Zakażenie meningokokowe ma charakter sporadyczny, jednak pomimo tego jest jednym z najniebezpieczniejszych i nieprzewidywalnych pod względem błyskawiczności.1/3 wszystkich przypadków to postacie hipertoksyczne, piorunujące, które często kończą się śmiercią pacjenta. Przebieg zakażenia meningokokowego zależy od wczesnej diagnozy i odpowiedniego leczenia wstępnego na wszystkich etapach leczenia. Rozpoznanie zakażenia meningokokowego opiera się na danych epidemiologicznych, danych uzyskanych z wywiadu z pacjentem, ogólnych metodach badań klinicznych i laboratoryjnych.
Za pomocą bakterioskopii można wykryć patogen i przeanalizować skład komórkowy płynu mózgowo-rdzeniowego. Badania bakteriologiczne przeprowadza się w celu uzyskania czystej kultury meningokoków (Neisseria meningitidis). Metoda serologiczna pozwala na wykrycie antygenów i przeciwciał bakteryjnych w surowicy krwi.
Materiałem do badań jest śluz z nosogardzieli, płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF), krew i ropa oraz zeskrobiny skóry z okolicy wysypek krwotocznych.
Ryż. 1. Zdjęcie przedstawia ciężką postać sepsy meningokokowej u dzieci.
Diagnostyka zakażenia meningokokowego przy zastosowaniu ogólnych metod badań klinicznych
Meningokokowe zapalenie nosogardzieli występuje z niewielką leukocytozą i prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym ESR. Podczas diagnozowania meningokokowego zapalenia nosogardzieli wykorzystuje się dane z badań epidemiologicznych i bakteriologicznych. Diagnoza tej choroby na podstawie samych danych klinicznych jest niezwykle trudna.
Uogólnione formy choroby występują z wyraźną leukocytozą neutrofilową i znaczną zmianą formuły, eozynofile znikają z krwi obwodowej, a ESR wzrasta.
Toksyczna postać meningokokcemii występuje z trombocytopenią i łagodną niedokrwistością. Podwyższony poziom hematokrytu wskazuje na pogrubienie krwi w łożysku naczyniowym.Rozwinięta leukopenia wskazuje na nasilenie ciężkiego zatrucia i jest złym objawem prognostycznym. Spada poziom płytek krwi i zmienia się koagulogram. Pojawiają się objawy kwasicy metabolicznej i zaburzenia składu elektrolitowego krwi.
Pojawienie się w moczu śladów białka, wałeczków i pojedynczych czerwonych krwinek wskazuje na toksyczne uszkodzenie nerek. Znaczący wzrost białka, wałeczków ziarnistych i czerwonych krwinek wskazuje na rozwój ostrej niewydolności nerek.
Wraz z masową śmiercią meningokoków uwalniane są endotoksyny, których wpływ na narządy wewnętrzne i układy organizmu determinuje obraz kliniczny choroby, której nasilenie nakazuje zastosowanie określonej ilości badań.
Ryż. 2. Zdjęcie przedstawia meningokokcemię u dzieci.
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu diagnostyki meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ma kluczowe znaczenie w diagnostyce zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Podczas nakłucia lędźwiowego pobiera się płyn mózgowo-rdzeniowy.
W przypadku zjawiska meningizmu skład komórkowy płynu mózgowo-rdzeniowego pozostaje normalny i obserwuje się jego nieznacznie zwiększone ciśnienie.
W pierwszych godzinach choroby (faza surowiczego zapalenia) płyn mózgowo-rdzeniowy pozostaje przezroczysty, następuje niewielki wzrost elementów komórkowych (do 50 - 200 komórek) z przewagą limfocytów. Terapia antybiotykowa w tym okresie zawsze daje pozytywny efekt.
Pod koniec pierwszego dnia surowicze zapalenie staje się ropne. Płyn mózgowo-rdzeniowy staje się mętny. Cytoza osiąga dużą liczbę (kilka tysięcy na 1 mm3). Do 90% jego składu komórkowego stanowią neutrofile. Zawartość białka jest niska. Poziom cukru jest umiarkowanie obniżony.Poziom globulin w płynie mózgowo-rdzeniowym jest znacznie zwiększony (reakcja Nonne-Apelta jest wyraźnie pozytywna).
Płyn mózgowo-rdzeniowy poddawany jest ogólnym badaniom klinicznym, bakteriologicznym i biochemicznym, do którego przygotowywane są 3 probówki. Alkohol z czwartej tuby pozostaje w komorze. Jest monitorowany pod kątem tworzenia się filmu charakterystycznego dla gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Ryż. 3. Na zdjęciu po lewej stronie widok płynu mózgowo-rdzeniowego podczas ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Na zdjęciu po prawej meningokoki pozyskuje się z płynu mózgowo-rdzeniowego (bakterioskopia) pacjenta z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.
Diagnostyka zakażenia meningokokowego metodami badań biochemicznych
W uogólnionych postaciach zakażenia meningokokowego bada się stan kwasowo-zasadowy i elektrolity w osoczu krwi. W przypadku posocznicy meningokokowej monitoruje się parametry krzepnięcia krwi i wykonuje się badania nerek.
Diagnostyka zakażenia meningokokowego metodą bakterioskopową
Analiza w kierunku gruźlicy metodą bezpośredniej bakterioskopii jest najprostszym i najszybszym sposobem wykrycia prątków w materiale testowym. Obecność patogenu można wykryć w ciągu godziny. Technikę tę stosuje się do ekspresowej diagnostyki.
Do badania bakterioskopowego wykorzystuje się wymaz pobrany z nosogardła, grubą kroplę krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. Rozmazy barwi się metodą Grama lub poddaje działaniu błękitu metylenowego.
Meningokoki to diplokoki (ziarniaki w kształcie podwójnej fasoli) o wielkości od 0,6 do 0,8 mikrona. Po zabarwieniu Gramem nabierają różowego koloru (Gram-ujemne). Są zlokalizowane wewnątrz i zewnątrzkomórkowo.
Wymaz z nosogardła pobiera się na pusty żołądek specjalnym sterylnym wymazem osadzonym na aluminiowym druciku.
Przygotowując wymazy z płynu mózgowo-rdzeniowego należy zwrócić uwagę na wygląd materiału biologicznego. Jeżeli płyn mózgowo-rdzeniowy jest ropny, z osadu, który uzyskuje się przez odwirowanie, przygotowuje się rozmazy.
Krew do badania bakterioskopowego pobiera się z żyły. Następnie przygotowuje się preparat w postaci gęstej kropli, który barwi się błękitem metylenowym.
Ryż. 4. Na zdjęciu Neisseria meningitidis (widok pod mikroskopem). Plama Grama.
Ryż. 5. Przygotowanie gęstych rozmazów kroplowych. W preparacie (zdjęcie po prawej) widoczne są meningokoki w kolorze ciemnoniebieskim (barwienie błękitem metylenowym).
Ryż. 6. Meningokoki w cytoplazmie leukocytów neutrofilowych u pacjenta z ciężką uogólnioną postacią zakażenia meningokokowego.
Diagnostyka zakażenia meningokokowego metodą badań bakteriologicznych
Analiza w kierunku meningokoków poprzez zaszczepienie materiału biologicznego (metoda hodowli) jest bardziej czuła niż bakterioskopia. Do badań wykorzystuje się rozmazy śluzu nosowo-gardłowego, krwi, płynu opłucnowego i płynu mózgowo-rdzeniowego. Lekarz otrzymuje odpowiedź w ciągu 4 dni.
Meningokoki dobrze rosną na podłożach zawierających natywne białko (surowica i krew, płyn puchlinowy, białko jajka). Optymalna temperatura wzrostu 38-36°C. Mikroby nie rosną na prostych podłożach. Neisseria meningitidis to bakterie tlenowe (żyją i rozwijają się wyłącznie w obecności tlenu). Aby uzyskać czystą kulturę, do pożywek dodaje się antybiotyki, które hamują rozwój towarzyszącej mikroflory.Po uzyskaniu wzrostu kolonii meningokoków wykonuje się test wrażliwości na antybiotyki.
Ryż. 7. Neisseria meningitidis rosnąca na agarze surowiczym. Kolonie meningokoków są lekko wypukłe, półprzezroczyste, o gładkiej powierzchni i równych krawędziach, a w świetle przechodzącym mają niebieskawy odcień.
Diagnostyka zakażenia meningokokowego metodami badań serologicznych
Testy serologiczne służą do wykrywania w organizmie człowieka przeciwciał wytwarzanych przeciwko antygenom meningokoków. Technikę tę stosuje się do diagnostyki retrospektywnej i stosuje się ją w odstępach od 7 do 12 dni. Reakcje aglutynacji służą do wykrywania antygenów patogenów.
Ostatnio zaczęto stosować ekspresowe metody wykrywania specyficznych przeciwciał we krwi lub płynie mózgowo-rdzeniowym pacjenta:
technika immunofluorescencyjna,
reakcja przeciwciał znakowanych enzymem,
reakcja wytrącania żelu,
immunoelektroforeza z antysurowicami wytrącającymi grupy,
Zastosowanie PCR w diagnostyce infekcji meningokokowych
Diagnostyka krztuśca za pomocą PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy) jest najbardziej obiecującą techniką we współczesnych warunkach. Wysoka czułość testu pozwala na wykrycie DNA bakterii, nawet jeśli w badanym materiale jest ich kilkadziesiąt, a nawet kilka. Metoda ta jest wysoce specyficzna. Jego szczególna wartość polega na tym, że wykrycie meningokoków w materiale biologicznym staje się możliwe, gdy inne metody badawcze dają wynik negatywny.
Ryż. 8.Technika PCR jest wysoce specyficzna i pozwala na wykrycie DNA bakterii, nawet jeśli w badanym materiale jest ich kilkadziesiąt, a nawet kilka.
Meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych należy różnicować z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez gronkowce, paciorkowce, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa i Haemophilus influenzae, grzyby, ciężką czerwonkę, salmonellozę i dur brzuszny.
Meningokokcemię, która objawia się wysypką, należy odróżnić od różyczki, odry, szkarlatyny, jersiniozy, krwotocznego zapalenia naczyń, stanów zakrzepowych i posocznicy.
Zakażenie meningokokowe, które występuje z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, należy odróżnić od ostrych infekcji wirusowych dróg oddechowych, w tym grypy, która występuje z uszkodzeniem mózgu i jego błon.
Ryż. 13. Zdjęcie przedstawia meningokokcemię u osoby dorosłej.
