Terminowa diagnoza, odpowiednie leczenie i przestrzeganie wszystkich środków zapobiegających zgorzeli gazowej doprowadzą do ograniczenia rozprzestrzeniania się tej strasznej choroby oraz zmniejszenia niepełnosprawności i śmiertelności pacjentów.
Diagnostyka zgorzeli gazowej
Rozpoznanie zgorzeli gazowej opiera się na obrazie klinicznym choroby, rozpoznanie potwierdza się metodami badań mikrobiologicznych i diagnostyką rentgenowską.
Ocena obrazu klinicznego zgorzeli gazowej
W obrazie klinicznym choroby na pierwszy plan wysuwają się takie objawy, jak silny ból w dotkniętej okolicy, nieproporcjonalny do uszkodzeń fizycznych, przebarwienie skóry, obrzęk i tworzenie się gazów. W przypadku otwartych ran z rany wychodzą matowe mięśnie i skąpe wydzieliny. Toksykoza rozwija się szybko z niedociśnieniem i tachykardią.
Ryż. 1. Zapalenie tkanki łącznej Clostridium (zdjęcie po lewej) i martwica mięśni Clostridium (zdjęcie po prawej).
Diagnostyka mikrobiologiczna
Podstawą diagnostyki laboratoryjnej jest mikroskopia, izolacja patogenów i ich toksyn. Do badań wykorzystuje się biopsję, materiał do szycia i opatrunku, płyn obrzękowy i krew żylną oraz ciała obce z ran. Dopuszczalne jest badanie skrawków odzieży i próbek gleby na obecność Clostridium.
Mikroskopia
Obszary dotkniętych mięśni i wydzielina z rany podlegają mikroskopii. Rozmazy są barwione metodą Grama. Pod mikroskopem bakterie są fioletowe, mają kształt pręcika, są dość duże i nierównomiernie pogrubione. Często wraz z Clostridią wykrywa się florę kokosową.
Ryż. 2. Na zdjęciu po lewej Clostridium perfringens. Zdjęcie po prawej stronie przedstawia Clostridia i ich zarodniki.
Badania bakteriologiczne
Badania bakteriologiczne polegają na wyizolowaniu czystej kultury patogenu i zespołu drobnoustrojów, określeniu składu gatunkowego Clostridia i ich toksyn. Obowiązkowe jest określenie wrażliwości mikroorganizmów na lek przeciwbakteryjny.
Do izolacji Clostridia stosuje się podłoża płynne i stałe.
Kiedy patogeny rosną w środowisku płynnym (pożywka Kitta-Tarozzi), powstaje zmętnienie wraz z intensywnym tworzeniem się gazu. Następnie podłoże klaruje się i białawy, przypominający płytki osad opada na dno.
Na agarze z krwią cukrową bakterie tworzą gładkie, błyszczące, okrągłe kształty (kolonie S) lub kolonie szarawe, płaskie, szorstkie z postrzępionymi krawędziami (kolonie R). Wokół kolonii tworzy się strefa hemolizy. Po wystawieniu na działanie powietrza kolonie nabierają zielonkawego koloru. Kolonie na grubości agaru przyjmują kształt soczewkowaty.
Ryż. 3. Wzrost kolonii C. perfringens (po lewej) i C. septicum (po prawej) na podłożu stałym - agarze z krwią.
Ryż. 4. Gdy C. perfringens rośnie na płynnym podłożu Kitta-Tarozzi, obserwuje się zmętnienie i powstawanie gazu.
Metody ekspresowe
Metody ekspresowe stosuje się w przypadku konieczności pilnego zastosowania seroterapii.
W tym celu rozmaz linii papilarnych wykonany z badanego materiału poddaje się działaniu immunofluorescencyjnej surowicy specyficznej gatunkowo, która jest dalej badana metodą immunofluorescencyjną.
Do przyspieszonych metod diagnozowania Clostridium (poza określeniem ich rodzaju) zalicza się chromatografię gazowo-cieczową, podczas której obecność patogenów można wykryć za pomocą określonych kwasów tłuszczowych w ciągu kilku minut.
Rodzaj patogenu można szybko określić na podstawie zsiadłego mleka. Gdy C. perfringens jest obecny i rośnie na mleku, krzepnięcie następuje w ciągu 4 godzin. Powstały skrzep ma dziurawą strukturę, która podskakuje w wyniku intensywnego tworzenia się gazu.
Ryż. 5. W obecności C. perfringens, przy uprawie na mleku, koagulacja następuje w ciągu 4 godzin.
Diagnostyka rentgenowska
Obecność gazu w tkankach potwierdza się za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego. Na zdjęciu rentgenowskim obecność gazu określa charakterystyczna porowata struktura mięśni („plaster miodu”) lub wzór przypominający jodełkę.
Ryż. 6. W przypadku zgorzeli gazowej w dotkniętych tkankach gromadzi się gaz. Wzór przypomina choinkę (zdjęcie po lewej) lub plaster miodu (zdjęcie po prawej).
Diagnostyka różnicowa
Zgorzel gazową należy odróżnić od ropowicy gazotwórczej powięzi, infekcji gnilnej, paciorkowcowej martwicy mięśni, nacieków w moczu, postępującej zgorzel skóry, trzeszczącego zapalenia tkanki łącznej, zgorzeli w chorobach naczyniowych kończyn dolnych.
Leczenie zgorzeli gazowej jest złożone. Obejmuje leczenie miejscowe chirurgiczne i ogólne, pod warunkiem starannej opieki nad pacjentem.Pacjenci z zakażeniem Clostridium powinni być leczeni w placówkach medycznych posiadających niezbędny potencjał i przez lekarzy mających doświadczenie w leczeniu tej choroby. W przeciwnym razie niepełnosprawność pacjentów i śmiertelność wzrosną wielokrotnie.
Pacjenci ze zgorzelą gazową umieszczani są w oddzielnych pomieszczeniach o rygorystycznych warunkach sanitarno-higienicznych i eliminujących możliwość kontaktowego rozprzestrzeniania się infekcji. Sprzęt medyczny i przybory toaletowe muszą być niezwłocznie i odpowiednio zdezynfekowane na oddziale. Przydzielane jest osobiste stanowisko lekarskie. Materiał opatrunkowy ulega natychmiastowemu spaleniu, a instrumenty i pościel poddawane są specjalnej obróbce.
Ryż. 8. Pacjenci z zakażeniem Clostridium powinni być leczeni w placówkach medycznych posiadających niezbędny potencjał i przez lekarzy mających doświadczenie w leczeniu tej choroby.
W przypadku piorunującego zakażenia Clostridium wskazana jest wczesna amputacja kończyny.
Podanie surowicy przeciwzgorzelinowej w znieczuleniu.
Terapia antybakteryjna.
Hiperbaryczne natlenienie dotkniętych tkanek.
Ryż. 9. Otwarcie rany nacięciem paskowym. Usunięcie tkanki martwiczej.
Chirurgia
Należy natychmiast podjąć leczenie chirurgiczne zgorzeli gazowej. Opóźnienie nawet o 1-2 godziny znacznie zmniejsza szanse pacjenta na powrót do zdrowia.
Po rewizji wykonuje się pierwotne leczenie chirurgiczne rany poprzez wycięcie tkanki martwiczej i późniejsze przemycie rany nadtlenkiem wodoru. Manipulacje przeprowadzane są w znieczuleniu.
Aby zmniejszyć napięcie tkanek i zapewnić dostęp tlenu do głęboko położonych tkanek, ranę otwiera się nacięciami pasiastymi (podłużnymi). Nacięcia umożliwiają uwolnienie gazów i wypływ cieczy zawierających wiele toksycznych produktów. Podczas wykonywania nacięć skóra, tkanka podskórna i sama powięź są rozcinane przez wszystkie dotknięte obszary. W sumie wykonuje się od 2 do 5 cięć. Nacięcia lampą wykonuje się nie tylko w dotkniętych obszarach, ale także w sąsiednich podejrzanych segmentach. Rany są luźno opatrzone gazą nasączoną nadtlenkiem wodoru.
Wycięcie zmienionego obszaru (szeroka nekrektomia) wykonuje się w przypadku ograniczonego wyrostka. Powszechnym sposobem leczenia chirurgicznego rany jest otwieranie rany za pomocą nacięć pasiastych.
Po zabiegu rana pozostaje otwarta i luźno drenowana. Opatrunki przez pierwsze 2 – 3 dni wykonuje się 2 – 3 razy dziennie, następnie – codziennie. Uszkodzona kończyna ma zapewniony pełny odpoczynek. Jeśli to konieczne, wskazana jest wielokrotna rewizja rany i wycięcie obszarów martwicy.
W przypadku złamania na kończynę zakładana jest szyna.
W przypadku piorunującego zakażenia Clostridium kończynę amputuje się i wykonuje nacięcia paskowe powyżej poziomu odcięcia.
W przypadku szerokich ran w okresie rekonwalescencji wymagana jest rekonstrukcyjna chirurgia plastyczna.
Ryż. 10. W przypadku infekcji Clostridium nie bandażuje się ran, a po leczeniu chirurgicznym nakłada się na nie gazę nasączoną nadtlenkiem wodoru.
Hiperbaria tlenowa
Oprócz leczenia chirurgicznego wskazana jest tlenoterapia hiperbaryczna, niezwykle skuteczna metoda leczenia zgorzeli gazowej. Zastosowanie tej techniki pomaga nasycić organizm pacjenta tlenem.Sesje trwające 2 – 2,5 godziny przeprowadzamy pierwszego dnia 3 razy, następnie raz dziennie.
Specyficzne leczenie zgorzeli gazowej
Już w trakcie operacji pacjent zaczyna podawać dożylnie surowicę przeciwzgorzelinową. W przypadku niezidentyfikowania patogenu podaje się surowicę poliwalentną, w przypadku zidentyfikowania patogenu podaje się surowicę monowalentną.
Terapia antybiotykowa
Do leczenia zgorzeli gazowej stosuje się penicylinę i klindamycynę, amoksycylinę + kwas klawulanowy, imipenem + cylastatynę sodową, penicylinę + aminoglikozydy, penicylinę + metronidazol, aminoglikozydy + cefalosporyny.
Uważa się, że surowica przeciw gangrenozie i antybiotyki nie przynoszą pożądanego efektu z powodu niedostatecznego dopływu krwi do dotkniętego obszaru.
Terapia niespecyficzna
W celu zwalczania zatrucia pacjentowi podaje się do 4 litrów płynów dziennie. Stosuje się hemodezę, neohemodezę, przetacza się krew, osocze i substytuty krwi. Stosuje się pozaustrojowe metody sorpcji: hemosorpcję, sorpcję osocza itp. Poprawia się funkcjonowanie ważnych narządów. Pacjentowi zapewnia się pełny odpoczynek i wysokokaloryczne odżywianie.
Pacjenci z infekcją gazową wymagają stałego monitorowania i starannej opieki.
Obserwacja i rehabilitacja
Po wypisaniu ze szpitala pacjent jest poddawany długotrwałej obserwacji. W przypadku uszkodzenia ważnych narządów (serce, wątroba, nerki) przeprowadza się rehabilitację. Przywrócona zostaje funkcja zarówno zachowanych, jak i amputowanych kończyn. Zalecana jest fizjoterapia i terapia ruchowa.
Ryż. 11. W przypadku szerokich ran w okresie rekonwalescencji wymagana jest rekonstrukcyjna chirurgia plastyczna.
Środki zapobiegające rozprzestrzenianiu się zgorzeli gazowej mają na celu zapobieganie zakażeniom osób kontaktowych, lokalizowanie źródła choroby i rozprzestrzenianie się infekcji na pacjenta. Podstawą zapobiegania zgorzeli gazowej są następujące środki:
Zapobieganie wychłodzeniu i odmrożeniom kończyn.
Właściwe pierwotne leczenie ran, unieruchomienie w transporcie i prawidłowe stosowanie opaski hemostatycznej mają ogromne znaczenie w zapobieganiu rozprzestrzenianiu się infekcji Clostridium.
Wdrożenie działań przeciwepidemicznych na oddziale stacjonarnym.
Podczas hospitalizacji pacjent izolowany jest w oddzielnym pomieszczeniu.
Sala operacyjna jest dokładnie sprzątana (podwójne sprzątanie ogólne).
Opatrunki należy wykonywać w osobnej garderobie.
Materiał opatrunkowy jest spalany, a narzędzia poddawane sterylizacji frakcyjnej. Należy je poddać obróbce w sterylizacji parowej lub w piecu suszącym.
Personel medyczny powinien pracować wyłącznie w rękawiczkach, które po zakończeniu pracy należy wypalić lub zdezynfekować poprzez zanurzenie w roztworach dezynfekcyjnych kwasu karbolowego, lizolu lub chloraminy.
Naczynia moczy się w 2% roztworze wodorowęglanu sodu i gotuje przez 1,5 godziny.
W ten sam sposób traktuje się pościel pacjenta i fartuchy personelu medycznego.
Wdrożenie działań przeciwepidemicznych u źródła zakażenia.
Po przyjęciu pacjenta do szpitala pomieszczenie należy zdezynfekować. Meble i łóżko pacjenta przeciera się 6% roztworem nadtlenku wodoru i detergentu.Należy pracować wyłącznie w rękawiczkach, ponieważ 6% roztwór nadtlenku wodoru powoduje oparzenia skóry!
Naczynia moczy się w 2% roztworze wodorowęglanu sodu i gotuje przez 1,5 godziny.
