Zgorzel gazowa jest ciężką chorobą zakaźną, która przebiega bez specyficznej reakcji zapalnej i charakteryzuje się martwicą tkanek, obrzękiem i tworzeniem się gazów pod wpływem toksyn mikroorganizmów. Czynnikami sprawczymi choroby są bakterie w kształcie pałeczek z rodzaju Clostridium.
Od 70 do 80% wszystkich przypadków zgorzeli gazowej powodują Clostridium perfringens, 20 - 43% - C.novyi, 5 - 18% - C.septicum, znacznie rzadziej - C.histolyticum, C.sordellii, C.difficile , C.fallax i inne C.perfringens typu A, C i D są przyczyną rozwoju zgorzeli gazowej, martwiczego zapalenia jelit i zatruć pokarmowych. C.perfringens typu B, C, D i E to podobne choroby u zwierząt.
Clostridia żyją w glebie i jelitach zwierząt i ludzi. Rozwijają się tylko przy braku tlenu. Lądują na uszkodzonych tkankach miękkich w postaci zarodników z kurzem, ciałami obcymi (fragmenty muszli, skrawki odzieży itp.). Na obszarach o słabym przepływie krwi zarodniki kiełkują bardzo szybko.Komórki bakteryjne zaczynają wytwarzać toksyny, które powodują martwicę tkanek z tworzeniem się gazów i ciężką zatrucie. Uszkodzenie tkanki mięśniowej przez Clostridium (zgorzel gazowa) występuje, gdy uszkodzone obszary zostają zakażone (uraz lub zabieg chirurgiczny). Nieurazowa martwica mięśni jest zwykle związana z patologią przewodu pokarmowego. Bakterie mogą również rozwijać się w mniej poważnych procesach ran, takich jak zapalenie tkanki łącznej lub zapalenie tkanki łącznej. W takich przypadkach tkanka mięśniowa nie jest dotknięta, a proces zakaźny rozwija się w tkance podskórnej. W przypadku zakażenia Clostridia, przy braku warunków do rozwoju bakterii, choroba nie rozwija się.
Oprócz Clostridia uszkodzone tkanki zawierają wiele innych rodzajów bakterii - Pseudomonas aeruginosa, paciorkowce, gronkowce itp., Dlatego zgorzel gazowa jest uważana za mieszaną infekcję rany.
Ryż. 1. Zgorzel gazowa kończyny lewej. Obrzęk, odbarwienie skóry i liczne pęcherze wypełnione ciemnym płynem.
Patogeneza
Clostridia są szeroko rozpowszechnione w środowisku zewnętrznym. Kiedy wnikają w ranę, szybko się namnażają przy braku tlenu, co ma miejsce w przypadku zmiażdżenia tkanki mięśniowej, gdzie powstaje wiele „ślepych kieszeni” i obszarów o znacznie zmniejszonym dopływie krwi.
Warunki, w których rozwija się infekcja Clostridium:
Obecność rozległych ran szarpanych z masywnym zniszczeniem tkanki mięśniowej, co często występuje w przypadku ran postrzałowych.
W czasie pokoju choroba rozwija się w wyniku urazów samochodowych, zabiegów chirurgicznych (często podczas laparotomii), zastrzyków, niedrożności jelit, odleżyn, a nawet skaleczeń i zadrapań.
Długotrwałe noszenie opaski hemostatycznej stosowanej w przypadku urazów dużych naczyń przyczynia się do rozwoju choroby.
Zgorzel gazowa rozwija się częściej u osób określonych specjalności. Tak więc w przypadku urazów minowych często odnotowuje się obrażenia w udach i pośladkach. Rany opiekunów zwierząt gospodarskich zostają zanieczyszczone obornikiem.
W nieurazowej (spontanicznej) martwicy mięśni infekcja rozprzestrzenia się krwionośnie i jest związana z patologią przewodu pokarmowego, procesami onkologicznymi, chorobami naczyń obwodowych i cukrzycą.
Patogenne Clostridia wydzielają wiele toksyn i enzymów o działaniu nekrotycznym, hemolitycznym i śmiertelnym. Przyczyniają się do szybkiego niszczenia tkanki mięśniowej i rozwoju zatrucia. W uszkodzonym obszarze nie ma specyficznej reakcji zapalnej, szybko rozwija się obrzęk, a w tkankach tworzy się gaz. Z powodu słabego dopływu krwi przeciwciała nie docierają do dotkniętych obszarów.
Tworzenie się gazów, martwica i zatrucie to główne mechanizmy patogenetyczne rozwoju zgorzeli gazowej.
Pod wpływem toksyn i enzymów w dotkniętych obszarach tkanka mięśniowa bogata w glikogen ulega zniszczeniu. Myonekroza rozprzestrzenia się bardzo szybko, zajmując coraz to nowe obszary.
Tkanka mięśniowa zniszczona przez toksyny jest doskonałą pożywką dla bakterii. Fermentacja glikogenu tkanki mięśniowej prowadzi do gromadzenia się gazów (wodoru i dwutlenku węgla) oraz kwasu mlekowego. Podczas badania palpacyjnego wykrywa się trzeszczenie (skrzypienie) w dotkniętym obszarze, a dotknięty obszar zwiększa się.
Kiedy naczynia ulegają zniszczeniu, pojawia się obrzęk (obrzęk złośliwy), który wraz z tworzeniem się gazu prowadzi do wzrostu ciśnienia śródmiąższowego, zaostrzenia niedokrwienia i beztlenowości tkanek.
Chorobie towarzyszy ciężka zatrucie, które w ciągu kilku godzin prowadzi do niewydolności wielonarządowej i rozwoju wstrząsu septycznego.
Zgorzel gazowa rozwija się szybko po urazie. Pierwsze objawy pojawiają się już w 1–3 dobie po zakażeniu, rzadziej w 7. dobie. Wahania wahają się od kilku godzin do 3 tygodni. Im krótszy okres inkubacji, tym cięższa choroba.
Kiedy infekcja Clostridium rozwija się na tle ropnego lub gnilnego zapalenia, okres inkubacji wynosi kilka tygodni. Opisano pojedyncze przypadki „uśpionej” infekcji, gdy zgorzel gazowa rozwija się miesiącami, a nawet latami po całkowitym wygojeniu. Zwykle ma to miejsce, gdy w zmianie chorobowej znajduje się ciało obce.
Ryż. 3. Obrzęk i przebarwienie sierści konia są pierwszymi objawami infekcji Clostridium.
Zakażenie Clostridium rozwija się najczęściej na kończynach dolnych, rzadziej na kończynach górnych i tułowiu. Obecność złamań zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju choroby. Zakażenie Clostridium charakteryzuje się miejscowymi objawami, takimi jak obrzęk, tworzenie się gazów w tkankach i rozpad mięśni. Nie ma objawów charakterystycznych dla banalnego zapalenia. Charakter rany podczas choroby zmienia się bardzo szybko.
Obrzęk
Obrzęk tkanek jest pierwszą oznaką agresji drobnoustrojów. Rozprzestrzenia się szybko, a nawet z szybkością błyskawicy. Obrzęk pogłębia się w wyniku rozwoju rozedmy płuc.
Akumulacja gazu
Wydzielany przez Clostridia dwutlenek węgla i wodór przemieszczają się przez warstwy tkanki tłuszczowej i łącznej, płaszczyzny tkankowe tkanki mięśniowej, powodując ich rozwarstwienie (fragmentację liniową), co jest wyraźnie widoczne na zdjęciu rentgenowskim. Bakterie szybko rozprzestrzeniają się „kanałami gazowymi”. Pojawiają się objawy charakterystyczne dla rozedmy płuc - trzeszczenie (chrupanie) podczas badania palpacyjnego i uwalnianie pęcherzyków gazu z krawędzi rany. Fioletowo-brązowa skóra ulega odbarwieniu, a pęcherze wydają się wypełnione brudną cieczą o zgniłym zapachu. Pod naciskiem skóra staje się czarna.
Ryż. 4. Pojawienie się pęcherzy na skórze podczas zgorzeli gazowej,
Stan mięśni i włókna
Kiedy pojawia się choroba, obserwuje się wysunięcie mięśni z rany. Mają matową barwę (wygląd gotowanego mięsa), są bezkrwawe, pozbawione elastyczności, rozpadają się przy chwytaniu pęsetą i nie ma wydzieliny z rany. Z biegiem czasu mięśnie ciemnieją i nabierają zielonkawego odcienia, a włókno nabiera brudnego szarego koloru.
Ryż. 5. Zgorzel gazowa kończyny. Otwarcie rany nacięciem paskowym. Mięśnie są matowe z obszarami martwicy i wystają z rany.
Skóra
W przypadku infekcji Clostridium tkanki nabierają martwego wyglądu i są pokryte brudną szarą powłoką. Na początku choroby skóra staje się blada, następnie pojawiają się na niej brązowe, fioletowe i niebieskawe plamy. Tkaniny stają się zimne w dotyku. Z czasem dno rany staje się suche.
Ryż. 6. Skóra z infekcją Clostridium.
Ból
W przypadku zgorzeli gazowej jednym z wiodących objawów jest silny ból, nieproporcjonalny do uszkodzeń. Ból pęka, ściska. Występuje w wyniku obrzęku i tworzenia się gazów.
Ryż. 7.Na zdjęciu rentgenowskim nagromadzenie gazu w przestrzeni międzymięśniowej ma wygląd „w jodełkę” (objaw Krause).
Pierwsze oznaki i objawy zgorzeli gazowej rejestruje się w ciągu 6 godzin po zakażeniu. Gorączka, upośledzona czynność układu krążenia, zmiany stanu psychicznego pacjenta są głównymi objawami choroby.
Temperatura ciała
U pacjentów z ciężką toksykozą temperatura ciała znacznie wzrasta - do 39 - 40C, w zlokalizowanych postaciach choroby - do niskiego poziomu, w ciężkim wstrząsie toksycznym - spada. Nie ma krytycznych zmian temperatury ciała.
Aktywność sercowo-naczyniowa
U pacjentów z zakażeniem Clostridium rejestruje się niedociśnienie (do 80 mm Hg) i tachykardię (120–160 uderzeń/min). Oddech przyspiesza i staje się płytki.
Stan psychiczny pacjenta
Zatrucie organizmu toksynami patogenów znacząco zmienia stan psychiczny pacjenta. We wczesnym okresie pacjenci są podekscytowani, niespokojni i rozmowni. W miarę pogłębiania się toksemii pacjenci stają się ospali i adynamiczni, niewłaściwie oceniają czas i nie orientują się w przestrzeni.
Toksykoza
Toksyny bakteryjne i produkty rozpadu tkanek powodują anemię, żółtaczkę hemolityczną, hemoglobinurię i niewydolność nerek. Początkowo następuje zmniejszenie ilości wydalanego moczu (oliguria), następnie jego brak (anuria). Jeśli wynik jest niekorzystny, następuje spadek temperatury ciała pacjenta, rozwija się niewydolność wielonarządowa i wstrząs septyczny. Ciężka zatrucie prowadzi do utraty przytomności. W przypadku braku specjalistycznej opieki śmierć następuje w ciągu kilku dni od momentu zachorowania.
Ryż. 8.Zgorzel gazowa w obszarze szwu pooperacyjnego.
Cechy objawów chorobowych dla różnych typów patogenów
Każdy z patogennych gatunków Clostridia nadaje przebiegowi choroby swoją własną charakterystykę:
Clostridium perfringens mają działanie fibrynolityczne, toksyczno-hemolityczne i nekrotyczne.
Kiedy zarażony Clostridium septicum na pierwszy plan wysuwa się hemoliza czerwonych krwinek. Obrzęk tkanek ma charakter surowiczo-krwawy.
Kiedy zarażony Clostridium novyi (obrzęki) Następuje zwiększone tworzenie się gazów i hemoliza czerwonych krwinek.
Clostridium histoliticum są szczególnie agresywne. W ciągu 10 – 12 godzin są w stanie zniszczyć mięśnie i tkankę łączną do tego stopnia, że stają się widoczne kości.
Ryż. 9. Clostridium histoliticum jest szczególnie agresywne wśród wszystkich typów Clostridia.
Zgorzel gazowa może wystąpić z dominującym uszkodzeniem mięśni (zapalenie mięśni Clostridium) lub z dominującym uszkodzeniem tkanki podskórnej (zapalenie tkanki łącznej Clostridium). Istnieją mieszane formy infekcji Clostridium.
W przypadku zapalenia mięśni Clostridium i martwicy mięśni rejestruje się miejscowe uszkodzenie mięśni. Obrzęk i uszkodzenie tkanki podskórnej są nietypowe.
W przypadku zapalenia tkanki łącznej Clostridium na pierwszy plan wysuwają się uszkodzenia skóry i tkanki podskórnej, a także uszkodzenia osłonek tkanek okołonaczyniowych i okołonerwowych. W klinice na pierwszy plan wysuwa się ostry obrzęk obejmujący skórę i tkankę podskórną. Kolor skóry zmienia się znacząco – od bladego, anemicznego do głębokiego brązu. Tworzenie się gazów prowadzi do powstawania pęcherzy z brązowym wysiękiem i odwarstwianiem naskórka. Wysięk nie ma zapachu.
Klasyczna postać zgorzeli gazowej to postać mieszana, która atakuje skórę, tkankę podskórną i tkankę mięśniową. Ta forma stanowi aż do 60% wszystkich przypadków infekcji Clostridium.
W zależności od charakteru uszkodzenia tkanek wyróżnia się 5 form zgorzeli gazowej:
Rozedma (klasyczna).
Obrzękowo-toksyczny.
Flegmoniczny.
Zgniły lub zgniły.
Mieszany.
Ryż. 10. Na zdjęciu pourazowe zapalenie tkanki łącznej kończyny górnej wywołane przez Clostridium. Rozległe obrażenia. Samoistnie otwarte pęcherze naskórkowe są reprezentowane przez fragmenty naskórka.
Forma klasyczna (rozedma)
W przypadku zakażenia Clostridia obrzęk kończyny pojawia się bardzo szybko. Rozedma płuc rośnie. Uwolniony w dużych ilościach gaz szybko przemieszcza się po tkankach, powodując rozdzielanie mięśni. Po naciśnięciu słychać trzaskanie (trzeszczenie), a po ulatnianiu się gazu pojawia się zgniły zapach. Skórka jest początkowo blada, a następnie pokryta brązowymi, fioletowymi i niebieskawymi plamami; pojawiają się na nich pęcherze (czasami o średnicy do 10 cm), wypełnione brudną cieczą o zapachu gnijącego mięsa. Mięśnie są tępe i wystają z rany. Z rany nie ma wydzieliny. Stopniowo mięśnie ciemnieją i nabierają brudnego zielonego odcienia. Toksykoza nasila się. Tętno w tętnicach obwodowych zanika.
Postać toksyczna dla obrzęków
Szybko narastający obrzęk uwydatnia się nie tylko w samej ranie i wokół niej, ale także w obszarach od niej oddalonych. Po naciśnięciu uwalnia się czerwono-brązowy płyn. Tworzenie się gazu jest nieznaczne. Nie tworzy się ropa. Włókno przybiera brudną szarą barwę i galaretowatą strukturę. Nekroza rozwija się szybko.Na skórze tworzą się pojedyncze małe pęcherze. Zatrucie jest wyraźne.
Forma flemoniczna
Najlżejsza ze wszystkich form. Charakteryzuje się rozprzestrzenianiem się flory kokosowej. Dotknięty obszar jest ograniczony. Z rany wydobywa się ropa z pęcherzykami gazu. Mięśnie mają normalny kolor z małymi obszarami martwicy. Obrzęk jest niewielki. Na skórze nie tworzą się żadne plamy. Tętno w tętnicach obwodowych zostaje zachowane.
Zgniła forma
Występuje w wyniku interakcji infekcji Clostridium i flory gnilnej, co prowadzi do szybkiego rozpadu tkanki mięśniowej i powięzi. Z rany wydobywa się cuchnący, zgniły zapach. Zniszczenie ściany naczynia prowadzi do krwawienia erozyjnego. Występuje obrzęk i powstawanie gazów. Zatrucie jest znaczące.
Ryż. 11. Bakteria Clostridium pod mikroskopem (zdjęcie po lewej) i powstawanie zarodników (zdjęcie po prawej).
Brak natychmiastowej interwencji chirurgicznej i pełnego zakresu intensywnej terapii nieuchronnie prowadzi do rozwoju niewydolności wielonarządowej i wstrząsu septycznego, który w 100% przypadków prowadzi do śmierci.
Ze względu na obecność Clostridia w jelicie człowieka człowiek rozwija naturalną odporność. Odporność po zgorzeli gazowej jest niestabilna. Trwalsza odporność powstaje w wyniku immunizacji toksoidem.
Ryż. 12. Zgorzel gazowa stopy. Ciężki obrzęk kończyny. Duża bańka z brązową zawartością.
