Paraproktitas yra pūlingas perirektalinio audinio uždegimas (tiesiosios žarnos abscesai). Su pirminiu pažeidimu uždegimas plinta iš išangės liaukų ir tiesiosios žarnos kriptų. Spontaniškai ar netinkamai atsivėrus abscesui, išsivysto lėtinis paraproctitas, kuriam būdingas pūlingo uždegimo židinys ir fistuliniai takai.
Kai atsiranda liga, paprastai aptinkama polimikrobinė flora. Iš predisponuojančių veiksnių pagrindinis vaidmuo tenka susilpnėjusiam imunitetui, kuris išsivysto infekcinių ūminių ar lėtinių ligų, įskaitant virškinimo traktą, fone, kraujagyslių pakitimams, atsirandantiems cukrinio diabeto fone, kriptitui, išangės įtrūkimams ir hemorojus.
Pagrindinis ligos simptomas yra vietinis skausmas (su paviršinėmis opomis) arba difuzinis skausmas (su giliomis opomis), stiprėjantis einant.
Paraprocitas yra viena iš labiausiai paplitusių ligų proktologinėje praktikoje ir svyruoja nuo 20 iki 40% (ūminis paraproctitas - iki 45%). Didžioji dalis patologijų pasireiškia 30–50 metų suaugusiems. Vyrai serga 2-4 kartus dažniau nei moterys. Vaikai serga itin retai.
Ryžiai. 1. Nuotraukoje matomas ūminis paraproctitas.
Trumpai apie tiesiąją žarną
Tiesioji žarna yra galutinis žarnyno organas. Jis yra dubens ertmėje, jo ilgis yra 15 - 20 cm Jo sienelė susideda iš kelių sluoksnių: vidinio (gleivinės), vidurinio (raumenų sluoksnio) ir išorinio (jungiamojo audinio membranos). Už tiesiosios žarnos yra pararektalinis audinys (riebalinis audinys). Toje vietoje, kur tiesioji žarna pereina į išangės kanalą, yra maišelių (kriptų) pavidalo įdubimai, kurių apačioje atsiveria gleives gaminantys išangės liaukų latakai. Jie vaidina svarbų vaidmenį vystant paraproctitą.
Pagrindinė paraproctito vystymosi priežastis yra infekcija. Daugeliu atvejų polimikrobinė flora registruojama su privalomu Escherichia coli ir kitų žarnyno patogenų buvimu. Streptokokai, stafilokokai ir Proteus dažnai randami mikrobų floroje.
Paraprocitas, kurį sukelia anaerobinė flora (egzistuoja be deguonies), yra labai sunkus. Tokiu atveju išsivysto puvimo paraproctitas, dubens dubens flegmona ir anaerobinis sepsis.
Iš specifinių infekcijų dažniausiai yra sifilis, tuberkuliozė ir aktinomikozė, kurios sudaro 1–3% visų susirgimų.
Ūminis paraproctitas visada išsivysto susilpnėjus organizmo imuninei sistemai, kurią skatina cukrinis diabetas, lėtinių infekcijų židinių, įskaitant anorektalinę sritį, sisteminės ligos, įskaitant leukemiją, neurologinė patologija, alkoholizmas, Krono liga, opinė liga. kolitas ir kt.
Daugeliu paraproctito atvejų infekcijos patekimo taškai yra išangės kriptos ir liaukos.
Infekcija per limfagysles prasiskverbia į perirektalinį audinį sergant proktitu, hemorojais, opomis ir išangės įtrūkimais.
Liga gali išsivystyti esant dubens kaulų osteomielitui, sėdmenų sričių, tarpvietės ir kapšelio flegmonai, parauretriniais abscesais, parametritu, bartolinitu, Kuperio liaukų uždegimu.
Prie paraproctito išsivystymo prisideda tiesiosios žarnos gleivinės mikrotraumos, atsirandančios taikant instrumentinius tyrimo metodus, hemorojus, išangės įtrūkimai, opos ir striktūros. Gleivinė gali susižaloti pro tiesiąją žarną prasiskverbusi nevalgomiems daiktams – vaisių sėkloms, javų tvoroms, žuvies ir jautienos kaulams.
Paraprocitas atsiranda su šautinėmis ir durtinėmis žaizdomis išangėje.
Gleivinės plyšimai, atsirandantys pakartotinai žiauriai bandant išmesti išmatas, prisideda prie ligos vystymosi.
Ryžiai. 3 ir 4. Tiesiosios žarnos įtrūkimai ir hemorojus yra dažnos paraproctito priežastys.
Infekcija į perirektinį audinį prasiskverbia per išangės liaukas ir kriptas, pažeistą gleivinę, per limfinį taką ir hematogeniniu būdu.Infekcijos plitimą kontroliuoja stipri imuninė sistema. Taigi infekcija ne visada prasiskverbia per pažeistą gleivinę į perirektalinį audinį, o sustoja poodiniame sluoksnyje, kur susidaro poodinis abscesas.
Infekcija dažniausiai prasiskverbia per išangės liaukas ir kriptas. Infekcinio proceso vystymesi dažniausiai dalyvauja užpakalinės kriptos, kuriose dažniausiai atsiveria pararektalinių fistulių angos.
Uždegiminis procesas vystosi kaip flegmona. Tinkamai ir laiku gydant bei esant pakankamam organizmo atsparumui, uždegiminis procesas sustabdomas ir virsta abscesu, kuris atidaromas savarankiškai arba chirurginiu būdu. Uždegiminis procesas perirektaliniame audinyje vystosi lėtai, kai yra tuberkuliozė, aktinomikozė, kokcidioidomikozė, sifilis ir dermoidinių cistų pūlinys.
Iš visų paraproctito lokalizacijų dažniausiai būna poodiniai. Jų dalis sudaro apie 56 proc. Infekcinis procesas vystosi greitai.
Būdingiausi ligos simptomai:
Didėja skausmas tiesiojoje žarnoje ir išangėje, pablogėja vaikštant ir kosint.
Pakyla kūno temperatūra, atsiranda ir didėja galvos skausmas, negalavimas, apatija, silpnumas. Bendra ligonių būklė ypač pablogėja esant giliems abscesams – dubens-tiesiosios žarnos ir tiesiosios žarnos pūliniams.
Išmatos susilaiko, bet tuo pat metu netrukdomai praeina dujos, kartais viduriuoja.
Kai kuriais atvejais šlapimo susilaikymas.
Paviršinių opų požymiai ir simptomai:
Odos paraudimas ir hipertermija virš absceso.
Vietinis patinimas.
Skausmo atsiradimas tiriant tiesiąją žarną ir palpuojant perianalinę sritį. Skausmas yra trūkčiojantis ir sustiprėja veržiantis, tuštintis, kosint ir einant.
Tuštinimosi akto pažeidimas.
Kūno temperatūra labai aukšta kartu su šaltkrėtis.
Gilių opų požymiai ir simptomai:
Silpna vietinių ženklų išraiška.
Skausmas yra difuzinis.
Sunku nustatyti absceso lokalizaciją. Odos paraudimas ir svyravimai dažnai nėra.
Sunkūs intoksikacijos simptomai, aukšta kūno temperatūra – siekia 38–390SU.
Tuštinimosi ir šlapinimosi sunkumai.
Ryžiai. 7 ir 8. Nuotraukoje paviršinis paraprocitas.
Submukozinių opų požymiai ir simptomai:
Skausmas nestiprus, stiprėjantis tuštinantis.
Bendra būklė išlieka patenkinama. Kūno temperatūra šiek tiek pakyla.
Ryžiai. 9. Nuotraukoje pogleivinis paraprocitas.
Ischiorektalinių opų požymiai ir simptomai:
Bendra paciento būklė yra sunki. Kūno temperatūra žymiai pakyla. Ryškūs intoksikacijos požymiai.
Skausmas stiprus, lokalizuotas giliai dubens srityje, pulsuojantis, stiprinamas įsitempus, tuštinant, kosint ir einant.
Jei abscesas yra prieš tiesiąją žarną, pastebimas šlapinimosi sutrikimas.
Sėdmenų asimetrija, odos hiperemija ir infiltracija pasireiškia 5-6 ligos dieną.
Dubens ir tiesiosios žarnos opų požymiai ir simptomai:
Ligos eiga yra pati sunkiausia iš visų paraproctito rūšių. Liga vystosi palaipsniui per 10–12 dienų. Tada paciento būklė pradeda smarkiai blogėti. Supūliavimo židinys susidaro 7-20 dieną. Kūno temperatūra pakyla iki 40-410C. Apsinuodijimo simptomai yra reikšmingai išreikšti.
Pūlinys yra giliai dubenyje, todėl pacientai skundžiasi skausmais pilvo apačioje.
Atsiranda skausmingas tenezmas.
Sutrinka šlapinimasis.
Kai audinys tirpsta, tarpvietės srityje atsiranda audinių paraudimas ir patinimas.
Tiesiosios žarnos opų požymiai ir simptomai:
Skausmas stiprus tiesiojoje žarnoje ir kryžkaulyje, stiprėja tuštinimosi metu, spaudžiant uodegikaulį, sėdimoje padėtyje, spinduliuoja į šlaunis.
Lėtinis paraprocitas dažnai atsiranda dėl spontaniško absceso atsivėrimo arba netinkamo ūminio paraprocito gydymo (atidarymo).
Liga progresuoja bangomis: po geros savijautos periodų seka paūmėjimo periodai. Kai fistulės traktas užsidaro, pūliai vėl kaupiasi dideliais kiekiais. Paciento būklė pablogėja. Po dar vieno pūlių atsivėrimo ir išsiskyrimo paciento bendra būklė pagerėja. Palaipsniui fistulė pradeda užsidaryti, tačiau liga išlieka.
Paūmėjimo laikotarpiais registruojami šie požymiai ir simptomai:
Išskyros iš fistulės trakto (pūliai, gleivės, dujos, išmatos) yra menkos.
Skausmo sindromas nėra aiškiai išreikštas.
Bendra būklė kenčia. Pacientui pasireiškia nemiga, dirglumas, galvos skausmas, sumažėja darbingumas.
Su lėtiniu paraproctitu susidaro šie fistulių tipai:
Pilnas.Jie turi du išėjimus: ant odos ir tiesiosios žarnos gleivinės.
Nebaigtas. Juose yra dvi skylės: viena baigiasi aklinai „maišelio“ pavidalu, o kita – veikianti.
Išorinis. Skylė išeina ir yra ant odos.
Vidinis. Skylė išeina tiesiosios žarnos viduje ant gleivinės.
Yra sudėtingos fistulės, jungiančios tiesiąją žarną su šalia esančiais organais – makštimi (rektovaginalinės fistulės) ir šlapimo pūsle (entero-šlapimo pūsle).
Tiesiosios žarnos fistulės
Tiesiosios žarnos fistulė yra lėtinis uždegimas išangės kriptoje, pararektaliniame audinyje arba tarpsfinkterinėje erdvėje, susidarius fistulės traktui. Fistulės, kaip taisyklė, susidaro dėl netinkamo gydymo ar spontaniško absceso atsivėrimo ūminio paraproctito metu.
Kaip liga vystosi
Spontaniškai tiesiosios žarnos viduje atsivėrusi fistulė dažnai užgyja savaime, tačiau su trapiu randu, kuris gali vėl atsidaryti dėl traumos – važiuojant dviračiu, užkietėjus viduriams ir pan.. Kito gijimo metu vėl kaupiasi pūliai, kitoje vietoje gali susidaryti pūlinys. . Tas pats atsitinka, kai pūlinys atidaromas neteisingai, kai nepašalinama fistulės anga, kurią nuolat užkrečia žarnyno flora. Laikui bėgant aplink fistulės traktą susidaro jungiamasis audinys, o riebaliniame audinyje, esant nepakankamam drenavimui, susidaro pūlingi infiltratai ir ertmės.
Tik 1/3 pacientų laiku kreipiasi į medikus, dar trečdalis pacientų į gydytojus kreipiasi tik savaime atsivėrus pūliniui, likęs trečdalis – atsivėrus pūliniui ir susiformavus lėtiniam paraprocitui.
Ryžiai. 11. Pūlinio proveržis į išorę su paraproctitu.
Ligos požymiai ir simptomai
Iš tiesiosios žarnos išsiskiria ichoras, pūliai ir išmatų dalelės, todėl pacientai turi naudoti įklotus ir dažnai praustis.
Kai fistulės traktas užsikimšęs granuliaciniu audiniu arba pūlingomis-nekrozinėmis masėmis, pūliai vėl kaupiasi perirektaliniame audinyje arba tarpsfinkterinėje erdvėje. Naujų abscesų atsiradimas atsiranda dėl bendros paciento būklės pablogėjimo. Pacientai nerimauja dėl galvos skausmo, silpnumo, sumažėjusio darbingumo ir potencijos bei psichikos sveikatos problemų. Skausmas atsiranda tarpvietės srityje. Sulaikomos išmatos ir sunku šlapintis, atsiranda tenezmas.
Komplikacijos
Ilgai egzistuojant lėtiniam paraproctitui, rando audinio vystymosi fone susidaro sunkūs vietiniai pokyčiai, pasireiškiantys tiesiosios žarnos ir tarpvietės spindžio deformacija, dėl kurios nepakankamai susilaiko išmatos ir dujos.
Fistulių takų piktybiniai navikai.
Vidaus organų amiloidozės vystymasis.
Diagnostika
Ligos diagnozė nėra sudėtinga. Pirmiausia nustatoma vidinė fistulės trakto anga ir jos kryptis į analinio sfinkterio skaidulas. Tačiau praeityje atlikus nesėkmingas operacijas, ši procedūra yra sudėtinga ir reikalauja kvalifikuotos diagnostikos.
Ryžiai. 13 ir 14. Nuotraukoje kairėje – išorinė fistulės anga sergant lėtiniu paraprocitu, dešinėje – išangės kanalo deformacija ir daugybinės fistulės.
Paraprocito diagnozė atliekama remiantis paciento skundais, anamneze, objektyviais tyrimo duomenimis. Norėdami išvengti ūminio paraprocito komplikacijų, turėtumėte pasikonsultuoti su ginekologu (moterimis) ir urologu (vyrams).
Išorinis patikrinimas
Dėl savo skausmo tiesiosios žarnos abscesai lengvai nustatomi išoriniu tyrimu ir palpacija. Išorinis tyrimas atliekamas siekiant nustatyti hiperemiją, edemą ir aptikti skausmingą infiltratą ar svyravimą absceso srityje.
Tiesiosios žarnos tyrimas
Šio tipo tyrimas yra pagrindinis, jei įtariamas ūminis paraproctitas. Jo pagalba įvertinama išangės kanalo ir tiesiosios žarnos funkcinė būklė, nustatomas infiltratų, nesandarumo ir gretutinių ligų buvimas. Skaitmeninis tyrimas atskleidžia skausmo vietas, kartais tyrimo metu išsiskiria pūliai.
Ryžiai. 15 ir 16. Skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo atlikimas.
Anoskopija ir sigmoidoskopija
Anoskopijos ir sigmoidoskopijos tyrimas atliekamas naudojant specialų instrumentą.
Taikant anoskopiją, tiriama apatinė tiesiosios žarnos ampulinė dalis ir išangės kanalas – 8–10 cm gylyje nuo išangės krašto.
Taikant sigmoidoskopiją, galima ištirti tiesiąją žarną ir distalinę sigmoidinę gaubtinę žarną – iki 15–20 cm gylio nuo išangės krašto.
Ryžiai. 17 ir 18. Vienkartiniai anoskopai ir sigmoidoskopas.
Ryžiai. 19 ir 20. Nuotraukoje parodytas sigmoidoskopijos procesas.
Fistulės zondavimas
Fistulės zondavimas ir jos ertmės aspiracinis dažymas metileno mėlynojo ir vandenilio peroksido mišiniu, siekiant nustatyti padėtį tiesiosios žarnos sienelės atžvilgiu, vidinio reljefo pobūdį ir papildomų šakų bei ertmių aptikimą. .
Ryžiai. 21 ir 22. Fistulės zondavimas ir dažų testas.
Fistulografija
Fistulografija yra rentgeno tyrimas. Jo pagalba nustatoma pūlingos ertmės vieta ir dydis, fistulės trakto kryptis ir pūlingos kišenės.
Ryžiai. 23.Atliekant fistuografiją, į fistulinį traktą suleidžiama radioaktyvioji medžiaga.
Endorektalinis ultragarsinis tyrimas
Šio tyrimo metodo efektyvumas siekia 80 – 89 proc. Su jo pagalba nustatoma uždegimo šaltinio lokalizacija ir struktūra, papildomi fistulės takai, tiesiosios žarnos sienelės ir išorinio sfinkterio raumenų skaidulų įsitraukimo į patologinį procesą laipsnis.
Bakteriologiniai tyrimai
Taikant bakteriologinio tyrimo metodą, nustatomas mikrofloros pobūdis ir jautrumas antibiotikams. Šis metodas naudojamas atidėtai operacijai ir imunostimuliuojančios terapijos tipui nustatyti.
Diferencinė diagnostika
Ūminis paraproctitas turėtų būti atskirtas nuo Douglas maišelio absceso, pūliuojančios keratomos ir irstančio naviko.
Ūminio paraproctito gydymas daugiausia yra chirurginis. Konservatyvus gydymas taikomas ankstyviausiose ligos stadijose, kai senyviems pacientams chirurginis gydymas yra kontraindikuotinas ir ruošiantis operacijai.
Chirurginis gydymas
Pagrindinis ūminio paraproctito gydymo metodas yra chirurgija. Jo tikslas – kuo anksčiau atverti pūlinį ir pašalinti pūlingas mases, kitaip pūlingas procesas gali greitai išplisti po dubens audinį, sunaikindamas dubens dugno ir sfinkterio raumenų struktūras, taip pat tiesiosios žarnos sienas.
Prieš operaciją būtina nustatyti tikslią absceso, pūlingo trakto ir pažeistos kriptos vietą.
Kontraindikacijos radikaliai chirurgijai yra nesugebėjimas nustatyti pažeistos kriptos, stiprus aplinkinių audinių uždegimas ir sunki somatinė paciento būklė.
Operacijos metu atliekamas platus absceso atvėrimas, pooperacinės žaizdos revizija ir sanitarija.
Yra 2 chirurginio gydymo tipai:
Radikaliai akimirksniu.
Daugiapakopė. Ar tinkamiausias. Pirmajame etape abscesas atidaromas ir sukuriamas adekvatus pūlingų masių nutekėjimas, antrasis etapas (toliau radikali operacija) atliekama praėjus 5-7 dienoms po uždegimo sunkumo sumažėjimo.
Konservatyvus gydymas
Kartais ūminis paraprocitas, esantis prasidėjusioje infiltracijos stadijoje, gali būti išgydomas tik taikant konservatyvų gydymą, kurio pagrindas yra antibakterinis gydymas. Konservatyvus gydymas taikomas vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems yra kontraindikacijų operacijai, taip pat ruošiantis operacijai.
Be antibiotikų skyrimo, naudojamos juosmens novokaino blokados ir vietinė novokaino-streptomicino blokada. Esant giliai išsidėsčiusiems pūlinio židiniams, vaistai skiriami iš tiesiosios žarnos, o esant poodiniams abscesams – iš odos.
Ankstyvoje uždegimo su giliai išsidėsčiusiomis opomis be audinių minkštėjimo vystymosi stadijoje nurodoma:
Dienos metu - sėdimos vonios 1 kartą per dieną 15 minučių 2 savaites, kaitinimo padėklas ir medicininės klizmos 2 - 3 kartus per dieną naudojant kolimicino, protargolio arba kolargono, ichtiolio arba rivanolio tirpalą.
Sergant lėtiniu paraprocitu, tarp tiesiosios žarnos ir aplinkinių audinių susidaro fistulė, kuri atsiranda spontaniškai atsivėrus abscesui arba netinkamai gydant (atsivėrus) ūminį paraprocitą. Fistulių gydymas yra tik chirurginis. Jo tikslas – pašalinti pirminį fistulės traktą ir pūlingas kišenes.Radikali chirurgija išsaugant normalią analinio sfinkterio raumenų funkciją lemia visišką išgydymą. Sudėtingais atvejais, kai ekscizija paveikia nedidelę išangės sfinkterio raumenų grupę, prarandama žarnyno sulaikymo kontrolė. Operacijos metu pašalinamos ir gretutinės ligos – hemorojus, išangės įtrūkimai ir kt.
Yra keletas chirurginių metodų:
Fistulės iškirpimas per visą ilgį, po to susiuvama žaizda.
Išmetimo angos (fistulės) iškirpimas, po kurio atliekama plastinė operacija.
Skylės uždarymas naudojant biomedžiagas.
Kauterizacija lazeriu.
Ligatūros taikymas.
Jei sfinkterio raumenų skaidulos yra giliai pažeistos, jos susiuvamos.
Reabilitacijos laikotarpiu atliekama:
Pooperaciniu radikalaus chirurginio gydymo laikotarpiu ir po pirmojo daugiapakopio gydymo etapo pacientai kasdien tvarstomi vandenilio peroksido ir alkoholio ar jodo pagrindu pagamintais antiseptikais.
Tepalai, pagreitinantys audinių atstatymą (Methyluracil), turintys antimikrobinį ir priešuždegiminį poveikį (Methyluracil + Chloramfenikolis), naudojami lokaliai, kol žaizda užgyja.
Laiku kreipiantis medicininės pagalbos ir adekvataus (teisingai atlikto) radikalaus gydymo, prognozė yra palanki.
Chirurginio gydymo metu tais atvejais, kai ryšys tarp absceso ir žarnyno spindžio nepašalintas, prognozė yra nepalanki dėl tiesiosios žarnos fistulės susidarymo ar ūminio paraproktito atkryčio.
Kalbant apie prognozę, ilgos ligos eigos ir sunkios gretutinės patologijos faktas yra nepalankus.
