelmes.
Patogoninis histologinis Furnier gangrenos požymis yra kraujagyslių trombozė.Pažeistuose audiniuose išsivysto ūmūs kraujotakos sutrikimai, vėliau vystosi visų odos sluoksnių, poodinio audinio, paviršinės ir giliosios fascijos gangrena.
Pagrindiniai klinikiniai Fournier gangrenos kriterijai yra šie:
staiga, be jokios aiškios priežasties, prasidėjusi liga,
greitas progresuojantis kursas.
Apie 90% ligos atvejų atsiranda kapšelyje, varpoje ir tarpvietėje. Pilvo siena pažeidžiama retai, dažniau moterims. Itin retai į patologinį procesą, kuris yra susijęs su atskiru šių organų aprūpinimu krauju, dalyvauja sėklidės, varpa ir šlaplės spongiozas.
Fournier gangrena vystosi per 4 nuoseklius etapus:
Prodrominis etapas (trukmė vidutiniškai nuo 1 iki 2 dienų (svyruoja nuo 1 iki 12 dienų).
Ankstyvoji stadija (trunka nuo 10–12 valandų iki 4–5 dienų).
Vėlyvoji stadija (trunka nuo 12–14 valandų iki 4–12 dienų).
Reparacijos etapas (trunka daugiau nei 12-14 dienų).
Fournier gangrenos klinikinės apraiškos skirstomos į vietines (specifines ir nespecifines) ir bendrąsias. Tipiškiausi vietiniai klinikiniai požymiai yra:
Išorinių lytinių organų patinimas (pastebėtas vidutiniškai 93 proc. atvejų).
Išorinių lytinių organų, tiesiosios žarnos ir tarpvietės skausmas (87%).
Išorinių lytinių organų ir tarpvietės eritema (paraudimas) (76%).
Iš bendrųjų klinikinių požymių labiausiai būdingi:
Kapšelio, varpos ir tarpvietės minkštųjų audinių nekrozė (46 proc.).
Poodinis krepitas (45%).
Nekrozės sričių suskaidymas ir atmetimas kartu su nemalonu kvapu (44%).
Fournier gangrena turi keletą savo eigos variantų:
Ūmi ligos pradžia ir greita progresuojanti eiga, vėliau išsivystęs infekcinis toksinis šokas.
Poūmi ligos pradžia ir lėtai progresuojanti eiga (40 proc. atvejų). Pažengusioje stadijoje liga įgauna žaibišką septinį pobūdį. Šis kurso variantas būdingas sergantiems cukriniu diabetu ir nutukusiems pacientams.
Išlydyta srovė. Liga prasideda sepsio simptomais ir progresuoja žaibo greičiu. Vietiniai simptomai nėra išreikšti. Rezultatas paprastai yra mirtinas. Tai itin reta.
Ryžiai. 5. Nuotraukoje pagyvenusio vyro Fournier gangrena.
Fournier gangrena vystosi per 4 nuoseklius etapus:
Ligos požymiai ir simptomai prodrominėje stadijoje
Prodromo stadijoje Fournier gangrenos diagnozuoti beveik neįmanoma. Pacientai praneša apie diskomfortą, karščiavimą ir silpnumą. Jie savo būklę sieja su tokiomis ligomis kaip prostatos adenoma, hemorojus, hematoma ar kapšelio furunkulinėlis ir neskuba kreiptis į medikus. Prodrominės stadijos trukmė yra 1-12 dienų.
Ligos požymiai ir simptomai ankstyvosiose stadijose
Ankstyvoji arba priešgangreninė Furnier gangrenos stadija vystosi greitai ir trunka nuo pirmųjų 10–12 valandų iki 4–5 dienų. Šiam laikotarpiui būdingas aerobinės floros vyravimas pažeidimuose.
Iš pradžių pažeidžiama paviršinė kapšelio ir tarpvietės fascija. Uždegimui būdingas difuzinis nekrozinis fascitas. Be to, 2-3 cm/val greičiu patologinis procesas plinta palei fascinius apvalkalus į kaimynines sritis – šlaunis, priekinę pilvo sieną ir sėdmenis. Atsiranda kapšelio ir varpos patinimas ir eritema.Kiek vėliau įėjimo vartų srityje atsiranda stiprus skausmas. Nekrozė plinta iš audinio gelmių į išorę. Vėliau (vėlyvoje stadijoje) išsivysto nekrozinis celiulitas ir dermatitas.
Skausmo sindromas yra ryškus. Jo intensyvumas yra neproporcingas paveiktai vietai ir nekontroliuojamas įprastiniais analgetikais. Skausmas tęsiasi už anogenitalinės zonos ribų.
Patinimas greitai didėja. Varpos ir kapšelio dydis žymiai padidėja. Patinimas didžiausią dydį pasiekia 2–3 ligos dieną.
Per pirmąsias 12–14 valandų išorinių lytinių organų oda tampa bronzinės spalvos. Pusėje atvejų kapšelio oda įgauna „sumedėjusį“ tankį, ant odos susidaro pūslės (burbuliukai), kurios greitai nekrozė ir sprogsta, išskirdamos serozinio-hemoraginio pobūdžio sekretą; nemalonus kvapas.
Ankstyvosiose stadijose Furnier gangrena turėtų būti atskirta nuo daugelio odos, venerologinių, chirurginių ir infekcinių ligų. Patikimi diferencinės diagnostikos požymiai yra šie:
Stiprus skausmas, kurio intensyvumas neproporcingas pažeistai vietai, kurio nepalengvina įprasti analgetikai.
Greitas, nepaisant gydymo, progresuojantis kursas, vėliau išsivystęs infekcinis toksinis šokas.
Ryžiai. 6. Edema, eritema ir atsirandanti nekrozės zona (pažymėta rodykle) su Fournier gangrena.
Pažengusios ligos požymiai ir simptomai
Vėlyvoji Furnier gangrenos stadija vystosi greitai ir trunka nuo 12–14 valandų iki 4–12 dienų.Šiam laikotarpiui būdingas anaerobinės floros vyravimas pažeidimuose, kuriam būdingas intensyvus dujų susidarymas, pasireiškiantis krepito simptomais. Vystosi poodinė emfizema.
Paciento būklė laipsniškai blogėja, atsiranda ir didėja sepsio simptomai, net nepaisant intensyvaus gydymo antibiotikais. Pacientus nerimauja galvos skausmas, aukšta kūno temperatūra, pasikartojantys dažni šaltkrėtis, dusulys ir širdies plakimas. Greitai išsivysto infekcinis-toksinis šokas.
Nekrozės išsivystymą rodo tamsiai mėlynų arba juodų dėmių atsiradimas ant kapšelio arba varpos odos. Matomos nekrozės sritys yra daug mažesnės nei fascijos ir poodinio riebalinio audinio nekrozės sritys ("ledkalnio" reiškinys). Poodinė emfizema ir nekrozė yra absoliučios indikacijos chirurginei intervencijai – pažeistų vietų peržiūrai ir sanitarinei nekrektomijai.
Dėl nervų galūnių sunaikinimo skausmo sindromo intensyvumas mažėja.
Kapšelio ir varpos patinimas kai kuriais atvejais sukelia šlapinimosi pasunkėjimą ir netgi ūmų šlapimo susilaikymą.
Patinimas ir dujų susidarymas uždaroje audinių erdvėje pablogina ir taip sutrikusią kraujotaką, o tai prisideda prie pūlingų-nekrozinių procesų progresavimo. Atsiranda antrinė infekcija. Patologinis procesas apima tarpvietės, vidinių šlaunų ir dubens organų audinius.
7–8 ligos dienomis aplink nekrozės sritis atsiranda demarkacijos linija. Prasideda negyvų kapšelio vietų atmetimo procesas, kurį lydi didelis purvinos pilkos spalvos susidarymas su nemalonu pūlingų išskyrų ir dujų burbuliukų kvapu.10–12 dienomis atmetimo procesas baigiasi. Sėklidės pasirodo nuogos, ryškiai raudonos spalvos ir atrodo, kad yra pakibusios ant spermatozoidinių virvelių. Sėklidės ir spermatozoidai dėl atskiro kraujo tiekimo lieka nepakitę patologinio proceso.
Ryžiai. 7 ir 8. Pažengusi Furnier gangrenos stadija. Lyties organų išvaizda Kairėje nuotraukoje – varpos nekrozė, dešinėje – kapšelis.
Reparatyvinis etapas
Jei Fournier gangrenos baigtis yra palanki, o tai pasitaiko itin retai, 12-14 ligos dieną prasideda reparacinė stadija. Audiniai atsinaujina ir susidaro granuliacinis audinys. Su giliu pažeidimu susidaro randai, dėl kurių atsiranda lytinių organų deformacija. Remonto etapo trukmė skiriasi ir priklauso nuo daugelio veiksnių, paprastai nuo 2–3 savaičių iki kelių mėnesių. 30% pacientų reikalinga nuolatinė priežiūra po išrašymo iš ligoninės, 50% – rekonstrukcinės plastinės operacijos.
Esant nepalankiai Fournier gangrenos baigčiai, kuri pasireiškia daug dažniau, paciento būklė laipsniškai blogėja nuo pat ligos pradžios. Vystosi toksinė encefalopatija, oligurija ir sepsis.
Dėl nesavalaikio ligos aptikimo ir greito plitimo Fournier gangrena išsivysto tokia rimta komplikacija kaip sepsis, dalinis ar visiškas lytinių organų netekimas.
Dėl lipnių randų atsiranda sutrikusi erekcijos funkcija ir nevaisingumas, limfos nutekėjimas, lytinių organų paburkimas ir lėtinis skausmo sindromas.
Jei diagnozė atidedama, yra didelė mirties rizika. Be gydymo mirtingumas siekia 100%. Pacientų mirties priežastis – sepsis, dauginis organų nepakankamumas, koagulopatija, diabetinė ketoacidozė, ūminis inkstų nepakankamumas.
Fournier gangrenos diagnozė visų pirma pagrįsta klinikiniais duomenimis. Diagnozė patvirtinama ištyrus operacijos metu pašalintą pažeisto audinio gabalėlį (pjūvio biopsija).
Privaloma procedūra – atlikti mikrobiologinę analizę. Norint tinkamai gydyti antibiotikais, būtina nustatyti mikroflorą.
Rentgeno tyrimas atliekamas siekiant nustatyti nekrozės sritis.
Ultragarsas leidžia matyti minkštuosiuose audiniuose susikaupusias dujas, kurios atsiranda dar nepasireiškus nekrotizacijos požymiams Sėklidės ir priedai su Furnier gangrena lieka nepakitę (nepakitę).
Atliekant bendrą kraujo tyrimą ligai nustatyti, nustatomas didelis leukocitų skaičius (daugiau nei 14 x 109/ml), biocheminėje – kreatinino (daugiau nei 150 mmol/l).
Atliekamas krešėjimo profilio tyrimas, siekiant nustatyti koagulopatiją, besivystančią sepsio fone.
Ryžiai. 9 ir 10. Kairėje esančioje nuotraukoje yra Fournier gangrenos ultragarsinis vaizdas. Rodyklės rodo dujų sankaupas minkštuosiuose audiniuose, kurios atsiranda dar prieš atsirandant nekrozės požymiams. Dešinėje esančioje nuotraukoje pavaizduota ligos kompiuterinė tomografija. Rodyklės rodo nekrozės sritis.
Fournier gangrena turėtų būti atskirta nuo sifilio ir šankrao (ankstyvosiose stadijose), gangreninis balanitas sergant cukriniu diabetu, gangreninis diabetinis vulvitas, kai kurios opinės ir gangreninės kirkšnies limfogranulomatozės formos, ūminės vulvos opos, kapšelio flegmona, parapsiery flegmon, ir kt.
Nustačius Furnier gangreną, pacientai izoliuojami į chirurginio skyriaus reanimacijos skyrių. Būtina užtikrinti maksimalų sterilumą, kad atvira žaizda neužkrėstų ligoninės infekcijų atmainomis. Kai kuriais atvejais pacientai patenka į intensyviosios terapijos skyrių.
Yra trys pagrindinės ligos gydymo kryptys: detoksikacija, antibiotikų terapija ir skubi chirurgija. Atsigavimo laikotarpiu gali prireikti rekonstrukcinės operacijos.
Agresyvus gaivinimas
Pacientams, kuriems yra sisteminis toksiškumas, reikalingas agresyvus gaivinimas, kad būtų atkurta normali organų funkcija, kol laukiama operacijos. Jei yra dehidratacijos ar šoko požymių, detoksikacijos tikslais infuzuojami į veną, albumino tirpalai, kai kuriais atvejais atliekama hemodializė;
Chirurginis pašalinimas
Taikant ankstyvą chirurginę intervenciją, mirtingumas žymiai sumažėja. Siekiant optimaliai pašalinti nekrozinį audinį, atliekamas chirurginis debridementas. Tokio tipo operacija dažnai kartojama.Kartais chirurgams tenka atlikti epicistostomiją arba kolostomiją. Rečiau atliekama orchiektomija ir penektomija.
Ryžiai. 12 ir 13. Nuotraukoje matoma plati priekinės pilvo sienelės, išorinių lytinių organų, sėdmenų ir tarpvietės nekrozė. Būklė po agresyvaus chirurginio gydymo
Rekonstrukcinės operacijos
Rekonstrukcinės operacijos atliekamos susiformavus granuliaciniams audiniams. Atkuriant lytinius organus, prireikia nemažai plastinių operacijų, kurios priklauso nuo lytinių organų audinių gangreninių pakitimų masto.
Esant dideliems odos defektams, dermotenzija atliekama naudojant audinių plėtiklius.
Ryžiai. 14. Nuotraukoje parodyta paciento būklė po rekonstrukcinių operacijų serijos. Žaizda uždaroma odos atvartu.
Antibiotikų terapija
Operacijos pabaigoje pacientams skiriami plataus spektro antibiotikai. Iš pradžių empiriškai, o vėliau – remiantis mikrobiologinių tyrimų rezultatais. Prieš gaunant mikrofloros jautrumo antibiotikams analizės rezultatus, skiriamas tikarcilinas, karbapenemai, amoksicilinas, III ir IV kartos cefalosporinai, metronidazolas. Jei yra minkštųjų audinių pažeidimų, skiriami vaistai nuo stabligės.
Gretutinių patologijų gydymas
Gydant Fournier gangreną, būtina kontroliuoti gretutines ligas, tokias kaip alkoholizmas, cukrinis diabetas ir lėtinis inkstų nepakankamumas. Jie dažnai randami pacientams, yra potencialiai pavojingi ligos vystymuisi ir apsunkina jos eigą.
Fizioterapija
Atliekant kompleksinį Furnier ligos gydymą, ypatinga vieta skiriama hiperbariniam deguonies prisotinimui (HBO), kurio naudojimas padidina gydymo veiksmingumą, nes padidina antibiotikų prasiskverbimą į paveiktus audinius ir sumažina patinimą dėl vazokonstrikcija, stimuliuojanti fibroblastų sintezę ir granuliacijų susidarymą.
Parinkti Fournier gangrenos chirurginio gydymo momentai nuotraukose
Ryžiai. 15, 16 ir 17. Nuotraukoje kairėje yra Fournier genitalijų gangrena. Juoda rodyklė rodo sėklidžių poveikį dėl nekrozinio odos praradimo. Nuotraukoje per vidurį ta pati žaizda po 3 chirurginių debridementų. Nuotraukoje dešinėje ta pati žaizda po 2 savaičių priežiūros ir gydymo antibiotikais.
