Brodawki narządów płciowych to rodzaj brodawek, który pojawia się w okolicy odbytowo-płciowej i wygląda jak miękkie, zrazikowe narośla wywołane przez filtrowalny wirus brodawczaka ludzkiego (HPV). W wielu przypadkach odnotowuje się złośliwe zwyrodnienie nowotworów, co stanowiło podstawę do uznania kłykcin za opcjonalny stan przedrakowy. Około 40 typów HPV wykazuje tropizm w stosunku do błon śluzowych okolicy odbytowo-płciowej, z czego typy 6 i 11 HPV występują w 90% przypadków.
Wirusy brodawczaka ludzkiego są niezwykle rozpowszechnione wśród ludzi i zwierząt na całej planecie. Zakażają około 70% światowej populacji, z czego 45% to osoby młode i w średnim wieku.Z roku na rok wzrasta liczba osób zarażonych, w tym także postaciami wirusa HPV narządów płciowych. Brodawki odbytowo-płciowe występują u ponad 19% populacji. Częstość występowania HPV jest 3 razy większa niż opryszczki narządów płciowych i nie jest gorsza od rzeżączki.
Zakażenie następuje poprzez kontakt seksualny, ale nie każdy zachoruje. W zdecydowanej większości przypadków infekcja przebiega bezobjawowo. Silny układ odpornościowy hamuje jego rozwój. Długotrwałe mechaniczne podrażnienia skóry i błon śluzowych (otarcia, pęknięcia), a także przewlekłe stany zapalne wywołane chorobami przenoszonymi drogą płciową (chlamydia, rzęsistkowica itp.) przyczyniają się do rozwoju kłykcin. Wirusy brodawczaka są najczęstszą infekcją przenoszoną drogą płciową, która występuje w pierwszych latach życia seksualnego. Choroba dotyka głównie osoby w wieku od 20 do 40 lat. Prawdopodobieństwo rozwoju infekcji wzrasta wraz z liczbą partnerów seksualnych. Kobiety w procesie rozwiązłości mogą zgromadzić całą masę różnych typów wirusa HPV.
Obecność każdego rodzaju kłykcin jest wskazaniem do badań cytologicznych i morfologicznych. Leczenie jest złożone. Polega na usunięciu kłykcin metodami fizyko-chemicznymi, w niektórych przypadkach w połączeniu z immunoterapią.
Ryż. 1 i 2. Na zdjęciu brodawki narządów płciowych.
Epidemiologia
Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego okolicy odbytowo-płciowej jest infekcją przenoszoną drogą płciową. W ciągu ostatniej dekady liczba zarażonych na świecie wzrosła ponad 10-krotnie. Do przeniesienia zakażenia dochodzi poprzez kontakt seksualny – poprzez kontakt ustny, pochwowy i analny. Występuje 5 do 10 razy częściej u homoseksualistów.Prezerwatywy nie zmniejszają znacząco ryzyka infekcji, ponieważ wirusy dostają się do skóry okolicy łonowej, moszny, krocza, odbytu itp.
Zakażenie drogą domową (przez ręczniki, wannę, toaletę itp.) jest mało prawdopodobne. Aktywny wirus HPV jest wysoce zaraźliwy. Zakażenie po jednorazowym kontakcie wynosi około 75% (w przypadku rzeżączki 50%).
Głównym czynnikiem ryzyka zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego jest wczesny początek aktywności seksualnej i duża liczba partnerów seksualnych. Do zakażenia sprzyja niedojrzałość szyjki macicy, ektopia szyjki macicy i niewystarczająca produkcja ochronnego śluzu szyjkowego u młodej kobiety. Czynnikami predysponującymi są obecność chorób przenoszonych drogą płciową, endometrioza, ciąża, palenie tytoniu i niedobór witamin.
Ryż. 3 i 4. Na zdjęciu brodawki narządów płciowych u mężczyzn.
Przyczyną kłykcin jest wirus DNA należący do rodzaju Papillomavirus z rodziny Papavaviridae. Do chwili obecnej zidentyfikowano i opisano około 200 typów wirusów brodawczaka ludzkiego, z czego około 40 typów wykazuje tropizm w stosunku do błon śluzowych okolicy odbytowo-płciowej. Potrafią długo utrzymywać się w organizmie człowieka, co powoduje dużą częstość nawrotów infekcji. Ze względu na potencjał onkogenny wirusy dzieli się na 2 grupy – o niskim i wysokim ryzyku onkogennym.
Do 90% wszystkich przypadków brodawek narządów płciowych jest powodowanych przez wirusy niskiej jakości typu 6 i 11.
Onkogenne HPV o niskim stopniu złośliwości obejmują:
Wirusy 6, 11, 30, 42, 43, 44, 45, 51, 52 i 54 (powodują rozwój brodawek narządów płciowych).
Wirusy 6 i 11 (wywołują rozwój olbrzymiego kłykcin Buschkego-Levenshteina).
Onkogenne HPV o wysokiej złośliwości obejmują:
Wirusy typu 6, 11, 16, 18, 30-31, 33, 35, 39-40, 42-45, 51-52, 55, 57, 61-62, 64, 67 (wywołują rozwój kłykcin płaskich i szyjki macicy dysplazja).
Wirusy typu 16, 18, 31 i 33 (indukują rozwój papulozy jelitowej, raka sromu, pochwy, szyjki macicy, prącia, odbytu).
Ryż. 5 i 6. Zdjęcie przedstawia brodawki narządów płciowych u mężczyzn.
Po zakażeniu HPV wnika do komórek warstwy podstawnej nabłonka. Szczególnie intensywnie dotknięta jest strefa transformacji nabłonka wielowarstwowego płaskiego w nabłonek cylindryczny. W zakażonych komórkach HPV występuje w 2 postaciach – łagodnej (nieaktywnej) i złośliwej (aktywnej), gdy jest zintegrowany z genomem komórki. Gdy przemieszczają się do górnych warstw, w komórkach nabłonkowych następuje synteza białek wirusowych i gromadzenie się wirusów. Wraz z wiekiem komórki w górnych warstwach obumierają i stają się niebezpiecznym źródłem infekcji w porównaniu z infekcją kontaktową.
W niektórych przypadkach HPV może pozostawać w stanie „uśpionym” (nieaktywnym) przez długi czas. Nie integrują się z genomem komórek nabłonkowych, co oznacza, że nie zachodzi synteza białek wirusowych i składanie się wirusów. Patogenów w tym stanie nie da się zidentyfikować metodami laboratoryjnymi. Zakażenie partnerów nie występuje.
W wyniku procesu replikacji cząstek wirusa zmienia się obraz histologiczny:
W warstwie rogowej naskórka pojawiają się komórki parakeratolityczne.
Nie ma warstwy ziarnistej.
Warstwa naskórka pogrubia się w wyniku wzmożonej proliferacji warstwy podstawnej i kolczystej.Występuje wyraźna brodawczakowatość z pogrubieniem i wydłużeniem rozgałęzionych nabłonków.
Wakuolizację obserwuje się w górnych warstwach naskórka.
Skóra właściwa jest opuchnięta. Jej naczynia są mocno rozszerzone.
Stwierdza się obecność nacieków zapalnych.
Komórkowe i humoralne typy odpowiedzi immunologicznej odgrywają ważną rolę w rozwoju procesu zakaźnego. Ze względu na działanie układu odpornościowego limfocytów T wirusy HPV znajdują się w stanie nieaktywnym lub infekcja samoistnie ustępuje po 6-8 miesiącach od wystąpienia choroby, co obserwuje się w 90% przypadków. Ważną rolę w pozbyciu się infekcji odgrywa proces ciągłego złuszczania powierzchniowej warstwy nabłonka wielowarstwowego płaskiego oraz interferonu wytwarzanego przez komórki odpornościowe.
Ryż. 7 i 8. Na zdjęciu kłykciny olbrzymie Buschkego-Levenshteina.
Brodawki narządów płciowych są najbardziej specyficznym, znanym od dawna objawem zakażenia HPV, wywoływanym przez wirusy typów 6, 11, 30, 42, 43, 44, 45, 51, 52 i 54.
Wygląd
Formacje to miękkie narośla brodawkowate, włóknisto-nabłonkowe, z wyglądu przypominające zarozumialec lub kalafior, często o zmacerowanej powierzchni.
Wysokość od 3 do 5 mm. Powierzchnia jest kosmkowa, biaława i wilgotna. Zewnętrzna strona pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, często z elementami keratynizacyjnymi. Konsystencja jest miękka. Podstawa jest zwężona.Kolor jest cielisty, różowawy, czerwony lub przebarwiony.
Rozmiary są różne - od małych guzków po gigantyczne formacje (gigantyczny kłykcin Buschkego-Levenshteina). Często zlokalizowane w grupach.
Ryż. 9 i 10. Na zdjęciu kłykciny u kobiety i mężczyzny.
Lokalizacja
Brodawki odbytowo-płciowe zlokalizowane są w strefach przejścia nabłonka walcowatego do nabłonka płaskiego, gdzie zlokalizowane są niedojrzałe komórki nabłonkowe, będące celem czynników zewnętrznych (np. urazu podczas stosunku płciowego).
Główne lokalizacje nowotworów to:
U kobiet - okolica warg sromowych mniejszych, łechtaczki, przedsionka, szyjki macicy.
U mężczyzn - wewnętrzna warstwa napletka, głowa i trzon penisa, bruzda wieńcowa, ujście zewnętrzne (gąbki) cewki moczowej.
U mężczyzn i kobiet - okolice odbytu, pachwiny i odbytu.
Ryż. 11. Mnogie brodawki narządów płciowych u kobiet.
Obraz kliniczny brodawek narządów płciowych
Okres inkubacji choroby wynosi średnio 5–6 miesięcy u kobiet i 11–12 miesięcy u mężczyzn. Zakres - od 1 do 12 miesięcy.
Pojedyncze kłykciny nie powodują specjalnych dolegliwości. W przypadku wzrostu i zniszczenia pojawia się ból, bolesne pęknięcia, pieczenie, swędzenie i krwawienie. Kiedy nowotwory występują na tle stanu zapalnego spowodowanego chorobami przenoszonymi drogą płciową (chlamydia, kiła itp.), A także przy ogromnych naroślach, następuje zniszczenie tkanki i pojawia się wtórna infekcja.Kłykciny przybierają wówczas jaskrawoczerwoną barwę, pokrywają się białawym nalotem, łatwo krwawią, rozwija się obrzęk, tworzą się przetoki i pojawia się nieprzyjemny zapach, który wydziela się rozkładającą się wydzieliną gromadzącą się pomiędzy zrazikami.
Brodawki odbytowo-płciowe zakłócają normalne życie seksualne. W niektórych przypadkach rozwija się dyspareunia (bolesny stosunek płciowy). Często ich obecność powoduje niepokój emocjonalny, pojawia się lęk przed posiadaniem dzieci i spada samoocena.
Kiedy w cewce moczowej pojawiają się kłykciny, pojawia się swędzenie i pieczenie; przy masywnych naroślach oddawanie moczu staje się bolesne, gdy jest zlokalizowane w odbytnicy, pojawia się swędzenie, ból podczas defekacji i plamienie.
Ryż. 12 i 13. Zdjęcie przedstawia brodawki narządów płciowych u mężczyzny.
Przebieg choroby
W niektórych przypadkach kłykciny ustępują samoistnie. Samoleczenie osiąga 30% w ciągu pierwszych 4 miesięcy i 20% w ciągu następnych 2 lat. Skuteczność leczenia, biorąc pod uwagę stosowanie powtarzanych kursów, wynosi 60 - 80%. W 20-30% przypadków po usunięciu kłykcin obserwuje się nawroty choroby, które najczęściej wiążą się z reaktywacją infekcji, a nie z jej ponownym zakażeniem.
Brodawki keratolityczne to zmiany grudkowe przypominające rogowacenie łojotokowe (brodawki starcze) lub kalafior. Znajdują się w obszarach o suchej skórze – wargach sromowych, mosznie i trzonie prącia.
Formacje grudkowe mają wygląd grudek w kształcie kopuły, o średnicy 1–4 mm, o gładkiej powierzchni, w kolorze surowego mięsa. Keratynizacja jest lekko wyrażona.Zwykle lokalizuje się na obszarach zrogowaciałego nabłonka - zewnętrznej warstwie napletka, trzonie prącia, mosznie, zewnętrznym obszarze sromu, kości łonowej, kroczu i okolicy odbytu.
Kłykcin olbrzymi Buschkego-Levenshteina to duży kłykcina narządów płciowych, powstający w wyniku proliferacji i fuzji mniejszych elementów. Przyczyną jego rozwoju są typy HPV 6 i 11.
U mężczyzn kłykciny lokalizują się na głowie (częściej) i trzonie (rzadziej) prącia, napletku, u kobiet – na wargach sromowych większych i mniejszych, u obu płci zajęte są okolice odbytu, odbytu i pachwiny.
Na tle niedoboru odporności kłykciny mogą stać się złośliwe. Sprzyjają temu niekorzystne czynniki środowiskowe, zła higiena, ciągłe podrażnienia i współistniejące choroby, takie jak liszaj płaski i liszaj twardzinowy.
Początkowo podczas choroby w kilku obszarach tworzą się małe spiczaste narośla, które szybko powiększają się i łączą ze sobą. Na powierzchni widoczne są liczne roślinności i kosmopodobne narządy oddzielone bruzdami. Stopniowo roślinność pokrywa się rogowatymi łuskami. Pojawiają się ogniska maceracji. Wysięk gromadzi się w rowkach, a po rozkładzie pojawia się nieprzyjemny zapach. Wzdłuż obwodu głównego kłykcin pojawiają się mniejsze - kłykciny satelitarne.
Olbrzymi kłykcin Buschkego-Levenshteina rośnie powoli, stopniowo wrastając w leżącą pod nim tkankę miękką. Tworzą się owrzodzenia i przetoki.Stopniowo następuje transformacja w raka płaskonabłonkowego. Częstość występowania przerzutów nowotworowych jest niska.
Główną metodą leczenia jest wycięcie, a następnie kriodestrukcja.
Ryż. 16 i 17. Na zdjęciu widoczne kłykciny olbrzymie Buschkego-Levenshteina okolicy odbytowo-płciowej.
Papuloza bowenoidalna jest wywoływana przez onkogenne typy HPV o wysokiej złośliwości - typy 16, 18, 31 i 33. Chorują młodzi ludzie w wieku od 17 do 40 lat. Istnieją pojedyncze przypadki choroby występującej u dzieci. Zakażenie następuje poprzez kontakt seksualny. Okres inkubacji trwa od 2-3 miesięcy do kilku lat, w zależności od stanu układu odpornościowego zakażonej osoby.
Nowotwory u mężczyzn pojawiają się na skórze trzonu, napletka i głowy prącia, u kobiet – w łechtaczce, wargach sromowych większych i mniejszych, u osób obu płci – w pachwinie, okolicy odbytu i błonach śluzowych jamy ustnej. Jednocześnie u pacjentów diagnozuje się brodawki narządów płciowych i dysplazję szyjki macicy u kobiet.
Nowe przyrosty są reprezentowane przez liczne grudki pigmentowane i liszajowate. Grudki pigmentowane mają czerwonobrązową lub żółtawą barwę, konsystencję pasty, a ich powierzchnia jest gładka lub brodawkowata. Grudki lichenoidalne to pogrubiona skóra o szorstkim wzorze. Kolor skóry jest często normalny, powierzchnia jest szorstka, czasem pokryta surowiczymi strupami. W niektórych przypadkach choroba powoduje powstawanie blaszek przypominających leukoplakię o szarawym lub mlecznobiałym kolorze z wyraźnymi krawędziami. Choroba jest często łagodna, ale zdarzały się przypadki zwyrodnienia grudkowatego jelita grubego w płaskonabłonkowego raka skóry, raka sromu i prącia oraz chorobę Bowena.
Ryż. 18 i 19.Zdjęcie przedstawia grudkowatość jelit u mężczyzn.
Ryż. 20 i 21. Zmiany na żołędzi prącia w przebiegu papulozy Bowenoidów.
Ryż. 22 i 23. Na zdjęciu grudkowatość jelit. Brodawki znajdują się na penisie, w okolicy łonowej, w pachwinie i na skórze ud.
Brodawki odbytowo-płciowe u kobiet zlokalizowane są w strefach przejściowych między nabłonkiem walcowatym a nabłonkiem płaskim, gdzie znajdują się niedojrzałe komórki nabłonkowe będące celem czynników zewnętrznych (np. urazu podczas stosunku płciowego). Maceracji poddawana jest skóra okolicy odbytowo-płciowej, warg sromowych mniejszych, pochwy i szyjki macicy u kobiet oraz cewki moczowej u mężczyzn.
Okres inkubacji wynosi średnio 5 - 6 miesięcy (zakres - 1 do 12 miesięcy).
W ogniskach zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego wykrywa się różne typy wirusa HPV, co powoduje wielocentryczność w 85% przypadków choroby - wykrycie dodatkowych ognisk zakażenia i neoplazji śródnabłonkowej o różnym nasileniu.
Objawy kliniczne zakażenia HPV u kobiet są zróżnicowane. Niektóre ich typy samoistnie ustępują, inne powracają. Obecnie wyróżnia się 2 rodzaje kłykcin: kłykcin narządów płciowych (o rozroście egzofitycznym) i płaski (o rozroście endofitycznym), które mogą stanowić pojedynczy objaw zakażenia lub występować w połączeniu z innymi objawami zakażenia wywołanego różnymi serotypami HPV.
Ryż. 24 i 25. Zdjęcie przedstawia brodawki narządów płciowych u kobiet.
Brodawki narządów płciowych u kobiet
Brodawki narządów płciowych u kobiet to formacje włóknisto-nabłonkowe w postaci licznych narośli przypominających zarozumialec lub kalafior. Są pojedyncze i wielokrotne.Zewnętrzna strona pokryta jest wielowarstwowym nabłonkiem płaskim, często z elementami keratynizacji. W tkankach leżących pod nimi, przy dużych naroślach, często występują zaburzenia mikrokrążenia, stany zapalne i obrzęki, które przyczyniają się do dodania wtórnej infekcji.
Wizualnie, w przypadku kłykcinowego zapalenia pochwy i zapalenia szyjki macicy, brodawki narządów płciowych mają wygląd drobnych kolczastych wzniesień o różowawym lub szarawym kolorze. Podczas łączenia i keratynizacji należy je odróżnić od leukoplakii.
W 85% przypadków brodawek odbytu i narządów płciowych u kobiet wykrywa się dodatkowe ogniska infekcji i neoplazję śródnabłonkową o różnym nasileniu.
Kłykciny narządów płciowych należy odróżnić od kłykcin długich w kile, raku płaskonabłonkowym, łuszczycy, mięczaku zakaźnym itp.; małe kłykciny zlokalizowane przy wejściu do pochwy - od wzrostu błony dziewiczej; od łagodnych nowotworów sromu;
W przypadku wykrycia brodawek narządów płciowych w okolicy odbytu i narządów płciowych wykonuje się badanie cytologiczne szyjki macicy; w przypadku wykrycia oznak zakażenia HPV wykonuje się celowaną biopsję i łyżeczkowanie błony śluzowej kanału szyjki macicy.
Płaskie kłykciny u kobiet
Kłykciny ze wzrostem endofitycznym nazywane są płaskimi. Znajdują się one w grubości częściowo lub całkowicie zrogowaciałego nabłonka i dlatego praktycznie nie są wykrywane wizualnie. Zlokalizowane są w pochwie i szyjce macicy. Podczas kolposkopii pojawiają się jako plamiste elementy lub grudki, lekko uniesione ponad powierzchnię błony śluzowej.
Przyczyną ich pojawienia się jest onkogenny wirus HPV o wysokim stopniu złośliwości.Transformację złośliwą kłykcin płaskich ze zjawiskiem atypii obserwuje się u 4–10% kobiet w ciągu pierwszych 2 lat choroby, bez atypii – u 5% przypadków w ciągu pierwszych 5 lat.
Histologicznie kłykciny ze wzrostem endofitycznym dzielimy na płaskie, atypowe i odwrócone.
Ryż. 14. Na zdjęciu kłykcin płaski.
Diagnostyka kłykcin u kobiet
W przypadku podejrzenia zakażenia HPV wszystkie kobiety, u których występują nieprawidłowe formacje na szyjce macicy, podlegają badaniu. Duże brodawki narządów płciowych można dość łatwo zidentyfikować wizualnie. W przypadku małych kłykcin wymagana jest rozszerzona kolposkopia i badanie cytologiczne rozmazów z powierzchni narośli i szyjki macicy. W przypadku potwierdzenia zakażenia HPV wykonuje się celowaną biopsję i łyżeczkowanie diagnostyczne błony śluzowej szyjki macicy. Biopsja i łyżeczkowanie diagnostyczne są obowiązkowe nawet w przypadku prawidłowego rozmazu, jeśli na szyjce macicy wykryte zostaną duże nieprawidłowe formacje.
Ryż. 26 i 27. Na zdjęciu kolposkop (po lewej) i zabieg kolposkopii (po prawej).
Kłykciny podczas ciąży
Kłykciny u kobiet w ciąży często znacznie się zwiększają, a po porodzie, wręcz przeciwnie, często odnotowuje się ich odwrotny rozwój. Duże kłykciny podczas porodu prowadzą do rozwoju powikłań krwotocznych i obturacyjnych. Ponadto ich obecność zwiększa ryzyko zakażenia płodu HPV z późniejszym rozwojem brodawczakowatości krtani i innych narządów. Podczas leczenia kłykcin u kobiety w ciąży preferuje się krioterapię, kwas trichlorooctowy i solkodermę. Możliwe jest zastosowanie terapii laserowej oraz metod chirurgicznych. Wskazane jest prowadzenie kuracji do 36 tygodnia.
Zakażenie HPV u mężczyzn często przebiega bezobjawowo (nosicielstwo), jednak w niektórych przypadkach stwierdza się pojawienie się pojedynczych lub mnogich narośli – brodawek narządów płciowych – na głowie i trzonie prącia, gąbkach cewki moczowej, wewnętrznej warstwie napletka, mosznie i okolicy odbytu . Są miękkie w dotyku, cieliste lub różowawe i często nie powodują żadnych nieprzyjemnych wrażeń, ale gdy znajdują się w ujściu cewki moczowej lub cewki moczowej, pojawia się rozpryskiwanie lub przerywanie strumienia moczu z masywnymi naroślami; oddawanie moczu staje się bolesne, pojawia się swędzenie i pieczenie.
Zakażenie następuje poprzez kontakt seksualny. Prawdopodobieństwo zakażenia nawet podczas pojedynczego stosunku płciowego sięga 60%. W obecności stosunku płciowego analnego zakażenie HPV osiąga 50–60%. Kiedy mężczyźni są zakażeni HPV wysokiego stopnia, rozwija się grudkowata grudkowatość jelit, rak prącia i odbytu.
Główną metodą diagnozowania brodawek narządów płciowych u mężczyzn jest PCR i hybrydyzacja DNA. Badania przesiewowe w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową i zakażenia wirusem HIV są obowiązkowe. Jeśli to konieczne, przeprowadza się badanie immunologiczne.
W leczeniu kłykcin stosuje się terapię niszczącą i immunoterapię. Możliwość leczenia dobierana jest indywidualnie.
Ryż. 30 i 31. Brodawki narządów płciowych w okolicy odbytu.
Ryż. 32 i 33. Na zdjęciu kłykciny u mężczyzn.
Ryż. 34 i 35. Kłykciny wewnątrzcewkowe.
Ryż. 36 i 37. Na zdjęciu brodawki narządów płciowych w okolicy odbytu.
Diagnostyka kłykcin
W większości przypadków choroby rozpoznanie brodawek odbytowo-płciowych ustala się wizualnie.Aby wyjaśnić diagnozę, użyj:
badanie cytologiczne i morfologiczne;
metody biologii molekularnej (PCR i hybrydyzacja DNA), które służą do oznaczania DNA 12 typów HPV wysokiej złośliwości;
identyfikacja przeciwciał wytwarzanych przez organizm przeciwko specyficznym dla wirusa białkom E2, E6 i E7;
Planując usunięcie kłykcin metodami destrukcyjnymi, wykonuje się badanie krwi w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B, C i kiły.
W celu odróżnienia kłykcin od nowotworów złośliwych i określenia granic narośli patologicznych przeprowadza się badanie 3% roztworem kwasu octowego.
Podczas przeprowadzania testu nałóż na powierzchnię formacji serwetkę medyczną nasączoną roztworem kwasu octowego na 10 minut. W tym przypadku kłykciny nabierają białawego koloru, ponieważ komórki zawierają glikogen i naczynia krwionośne Ryc. nasila się. W przypadku zmian nowotworowych narośla nie zmieniają koloru. Po leczeniu roztworem Lugola płaskie kłykciny wyglądają jak mozaika.
W niektórych przypadkach wymagana jest konsultacja z urologiem, proktologiem i immunologiem.
Kobiety cierpiące na brodawki narządów płciowych poddawane są badaniom kolposkopowym i cytologicznym. W przypadku oznak zakażenia HPV wykonuje się celowaną biopsję i łyżeczkowanie diagnostyczne błony śluzowej szyjki macicy.
Ryż. 38 i 39. Pozytywny wynik testu z 3% kwasem octowym na zmiany szyjne. Badanie pozwala na identyfikację kłykcin i określenie granic uszkodzenia.
Kłykciny narządów płciowych należy odróżnić od kłykcin szerokich, które pojawiają się w przebiegu kiły, grudkowatej grudkowatości jelit, raka brodawkowatego, mięczaka zakaźnego, włókniaka miękkiego, rogowiaka łojotokowego, brodawczaka włóknisto-nabłonkowego.Kłykciny prącia należy odróżnić od brodawczaków hirsutoidalnych. Kłykciny u kobiet należy odróżnić od mikropapilomatozy sromu, a także nadmiernie rozwiniętych gruczołów łojowych u mężczyzn i kobiet.
Ryż. 40 i 41. Na zdjęciu kłykciny szerokie z towarzyszącą kiłą wtórną. Podstawa jest zwężona, struktura jest zrazikowa, konsystencja miękka.
Ryż. 42. Na zdjęciu hirsutids coronae gruczoł (brodawczaki hirsutoidalne) mają postać małych wypukłości, które tworzą się na grzbiecie żołędzi prącia i są szczątkowymi pozostałościami kolców prącia.
Ryż. 43 i 44. Mikropapilomatoza sromu jest odmianą fizjologiczną. Często są to symetrycznie rozmieszczone, nie zlewające się grudki, zlokalizowane w okolicy przedsionka pochwy i wewnętrznej powierzchni warg sromowych mniejszych.
Ryż. 45. W niektórych przypadkach kłykciny należy odróżnić od nadmiernie rozwiniętych gruczołów łojowych. Mogą być pojedyncze lub wielokrotne i mają szarawo-żółtawy kolor.
Leczenie brodawek narządów płciowych jest tradycyjnie prowadzone przez dermatologów lub onkologów w warunkach ambulatoryjnych. Pacjenci z olbrzymim kłykciną Buschkego-Levenshteina są leczeni w warunkach szpitalnych, gdy konieczne jest chirurgiczne wycięcie zajętej tkanki.
Istnieje wiele metod usuwania kłykcin. Wybierając którykolwiek z nich, lekarz bierze pod uwagę skuteczność techniki w każdym konkretnym przypadku, częstotliwość nawrotów i skutków ubocznych oraz łatwość wykonania zabiegów.
Działania lokalne mają na celu usunięcie narośli i atypowo zmienionego nabłonka. W tym celu stosuje się:
Usuwanie za pomocą technik fizjochirurgicznych – krioterapia, elektroterapia, terapia fotodynamiczna, koagulacja laserowa i zastosowanie noża radiowego.
Usuwanie za pomocą chemicznych koagulantów.
Usunięcie za pomocą cytostatyków.
Usunięcie kłykcin poprzez wycięcie chirurgiczne.
W niektórych przypadkach stosuje się immunoterapię i miejscowe retinoidy.
Skuteczność leczenia brodawek narządów płciowych wynosi 60 - 80%. Nawroty rejestrowane są już w ciągu pierwszych 3 miesięcy po leczeniu i wynikają głównie z reaktywacji procesu zakaźnego. W młodym wieku kłykciny znikają bez leczenia w 90% przypadków w ciągu 2 lat.
Leczenie brodawek narządów płciowych, podobnie jak innych chorób przenoszonych drogą płciową, powinno prowadzić oboje partnerzy seksualni, a w okresie leczenia należy powstrzymać się od aktywności seksualnej. Po zakończeniu leczenia konieczna jest antykoncepcja barierowa przez okres do 6 miesięcy.
Ryż. 46 i 47. Na zdjęciu brodawki narządów płciowych u mężczyzn: na gąbkach cewki moczowej (po lewej) i na trzonie prącia (po prawej).
Do głównych należą metody destrukcyjne w zakresie klinicznych objawów zakażenia HPV. Replikacja wirusa zachodzi w komórkach warstwy podstawnej nabłonka, dlatego stosowanie metod usuwania warstwy powierzchniowej jest nieskuteczne i towarzyszą nawrotom choroby. Stosując kriodestrukcję, laseroterapię, elektrokoagulację i wycięcie, zmiany są dość skutecznie usuwane, chociaż nie wyklucza się nawrotów choroby, ponieważ utajoną infekcję można ukryć w obszarach pozornie zdrowej tkanki w odległości do 1 cm w znieczuleniu miejscowym.
Usunięcie za pomocą krioterapii
Ta metoda usuwania brodawek różnego typu jest najbezpieczniejsza. Mechanizm działania polega na szybkim zamrożeniu płynu wewnątrz- i zewnątrzkomórkowego, co po rozmrożeniu prowadzi do lizy i śmierci zakażonych komórek. Zdrowe tkanki są minimalnie uszkodzone. Nie jest wymagane znieczulenie. Technikę tę można zastosować w praktyce ginekologicznej. Dobry efekt (80 - 90%) odnotowano w leczeniu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy. Nie stosuje się go w przypadku subklinicznych postaci kłykcin.
Usunięcie za pomocą technik elektrochirurgicznych
Skutecznymi technikami usuwania elektrochirurgicznego są elektrokoagulacja, elektrokoagulacja, wycięcie elektrochirurgiczne i fulguracja. Usunięcie odbywa się w znieczuleniu miejscowym. Nawroty odnotowuje się w 14% przypadków.
W obecności wielu dużych formacji i kłykcin wewnątrzcewkowych zabieg usuwania odbywa się w znieczuleniu miejscowym.
Kłykciny zlokalizowane w cewce moczowej lub odbycie usuwa się kilkuetapowo, aby zapobiec rozwojowi zwężenia.
W leczeniu kłykcin zlokalizowanych głęboko w cewce moczowej stosuje się endoskopową elektrofulgurację. Wymaganych jest kilka procedur.
Zniszczenie radiochirurgiczne
Technika ta opiera się na oddziaływaniu fal radiowych o dużej mocy na zmianę chorobową. W takim przypadku w miejscach narażenia następuje zniszczenie (koagulacja lub kauteryzacja) tkanki. Ta technika jest najskuteczniejsza w przypadku chorób ginekologicznych. Charakteryzuje się niskim urazem i krótkim okresem rekonwalescencji.
Ryż. 48 i 49. Do usuwania kłykcin metodą chirurgii fal radiowych wykorzystuje się urządzenie Surgitron.Po prawej stronie znajdują się elektrody do urządzenia.
Usuwanie za pomocą laseroterapii
Usuwanie brodawek, w tym brodawek narządów płciowych, za pomocą lasera (neodymowego i CO2) jest dość bezpieczną i skuteczną techniką. Podczas stosowania laseroterapii, prowadzonej pod kontrolą kolposkopu, możliwe jest zniszczenie niemal każdej formacji. Głębokość koagulacji tkanki kontrolowana jest poprzez zmianę mocy wiązki lasera. Poziom bólu i powikłań pooperacyjnych jest minimalny. Stosuje się 5 - 7 procedur. Nawroty obserwuje się w 12% przypadków. Spośród powikłań najniebezpieczniejsze są krwawienie, owrzodzenie i wtórne zakażenie miejsc zniszczenia.
W przypadku brodawek zlokalizowanych na prąciu skuteczność laseroterapii sięga 90%, a w przypadku kłykcin odbytu – 80%.
Jeśli występują duże kłykciny, wymagane jest ich wstępne zniszczenie.
W leczeniu brodawek narządów płciowych u nastolatków stosuje się terapię laserową. Często wystarczy jeden zabieg.
W leczeniu opornych postaci kłykcin wewnątrzcewkowych wymagane jest leczenie wieloetapowe. Zabiegi wykonywane są w znieczuleniu ogólnym.
Laseroterapię stosuje się w leczeniu brodawek narządów płciowych u kobiet w ciąży. Często wystarczy jeden zabieg.
Wycięcie chirurgiczne
W praktyce rzadko stosuje się wycięcie chirurgiczne. Tą metodą usuwa się kłykciny olbrzymie Buschkego-Levenshteina.
Do usuwania kłykcin poprzez chemiczne zniszczenie stosuje się preparaty zawierające kwasy (trójchlorooctowy, szczawiowy, azotowy, mlekowy, frezol (trikrezol, fenol) lub zasady (wodorotlenek potasu lub wodorotlenek sodu).Charakteryzują się słabo przewidywaną skutecznością i powodują liczne skutki uboczne. Do celów kauteryzacji stosuje się Solcoderm, Madryl Zinc Max, Verrquacid, Ferezol, Duofilm, Collomac itp.
Kwasy trichlorooctowy i azotowy
80-90% roztwór kwasu trójchlorooctowego zastosowany na kłykciny powoduje oparzenia chemiczne (miejscowa martwica skrzepowa). Lek jest nietoksyczny, dlatego możliwe jest leczenie w czasie ciąży. Może powodować rozwój tkanki bliznowatej, owrzodzenie i wtórne zakażenie. Roztwór kwasu azotowego ma te same właściwości. Roztwory kwasowe stosuje się w przypadku kłykcin sromu, żołędzi prącia, rowka wieńcowego i worka napletkowego. Kauteryzację przeprowadza się raz w tygodniu przez 5 - 6 tygodni. Skuteczność leczenia wynosi około 70 - 80%. W 30% przypadków obserwuje się płacz i owrzodzenie.
Lek Mardil Zinc Max
Lek Mardil Zinc Max jest wysoce skutecznym lekiem o niskim wskaźniku nawrotów. Ma działanie mumifikujące i dewitalizujące. Jest bezpieczny. Dobrze tolerowany. Brodawki odbytowo-płciowe o średnicy większej niż 0,5 cm podlegają leczeniu od 1 do 3 sesji raz na 1 do 2 tygodni.
Solkoderm
Lek jest wodnym roztworem mieszaniny kwasów organicznych i nieorganicznych: azotowego, octowego lodowatego, szczawiowego, mlekowego i azotanu miedzi. Stosowany w leczeniu brodawek prostych, podeszwowych i odbytowo-płciowych. Ma działanie koagulujące. Nakładać na dotknięte powierzchnie na głębokość do 4 - 5 cm2. Obszary ekspozycji zmieniają kolor – oznaka natychmiastowego efektu. Powstały strup znika samoistnie w ciągu 3–5 dni. Zabieg jest bezbolesny.Nie odnotowano żadnych powikłań. Zaczerwienienie znika samoistnie w ciągu tygodnia. W większości przypadków wystarczy jedna aplikacja. Jeżeli ta technika jest nieskuteczna, kłykciny usuwa się metodami destrukcyjnymi.
Feresol
Feresol (zawiera fenol i trikrezol) służy do usuwania kłykcin. Lek ma działanie kauteryzujące. Nakładać 1-2 razy z 4-minutową przerwą. Ponowne użycie można wykonać po 6 - 8 dniach. W sumie nie więcej niż 4 - 5 procedur. Wskazane jest prowadzenie leczenia w warunkach ambulatoryjnych, pod nadzorem lekarza dermatologa-wenerologa.
Ryż. 50. Na zdjęciu Solcoderm to produkt do usuwania kłykcin.
W leczeniu brodawek narządów płciowych szeroko stosuje się leki cytotoksyczne Podofilinę i Podofilotoksynę.
Podofilina jest toksyną niealkaloidową. Ekstrahowany z korzeni Podophyllum peltatum L. (rodzina berberysu). Podofilotoksyna jest aktywnym składnikiem podofiliny. Obydwa leki mają działanie cytotoksyczne, kauteryzujące i miejscowo martwicze. Charakteryzują się częstymi skutkami ubocznymi i wysokim ryzykiem nawrotu. Dostępny w formie gotowego rozwiązania.
Najczęściej stosowana jest podofilotoksyna (Condilin). Dostępny w postaci roztworu alkoholu i maści. Stosuje się go w przypadku brodawek odbytowo-płciowych zlokalizowanych zewnętrznie. Nie zaleca się stosowania leku w przypadku kłykcin zlokalizowanych w odbytnicy, pochwie, szyjce macicy i cewce moczowej.
Skuteczną metodą leczenia brodawek odbytowo-płciowych, w tym wewnątrzcewkowych i dopochwowych, jest stosowanie kremu z 5-fluorouracylem.
Jeśli pochwa jest dotknięta, lek jest przepisywany raz dziennie w nocy przez 7 dni lub raz w tygodniu przez 10 tygodni. Wydajność sięga 85 - 90%. Do skutków ubocznych zalicza się występowanie nadżerek płaczących i ciężkiego łzawiącego zapalenia skóry.
W przypadku zajęcia końcowej części cewki moczowej krem stosuje się na noc, po oddaniu moczu, przez 3 do 8 dni. Skuteczność leczenia jest wysoka i sięga 90 - 95%, ale obserwuje się poważne skutki uboczne - bolesne oddawanie moczu, zwężenia, zwężenia i owrzodzenia.
Terapię immunokorekcyjną przeprowadza się w przypadku zaburzeń układu odpornościowego pacjenta, które często obserwuje się przy infekcji HPV.
Leki przeciwwirusowe stosuje się równolegle lub sekwencyjnie z metodami terapii destrukcyjnej. Leki z grupy interferonów mają bezpośrednie działanie przeciwwirusowe:
Interferon alfa-2. Lek stosuje się w postaci zastrzyków do zmiany chorobowej (wstrzykiwanych podskórnie). W przypadku kłykcin wewnątrzcewkowych stosuje się go w postaci codziennych zakraplań. Blisko niego jest lek Allokin-alfa.
Viferon (rekombinowany INF alfa-2). Stosowany w leczeniu brodawek odbytowo-płciowych. Dostępny w postaci maści, żelu i czopków. Żel Viferon stosowany jest w leczeniu kłykcin wewnątrzcewkowych.
Genferon jest dostępny w postaci czopków. Szeroko stosowany w leczeniu kłykcin.
W leczeniu brodawek narządów płciowych stosuje się induktory interferonu, które stymulują produkcję interferonów w organizmie pacjenta. Najczęściej używane z nich:
Krem Imiquimod (analogi Keravort i ALDAR). Jego zastosowanie po usunięciu kłykcin znacznie zmniejsza częstość nawrotów.
Panavir żel i czopki. Preparat ziołowy. Zawiera polisacharydy z pędów Solanum tuberosum.
Preparat ziołowy Epigen-spray. Substancją czynną jest aktywowany kwas lukrecjowy, otrzymywany poprzez ekstrakcję z korzenia lukrecji.
W celu zwiększenia ogólnej reaktywności organizmu w niektórych przypadkach zaleca się przyjmowanie immunostymulantów – leków działających na poziomie odporności komórkowej. Są przepisywane po konsultacji z immunologiem. W leczeniu brodawek odbytowo-płciowych stosuje się:
Lek Isoprinosine (substancja czynna inozyna pranobeks). Wskazany na brodawki i brodawki narządów płciowych w ramach kompleksowej terapii.
Polioksydonium. Lek ma działanie immunomodulujące, przeciwzapalne, detoksykujące i przeciwutleniające.
Roncoleukina. Lek jest stymulatorem odporności komórkowej.
Immunal to preparat ziołowy. Wyprodukowany na bazie soku z ziela Echinacea purpurea.
W większości przypadków wystarczy usunięcie brodawek narządów płciowych metodami fizycznymi. Jednak ze względu na dużą częstość nawrotów zakażenia HPV stosuje się leczenie skojarzone, które jest znacznie skuteczniejsze niż niszczenie zmian chorobowych. Przyczyną nawrotów jest rezerwuar HPV, który znajduje się w stanie utajonym w otaczających tkankach w odległości do 1 cm od widocznych granic guzów. Leczenie skojarzone należy prowadzić w przypadku typowych procesów i nawracającego przebiegu choroby.
Oprócz destrukcyjnych metod leczenia przepisywane są leki interferonowe i immunomodulatory:
Międzynarodowym standardem leczenia brodawek narządów płciowych jest terapia skojarzona, obejmująca usuwanie nowotworów metodami niszczącymi i immunomodulatorem Inozyna pranobeks doustnie 500 mg 3 razy dziennie przez 20 dni.
Po usunięciu kłykcin, w celu zapobiegania nawrotom, przeprowadza się terapię przeciwwirusową lekami interferonowymi: Interferon gamma podskórnie, 500 tysięcy jednostek. 1 raz dziennie co drugi dzień, 5 zastrzyków na kurs, Viferon w postaci maści, żelu i czopków lub Genferon w postaci czopków. W przypadku kłykcin zlokalizowanych w odbycie, po kauteryzacji prądem elektrycznym, podaje się do odbytnicy 1 wstrzyknięcie α-IF w dawce 500 tys. IU.
Wśród induktorów interferonu zalecany jest krem Imiquimod (analogi Keravort i ALDAR), który po wygojeniu można stosować przez 1 miesiąc lub dłużej.
Ryż. 55. Wyniki leczenia skojarzonego 23-letniego mężczyzny z kłykciną prącia.
