Strongyloidoza jest pasożytniczą chorobą człowieka wywoływaną przez nicienie (glisty) zwane węgorcami jelitowymi, najczęściej Strongyloides stercoralis, rzadziej Strongyloides fulleborni. Pierwszą informację o robaczycy otrzymał od francuskiego lekarza Louisa Alexisa Normanda w 1876 roku. Chorobę tę nazwano „biegunką Cochina” ze względu na występowanie u pacjentów luźnych stolców.
Źródłem zakażenia jest chory człowiek. Larwy patogenów dostają się do organizmu przez skórę z gleby zanieczyszczonej linkami i ustami z warzyw, owoców, jagód i wody z zanieczyszczonymi jajami robaków. Ważną cechą węgorzydozy jest zdolność węgorza jelitowego do przejścia przez swój cykl życiowy bez opuszczania żywiciela, dlatego pacjenci cierpią na robaczycę przez dziesięciolecia. Choroba atakuje skórę, układ oddechowy i przewód pokarmowy. Rozsiana węgorczyca bez odpowiedniego leczenia jest śmiertelna. Leczenie choroby odbywa się za pomocą leków przeciw robakom.
Robaczyca jest szeroko rozpowszechniona w krajach strefy tropikalnej i subtropikalnej, gdzie częstość występowania węgorzy jelitowych w populacji sięga 30–40%. Choroba zaliczana jest do pasożytów związanych z wirusem HIV.
Ryż. 1. Obszary występowania węgorczycy zaznaczono na mapie kolorem czerwonym.
Węgorz jelitowy
Węgorz jelitowy jest nicieniem nitkowatym, należy do klasy nicieni i jest przyczyną rozwoju węgorzydozy (biegunka Cochina, anguilleuses) u ludzi. Istnieją 2 rodzaje robaków: Strongyloides stercoralis (czynnik wywołujący węgorczycę u ludzi) i Strongyloides fulleborni (czynnik wywołujący węgorzydozę u małp; ludzie rzadko chorują). Obydwa gatunki należą do rodzaju Strongyloides.
Helminty są dwupienne.
Kobiety różnią się morfologicznie:
Wolno żyjące samice Strongyloides stercoralis są bardzo małe. Ich rozmiar to 1 x 0,06 mm. Istnieje przełyk rabditis, cylindryczne jelito i pąki rozrodcze. Jajka 0,07 x 0,04 mm. Otwory płciowe i odbytowe znajdują się po brzusznej stronie ogona.
Samice pasożytów są większe. Ich rozmiar to 2,2 x 0,3 mm. Są bezbarwne i półprzezroczyste. Jama ustna otoczona jest 4 słabo rozwiniętymi wargami, przełyk jest długi i cylindryczny, jelito kończy się odbytem, umiejscowionym po brzusznej stronie ogona. Układ rozrodczy jest reprezentowany przez sparowane jajowody i macicę, w której jamie umieszcza się do 12 owalnych segmentowanych jaj. Jaja są mniejsze niż u wolno żyjących samic.
Samce pokoleń pasożytniczych i wolno żyjących mają podobną morfologię. Ich rozmiary są mniejsze niż u samic i wynoszą 0,7 x 0,04 - 0,06 mm. Przełyk ma kształt rabditiform.Koniec ogona ma kształt haczyka i ma linijkę z dwoma kolcami.
Po zapłodnieniu samice węgorza jelitowego składają w jelitach do 50 dojrzałych jaj dziennie. Jaja mają owalny kształt, skorupa jest w połowie przezroczysta. Wyłaniające się z nich larwy rabditiform znajdują się w kale 28–30 dni po zakażeniu. Ich rozmiar wynosi 0,2 - 0,3 x 0,014 - 0,016 mm.
Larwy mają dwa charakterystyczne obrzęki przełyku.
Ryż. 2. Węgorz jelitowy jest czynnikiem wywołującym węgorzydozę.
Cykl rozwojowy węgorzy jelitowych
Węgorze jelitowe należą do grupy geohelmintów i charakteryzują się zróżnicowanym cyklem rozwojowym.
Wolno żyjące samice i samce żyją zwykle w glebie. Po kopulacji samice rozmnażają zapłodnione jaja, z których w optymalnych warunkach środowiskowych wylęgają się larwy rabditiform, z którego rozwija się pokolenie wolno żyjących robaków płci męskiej i żeńskiej. Czas ich istnienia wynosi 1 - 4 tygodnie.
W przypadku braku sprzyjających warunków środowiskowych niewielka część jaj staje się inwazyjna larwy filarialne, które dają początek pokoleniu pasożytniczemu. Do dalszego rozwoju potrzebują organizmu żywiciela, w którym przedostają się nawet przez nieuszkodzoną skórę, a następnie poprzez krwioobieg przedostają się do płuc. Z płuc osobniki dwupienne dostają się do krtani i wraz ze śliną przenikają do jelita cienkiego przewodu pokarmowego żywiciela. To tutaj odbywa się ich kopulacja. Samice składają jaja, z których wykluwają się larwy rabditiform, które po 28 – 30 dniach można znaleźć w kale. W środowisku zewnętrznym po 4 linieniach larwy przekształcają się w osobniki dorosłe i aktywnie się rozmnażają, wytwarzając nieinwazyjne larwy.Larwy wyłaniające się z jelit w ciągu 3 dni od człowieka mogą przejść przez dwa zamiast czterech linień i stać się inwazyjnymi larwami nitkowatymi.
Tylko samice mogą pasożytować na ciele żywiciela. Ich zapłodnienie odbywa się bez udziału samców (partogeneza). Rola samców jest ważna tylko u osobników wolno żyjących.
W przypadku uchyłków jelitowych, zaparć, niedoborów odporności, w tym wrodzonych, u osób przyjmujących cytostatyki i glikokortykoidy, pod wpływem radioterapii, wyłaniające się z jaj larwy rabditiform bezpośrednio w jelicie człowieka przekształcają się w larwy filaroidalne z późniejszym rozwojem autosuperinfestacje. Ta cecha pasożytów sprawia, że węgorczyca jest poważną chorobą. Tacy pacjenci mogą cierpieć na robaczycę przez dziesięciolecia. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie przez całe życie, aby stłumić infekcję.
W przypadku infekcji jamy ustnej larwy penetrują błonę śluzową jamy ustnej i następnie podążają tą samą (opisaną powyżej) złożoną drogą.
Ryż. 3. Na zdjęciu larwy węgorza jelitowego: filariform (po lewej) i rabdoid (po prawej).
Jedynym źródłem robaczycy są ludzie. Niektórzy badacze przywiązują wagę do kotów i psów, w których organizmach może rozwijać się węgorzydoza.
Mechanizm zakażenia węgorczycą w większości przypadków jest przezskórny – przez skórę i jej przydatki (mieszki włosowe, gruczoły łojowe i potowe). Zakażenie zakażonymi jajami robaków znajdujących się w owocach, jagodach, warzywach i wodzie jest mniej powszechne. Odnotowano przypadki autoinwazji, gdy larwy rabditiform wyłaniające się z jaj przekształcają się w larwy filaroidalne bezpośrednio w jelicie człowieka.
Czynniki przenoszenia węgoricy:
Zanieczyszczona gleba, w której zakaźne larwy przeżywają 3–4 tygodnie w sprzyjających warunkach środowiskowych.
Owoce, jagody, warzywa i zioła zanieczyszczone jajami robaków, które pozostają niebezpieczne przez 4–5 dni.
Woda jako czynnik wywołujący infekcję robaczycą jest odnotowywana niezwykle rzadko. Larwy nie rozwijają się w wodzie, ale przeżywają 1–2 dni.
Szczyt choroby występuje, gdy dobowa temperatura przekracza 12C i wystarczająca wilgotność gleby. Najczęściej węgorzydoza dotyka pracowników kopalń, fabryk płytek i cegieł, budowniczych tuneli, kopaczy itp. Niską częstość występowania populacji obserwuje się w regionach o suchym klimacie.
Szybkie dojrzewanie larw wydalanych z kałem prowadzi do powstania ognisk węgorczycy.
Kiedy dostaną się do organizmu ludzkiego przez skórę lub błony śluzowe przewodu pokarmowego, larwy dostają się do oskrzeli i oskrzelików przez krwioobieg poprzez krążenie płucne. Faza migracji trwa około 1 miesiąca. W tym okresie obserwuje się rozwój uczulenia organizmu żywiciela produktami przemiany materii i rozkład larw, co objawia się wyraźnymi reakcjami alergicznymi: stanem zapalnym, naciekiem eozynofilowym w płucach, występowaniem ziarniniaków i ropni.
Następnie wraz z plwociną larwy przedostają się do gardła, są połykane i przedostają się do przewodu pokarmowego, gdzie zamieniają się w osobniki dojrzałe płciowo i zaczynają składać jaja.Samice robaków pasożytują w gruczołach Liberkühna dwunastnicy, proksymalnych częściach jelita czczego (częściowo w zrębie kosmków, czasami docierając do warstwy mięśniowej), gdzie rozwija się ostry stan zapalny z komponentą alergiczną. Zwiększa się przepuszczalność ścian małych naczyń, pojawia się obrzęk tkanki śródmiąższowej, ściany naczyń i tkanka śródmiąższowa naciekają się składnikami komórek okrągłych i eozynofilami, a wokół martwych larw tworzą się ziarniniaki. Rozwija się erozyjne-wrzodziejące zapalenie żołądka i jelit oraz zapalenie jelit (rzadziej). W stanach przewlekłych w ścianach żołądka i jelit rozwijają się procesy zanikowe.
Dorosłe osobniki pozostają w organizmie żywiciela przez kilka miesięcy, ale w przypadku autoinwazji choroba trwa 20–30 lat. Gdy pasożytoza uogólnia się u pacjentów z obniżoną odpornością, larwy mogą migrować do wątroby, mięśnia sercowego i mózgu. W tkance płuc tworzą się nacieki eozynofilowe. Kiedy pojawia się infekcja bakteryjna, następuje śmierć.
Przebieg kliniczny węgorzydozy jest zróżnicowany – od utajonego i bezobjawowego po uporczywie nawracający. Choroba bezobjawowa występuje u osób żyjących na obszarach endemicznych. Przebieg oczywistych postaci robaczycy może być łagodny, umiarkowany lub ciężki. W tym przypadku wyróżnia się 2 fazy choroby: wczesną (migracyjną) i późną (przewlekłą). Choroba nie ma specyficznych objawów. Nie można określić czasu trwania okresu inkubacji. Czas trwania inwazji jest długi. Po okresach zaostrzeń następują okresy remisji. W przypadku autoinfestacji choroba trwa latami, a nawet dziesięcioleciami.W przypadku jakiejkolwiek postaci węgorzydozy u pacjentów rejestruje się eozynofilię.
Oznaki i objawy węgorczycy we wczesnym okresie
U 7–25% pacjentów choroba ma ostry początek. Temperatura ciała wzrasta do 38–39C. Pacjenci niepokoją się silnym bólem głowy, osłabieniem, zmęczeniem, drażliwością i bólem mięśniowo-stawowym.
Objawy alergiczne
Objawy alergiczne rejestruje się w postaci swędzącej wysypki, która zwykle jest zlokalizowana na skórze pośladków, ud, brzucha, klatki piersiowej i pleców. Wysypka znika bez śladu po 2-3 dniach, ale może pojawić się ponownie. W fazie migracji pod skórą w miejscach występowania larw widoczne są paski. Larwy przemieszczają się kilka centymetrów dziennie, a następnie znikają bez śladu.
W tkance płucnej pojawiają się nacieki eozynofilowe. Rozwija się astmatyczne zapalenie oskrzeli i zapalenie mięśnia sercowego. We krwi rejestruje się wysoką eozynofilię.
Ryż. 6 i 7. Alergiczne objawy węgorzydozy objawiają się swędzącą wysypką, która zwykle jest zlokalizowana na skórze pośladków, ud, brzucha, klatki piersiowej i pleców.
Zaburzenia dyspeptyczne
Po 2-3 tygodniach choroby pojawiają się zaburzenia dyspeptyczne. U pacjentów pojawia się ból w okolicy nadbrzusza, nudności i wymioty, biegunka z parciem. Czasami wątroba i śledziona ulegają powiększeniu, a skóra i twardówka ulegają żółtaczce. W ciężkich przypadkach rozwijają się wrzody dwunastnicy i żołądka (rzadziej), martwicze zapalenie trzustki i zapalenie otrzewnej.
Niektórzy autorzy identyfikują postać pęcherzyka żółciowego, w której pacjentom dokucza odbijanie, utrata apetytu, ból w prawym podżebrzu i gorycz w jamie ustnej.
Ryż. 8. W fazie wędrówkowej węgorczycy w miejscach występowania larw pod skórą widoczne są paski.
Oznaki i objawy węgorczycy w późnym okresie
W fazie późnej objawy węgorczycy zależą od dominującego zespołu: postaci dwunastniczo-pęcherzowej (postępuje jako dyskineza dróg żółciowych), żołądkowo-jelitowej (zaburzenia dyspeptyczne), neuroalergicznej (objawy alergii i zespołu astenoneurotycznego) oraz postaci mieszanej. U pacjentów z immunosupresją węgorczyca jest powikłana zapaleniem mózgu, zapaleniem mięśnia sercowego, zapaleniem wątroby, zapaleniem rogówki, zapaleniem spojówek, ropniem mózgu i odmiedniczkowym zapaleniem nerek.
Oznaki i objawy węgorczycy w fazie przewlekłej
W fazie przewlekłej węgorczyca występuje jako przewlekłe nawracające zapalenie żołądka i dwunastnicy i/lub przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego z objawami alergicznymi (skórnymi i płucnymi, wysoka eozynofilia) oraz bólami stawów. W niektórych przypadkach choroba przewlekła przebiega bezobjawowo. U pacjentów z immunosupresją rozwija się rozsiana węgorzydoza. Nieleczona choroba u takich pacjentów jest śmiertelna. Brak eozynofilów we krwi jest złym objawem prognostycznym.
Nie ma specyficznych objawów charakterystycznych dla węgorczycy. Pacjenci mogą poddać się długotrwałemu leczeniu u lekarzy z powodu chorób przewodu pokarmowego, alergii i chorób skóry. Głównymi objawami inwazji robaków jest połączenie biegunki, pokrzywki i wysokiej eozynofilii, a także brak efektu leczenia. Szczególne znaczenie mają dane historyczne epidemiologiczne (przybycie z miejsc występowania węgorczycy i częstych kontaktów z glebą zanieczyszczoną odchodami ludzkimi).
Z laboratoryjnych metod badawczych na pierwszy plan wysuwa się badanie mikroskopowe kału (wykrywanie larw i jaj pasożyta), plwociny i materiału uzyskanego podczas intubacji dwunastnicy w celu wykrycia żywych larw ogórka jelitowego. Ze względu na to, że larwy robaków pasożytniczych są dość trudne do odróżnienia od tęgoryjców, wiarygodną diagnozę można postawić jedynie na podstawie rodzaju jaj, co wymaga wielokrotnego pobierania próbek kału i stosowania technik wzbogacania.
Metody badań serologicznych nie są zbyt pouczające ze względu na dużą liczbę fałszywych wyników.
Występuje utrzymujący się wzrost liczby eozynofilów i zwiększenie ESR we krwi.
Ryż. 9. Larwa węgorza jelitowego pod mikroskopem.
Diagnostyka różnicowa
Strongyloidozę należy odróżnić od glistnicy, tęgoryjca, reakcji alergicznych o charakterze niepasożytniczym, w późnym stadium - od czerwonki, w fazie przewlekłej - od przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy i zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Ryż. 10. W fazie migracyjnej węgorczycy widać pod skórą kontury larw.
Ze względu na to, że węgorzydoza ma często ciężki przebieg, zaleca się leczenie robaczycy w szpitalu.
Lekiem pierwszego rzutu w leczeniu tej choroby jest iwermektyna. Lek jest przepisywany doustnie przez 1 do 2 dni. W przypadku rozsianej węgorczycy lek podaje się doustnie, aż larwy znikną z kałem. Istnieje doświadczenie w podawaniu iwermektyny bezpośrednio do odbytnicy w przypadkach, gdy nie jest możliwe przyjęcie leku przeciwrobaczego doustnie.
Inne stosowane leki obejmują albendazol i, w niektórych krajach, tiabendazol.
Ze względu na zwiększoną toksyczność leki przeciwrobacze są przepisywane wyłącznie przez lekarza.
Wśród czynników patogenetycznych stosuje się leki przeciwhistaminowe, przeprowadza się enzymatyczną terapię zastępczą i walkę z zatruciem.
Leczeniu podlegają wszyscy pacjenci z podejrzeniem rozsianej węgorzydozy. Szczególną uwagę zwraca się na osoby z obniżoną odpornością. W niektórych przypadkach leczenie może trwać przez całe życie.
Powtarzane badania na obecność larw i jaj w kale przeprowadza się po 2 tygodniach, a następnie trzy razy w miesiącu przez kolejne 6 miesięcy. W drugiej połowie roku analizy przeprowadzane są raz na kwartał.
Wcześnie wykryte węgorzydoza rokowanie jest korzystne. W rozsianych postaciach choroby rokowanie jest niekorzystne. Przewlekłe formy robaczycy wymagają długotrwałego leczenia. Śmiertelność w przypadku uszkodzenia narządów wewnętrznych sięga 60 - 85%.
