Kaposis sarkom er en ondartet multifokal svulst av vaskulær opprinnelse som påvirker hud, slimhinner og indre organer. Den har flere varianter, hvorav en er epidemisk sarkom assosiert med AIDS. Sykdommen ble først beskrevet i 1872 av den ungarske hudlegen Moritz Kaposi og oppkalt etter ham.
Kaposis sarkom hos HIV-infiserte pasienter er en av "AIDS-indikator"-sykdommene. Påvisning av en svulst av denne typen hos unge mennesker uten åpenbare forstyrrelser i immunsystemets funksjon gir grunnlag for å stille en diagnose av HIV-infeksjon, og i AIDS-stadiet, selv uten bruk av laboratorieforskningsmetoder.Sykdommen står for 85 % av alle svulster som utvikles hos AIDS-pasienter.
Svulsten rammer personer under 35 - 40 år, forekommer oftest hos passive homofile, manifesterer seg som flekker, knuter eller plakk med en lys rød eller rødbrun farge, sprer seg raskt gjennom hele huden, slimhinner og indre organer . Elementer av svulsten smelter sammen over tid for å danne tumorlignende formasjoner, som til slutt ulcererer. Kaposis sarkom er vanskelig å behandle og fører raskt til død hos pasienter. Riktig diagnose etableres og bekreftes enkelt ved å undersøke et stykke vev under et mikroskop.
Ris. 1. Kaposis sarkom ved AIDS.
Epidemiologi av sykdommen
Hos HIV-infiserte individer forekommer Kaposis sarkom 300 ganger oftere enn hos pasienter som tar immunsuppressiv terapi, og 2000 ganger oftere enn i befolkningen generelt. I den første perioden av pandemien (fra 1980 til 1990) oppsto sykdommen hos 40 - 50 % av AIDS-pasientene (hovedsakelig homofile og bifile). Ved bruk av kombinert høyaktiv antiretroviral terapi, spesielt siden bruk av proteasehemmere, var det en nedgang i antall pasienter til 9 - 18%. Hos kvinner med ervervet immunsviktsyndrom utvikler svulsten seg ved seksuell omgang med bifile partnere.
Ris. 2. Kaposis sarkom hos en HIV-pasient på kjønnsorganene.
Ris. 3. Kaposis sarkom på håndflatene. Innledende stadium (bilde til venstre) og tumorstadium (bilde til høyre).
Det antas at årsaken til sykdommen er herpesvirus type 8 (HHV8) i kombinasjon med en betydelig reduksjon i det menneskelige immunsystemet, som oppstår ved HIV-infeksjon i AIDS-stadiet. Dette viruset finnes hos hver tredje bifil eller homofil person, hos heterofile - i 5% av tilfellene. HHV-8 finnes konstant i vev som er påvirket av Kaposis sarkom. Virus oppdages ikke i nærliggende områder.
En kraftig reduksjon i immunsystemets funksjon fører til aktivering av herpesvirus type 8, som forårsaker en rekke lidelser i pasientens kropp. I dermis, subkutant vev og slimhinner noteres spredning av endotelet i den indre veggen av blodkar. Strukturen til selve fartøyene blir ødelagt, de blir som en "sil". Røde blodlegemer begynner å trenge inn i det omkringliggende vevet, og hemosiderin avsettes i deres ansamlinger. Det er en uttalt spredning av unge fibroblaster, som har en spindelformet form, noen av dem får tegn på atypi. Påvisningen av spindelceller er en histologisk markør for svulsten. Makrofager og lymfocytter vises i stort antall i lesjonene. Lesjonene har form av flekker (roseola), plakk, knuter og svulstlignende formasjoner, som suppurerer og ulcererer over tid.
Veksten av AIDS-assosiert Kaposis sarkom stimuleres av:
glukokortikoider og immundempende midler (ciklosporin),
cytokiner produsert av HIV-infiserte mononukleære celler,
interleukin-6 (IL-6) og interleukin-1beta (IL-1b),
viktigste fibroblastiske vekstfaktor,
vaskulær endotelial vekstfaktor,
transformerende vekstfaktor-beta,
tat protein av HIV, etc.
Immunsuppresjon hos AIDS-pasienter er hovedfaktoren i utviklingen av Kaposis sarkom.
Ris. 5. Kaposis sarkom hos en pasient med AIDS. Oftest er prosessen lokalisert på øvre halvdel av kroppen.
Immunsuppresjon er en av betingelsene for utvikling av sykdommen. Når antallet CD4-lymfocytter hos HIV-pasienter er relativt høyt, utvikler svulsten seg sakte, og når antallet CD4-lymfocytter er under 200 på 1 μl, utvikler den seg raskt. Med utviklingen av Pneumocystis lungebetennelse eller ved langvarig bruk av kortikosteroider, utvikler Kaposis sarkom hos pasienter raskt.
Funksjoner ved Kaposis sarkom hos pasienter med AIDS
Hovedtrekkene ved sykdommen hos pasienter med AIDS:
Ung alder - opptil 35 - 40 år.
Utviklingen av en svulstprosess observeres hos hver tredje pasient. I utgangspunktet er dette personer med homoseksuell legning og pasienter med seksuelt overførbare sykdommer.
Sarkom utvikler seg sammen med andre opportunistiske infeksjoner (ofte med Pneumocystis pneumoni).
Lokalisering av primære elementer på hodet, nakken, øvre halvdel av kroppen og kjønnsorganene.
Utbredt karakter av lesjonene (multifokalitet). Symmetri er ikke typisk.
Hemoragiske flekker er oftest knallrøde, plakk og knuter er hovedelementene i utslettet.
Utslettet er ofte suppurate og ulcerates.
Rask generalisering av svulstprosessen med skade på lymfeknuter, lunger, mage-tarmkanalen og munnslimhinnen.
Uttalt lymfostase.
Høy dødelighet (forventet levealder på 80 % av pasientene overstiger ikke ett og et halvt år).
Utseendet til Kaposis sarkom hos en HIV-pasient indikerer overgangen av sykdommen til AIDS-stadiet.
Ris. 6. Kaposis sarkom i tynntarmen.Bildet er tatt under endoskopi.
Type svulst
Ved HIV-infeksjon ser utslett på hud og slimhinner ut som flekker (roseola), papler, plakk eller knuter, ofte lilla i fargen, sjeldnere lilla eller brune. Grensene for lesjonene er klare. Svulstelementene er smertefrie, pasienten er sjelden plaget av kløe og svie. Over tid blir utslettet mange, noen steder smelter de sammen og danner tumorlignende formasjoner, som over tid begynner å blø, suppurate og sår.
Ris. 7. Flekker, papler, plakk og knuter er elementer i Kaposis sarkom.
Lokalisering
Hos pasienter med AIDS er tumorelementer lokalisert i ansiktet, nesen, huden i øvre halvdel av kroppen, kjønnsorganene og rundt anus. Sjeldnere - på nedre ekstremiteter, føtter og håndflater. Ofte er slimhinnen i munnhulen, lungene og mage-tarmkanalen involvert i den patologiske prosessen. Involvering av indre organer i den patologiske prosessen er assosiert med tilstedeværelsen av HHV-8.
Med rikelig utslett, når utslett vises på underekstremitetene, utvikler lymfostase, ledd påvirkes, etterfulgt av utvikling av kontrakturer.
Ris. 8. Kaposis sarkom ved AIDS på munnslimhinnen. Innledende fase (bilde til venstre), avansert skjema (bilde til høyre).
Ris. 9. Bildet viser mange utslett på slimhinnen i tannkjøttet på grunn av sykdom.
Ris. 10. Kaposis sarkom på den harde ganen.
Ris. 11. Kaposis sarkom på tungen (bilde til venstre) og leppe (bilde til høyre).
Former for sykdommen
Hudskade. Hudlesjoner registreres i 2/3 av tilfellene. Prosessen er preget av utslett i form av roseola, papler, plakk og knuter, ofte lilla eller brune i fargen.Ansiktet, halsen, øvre halvdel av torsoen og anogenitalområdet er de vanligste stedene. Utslettet er smertefritt, men når det oppstår betennelse, oppstår hevelse og smerte. Store tumorlignende formasjoner gir ofte suppurasjon og ulcerasjon.
Skader på slimhinner. Utslettet er oftest utbredt, lokalisert på slimhinnene i nesen (22 % av tilfellene), munn og svelg. I munnen vises svulstelementer på den myke og harde ganen (5 % av tilfellene), kinn, buer, tunge, strupehode og svelg. Når prosessen generaliserer, blir lesjonene sterkt smertefulle.
Skader på indre organer. Skader på indre organer er observert hos 75% av pasientene. Spiserøret, tarmene, milten, leveren, nyrene, lungene, hjertet og hjernen påvirkes, hvor infiltrater oppstår. Når den patologiske prosessen sprer seg til lungevevet, opplever pasientene kortpustethet. Mer enn halvparten av pasientene overlever ikke utover 6 måneder. Skader på mage-tarmkanalen (45 % av tilfellene) kompliseres ofte av blødning, som er dødelig. I 61 % av tilfellene er lymfeknutene påvirket.
Ris. 12. Kaposis sarkom i øyets konjunktiva (bilde til venstre) og sclera (bilde til høyre).
Stadier av sykdommen
Fikk øye på. Først dukker det opp flekker (roseola). Ved AIDS har de en lilla eller brunrød farge, uregelmessig rund form, 1 - 5 mm i diameter, med en jevn overflate, smertefri og ikke ledsaget av kløe. Oftest er de plassert i ansiktet, nesen, rundt øynene, håndflatene, kjønnsorganene og på huden i øvre halvdel av kroppen.
Papulær. Elementer av utslettet begynner å stige over overflaten av huden og blir til papler opp til 1 cm i diameter. De har en halvkuleformet form, tett, elastisk, isolert.Ved sammenslåing dannes plaketter med en ru overflate ("appelsinskall").
Svulst. Når papler og plakk smelter sammen, dannes tumorformasjoner. Store noder er tette å ta på, blårøde i fargen, fra 1 til 5 cm i diameter. Over tid blir de dekket av sår og begynner å blø.
Bruken av høyaktiv antiretroviral terapi bremser utviklingen av Kaposis sarkom.
Ris. 13. Kaposis sarkom på foten, tumorform.
Ris. 14. Kaposis sarkom på huden på leggen og foten.
Ris. 15. Kaposis sarkom med HIV i ansiktet: den opprinnelige formen (bildet til venstre) og den utbredte formen (bildet til høyre).
Ris. 16. Lokalisering av svulsten i ansiktet.
Ris. 17. Kaposis sarkom med HIV på huden i ansiktet: rundt øynene (bilde til venstre) og på pannen i form av knuter (bilde til høyre).
Diagnostisering av sykdommen er ikke vanskelig på grunn av svulstens karakteristiske utseende. Diagnosen sarkom bekreftes ved histologisk undersøkelse av en prøve av materialet. Under et mikroskop kan man se tallrike tynnveggede vaskulære lumen, en uttalt spredning av unge spindelformede fibroblaster, noen av dem med tegn på atypi, områder med blødninger med hemosiderinavleiringer, mange makrofager og lymfocytter.
Påvisning av spindelformede celler i lesjoner er en markør for sykdommen.
Histologisk bilde av sykdommen
Ris. 18. Tidlig form av sykdommen (bilde til venstre). Bildet til høyre viser spredning av spindelceller, enkeltceller og klynger av røde blodceller.
Ris. 19. Bildet viser en massiv spredning av spindelceller. Enkelte erytrocytter og områder med ansamlinger av erytrocytter er synlige.
Ris. 20.Bildet viser store områder fylt med blod, som simulerer en godartet vaskulær svulst.
Ris. 21. Noden i Kaposis sarkom ligger under epidermis, som ennå ikke er skadet (bilde til venstre). Bildet til høyre viser den overfladiske epidermis over lesjonen med sårdannelser.
Ris. 22. Kaposis sarkom lokalisert på mageslimhinnen (bildet til venstre), i lymfeknuten (bildet til høyre).
Diagnosen Kaposis sarkom hos HIV-pasienter kan stilles nøyaktig uten biopsi.
Prognostiske kriterier for Kaposis sarkom hos pasienter med AIDS er de kliniske manifestasjonene av sykdommen og indikatorer på laboratorieforskningsmetoder.
Kliniske manifestasjoner som bestemmer prognosen for sykdommen:
Graden av alvorlighetsgraden av den patologiske prosessen.
Involvering av indre organer i infeksjonsprosessen.
Alvorlighetsgrad av russyndrom.
Tilstedeværelse av opportunistiske infeksjoner.
Laboratorieindikatorer:
Hematokrit
CD4-lymfocytttelling.
CD4/CD8 lymfocyttforhold.
Interferon alfa nivå.
Nivået av T-celler bidrar til å vurdere prognosen for Kaposis sarkom:
Når antallet T-hjelperceller er mer enn 300 i 1 μl hos pasienter som overlevde mer enn 1 år, vurderes det som bra, fra 300 til 100 - tilfredsstillende, mindre enn 100 - dårlige.
Forholdet mellom CD4/CD8-lymfocytter hos pasienter som overlevde mer enn 1 år er mer enn 0,5 - gode, 0,5 - 0,2 - tilfredsstillende, mindre enn 0,2 - dårlige.
Hos pasienter med AIDS er prognosen for Kaposis sarkom ugunstig. 99 - 100 % av pasientene med den vanlige sykdomsformen dør i løpet av de første 3 månedene av sykdommen.
Ris. 23. En vanlig form for Kaposis sarkom hos en AIDS-pasient. Prognosen er ugunstig.
Behandling av Kaposis sarkom hos pasienter med AIDS
Valget av behandlingsmetode påvirkes av sykdommens form, lokaliseringen av prosessen og de generelle egenskapene til HIV-infeksjon. For Kaposis sarkom hos AIDS-pasienter brukes lokal behandling og systemisk kjemoterapi.
Lokal behandling
Lokal behandling av Kaposis sarkom hos HIV-pasienter brukes til lokaliserte svulster og er rettet mot å forbedre pasientens utseende. Stråling, kryoterapi og elektrokoagulasjon brukes. Svulsten kan fjernes kirurgisk etterfulgt av injeksjon i lesjonen Vinblastina.
Systemisk kjemoterapi
Bruken av denne typen behandling er diktert av det aggressive forløpet av sarkom hos de fleste AIDS-pasienter, involvering av lymfeknuter og indre organer i den patologiske prosessen. Tilstedeværelsen av opportunistiske sykdommer, anemi og immunsvikt begrenser imidlertid bruken for mange trengende pasienter. For moderate kliniske manifestasjoner brukes monoterapi for alvorlige manifestasjoner, kombinasjonskjemoterapi. Det er ingen enhetlig tilnærming til bruk av kjemoterapi hos pasienter med AIDS.
Det er mange kjemoterapimedisiner tilgjengelig for behandling av Kaposis sarkom hos AIDS-pasienter: Vinblastin (effekt 26 % effekt), Etoposid (76%), Vincristine (61%), Bleomycin (77%), Vinkristin + Vinblastin (45%), Bleomycin + Vinblastin (62%), Vinblastin + Metotreksat (77%), Doxorubicin + Bleomycin + Vinblastin (66 — 86%).
Immunmodulatorer
For Kaposis sarkom brukes endogene interferonstimulatorer og interferon alfa. Effekten av å bruke legemidler i denne gruppen avhenger av tilstanden til pasientens immunsystem, utviklingen av anemi og tilstedeværelsen av opportunistiske sykdommer.
Bredspektrede cytostatika
Det er bevist at bredspektrede cytostatika - liposomale antracykliner - er svært effektive hos AIDS-pasienter med Kaposis sarkom Downox Og Doxil. Terapi Doxil Dens effektivitet overgår den til "gullstandard"-behandlingen for Kaposis sarkom - Adriamycin + Bleomycin + Vincristine.
Aktiv antiretroviral terapi
Aktiv antiretroviral terapi ved bruk av 3 eller flere legemidler har en forebyggende og terapeutisk effekt for Kaposis sarkom.
Ris. 24. Lokal behandling av Kaposis sarkom brukes til lokalisert form.
Behandling av Kaposis sarkom hos pasienter med AIDS er palliativ. Det er kun rettet mot å redusere alvorlighetsgraden av symptomene på sykdommen.
