Tymai yra ūmi virusinė, labai užkrečiama liga, kuriai būdingi ūminės kvėpavimo takų infekcijos simptomai, dviejų bangų karščiavimas, laipsniškas makulopapulinio bėrimo bėrimas, konjunktyvitas ir intoksikacija. Tymų virusas paveikia tik žmogaus organizmą, į kurį patogenas patenka oro lašeliniu būdu. Pagrindiniai vaikų ir suaugusiųjų tymų simptomai yra susiję su alerginių procesų išsivystymu, todėl ši liga priskiriama infekcinei-alerginei.
Ryžiai. 1. Nuotraukoje vaikas serga tymais. Bėrimas antrąją bėrimo dieną.
Kaip vystosi tymai (ligos patogenezė)
Tymų virusų patekimo taškas yra burnos ertmės, ryklės, viršutinių kvėpavimo takų ir akių junginės gleivinė. Pirmiausia virusai pažeidžia imunines ląsteles – makrofagus, tinklines ir limfoidines ląsteles. Padidėjęs limfomakrofagų elementų skaičius lemia audinių proliferaciją ir židininių infiltratų susidarymą.Aktyviai dauginantis, virusai pradeda skverbtis į regioninius limfmazgius ir kraują. Tymų inkubacinis laikotarpis svyruoja nuo 8 iki 13 dienų.
Ryžiai. 2. Nuotraukoje – vaikų tymai. Pirmąją bėrimo dieną bėrimas lokalizuojasi ant veido.
Viremija sergant tymais
Viremija (patogenų patekimas į kraują) išsivysto praėjus 3–5 dienoms nuo inkubacinio periodo pradžios. Maksimalus jis pasiekia inkubacinio periodo pabaigoje ir bėrimo laikotarpio pradžioje. Per šį laiką virusai fiksuojami retikuloendotelinės sistemos ląstelėse. Pradedamas imuninių mechanizmų darbas, dėl kurio masiškai išsiskiria patogenai. Vystosi antroji viremijos banga. Virusai pakartotinai užkrečia ląsteles burnos, ryklės ir viršutinių kvėpavimo takų gleivinėse. Kai virusas patenka į centrinę nervų sistemą, išsivysto tymų encefalitas. Pažeidžiama oda. Kai kurių leukocitų chromosomos pažeidžiamos, kvėpavimo takų epitelis nekrozuoja.
Tymų virusai sukelia limfoidinio audinio hiperplaziją. Adenoiduose ir tonzilėse, limfmazgiuose ir blužnyje, apendiksuose ir odoje, plaučių audinyje ir skrepliuose atsiranda milžiniškų daugiabranduolių Warthin-Finkeldey ląstelių. Šių ląstelių aptikimas yra patognomoninis tymų požymis.
Trečią išbėrimo dieną virusų kraujyje sumažėja, o 4 dieną jų kraujas visiškai išnyksta. Virusą neutralizuojančių antikūnų atsiranda kraujyje.
Alerginės reakcijos išsivysto į paciento kūno patogenų baltyminius komponentus. Padidėja mažų indų pralaidumas, pažeidžiamos jų sienelės.Gleivinėse esančiuose organuose ir audiniuose (dažniausiai kvėpavimo ir virškinimo sistemose) išsivysto katarinis-nekrozinis uždegimas. Pažeidžiami viršutiniai odos sluoksniai, ant kurių pirmiausia atsiranda papulinis bėrimas. Vėliau epidermio ląstelės patiria nekrozę, kuri pasireiškia lupimu.
Burnos ertmėje epitelis taip pat nekrotizuojasi. Pasidaro drumstas. Nekrozės židiniai tampa panašūs į mažus baltus taškelius (Belsky-Filatovo-Koplik dėmes). Jie atsiranda dieną prieš odos bėrimą. Odos bėrimas pasireiškia etapais, pradedant nuo galvos, o vėliau palaipsniui plintant po visą kūną.
Ryžiai. 4. Nuotraukoje tymų simptomai yra Belsky-Filatovo-Koplik dėmės.
Komplikacijų vystymasis
Tymų virusai paciento organizme slopina tiek bendrą, tiek vietinį imunitetą. Jų įtakoje mažėja T limfocitų skaičius. Vystosi anergija. Lėtinės ligos paūmėja. Pridėjus antrinę infekciją, išsivysto katarinis-nekrozinis viršutinių kvėpavimo takų, virškinimo sistemos ir odos uždegimas.
Sergant klasikiniais tymais, skiriami keturi periodai: katarinis, bėrimo, pigmentacijos ir sveikimo laikotarpis. Vidutinė ligos trukmė yra apie 10 dienų. Svyravimai svyruoja nuo 8 iki 21 dienos. Kiekvienas mėnesinis trunka 3 dienas. Katarinis laikotarpis gali trukti iki 7 dienų.
Inkubacinis periodas
Tymų inkubacinis laikotarpis (laikotarpis nuo užsikrėtimo virusais momento iki pirmųjų ligos simptomų atsiradimo) yra apie 10 dienų. Svyravimai svyruoja nuo 8 iki 13 - 17 dienų.
Ryžiai. 5. Nuotraukoje matomas tymų bėrimas.
Tymų požymiai ir simptomai katarinio periodo metu
Liga prasideda, kai išsivysto viršutinių kvėpavimo takų gleivinės ir akių junginės uždegimas. Iš nosies atsiranda gausios gleivinės išskyros, užkimimas ir sausas kosulys. Kūno temperatūra pakyla iki 39OC. Atsiranda intoksikacijos simptomai: silpnumas, silpnumas, bendras negalavimas ir apetito praradimas.
Akių junginė tampa hiperemija, paburksta vokai, iš akių atsiranda pūlingų išskyrų. Kraujyje sumažėja limfocitų skaičius (limfopenija).
Kai atsiranda bėrimas, katariniai simptomai susilpnėja ir visiškai išnyksta po 1-2 dienų. Burnos ertmėje, hipereminės, laisvos ir šiurkščios gleivinės fone, išilgai periferijos atsiranda mažos (aguonos dydžio) balkšvos dėmės su raudonu apvadu. Bėrimai vadinami Belsky-Filatovo dėmėmis—Koplika. Paprastai jie yra ant skruostų gleivinės krūminių dantų srityje. Ant minkštojo ir kietojo gomurio gleivinės atsiranda rausvos dėmės (tymų enantema).
Trečios dienos pabaigoje kūno temperatūra sumažėja, tačiau tymų bėrimo atsiradimo laikotarpiu ji vėl smarkiai pakyla, sustiprėja intoksikacijos ir viršutinių kvėpavimo takų pažeidimo simptomai.
Ryžiai. 6. Nuotraukoje tymų simptomai – Belsky-Filatovo-Koplik dėmės ant skruostų gleivinės ir tymų enantema gomuryje.
Tymų bėrimas
Tymų bėrimas atrodo kaip maždaug 2 mm dydžio papulės, apsuptos netaisyklingos formos paraudimo. Kai kuriose vietose bėrimai susilieja, o tada jų konfigūracija yra panaši į sudėtingas figūras su banguotais (iškirptais) kraštais. Pagrindinis odos fonas išlieka nepakitęs. Kartais petechijos (kraujavimas) stebimos tymų bėrimo fone.
Paciento bėrimas atsiranda 4-5 ligos dieną.Iš pradžių jis lokalizuotas ant veido, kaklo ir už ausų. Per dieną bėrimas išplinta į visą liemenį ir apima žastas. Po kitos dienos kojų ir apatinių rankų oda pasidengia bėrimu, o veido bėrimai pradeda blyškėti.
Sunkiais ligos atvejais bėrimas yra susiliejančio pobūdžio. Jis apima visą odą, įskaitant delnus ir padus. Ant odos atsiranda daugybė kraujavimų ir net kraujavimų, kurių skersmuo viršija 3 mm (echimozė, kasdieniame gyvenime - mėlynės). Kraujavimas taip pat atsiranda ant akių ir burnos gleivinės. Pagrindiniai tymų simptomai šiuo laikotarpiu yra veido, vokų, nosies ir viršutinės lūpos paburkimas, akių junginės paraudimas, pūlingos išskyros, rinorėja.
Po 3-4 dienų prasideda bėrimo išnykimo laikotarpis. Kūno temperatūra mažėja. Išbėrimo vietoje atsiranda pigmentacija – rudos dėmės.
Ryžiai. 7. Nuotraukoje tymai vaikui, pradinė stadija. Bėrimas ligos pradžioje yra lokalizuotas veide, kakle ir už ausų (pirmoji bėrimo diena).
Ryžiai. 8. Nuotraukoje – vaikų tymai. Bėrimas atsiranda ant liemens ir žastų (antroji bėrimo diena).
Ryžiai. 9. Nuotraukoje vaikas serga tymais. Tymų bėrimas, 2 bėrimo diena.
Vaikų ir suaugusiųjų tymų požymiai ir simptomai pigmentacijos stadijoje
Tymų bėrimo pigmentacija rodo, kad infekcinis procesas įžengė į paciento užkrečiamumo ir pasveikimo laikotarpio pabaigos stadiją.
Bėrimų pigmentacija, kaip ir bėrimai, vyksta etapais. Jį sukelia raudonųjų kraujo kūnelių prasiskverbimas į odą bėrimo metu ir vėliau hemosiderino, pigmento, susidarančio irstant hemoglobinui, irimas.
Procesas prasideda 7 – 8 ligos dieną ir trunka iki 7 – 10 dienų.Bėrimo vietose pastebimas į pityriazę panašus lupimasis. Kūno temperatūra palaipsniui normalizuojasi.
Bendra paciento būklė pamažu grįžta į normalią. Astenijos ir imunosupresijos reiškiniai išlieka ilgą laiką.
Ryžiai. 10. Nuotraukoje matomas tymų bėrimas pigmentacijos stadijoje.
Tymų požymiai ir simptomai pirmųjų gyvenimo metų vaikams
Pirmųjų gyvenimo metų vaikų tymai turi savo ypatybes:
katarinio periodo dažnai nėra,
kūno temperatūros padidėjimas ir bėrimas atsiranda vienu metu,
dažnai stebima žarnyno disfunkcija,
bakterinės komplikacijos fiksuojamos 2/3 vaikų.
Ryžiai. 11. Nuotraukoje matomi tymų simptomai: padidėję limfmazgiai ir konjunktyvitas.
Tymų komplikacijų priežastis yra viruso poveikis paciento imuninei sistemai. Periferiniame kraujyje smarkiai sumažėja T-limfocitų skaičius. Kūno alergija virusų baltymų komponentams prisideda prie uždegimo išsivystymo, dėl kurio padidėja mažų kraujagyslių pralaidumas ir pažeidžiamos jų sienos. Organų ir audinių (dažniausiai kvėpavimo ir virškinimo sistemos) gleivinėse išsivysto katarinis-nekrozinis uždegimas.
Antrinės (virusinės-bakterinės) infekcijos sluoksniavimasis sukelia daugybę pūlingų-nekrozinių uždegiminių procesų nosies, gerklų, trachėjos, bronchų ir plaučių audiniuose.
Atsiranda stomatitas ir kolitas.
Sergant šia liga, visada išsivysto konjunktyvitas. Dažnai pažeidžiama akies ragena.
Pigmentacijos laikotarpiu dažnai pasireiškia vidurinės ausies uždegimas.
Esant nepalankioms sanitarinėms ir higieninėms sąlygoms, išsivysto streptokokų ir stafilokokų sukelti pustuliniai odos pažeidimai.
Mikrocirkuliacijos sutrikimai smegenyse sukelia hipoksiją ir išsivysto encefalopatija. Tymų encefalopatija dažniau užregistruojama mažiems vaikams. Sunkesnės tymų komplikacijos yra encefalitas ir meningoencefalitas. Patologija išsivysto 5-7 ligos dieną. Ligos eiga sunki, su dideliu mirtingumu (iki 10 proc.). Išgyvenę vaikai (apie 40 proc.) dažnai turi psichikos sutrikimų, serga epilepsija.
Regos ir klausos nervų pažeidimas visada sukelia rimtų pasekmių. Nugaros smegenų pažeidimas sukelia dubens sutrikimus.
Labai retai dėl tymų infekcijos išsivysto miokarditas, hepatitas ir glomerulonefritas.
Ryžiai. 12. Nuotraukoje – vaikų tymai. Pridėjus antrinę infekciją, išsivysto bakterinis konjunktyvitas. Akių junginė tampa hiperemija, paburksta vokai, iš akių atsiranda pūlingų išskyrų.
Netipinė tymų forma stebima 3–9 mėnesių vaikams, nes per šį laikotarpį liga vystosi pasyvaus imuniteto fone, kurį jie gauna gimdami iš savo motinos. Netipinės eigos inkubacinis periodas pailgėja, nėra būdingų ligos požymių, eiga neryški, sutrinka bėrimo fazė.
Skiepytų vaikų tymai
Jei paskiepytas vaikas dėl kokių nors priežasčių neturi antikūnų prieš ligą, tada, užsikrėtus tymų virusais, liga praeis normaliai. Jei vaiko kūne liks nedidelis kiekis antikūnų, tymai atsiras ištrinta forma.
Sušvelnino tymus
Sušvelnėjusi tymų liga išsivysto, kai inkubaciniu laikotarpiu tymų virusais užsikrėtęs asmuo yra paskiepytas tymų vakcina ar imunoglobulinu. Susidaro situacija, kai užsikrėtęs žmogus yra įgijęs imunitetą ligai, tačiau jo lygis yra nepakankamas. Išsivysčiusi liga pasireiškia lengva forma.
Sušvelnėjusių tymų inkubacinis laikotarpis pailgėja ir svyruoja nuo 21 iki 28 dienų.
Katarinis laikotarpis yra trumpas ir baigiasi po 1-2 dienų arba jo visai nėra.
Ligos simptomai yra lengvi.
Kūno temperatūros dažnai nėra arba ji pakyla iki žemo lygio. Ant žando gleivinės Belsky-Filatovo-Koplik dėmių nėra.
Bėrimas ant odos yra negausus, negausus, blyškios spalvos. Jis vienu metu atsiranda visose odos vietose ir dažnai nėra galūnėse. Nelinkęs jungtis. Bėrimo pigmentacija yra silpna ir greitai išnyksta.
Liga praeina be komplikacijų.
Ligos diagnozė dažnai būna sunki. Laboratorinės diagnozės pagrindas yra serologinis tyrimas.
„Juodieji“ arba hemoraginiai tymai
Sunkiais ligos atvejais bėrimas gali tapti hemoraginiu. Ant odos atsiranda daugybė kraujavimų ir net kraujavimų, kurių skersmuo viršija 3 mm (echimozė, kasdieniame gyvenime - mėlynės). Kraujavimas taip pat atsiranda ant akių ir burnos gleivinės.
Stazinė (dusulys) tymų forma
Stazinė arba dusulinė ligos forma pasireiškia stipriu dusuliu ir nuolatiniu kosuliu, o fiziniai duomenys yra menki. Bėrimas atsiranda vėlai ir turi cianotišką atspalvį. Palaipsniui didėja hipoksija.Smegenų kraujotakos trūkumas sukelia traukulius ir sąmonės netekimą. Stazinės ar dusulinės tymų formos priežastimi laikomas virusų (plaučių tymų) sukeltas plaučių audinio pažeidimas.
Reakcija į vakcinaciją
Paskiepijus gyva tymų vakcina, 25–50 % vaikų pasireiškia sunki reakcija, primenanti sušvelnėjusius tymus. Ši reakcija pasireiškia esant padidėjusiai kūno temperatūrai, viršutinių kvėpavimo takų katarui ir nedideliam bėrimui. Retai stebimi traukuliai ir vėmimas.
Paskiepyti asmenys nekelia pavojaus kitiems. Vaikai, turintys imunodeficito, negali būti skiepijami. Gyvos vakcinos įvedimas sukelia sunkią jų reakciją.
Tymų eiga žmonėms su imunodeficitu
80% atvejų žmonėms su imunodeficitu liga yra ypač sunki. 70% atvejų vėžiu sergantiems pacientams ir 40% atvejų ŽIV užsikrėtusiems žmonėms tymai yra mirtini. Trečdaliui pacientų, sergančių imunodeficitu, 60% atvejų nėra bėrimo, bėrimas yra netipinis. Komplikacijos yra sunkios.
Ryžiai. 13. 22 ir 23 pav. Nuotraukoje – vaikų tymai. Nuotraukoje kairėje yra bėrimas ant veido (1 bėrimo diena), dešinėje nuotraukoje veido ir liemens bėrimas (2 bėrimo diena).
Suaugusiųjų ir paauglių tymai dažnai būna sunkūs. Intoksikacijos sindromas yra reikšmingai išreikštas. Pacientai dažnai jaučia stiprų galvos skausmą ir vėmimą. Miegas sutrikęs. Katarinis laikotarpis trunka 4 - 8 dienas. Viršutinių kvėpavimo takų katariniai simptomai yra silpnai išreikšti, Belsky-Filatovo-Koplik dėmės yra gausios, dažnai išliekančios visą bėrimo laikotarpį. Bėrimas yra gausus. Padidėja kelios limfmazgių grupės. Kartais apčiuopiama padidėjusi blužnis. Retai išsivysto komplikacijos.
Ryžiai. 14.Nuotraukoje pavaizduoti tymai suaugusiems. Bėrimas yra pagrindinis ligos simptomas.
Nekomplikuotos ligos prognozė yra palanki. Mirtingumas nuo tymų yra ne didesnis kaip 1,5%. Dažniausiai tai pasireiškia vaikams pirmaisiais gyvenimo metais.
Susirgus tymais, kaip taisyklė, susidaro stabilus imunitetas. Pasikartojančių ligų atvejai yra labai reti. Po vakcinacijos imunitetas metams bėgant silpsta ir po 10 metų jį išlaiko tik 1/3 paskiepytų.
