Meningokokemia (posocznica meningokokowa) jest uogólnioną postacią zakażenia meningokokowego. Choroba charakteryzuje się przedostawaniem się meningokoków z pierwotnego ogniska zapalnego do krwioobiegu i ich szybkim rozmnażaniem. Wraz z masową śmiercią bakterii uwalniane są endotoksyny, których wpływ na narządy wewnętrzne i układy organizmu determinuje obraz kliniczny choroby.
Najczęściej meningokokemia u dzieci rozwija się w wieku od 3 miesięcy do 1 roku.Wśród wszystkich uogólnionych postaci zakażenia meningokokowego odsetek meningokoków wynosi od 35 do 43%.
Ryż. 1. Zdjęcie przedstawia meningokokcemię (posocznicę meningokokową).
Jak rozwija się meningokokemia?
Z uszkodzenia makrofagami, w których zachowane są żywe bakterie, lub przez przewód limfatyczny, meningokoki dostają się do krwi. Rozwija się sepsa meningokokowa lub meningokokemia. Rozprzestrzenianie się infekcji ułatwia wiele czynników: zjadliwość patogenów, masywność dawki zakaźnej, stan układu odpornościowego organizmu itp. W okresie meningokokcemii powstają ogniska wtórnych zmian i reakcje immunologiczne. Choroba postępuje szybko, nieprzewidywalnie i zawsze jest bardzo trudna.
Masowej śmierci meningokoków i uwolnieniu endotoksyn towarzyszą reakcjom toksycznym. Zakłócony zostaje stan kwasowo-zasadowy, hemokoagulacja, równowaga wodno-elektrolitowa, funkcja oddychania zewnętrznego i tkankowego oraz aktywność układu współczulno-nadnerczowego.
Endotoksyny patogenów wpływają na naczynia krwionośne, w skórze, błonach śluzowych i narządach wewnętrznych powstają zastoje i liczne krwotoki. Rozwija się zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC). Krwotok do nadnerczy prowadzi do rozwoju zespołu Waterhouse'a-Friderichsena i wstrząsu toksycznego zakaźnego. Dotknięte są narządy wewnętrzne, których dysfunkcja prowadzi do śmierci pacjenta.
Ryż. 2. Zdjęcie przedstawia meningokokcemię u dzieci. Na skórze widoczne są rozległe krwotoki. Zdjęcie po lewej stronie przedstawia martwicę skóry.
Okres inkubacji meningokokcemii wynosi od 5 do 6 dni. Wahania wahają się od 1 do 10 dni. Początek choroby jest najczęściej ostry i nagły.Na uogólnienie procesu wskazuje pogarszający się stan ogólny pacjenta, znaczny wzrost temperatury ciała, nasilający się ból głowy, narastająca bladość skóry, tachykardia i duszność. Pojawiają się bóle mięśni i stawów, wysypki na skórze i krwotoki na błonach śluzowych.
Wysypka z meningokokiem pojawia się w pierwszych godzinach choroby. Elementy krwotoczne mogą być ogromne i towarzyszyć im martwica skóry. Wraz z wysypką krwotoczną obserwuje się krwotoki w spojówce oczu i twardówce, błonach śluzowych nosa i gardła oraz narządach wewnętrznych. Czasami dochodzi do mikro- i makrokrwawień z żołądka, nosa i macicy oraz krwotoków podpajęczynówkowych.
Niezwykle ciężka postać meningokokcemii jest powikłana uszkodzeniem serca i jego błon, zakrzepicą dużych naczyń, wstrząsem zakaźno-toksycznym, krwotokiem w nadnerczach (zespół Waterhouse'a-Friderichsena). Naruszenie funkcji ważnych narządów prowadzi do śmierci pacjenta.
W niektórych przypadkach jest ich więcej łagodny przebieg choroby i atypowa meningokokemia, występujący bez wysypek skórnych. W tym przypadku obraz kliniczny choroby jest zdominowany przez objawy uszkodzenia tego lub innego narządu.
Bardzo rzadko może wystąpić meningokokemia przebieg przewlekły lub nawracający. Choroba przebiega z niską gorączką, często z wysypką i uszkodzeniem stawów. Choroba trwa miesiącami, a nawet latami. Kilka miesięcy po wystąpieniu choroby u pacjenta może rozwinąć się zapalenie wsierdzia i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Okresy remisji charakteryzują się zanikiem wysypki i normalizacją temperatury ciała. W przypadku przewlekłej meningokokmii może rozwinąć się rumień guzowaty, podostre meningokokowe zapalenie wsierdzia i zapalenie nerek.
Ryż. 3. Zdjęcie przedstawia przewlekłą postać meningokokcemii.
Pod wpływem endotoksyny, która uwalnia się podczas masowej śmierci meningokoków, ściany tętnic i tętniczek ulegają uszkodzeniu, a ich przepuszczalność wzrasta. Rozwija się zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC). Rozpoczyna się układ krzepnięcia krwi. W naczyniach krwionośnych tworzą się skrzepy krwi, które znacznie utrudniają przepływ krwi. W ramach mechanizmu kompensacyjnego organizm aktywuje układ antykoagulantowy. Krew zaczyna się rozrzedzać, co powoduje tworzenie się skrzepów krwi w organizmie pacjenta i rozwój krwawienia.
Wysypka wywołana zakażeniem meningokokowym ma charakter krwotoków (krwawień), które pojawiają się na skórze i narządach wewnętrznych i mają różną wielkość. Szczególnie niebezpieczne są krwotoki w nadnerczach. Rozwinięty zespół Waterhouse'a-Friderichsena i dysfunkcja ważnych narządów prowadzą do śmierci pacjenta.
Ryż. 4. Na zdjęciu krwotoki do otrzewnej (po lewej) i błony śluzowej języka (po prawej).
Wysypka z posocznicą meningokokową pojawia się już w pierwszych godzinach choroby. Początkowo na dystalnych kończynach, później rozprzestrzenia się po całym ciele.
Jego znaki:
Wybroczyny to punktowe krwotoki na skórze i błonach śluzowych.
Wybroczyny to małe krwotoki (o średnicy od 3 mm do 1 cm).
Siniaki to duże krwotoki.
Przy znacznych zmianach skórnych pojawia się martwica - trudno gojące się wrzody, w miejscu których podczas gojenia pozostają blizny keloidowe.
Ryż. 5. Wysypka wywołana infekcją meningokokową ma fioletowo-czerwony kolor i nie znika pod wpływem nacisku.
Elementy wysypki są gęste w dotyku, wznoszą się ponad skórę i mają kształt gwiazdy. Wysypka meningokokowa czasami pojawia się na twarzy i uszach. Skóra pozbawiona wysypek ma blady kolor.Często zanim wysypka pojawi się na skórze, na błonach śluzowych jamy ustnej, spojówce i twardówce pojawiają się krwotoki. Kiedy naczyniówka gałki ocznej ulega zapaleniu, tęczówka staje się rdzawa.
Im cięższa meningokokemia, tym większy obszar siniaków. Ogromnym wysypkom zawsze towarzyszy rozwój wstrząsu zakaźno-toksycznego.
W miarę rekonwalescencji pacjenta wybroczyny i wybroczyny ulegają zabarwieniu. Mała wysypka ustępuje w ciągu 3 dni, duża wysypka w ciągu 7-10 dni. Duże siniaki stają się martwicze i chrupiące. Po odrzuceniu strupów pozostają ubytki tkankowe o różnej głębokości, gojące się blizną. Uszkodzenie skóry czubka nosa, uszu i paliczków palcem następuje w postaci suchej gangreny.
W ciężkich postaciach meningokokcemii rozwija się krwawienie: w dnie pojawiają się krwotoki z macicy, nosa, przewodu pokarmowego i krwotoków. W przypadku krwotoków w nadnerczach rozwija się zespół Waterhouse'a-Friderichsena.
Ryż. 6. Wysypka spowodowana meningokokcemią. Punktowe i małe krwotoki na skórze.
Ryż. 7. Duże krwotoki na skórze w przebiegu posocznicy meningokokowej przybierają kształt gwiazdy.
Ryż. 8. Zdjęcie pokazuje objawy meningokokcemii: duże krwotoki na skórze kończyn.
Ryż. 9. Meningokokemia u dzieci. Rozległe krwotoki u dziecka z ciężką postacią choroby (po lewej) i drobne krwotoki na skórze (po prawej).
Ryż. 10. Na zdjęciu martwica i strupki w miejscu rozległego krwotoku w przebiegu ciężkiej meningokokcemii u dzieci.
Ryż. 11. Zdjęcie przedstawia ciężką postać meningokokcemii u dziecka. Skóra nad rozległym siniakiem jest martwicza.
Ryż. 12. Po wygojeniu ubytków tkanek głębokich po zakażeniu meningokokowym powstają blizny keloidowe.
Oznaki i objawy zakażenia meningokokowego w chorobach serca
Toksyna meningokokowa zawiera substancję alergizującą, która od momentu kolonizacji nosogardzieli powoduje wyraźne uczulenie organizmu. Powstałe kompleksy immunologiczne osadzają się na ściankach naczyń krwionośnych, zwiększając ich szkodliwe działanie (zespół Schwartzmana-Sanarelliego). Uwrażliwienie organizmu leży u podstaw rozwoju zapalenia stawów, zapalenia nerek, zapalenia osierdzia, zapalenia nadtwardówki i zapalenia naczyń.
Meningokokowe zapalenie serca stanowi połowę wszystkich przypadków uszkodzenia narządów wewnętrznych w wyniku zakażenia meningokokowego. Toksyczne uszkodzenie serca wpływa na wsierdzie, osierdzie i mięsień sercowy. Zmniejsza się kurczliwość mięśnia sercowego, a częstość akcji serca wzrasta. Krwotoki do mięśnia sercowego, zastawki trójdzielnej i przestrzeni podwsierdziowej prowadzą do rozwoju osłabienia serca, które często jest przyczyną śmierci pacjenta.
Kiedy infekcja dostanie się do osierdzia, rozwija się ropne zapalenie osierdzia. Podczas osłuchiwania słychać tarcie osierdziowe.
U osób starszych często po chorobie rozwija się stwardnienie mięśnia sercowego.
Ryż. 13. Na zdjęciu krwotoki do wsierdzia (po lewej) i osierdzia (po prawej) w przebiegu posocznicy meningokokowej.
Oznaki i objawy zakażenia meningokokowego w płucach
Kiedy naczynia tkanki płucnej ulegają uszkodzeniu, rozwija się specyficzne zapalenie - meningokokowe zapalenie płuc. Choroba rozwija się na tle ciężkiego zatrucia.
Ciecz przedostaje się do światła pęcherzyków płucnych, unerwienie zostaje zakłócone, zmniejsza się poziom powinowactwa hemoglobiny do tlenu, rozwija się niewydolność oddechowa i obrzęk płuc, może to mieć wpływ na opłucną. Początkowo jest to zmiana ogniskowa, jednak z czasem infekcja rozprzestrzenia się na cały płat płuca.Kiedy kaszlesz, wytwarzana jest duża ilość plwociny.
Powrót do zdrowia po meningokokowym zapaleniu płuc jest powolny. Pacjentowi od dłuższego czasu dokucza kaszel i rozwija się osłabienie.
Uszkodzenie stawów spowodowane infekcją meningokokową stwierdza się w 5–8% przypadków. Częściej zajęty jest jeden staw, rzadziej dwa lub więcej. Zwykle dotknięte są stawy nadgarstkowe, łokciowe i biodrowe. Na początku pojawia się ból i obrzęk. Przy opóźnionym leczeniu stan zapalny staje się ropny, co prowadzi do rozwoju przykurczów i zesztywnienia.
Zapalenie zatok przynosowych występuje w przypadku meningokokowego zapalenia nosogardła i uogólnionej postaci infekcji.
Uszkodzenie cewki moczowej
Meningokokowe zapalenie nosogardła może powodować specyficzne zapalenie cewki moczowej u homoseksualistów podczas kontaktu orogenitalnego.
Meningokokowe zapalenie tęczówki i zapalenia błony naczyniowej oka
W przypadku posocznicy meningokokowej może dojść do zajęcia naczyniówki oka (zapalenie błony naczyniowej oka). Uszkodzenie jest często obustronne. Obserwuje się zmętnienie ciała szklistego. Odrywa się od siatkówki. W miejscach złuszczania tworzą się szorstkie zrosty. Ostrość wzroku zmniejsza się. Czasami rozwija się jaskra wtórna i zaćma.
W przypadku zapalenia ciała rzęskowego i tęczówki (zapalenie tęczówki) silny ból pojawia się już pierwszego dnia, ostrość wzroku gwałtownie spada, prowadząc nawet do ślepoty. Tęczówka wystaje do przodu i nabiera rdzawego odcienia. Zmniejsza się ciśnienie wewnątrzgałkowe.
Zaangażowanie wszystkich tkanek gałki ocznej w proces zapalny (panophtalmitis) może skutkować całkowitą ślepotą.
Ryż. 15. Meningokokowe zapalenie błony naczyniowej oka (po lewej) i zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego (po prawej).
Piorunująca postać meningokokcemii, czyli zespół Waterhouse'a-Friderichsena, to ostra sepsa, której towarzyszą liczne krwotoki w nadnerczach. Choroba występuje w 10–20% przypadków uogólnionego zakażenia meningokokowego i jest postacią najbardziej niekorzystną pod względem rokowania. Śmiertelność waha się od 80 do 100%.
Oznaki i objawy piorunującej meningokokcemii
W przypadku choroby obserwuje się liczne rozległe krwotoki do skóry i szybki rozwój wstrząsu bakteryjnego. W przypadku krwotoków w nadnerczach dochodzi do niedoboru glukozy i mineralokortykoidów, w wyniku czego w organizmie pacjenta szybko pojawiają się zaburzenia metabolizmu i funkcjonowania wielu narządów i układów. Rozwinięty kryzys (ostra niewydolność nadnerczy) przebiega podobnie jak choroba Addisona i często kończy się śmiercią.
Piorunująca postać meningokokcemii pojawia się nagle. Temperatura ciała znacznie wzrasta - do 40OC, pojawiają się silne bóle głowy i nudności. Pacjent staje się ospały. Na skórze pojawiają się duże obszary krwotoku.
Spada ciśnienie krwi, pojawia się tachykardia, tętno staje się nitkowate, oddech przyspiesza, zmniejsza się diureza. Pacjent zapada w stan głębokiego snu (odrętwienia). Rozwija się śpiączka.
Ryż. 16. Ciężka postać zakażenia meningokokowego u dziecka.
Rozpoznanie piorunującej postaci meningokokcemii
We krwi pacjentów z piorunującą postacią meningokokcemii obserwuje się znaczny wzrost liczby leukocytów i resztkowego azotu, zmniejszenie liczby płytek krwi, sodu, chloru i cukru.
Jeśli zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych rozwija się z meningokokcemią, wykonuje się nakłucie kręgosłupa.
Opieka doraźna w przypadku piorunującej meningokokcemii
Leczenie zespołu Waterhouse'a-Friderichsena ma na celu przede wszystkim zwalczanie niedoboru kortykosteroidów; równolegle koryguje się metabolizm wody i elektrolitów, stosuje się leki zwiększające ciśnienie krwi i poziom cukru we krwi, a leczenie przeciwbakteryjne ma na celu zwalczanie infekcji.
W celu uzupełnienia braku kortykosteroidów podaje się hydrokortyzon i prednizolon.
W celu skorygowania gospodarki wodno-elektrolitowej podaje się roztwór chlorku sodu z kwasem askorbinowym. W celu podwyższenia ciśnienia krwi podaje się mezaton lub noradrenalinę. Aby wspomóc czynność serca, podaje się strofantynę, kamforę i kordiaminę.
Ryż. 17. Na zdjęciu krwotoki do nadnerczy w przebiegu zespołu Waterhouse’a-Friderichsena.
Wstrząs infekcyjno-toksyczny rozwija się w piorunujących postaciach zakażenia meningokokowego i jest jego najniebezpieczniejszym powikłaniem.
Wstrząs infekcyjno-toksyczny ma podłoże w zatruciu bakteryjnym. W wyniku masowej śmierci meningokoków wydzielają się endotoksyny, które uszkadzają naczynia krwionośne i prowadzą do paraliżu małych naczyń. Rozszerzają się, krew w łożysku naczyniowym ulega redystrybucji. Zmniejszenie objętości krążącej krwi prowadzi do zaburzenia mikrokrążenia i zmniejszenia jej perfuzji do narządów i tkanek. Rozwija się zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. Procesy redoks zostają zakłócone. Zmniejsza się funkcja ważnych narządów. Ciśnienie krwi szybko spada.
Podanie penicyliny prowadzi do masowej śmierci meningokoków i uwolnienia endotoksyny, co pogłębia rozwój wstrząsu i przyspiesza śmierć pacjenta. W takim przypadku zamiast penicyliny należy podać chloramfenikol.Po otrząsnięciu się pacjenta ze wstrząsu można kontynuować podawanie penicyliny.
Rozwój szoku zakaźnego można ocenić na podstawie następujących znaków:
szybkie rozprzestrzenianie się wysypki i jej pojawienie się na twarzy i błonach śluzowych,
obniżenie ciśnienia krwi, nasilenie tachykardii i duszności,
szybki wzrost zaburzeń świadomości,
rozwój sinicy i nadmiernej potliwości,
zmniejszenie liczby leukocytów i neutrofili we krwi obwodowej, pojawienie się eozynofilowych granulocytów, spowolnienie ESR,
zmniejszenie stężenia białka, ciężka kwasica, zmniejszenie poziomu cukru we krwi.
Temperatura ciała pacjentów szybko spada do normalnego poziomu. Podniecenie jest zauważalne. Mocz przestaje wypływać. Rozwija się pokłon. Pojawiają się drgawki. Następuje śmierć pacjenta.
Ryż. 18. Zdjęcie przedstawia zakażenie meningokokowe u osoby dorosłej.
Przebieg, przebieg i rokowanie zakażenia meningokokowego
Bez odpowiedniego leczenia przebieg choroby jest długi i ciężki. Zazwyczaj infekcja meningokokowa trwa od jednego do półtora miesiąca. Zdarzają się przypadki dłuższego czasu trwania – do 2 – 3 miesięcy.
Uogólnione formy zakażenia meningokokowego w 10–20% przypadków kończą się śmiercią. Największą śmiertelność obserwuje się u dzieci w pierwszym roku życia. Meningokokemia bez leczenia charakteryzuje się 100% śmiertelnością. Główną przyczyną śmierci w przypadku posocznicy meningokokowej jest wstrząs zakaźno-toksyczny. Wraz z rozwojem meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych przyczyną śmierci pacjentów jest porażenie oddechowe spowodowane obrzękiem i obrzękiem mózgu.
Ryż. 19. Zdjęcie przedstawia ciężką postać meningokokcemii u dzieci.
W przypadku szybkiego i odpowiedniego leczenia rokowanie w przypadku zakażenia meningokokowego jest korzystne.
