Tarp visų infekcinių ligų meningokokinė infekcija yra viena pavojingiausių ir žaibo greičiu nenuspėjamiausių. Meningokokinės infekcijos sukėlėjai parazituoja tik žmogaus organizme ir yra perduodami lašeliniu būdu. Infekcijos klinikinės apraiškos yra labai įvairios – nuo bakterijų pernešimo ir vietinių formų iki greito sepsio, meningito ir encefalito.
Sergamumas tarp vaikų yra kelis kartus didesnis nei tarp suaugusiųjų. Daugiau nei pusė sergančių vaikų yra iki 5 metų amžiaus.Meningito komplikacijos yra sunkios. Meningito pasekmės yra nenuspėjamos ir įvairios. Kuo jaunesnis vaikas, tuo didesnė mirties tikimybė. Iš visų vaikų, mirusių nuo meningokokinės infekcijos, 75% buvo vaikai iki 2 metų amžiaus.
Laiku diagnozuota liga ir adekvatus gydymas žymiai sumažina mirčių skaičių ir teigiamai veikia ligos baigtį. Meningokokinė infekcija yra plačiai paplitusi visame pasaulyje. Ją sukelia meningokoko bakterija (Neisseria meningitidis). Pagrindinis Neisseria meningitidis plitimo kelias yra oro lašeliai. Mūsų šalyje situacija su meningokokine infekcija gali būti apibūdinama kaip „lėta epidemija“.
Ryžiai. 1. Nuotraukoje – vaikų meningokokinė infekcija.
Meningokokinės infekcijos klinikinės formos ir klasifikacija
Meningokokinei infekcijai būdingas didelis polimorfizmas, susijęs su ligos patogeneze.
Klinikinės ligos formos skirstomos į lokalizuotas ir generalizuotas. Lokalioms formoms priskiriamas meningitas ir nazofaringitas, generalizuotos – meningokokemija su bėrimais (tipinė forma) ir be bėrimų (netipinė forma).
Lokalios ir apibendrintos formos gali atsirasti be metastazių į vidaus organus ir su metastazėmis (meningitas, meningoencefalitas – dažniausios formos ir perikarditas, miokarditas, artritas, pneumonija, iridociklitas ir kitos retos formos).
Pagal eigos sunkumą meningokokinė infekcija skirstoma į lengvą, vidutinio sunkumo, sunkią ir labai sunkią.Pagrindiniai meningokokinės infekcijos sunkumo kriterijai yra toksikozės laipsnis, antinksčių nepakankamumas, centrinės nervų sistemos pažeidimo požymių progresavimo greitis ir sunkumas, išplitusio intravaskulinio koaguliacijos sindromo ir infekcinio-toksinio šoko išsivystymas.
Jei ligos trukmė yra iki 3 mėnesių, jie kalba apie ūminę eigą, daugiau nei 3 mėnesius - užsitęsusią, o daugiau nei 6 mėnesius - lėtinę. Lėtinė menigokokemijos ir meningito forma gali pasikartoti.
Ryžiai. 2. Nuotraukoje – vaikų meningokokinė infekcija. Vienas iš pagrindinių ligos simptomų yra bėrimas. Nedideli kraujavimai odoje su meningokokine infekcija (kairėje) ir didelės mėlynės vaikui, sergančiam sunkiu meningokokiniu sepsiu (dešinėje).
Ligos šaltinis – pacientai, sergantys generalizuotomis meningokokinės infekcijos formomis, ūminiu nazofaringitu ir „sveiki“ nešiotojai.
Yra gana platus pacientų ir bakterijų nešiotojų santykis (1:2000 – 1:50000). Protrūkių periodais bakterijų nešiotojų populiacija registruojama iki 3 proc., epidemijų metu – iki 30 proc. Vežimo laikotarpis yra apie 3 savaites. 70% atvejų bakterijų nešiojimas nutrūksta per 1 savaitę.
Sergantiesiems lėtinėmis nosiaryklės ligomis šis laikotarpis žymiai ilgesnis. Virulentiškiausias padermes išskiria generalizuotomis formomis sergantys pacientai. Nepaisant to, jų greitas hospitalizavimas ir izoliavimas neturi tokios įtakos infekcijos plitimui, kaip „sveikų“ nešiotojų.
Meningito nešiotojai nustatomi masiškai tiriant asmenis iš ligos židinių arba atsitiktinai, tiriant tepinėlius, paimtus iš nosiaryklės gleivinės.Meningokokų nešiotojai neturi jokių ligos simptomų. Kuo sunkesnė epideminė situacija, tuo daugiau infekcijos nešiotojų nustatoma grupėse.
Iš 200 bakterijų nešiotojų suserga 1 bakterijų nešiotojas.
Ryžiai. 3. Meningokokinės infekcijos perdavimo mechanizmas yra aerozolis (lašelis).
Meningokokinio nazofaringito požymiai ir simptomai
Meningokokinis nazofaringitas gali būti savarankiška liga arba rodyti pūlingo meningito prodrominį periodą. Tai sudaro iki 80% visų meningokokinės infekcijos formų.
Infekcinis meningokokinio nazofaringito procesas prasideda nuo to momento, kai bakterijos kolonizuoja nosies ir ryklės gleivines. Suaktyvinus vietinius apsauginius mechanizmus, gleivinės išsivalo nuo bakterijų. Kraujyje padaugėja imunoglobulinų (apsauginių antikūnų), kurie sugeba išvalyti organizmą nuo nedideliais kiekiais į kraują patekusių mikrobų. Kai liga pasireiškia, bakterijos įveikia vietinę apsaugą ir prasiskverbia į poodinį sluoksnį. Liga vystosi. Meningokokinės infekcijos inkubacinis laikotarpis vidutiniškai yra nuo 4 iki 6 dienų (2 - 10 dienų).
Lengvai meningokokinio nazofaringito eigai būdingas nežymus temperatūros pakilimas arba jos nebuvimas, vidutinio sunkumo galvos skausmas, skausmas ryjant, kartais užkimimas. Nuolatinis ligos simptomas yra nosies užgulimas ir gleivinės išskyros. Užpakalinė ryklės sienelė yra hiperemija, dažnai su melsvu atspalviu, edema ir limfoidinių folikulų hiperplazija. Dažnai pacientai, kuriems ligos eiga yra lengva, į medikus nesikreipia.
Didėjant intoksikacijos simptomams, kūno temperatūra pakyla iki 38 °C.Bent pavienių hemoraginių bėrimų atsiradimas apatinio voko junginės pereinamojoje raukšlėje ir odoje rodo infekcinio proceso apibendrinimą.
Meningokokinio nazofaringito diagnozė remiantis tik klinikiniu vaizdu yra sunki.
Meningokokinis meningitas dažniausiai pasireiškia vaikams nuo šešių mėnesių iki 10 metų. Tai sudaro 10–12% visų generalizuotų meningokokinės infekcijos formų. Tokiu atveju bėrimas su meningitu bus nepalankus prognostinis požymis. Meningokokinio meningito inkubacinis laikotarpis paprastai yra 4 dienos, tačiau kai kuriais atvejais jis gali svyruoti nuo 2 iki 10 dienų.
Kaip vystosi meningokokinis meningitas?
Centrinės nervų sistemos pažeidimas grindžiamas meningokokų toksinų kraujagyslių pažeidimu, vėliau išsivystant smegenų edemai, o bakterijų prasiskverbimas per kraujo-smegenų barjerą, etmoidinį kaulą ir nervų apvalkalus sukelia pūlingo uždegimo vystymąsi. Smegenų dangalai paburksta, išsilygina vingiai, išsivysto tikslūs kraujavimai ir sąstingis, susidaro kraujo krešuliai. Patologinis procesas gali plisti į kaukolės nervus. Kai stiebo formavimosi procese dalyvauja ketvirtojo smegenų skilvelio dugno sritis, sutrinka kvėpavimas ir širdies veikla.
Ryžiai. 5. Nuotraukoje matomas smegenų vaizdas su meningokokiniu meningitu.
Meningokokinio meningito požymiai ir simptomai vaikams ir suaugusiems
Pirmieji meningokokinio meningito požymiai
25% atvejų meningitas prasideda ūmiai. 45% atvejų liga prasideda nazofaringitu. Kūno temperatūra pakyla iki 39-40°C. Tada atsiranda skausmas priekinėje, laikinojoje, rečiau pakaušio srityse.Galvos skausmas greitai tampa skausmingas, spaudžiantis, sprogstamojo pobūdžio. Apetitas mažėja, o paskui išnyksta. Atsiranda pykinimas ir vėmimas, kurie nepalengvina.
Meningokokinio meningito požymiai ir simptomai ligos įkarštyje
Liga prasideda nuo minkštųjų ir arachnoidinių smegenų membranų pažeidimo. Po 12 valandų atsiranda meninginio dirginimo simptomai, mažėja pilvo, periosto ir sausgyslių refleksai, pastebimi jų netolygumai. Besivystantis meningito sindromas. Pacientas užima specialią padėtį: guli ant šono, sulenkia kojas ir atmeta galvą. Palaipsniui didėja bendras silpnumas, atsiranda skausmas akių obuoliuose, sustiprėja judesys.
Išsivysto padidėjęs jautrumas (hiperestezija) visiems išoriniams dirgikliams – fotofobijai, skausmingam garso suvokimui. Vystosi letargija ir vangumas, sutrinka miegas. Sunkiais atvejais išsivysto stuporas, stuporas ir koma. Pirmosiomis ligos dienomis pasireiškia galvinių nervų pažeidimo simptomai – veido, okulomotorinis, trišakis ir hipoglosinis.
Ryžiai. 6. Jei pažeidžiamos smegenų membranos, pacientas užima specialią padėtį: guli ant šono, sulenkia kojas ir atmeta galvą.
Meningoencefalitas yra reta meningokokinės infekcijos forma. Tai sudaro nuo 3 iki 6% visų atvejų. Liga visada yra sunki. Bendras intoksikacijos sindromas derinamas su meninginiais ir encefaliniais sindromais. Pastaraisiais metais buvo stebimas meningoencefalito ir meningokokemijos derinys – ūminis meningokokinis sepsis.
Serozinis smegenų dangalų uždegimas greitai įgauna pūlingo uždegimo pobūdį. Uždegiminis procesas plinta į baltąją smegenų medžiagą.Po 5 - 8 dienų pūliai virsta pluoštine mase.
Po 12 valandų jie pasirodo meninginio sudirginimo simptomai, mažėja pilvo, periosto ir sausgyslių refleksai, pastebimi jų netolygumai.
Sparčiai auga smegenų simptomai. Psichomotorinį susijaudinimą, klausos ir regos haliucinacijas bei kliedesį per dieną pakeičia gilus sąmonės sutrikimas (stuporas).
Mažėjant intoksikacijos simptomams ir smegenų edemai, encefalito požymiai. Židinio smegenų nepakankamumas pasireiškia kaukolės nervų pažeidimu – išsivysto veido, okulomotorinis, trišakis, poliežuvinis ir klausos žievės ir požievės parezė bei paralyžius. Kartais pasireiškia traukuliai, kurie yra bendro ar vietinio pobūdžio, sutrinka psichika, vystosi amnezija, klausos ir regos haliucinacijos, depresija ar euforija.
Yra vidutinių veiklos pokyčių požymių širdies ir kraujagyslių sistemos. Kai patologiniame procese dalyvauja vazomotorinis centras, atsiranda bradikardija, kartais fiksuojamas širdies sustojimas.
Su hipertermija pastebimas padidėjęs kvėpavimas. Traukulių metu gali trumpam sustoti kvėpavimas. Kvėpavimo centro pažeidimas sukelia kvėpavimo sustojimą.
Liga trunka nuo 4 iki 6 savaičių. Laiku ir tinkamai gydant, prognozė yra palanki. Pavėluotai diagnozavus ir laiku pradėjus gydymą, ligos prognozė yra nepalanki. Mirties atvejai dažni. Išgyvenę vaikai serga epilepsija, sulėtėjusiu psichomotoriniu vystymusi ir hidrocefalija. Viena iš sunkių meningoencefalito komplikacijų yra smegenų skilvelių ependimos uždegimas. Klausos nervo pažeidimas gali sukelti kurtumą.
Vaikams, kenčiantiems nuo rachito, prastos mitybos ir eksudacinės diatezės, pastebima užsitęsusi (iki 2 mėnesių) ligos eiga. Pasitaiko ir ilgalaikio meningoencefalito atvejų. Patologinio proceso chroniškumo priežastys nebuvo pakankamai ištirtos.
Meningokokinio meningito ir encefalito komplikacijos
Ūminiu ligos laikotarpiu fiksuojamos tokios sunkios komplikacijos kaip intrakranijinė hipertenzija, smegenų edema, infekcinis-toksinis šokas, subdurinė efuzija, smegenų infarktas, sensorineurinis klausos praradimas ir diencefalinė disfunkcija. Infekcinis-toksinis šokas, ependimatitas, edema ir smegenų patinimas gali sukelti mirtį.
Ūminė edema ir smegenų patinimas
Ūminė smegenų edema ir patinimas pasireiškia pirmos ligos dienos pabaigoje arba antrosios pradžioje, dažniau sergant pūlingu meningitu, rečiau sergant meningokokiniu sepsiu ir yra pagrindinė ligonio mirties priežastis.
Šios komplikacijos vystymasis pagrįstas toksiniu smegenų kraujagyslių pažeidimu, vėliau sutrikus hemodinamikai ir medžiagų apykaitos procesams. Pirmieji ūminės edemos ir smegenų patinimo požymiai yra stiprūs galvos skausmai, traukuliai, psichomotorinis sujaudinimas, pasikartojantis vėmimas ir sąmonės netekimas.
Smegenų įsiveržimas į didesnę pakaušio erdvę sukelia jos suspaudimą. Kartu padažnėja pulsas, atsiranda aritmija, nestabilus kraujospūdis, triukšmingas kvėpavimas, hiperemiškas veidas, vystosi cianozė, ligonį vargina stiprus prakaitavimas. Kvėpavimo sutrikimas sukelia hipoksiją, hipokapniją ir kvėpavimo alkalozę. Plaučių edema ir kvėpavimo sustojimas yra mirties priežastis.
Dehidratacijos terapija ir parenterinis didelių benzilpenicilo rūgšties kalio druskos dozių vartojimas mažiems vaikams gali sukelti smegenų hipotenzijos vystymąsi. Smarkiai krenta intrakranijinis spaudimas, smegenų skilvelių skysčių kiekis mažėja, kūdikiams grimzta stambusis fontanelis, paaštrėja veido bruožai, grimzta akių obuoliai, atsiranda traukuliai, krenta kraujospūdis, išblėsta sausgyslių refleksai. Pradūrus stuburo kanalą, lašeliais išteka smegenų skystis, išsivysto smegenų kolapsas. Kvėpavimo centro paralyžius sukelia kvėpavimo sustojimą.
Ryžiai. 8. Vaiko meningitas, komplikuotas ūmia edema ir smegenų patinimu.
Ependimatitas
Uždegiminiam procesui išplitus į smegenų skilvelių vidų išklojančią membraną, išsivysto ependimatitas. Komplikacijos gali išsivystyti įvairiais meningito eigos etapais.
Klinikinis ependimatito vaizdas yra panašus į meningoencefalito vaizdą. Mieguistumas, išsekimas, stuporas arba koma, didėjantis hipertoniškumas, traukuliai, galūnių drebulys, hiperestezija ir nuolatinis vėmimas yra pagrindiniai šios komplikacijos simptomai. Mažiems vaikams didelis šriftas išsiskleidžia, o siūlės gali išsiskirti. Smegenų skystis pagelsta, jame yra daug baltymų, meningokokų ir daugiabranduolių ląstelių.
Ilgalaikė ligos eiga ir nesėkmingas ependimatito gydymas sukelia hidrocefalijos ir piocefalijos vystymąsi.
Padidėjęs intrakranijinis slėgis gali sukelti smegenų poslinkį ir vėliau suspausti pailgąsias smegenis. Mirtis įvyksta dėl kvėpavimo paralyžiaus.
Ryžiai. 9. Nuotraukoje matyti hidrocefalija vaikui, kuri išsivystė dėl meningokokinio meningito.
Laiku ir tinkamai pradėjus gydymą, meningokokinio meningito prognozė yra palanki. Pavėluotai diagnozavus ir pavėlavus gydymą, išsivysto rimtos komplikacijos.
Meningito pasekmės yra nenuspėjamos ir įvairios. Šiuo metu labai retai stebimos ligos komplikacijos, susijusios su organiniu smegenų pažeidimu – hidrocefalija, protinis atsilikimas, demencija ir amaurozė (regos nervo ir akies tinklainės pažeidimas). Dažniau stebimos funkcinio pobūdžio komplikacijos – asteninis sindromas ir protinis atsilikimas. Dažniau stebimos funkcinio pobūdžio komplikacijos: asteninis sindromas, į neurozę panašios būsenos, protinis atsilikimas.
Ryžiai. 10. Nuotraukoje matomos meningito pasekmės – VI poros galvinių nervų pažeidimas (konvergentinis žvairumas).
Cerebrasteninis sindromas
Emociniai-valios ir elgesio sutrikimai, galvos skausmai, miego sutrikimai, autonominiai sutrikimai ir galvos skausmai yra pagrindiniai cerebrasteninio sindromo komponentai.
Cerebrasteninis sindromas, kaip meningito pasekmė, pasireiškia dviem formomis - hiperdinamine ir hipodinamine.
Hiperdinaminei cerebrasteninio sindromo formai būdingas padidėjęs jaudrumas, motorinis slopinimas, nevaldomas ir emocinis labilumas. Dažnai vaikai pradeda rodyti jiems neįprastą agresiją ir žiaurumą, kovoja ir skriaudžia gyvūnus.
Hipodinaminei cerebrasteninio sindromo formai būdingas vangumas, baimingumas, nerimastingumas, nedrąsumas ir neryžtingumas, iniciatyvos stoka, padidėjęs emocinis jautrumas.
Elgesio sutrikimai ilgainiui sukelia išsekimą ir nuovargį. Visiškai išsaugant intelektą, vaikai pradeda prastai mokytis.
Į neurozę panašios būklės
Į neurozę panašios būklės, kaip meningito pasekmės, pasižymi apraiškų monotoniškumu ir eigos standumu.
Mažiems vaikams išsivysto vegetatyvinis visceralinis sindromas, pasireiškiantis regurgitacija, nestabiliomis išmatomis, odos marmuru ir kt. Jų miegas sutrinka, tampa paviršutiniškas ir neramus.
4–7 metų vaikams išsivysto įkyrūs judesiai, mikčiojimas, naktinis siaubas ir enurezė.
Vyresniems vaikams išsivysto neurastenija, kartais isterija ir obsesinė-kompulsinė neurozė, vegetacinė-kraujagyslinė distonija.
Galvos skausmai yra nuolatiniai. Juos provokuoja pervargimas ir nerimas. Skausmas yra vidutinio stiprumo, kartu su galvos svaigimu, blyškia oda ir prakaitavimu.
Pagumburio disfunkcijos sindromas
Autonominiai sutrikimai, kaip meningito pasekmė, yra simpatiniai, parasimpatiniai ir mišrūs.
Greitas pulsas, padidėjęs kraujospūdis, sausa ir blyški oda, šaltos kojos, burnos džiūvimas, periodiškas kūno temperatūros padidėjimas ir baltas dermografizmas yra pagrindinės simpatikotonijos apraiškos.
Dažnai tas pats vaikas patiria abiejų tipų autonominių sutrikimų simptomus. Neuroendokrininio metabolinio sindromo vystymuisi būdingas nutukimas, edema ir uždelstas brendimas. Jei sutrinka termoreguliacija, užsitęsęs nedidelis karščiavimas, kartais fiksuojama hipotermija ir į šaltį panaši hiperkinezė.Sergant neurotrofiniu sindromu, nuplikimas arba per didelis plaukuotumas atsiranda šioms sritims nebūdingose odos vietose (hipertrichozė), išsausėja oda, lūžinėja nagai. Su neuromuskuliniu sindromu atsiranda bendras ir raumenų silpnumas bei adinamija.
Intrakranijinės hipertenzijos sindromas
Hipertenzinis sindromas, kaip meningito pasekmė, pasireiškia galvos skausmais, svaiguliu ir dažnai kartu su vėmimu. Galvos skausmai atsiranda ryte ir yra paroksizminio pobūdžio. Intrakranijinės hipertenzijos sindromas išsivysto praėjus 2–6 mėnesiams nuo ligos pradžios.
Centrinės nervų sistemos židininiai sutrikimai
Centrinės nervų sistemos židininiai sutrikimai pasireiškia centrine pareze, atskirų galvinių nervų pažeidimais ir smegenėlių sutrikimais, kurie gerai reaguoja į gydymą.
Praėjus 3–6 mėnesiams po gydymo, gali išsivystyti įvairių tipų epilepsijos priepuoliai.
Ryžiai. 11. Nuotraukoje – vaikų epilepsijos priepuoliai.
Cerebrasteninis sindromas
Cerebrasteninis sindromas, kaip meningito pasekmė, pasireiškia bendru silpnumu, padidėjusiu nuovargiu, bendrų reakcijų susilpnėjimu, susilpnėjusia atmintimi ir dėmesio išsisklaidymu.
Ryžiai. 12. Meningitas dažnai pasireiškia meningokokemijos (meningokokinio sepsio) fone.
Kraujyje žymiai padidėja leukocitų ir neutrofilinių granulocitų skaičius bei eritrocitų nusėdimo greitis.
Spinalinės punkcijos metu smegenų skystis yra drumstas, spaudžiamas išteka, dažnai būna žalsvo atspalvio. Sergant pūlingu meningitu, smegenų skystyje žymiai padaugėja ląstelių elementų (pleocitozė), sumažėja cukraus ir chloridų kiekis.
Iš sergančiojo meningitu smegenų skysčio paruoštame tepinėlyje aptinkami meningokokai.
Ryžiai. 13. Nuotraukoje kairėje matyti smegenų skysčio atsiradimas meningito metu. Nuotraukoje dešinėje meningokokai gauti iš paciento, sergančio meningitu, smegenų skysčio (bakterioskopijos).
Papildomi tyrimo metodai – elektroencefalograma (EEG), smegenų kompiuterinė tomografija (KT), neurosonografija (NSG), spalvinis doplerio kartografavimas ir kt.
Esant poreikiui, tiriant pacientus dalyvauja įvairių specialybių gydytojai – oftalmologai, otorinolaringologai, neurologai.
Ryžiai. 14. Elektroencefalograma leidžia nustatyti struktūrinius smegenų pokyčius.
Ryžiai. 15. Smegenų kompiuterinė tomografija leidžia aptikti smegenyse lokalizuotas hematomas, hidrocefaliją ir kitus erdvę užimančius pažeidimus.
Savalaikis ir adekvatus ligos gydymas ne tik išsaugo paciento gyvybę, bet ir lemia palankią socialinę bei darbo prognozę.
Antibiotikai naudojami kaip etiotropiniai vaistai. Benzilpenicilinas yra pasirinktas vaistas meningokokiniam meningitui gydyti. Levomicetinas, kanamicinas ir rifampicinas yra atsarginiai vaistai. Siekiant pagerinti penicilino prasiskverbimą per kraujo ir smegenų barjerą, kartu su prednizolonu skiriami tokie vaistai kaip Lasix, kofeino natrio benzoatas, gliukozės ir natrio chlorido tirpalai.
Kai sumažėja kraujospūdis (pirmieji šoko požymiai), skiriamas mezatonas. Siekiant išvengti DIC sindromo, pradinėje šoko vystymosi fazėje skiriamas heparinas. Deguonies terapija atliekama nuolat. Ledo paketai, kurie dedami ne tik ant galvos, bet ir ant didelių pagrindinių indų, padės sumažinti temperatūrą smegenų srityje.Širdies veikla palaikoma skiriant širdies glikozidų, antihipoksantų ir kalio preparatų.
Ištraukus pacientą iš šoko, tačiau edemos ir smegenų patinimo požymių išlieka, dehidratacijos ir detoksikacijos terapija tęsiama.
Atsigavimo laikotarpiu atliekama terapija, kuria siekiama pagerinti mikrocirkuliaciją ir audinių medžiagų apykaitos procesus kraujagyslėse ir smegenų audiniuose (trentalas, piracetamas, aminolonas ir kt.). Toliau pridedami adaptogeniniai vaistai (pantokrino, leuzea, eleutherococcus ir kt.). Per visą atsigavimo laikotarpį vartojami multivitaminai.
Ryžiai. 16. Nuotraukoje vaikas reabilitacinio gydymo laikotarpiu.
Meningito ir jo pasekmių gydymas turėtų būti išsamus, įskaitant įvairius patogenetinės terapijos režimus, atsižvelgiant į pagrindinį sindromą.
Gerinti medžiagų apykaitos procesus smegenyse ir atkurti jų funkcinę veiklą turėtų būti visuose reabilitacijos proceso etapuose.
