Rodzina wirusów brodawczaka ludzkiego (HPV) obejmuje około 600 typów wirusów brodawczaka ludzkiego (HPV), z których ponad 80 jest chorobotwórczych dla człowieka. Powodują rozwój wielu rodzajów nowotworów skóry i błon śluzowych u ludzi i zwierząt oraz mają różny stopień złośliwości. Najczęstsze z nich to brodawki. Co roku rejestruje się około 30 milionów przypadków brodawek narządów płciowych (brodawek okolicy odbytowo-płciowej) u mężczyzn i kobiet.
Wirusy są niezwykle rozpowszechnione wśród ludzi i zwierząt na całej planecie. Zainfekowali około 70% światowej populacji.
Wiele typów wirusa HPV powoduje choroby o wysokim stopniu złośliwości i onkopatologii.Ponad 20 typów HPV jest związanych z tak poważnymi chorobami, jak dysplazja i kłykciny płaskie, ponad 11 typów HPV - rak szyjki macicy, pochwy, zewnętrznych narządów płciowych u mężczyzn i kobiet, okolicy odbytu, ponad 6 typów HPV powoduje rozwój raka głowy i szyi oraz płuc.
Najważniejszym mechanizmem przenoszenia infekcji jest bezpośredni kontakt z błonami śluzowymi i skórą nosiciela wirusa lub osoby chorej. Wirusy brodawczaka są najczęstszą infekcją przenoszoną drogą płciową, która występuje w pierwszych latach życia seksualnego. Należy zauważyć, że nosicielami patogenów są częściej mężczyźni, a kobiety w procesie rozwiązłości mogą zebrać całą masę różnych typów HPV.
Nie jest możliwe oszacowanie rzeczywistej częstości występowania zakażenia HPV. Można przypuszczać, że ponad 50% populacji aktywnej seksualnie zostanie zarażona wirusem HPV w ciągu swojego życia, z czego 85% to kobiety. Badania kobiet w ciąży wykazały, że częstość ich infekcji HPV wszystkich typów waha się od 30 do 65%, a w przypadku HPV o wysokim poziomie ongenicznym sięga 30%. U pacjentek zgłaszających się z różnych powodów do poradni ginekologicznych wirus brodawczaka ludzkiego występuje w 44,3% przypadków. Częstość występowania różnych postaci nowotworów wśród Europejek w wieku od 15 do 44 lat wynosi 18%.
Ryż. 1. Wirus brodawczaka ludzkiego.
Charakterystyka wirusa brodawczaka ludzkiego
Patogenami są wirusy bezotoczkowe DNA. Należą do rodziny papowirusów (Papovaviridae) podgrupy A rodzaju wirusów brodawczaka (Papillomavirus). Spośród 150 zidentyfikowanych gatunków 35 infekuje błony śluzowe i skórę człowieka.Dzielą się na 5 grup ewolucyjnych: alfa (wpływają na drogi rodne), beta, gamma, mu i nu (wpływają na skórę).
Wirusy mają kształt kulisty i średnicę od 45 do 55 nm. Kapsyd ma symetrię sześcienną i składa się z 72 kapsomerów.
Genom jest reprezentowany przez dwuniciowy, cyklicznie zamknięty DNA o masie cząsteczkowej od 3 do 5 mD i ma właściwości transformujące i zakaźne.
Podczas procesu replikacji genom wyraża 8–10 produktów białkowych, które regulują replikację wirusa, transkrypcję i transformację komórkową, tworzenie kapsomerów, replikację DNA i ekspresję genów.
Rodzaje wirusów brodawczaka ludzkiego i choroby, które powodują
Ze względu na stopień onkogenności znane wirusy HPV można podzielić na 3 grupy:
1 grupa. Nieonkogenny (nie powodujący transformacji złośliwej). Ta grupa HPV powoduje pojawienie się brodawek zwykłych (wulgarnych), podeszwowych i płaskich (młodzieńczych). Do tej grupy zaliczają się wirusy typów 1, 2, 3, 4.5, 7.10, 28 i 41.
2. grupa.Onkogenny nowotwór złośliwy o niskim stopniu złośliwości. Ta grupa wirusów HPV jest przyczyną brodawek narządów płciowych, brodawczaka naskórka, brodawczakowatości krtani i kłykcin olbrzymich Buschkego-Levenshteina. Do tej grupy zaliczają się wirusy typów 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 42, 43, 44.
3. grupa.Onkogenny nowotwór złośliwy o wysokim stopniu złośliwości. HPV z tej grupy są przyczyną rozwoju grudkowatości jelit i szeregu nowotworów:
Wirusy typu 6, 11, 16, 18, 30-31, 33, 35, 39-40, 42-45, 51-52, 55, 57, 61-62, 64, 67 powodują rozwój kłykcin płaskich i dysplazji szyjki macicy .
Wirusy 16, 18, 31 i 33 indukują rozwój grudkowatości jelit.
Wirusy typu 6, 11, 16, 18, 30 - 31 i 33 indukują rozwój raka sromu, pochwy, szyjki macicy, prącia, odbytu, erytoplakii prącia, raka głowy, szyi i płuc.
Ryż. 3. Brodawki narządów płciowych i papuloza jelitowa (choroba przednowotworowa) u mężczyzn. Przyczyną patologii jest HPV o niskim i wysokim stopniu złośliwości.
Rodzaje wirusów powodujących nowotwory skóry
Typy HPV 1, 2, 4 i 63 są przyczyną wulgarnych (prostych) brodawek.
Typy HPV 3, 10, 27, 28, 30, 41, 49 i 75 - brodawki płaskie.
Typy HPV 26 i 27 powodują rozwój brodawek u osób z osłabionym układem odpornościowym.
Typy HPV 3, 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 20 i 47 - epidermoplasia verruciformis.
Za rozwój niektórych przypadków nowotworów złośliwych odpowiedzialne są typy HPV 30, 34, 37 i 38.
Typy HPV 6 i 11 powodują rozwój brodawczakowatości dróg oddechowych, spojówek i raka płaskonabłonkowego płuc.
Typy HPV 6, 11 i 30 - brodawczakowatość krtani.
HPV typ 57 - brodawczakowatość zatok szczękowych.
HPV typ 16 - rak spojówki.
Typy HPV 13 i 32 powodują ogniskowy rozrost nabłonka jamy ustnej (choroba Hecka).
Typy HPV 16 i 18 powodują leukoplakię i raka jamy ustnej, raka płaskonabłonkowego przełyku, nosa, zatok, krtani i płuc.
Rodzaje wirusów wywołujących nowotwory okolicy odbytowo-płciowej
Typy HPV 6, 11, 30, 42, 43, 44, 45, 51, 52 i 54 są przyczyną rozwoju brodawek narządów płciowych.
Typy HPV 6, 11 i 43 - dysplazja niskiego stopnia (CIN1).
Typy HPV 31, 33, 35, 42, 44, 45, 51 i 52 - dysplazja umiarkowana (CIN2).
Typy HPV 16, 18 i 31 – dysplazja wysokiego stopnia (CIN3) – przedinwazyjna postać nowotworu.
Typy HPV 6, 11, 16 i 18 to raki sromu.
HPV typ 16 – rak pochwy i erytroplakia prącia.
Typy HPV 16, 18 i 31 - rak szyjki macicy.
Typy HPV 16 i 18 to raki prącia.
Typy HPV 16, 31 - 33 - rak odbytu odbytnicy.
Typy HPV 16 i 18 powodują dysplazję (stan przednowotworowy), raka narządów płciowych (sromu, pochwy, szyjki macicy i prącia), odbytu i krtani. Występują w ponad 70% przypadków u kobiet chorych na raka szyjki macicy i w 50% przypadków ze zmianami śródnabłonkowymi szyjki macicy.
W jaki sposób przenoszony jest wirus brodawczaka ludzkiego?
Najważniejszym mechanizmem przenoszenia infekcji jest bezpośredni kontakt z błonami śluzowymi i skórą nosiciela wirusa lub osoby chorej.
Droga płciowa
Do zakażenia dochodzi najczęściej podczas stosunku płciowego. Szczytowy wiek zakażenia HPV przypada na okres od 18 do 25 lat. Patogen wnika do nabłonka poprzez mikropęknięcia powstałe w wyniku otarć lub otarć. Wirusy brodawczaka są najczęstszą infekcją przenoszoną drogą płciową, która występuje w pierwszych latach życia seksualnego.
Należy zauważyć, że nosicielami patogenów są częściej mężczyźni, a kobiety w procesie rozwiązłości mogą zebrać całą masę różnych typów HPV. Ustalono, że w przypadku posiadania jednego partnera seksualnego ryzyko zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego wynosi około 20%, a w przypadku posiadania 5 i więcej partnerów seksualnych – ponad 75%.
Jedyną drogą zakażenia onkogennymi typami wirusów brodawczaka ludzkiego atakującymi drogi rodne jest przeniesienie drogą płciową.
Ścieżka kontaktowa i domowa
Patogeny przenoszone są poprzez bliskie kontakty domowe – dotykanie, dzielenie się wspólnymi przedmiotami, przedmiotami, odzieżą itp. Przez pewien czas wirusy mogą przetrwać w toaletach, łazienkach, basenach i salach gimnastycznych. Punktami wejścia są zadrapania, pęknięcia i otarcia skóry.
Wirus brodawczaka ludzkiego, który powoduje rozwój brodawek, przedostaje się do organizmu człowieka poprzez kontakt, najczęściej w dzieciństwie.
Przenoszenie wirusów na płód
Płód może zostać zakażony w macicy lub podczas porodu. W przypadku zakażenia u dziecka rozwija się nawracająca brodawczakowatość dróg oddechowych i brodawki odbytowo-płciowe.
Ryż. 4. Na zdjęciu brodawczakowatość pęcherza moczowego.
Na infekcję HPV chorują niemal wszystkie osoby aktywne seksualnie, głównie w pierwszych latach aktywności seksualnej. Około 90% zakażonych jest w stanie samodzielnie pozbyć się infekcji w ciągu półtora roku, u pozostałych rozwijają się charakterystyczne zmiany w nabłonku, które pogłębiają się z biegiem lat.
Uszkodzenie komórek nabłonkowych. Początkowo HPV infekuje komórki w głębszych warstwach nabłonka, gdzie następnie są one stale obecne w niewielkiej liczbie kopii.
W komórkach warstwy powierzchniowej zachodzi intensywna reprodukcja wirusów. Zwykle jednak tracą zdolność do rozmnażania się i wzrostu. Same patogeny zmuszają je do produkcji enzymów niezbędnych do syntezy DNA. HPV, tłumiąc funkcję niektórych genów (p53 i pRb), powoduje niekontrolowany podział komórek nabłonkowych, co prowadzi do kumulacji mutacji, co ostatecznie prowadzi do transformacji złośliwej. Intensywny podział komórek prowadzi do pojawienia się specyficznych narośli.
Uszkodzenie naskórka. W przypadku uszkodzenia skóry miejscem replikacji wirusa HPV są wysoce wyspecjalizowane komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego warstwy podstawnej, w wyniku czego wewnętrzna warstwa naskórka ulega deformacji i pogrubieniu. Występują specyficzne łagodne lub złośliwe narośla. Zainfekowane komórki warstwy podstawnej stają się stałym źródłem wirusa HPV dla nowych komórek.
Wirusy rozpoznawane są przez komórki dendrytyczne i komórki Lengerhansa. Następnie, przy pomocy komórek pomocniczych T, rozwija się odpowiedź immunologiczna. Zabójcze komórki T niszczą dotknięte komórki.
Na przebieg zakażenia HPV wpływa stan układu odpornościowego organizmu oraz stopień onkogenności rodzaju wirusa. U osób poniżej 25. roku życia klirens (eliminacja) wirusa HPV następuje w 75% przypadków.
W przypadku zakażenia nieonkogennymi wirusami brodawczaka ludzkiego na skórze i błonach śluzowych rozwijają się brodawki. Po zakażeniu onkogennymi wirusami brodawczaka ludzkiego rozwija się patologia przedrakowa i nowotwory złośliwe.
Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego rozwija się do stanu przednowotworowego, a nawet prowadzi do raka pod wpływem czynników genetycznych, hormonalnych, immunologicznych i innych: promieniowania ultrafioletowego, terapii PUVA, terapii immunosupresyjnej i zakażenia wirusem HIV.
Wirusy infekują skórę i błony śluzowe. Objawy zakażenia HPV są liczne. Dzielą się na:
Typy nieonkogenne (nie powodujące transformacji złośliwej).
Onkogenne typy nowotworów o niskim stopniu złośliwości.
Onkogenne typy o wysokim stopniu złośliwości.
Objawy zakażenia HPV w zmianach skórnych:
Brodawki wulgarne (powszechne), płaskie (młodzieńcze), nitkowate itp.
Epidermodysplasia verruciformis Lewandowsky-Lutz i konsekwencja choroby - rak płaskonabłonkowy.
Papuloza Bowenoidowa.
Choroba Bowena.
Objawy zakażenia HPV w przypadku uszkodzenia błon śluzowych:
Brodawki czerwonej granicy warg, języka i jego wędzidełka, wewnętrznej powierzchni policzków, podniebienia.
Brodawczakowatość i rak płaskonabłonkowy zatok szczękowych.
Brodawczakowatość i rak płaskonabłonkowy krtani.
Brodawki i rak spojówek.
Rak płaskonabłonkowy przełyku.
Rak płaskonabłonkowy płuc.
Objawy zakażenia HPV w okolicy odbytowo-płciowej:
Spiczaste i płaskie kłykciny okolicy narządów płciowych.
Olbrzymi kłykcin Buschkego-Levenshteina.
Kłykciny wewnątrzcewkowe.
Rak pochwy.
Dysplazja i rak szyjki macicy.
Raki odbytu.
Erytroplakia i rak prącia.
Nie należy mylić pojęć „brodawczaki” i „wirus brodawczaka ludzkiego”. HPV nie ma nic wspólnego z występowaniem brodawczaków. Obydwa pojęcia pokrywają się jedynie terminologicznie.
Ryż. 6. Brodawki (miękkie włókniaki) na szyi i pod pachami. Są to łagodne formacje. Wyrastają z tkanki łącznej.
Brodawki są najczęstszym typem rogowacenia u ludzi. HPV przedostaje się do organizmu człowieka poprzez kontakt, najczęściej w dzieciństwie. Nowotwory skóry są w większości łagodne. Ich rozwój opiera się na procesach proliferacyjnych zachodzących w naskórku i warstwie brodawkowej skóry właściwej. Ich głównymi objawami patomorfologicznymi i klinicznymi są hiperplazja i hiperkeratoza. Na rozległość i głębokość zmian wpływa rodzaj wirusa HPV.Zmiany skórne nie są groźne dla człowieka, powodują natomiast dyskomfort estetyczny i psychiczny. Ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego pojawia się podczas terapii PUVA, ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe oraz stosowania leków immunosupresyjnych.
Występują brodawki zwykłe (proste, wulgarne), płaskie (młodzieńcze) oraz brodawki okolicy odbytowo-płciowej lub kłykciny.
Ryż. 7. Brodawka wulgarna (po lewej), nitkowata (w środku) i płaska (po prawej).
Brodawki proste (wulgarne)
Brodawki wulgarne stanowią około 70% wszystkich nowotworów tego typu. Najczęściej rejestrowane są u dzieci w wieku 7–17 lat. Ich ulubioną lokalizacją są grzbiety dłoni oraz zewnętrzne i boczne powierzchnie palców rąk i nóg. Czasami brodawki znajdują się na skórze głowy, brodzie i na krawędziach ust. Formacje mają okrągły kształt i średnicę 3–10 mm. Niektóre z nich mają zwężenie u nasady i wówczas brodawki przypominają kształtem grzyba. Wyraźnie odgraniczone od otaczających tkanek. Znajdują się one w izolacji. Są proste i liczne. Ich powierzchnia jest nierówna i szorstka. Kolor jest szarawy lub cielisty. Nie ma komponenty zapalnej. Do wtórnej infekcji i stanu zapalnego dochodzi, gdy w warstwie rogowej naskórka pojawiają się pęknięcia. Formacje należy odróżnić od rogowacenia łojotokowego i znamion naskórkowych, a jeśli są zlokalizowane na nogach, od modzeli.
Ryż. 8. Brodawki na palcach są proste (wulgarne).
Ryż. 9. Na zdjęciu brodawki na rękach.
Ryż. 10. Na zdjęciu brodawki na twarzy i wardze.
Brodawki okołopaznokciowe
Brodawki okołopaznokciowe są rodzajem brodawek prostych. Znajdują się w pobliżu płytek paznokciowych.Brodawki umiejscowione w łożysku okołopaznokciowym mogą rozwijać się pod paznokciem, co prowadzi do jego stopniowego oddzielania się.
Ryż. 11. Na zdjęciu brodawki okołopaznokciowe na dłoniach.
Brodawki płaskie
Brodawki płaskie lub młodzieńcze występują w 4% przypadków, głównie u dzieci w wieku 7–14 lat i młodych ludzi, nigdy u osób powyżej 40. roku życia. Są niewielkich rozmiarów (zwykle 1–3 mm średnicy i 1–2 mm wysokości), gładkie, błyszczące lub matowe, okrągłe, żółtawe w kolorze, wystające nieco ponad powierzchnię skóry, czasem skupione w grupach. Ich ulubioną lokalizacją są grzbiety dłoni (ale nie dłoń!), twarz i golenie.
Ryż. 12. Na zdjęciu brodawki płaskie.
Ryż. 13. Płaskie brodawki na twarzy.
Ryż. 14. Na zdjęciu brodawki płaskie na twarzy dziecka i osoby dorosłej.
Ryż. 15. Brodawki na rękach. Dotknięta jest skóra na łokciach i kolanach.
Ryż. 16. Brodawki płaskie u osób z obniżoną odpornością.
Brodawki podeszwowe
Brodawki podeszwowe są zawsze gęste, zrogowaciałe, mają centralny rdzeń składający się z brodawek skórnych i są otoczone na obwodzie warstwami rogowymi. Brodawki o wypukłej powierzchni nazywane są kolcami. Głównym objawem choroby jest ból podczas chodzenia. Nadmierna potliwość stóp przyczynia się do rozprzestrzeniania się infekcji. Leczenie narośli podeszwowych jest trudne. Albo znikają, albo pojawiają się ponownie. Dyskomfort, w tym ból podczas chodzenia, są wskazaniem do ich usunięcia.
Istnieją brodawki Mosic, które reprezentują rozproszone ogniska nadmiernego rogowacenia, oraz brodawki torbielowate, po otwarciu uwalniana jest zawartość przypominająca twaróg.
Nowotwory należy odróżnić od rogowacenia punktowego i raka brodawkowatego.
Ryż. 17. Na zdjęciu brodawki podeszwowe.
Ryż. 18.Na zdjęciu brodawki podeszwowe są kolczaste (po prawej) i mozaikowe (po lewej).
Ryż. 19. Na zdjęciu brodawki podeszwowe. Dotknięta jest skóra palców.
Ryż. 20. Brodawki podeszwowe. Dotknięta jest skóra okolicy pięty (zdjęcie po lewej). Lokalizacja guza w fałdzie skórnym dużego palca (zdjęcie po prawej).
Brodawki nitkowate lub akrochordowe
Brodawki nitkowate to cienkie, zrogowaciałe narośla. Najczęściej lokalizują się na twarzy w okolicach powiek, nosa i krawędzi warg. Występują od 35. roku życia, u prawie połowy osób starszych i u prawie 100% osób powyżej 80. roku życia.
Na początkowych etapach rozwoju przypominają stożek. Następnie wydłużają się (do 1 cm wysokości) i nabierają nitkowatego kształtu. Niektóre z nich kończą się zgrubieniami na wierzchołku. Uraz skóry prowadzi do pojawienia się nowych brodawek. Akrochord nigdy nie znika sam. Usuwa się je chirurgicznie. Należy je odróżnić od brodawczaków:
Brodawki to łagodne formacje skórne wyrastające z tkanki łącznej.
Często pojawiają się u osób starszych.
Zlokalizowane na szyi, pod pachami, w pachwinie i pod gruczołami sutkowymi.
Znajdują się na cienkiej łodydze.
Zewnętrzna część pokryta jest nabłonkiem.
Zawiera naczynia krwionośne i tkankę łączną.
Ryż. 21. Na zdjęciu po lewej stronie brodawczak, po prawej brodawka nitkowata.
Ryż. 22. Brodawki na twarzy są nitkowate.
Ryż. 23. Akrochord na twarzy.
Leczenie brodawek
Aby zniszczyć nowotwory, stosuje się głównie metody fizyczne:
Wybór metody leczenia podyktowany jest rodzajem patologii, lokalizacją i obecnością współistniejących patologii. Efekt terapeutyczny waha się od 50 do 95%. U niektórych pacjentów występują nawroty choroby. Samoleczenie jest surowo zabronione ze względu na możliwą złośliwość guza.
Ryż. 24. Zdjęcie przedstawia zastosowanie techniki wycinania brodawek skalpelem.
Wirusowata epidermodysplazja Lewandowskiego-Lutza jest formą zakażenia HPV. Spowodowane przez wirusy brodawczaka typu 3, 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 20 i 47.
Choroba charakteryzuje się erupcją wielu formacji przypominających brodawki płaskie o dość dużych rozmiarach, często łączących się ze sobą. Ich kolor często nie odbiega od koloru skóry pacjenta, ale może być brązowy lub żółtawy.
Płytki znajdują się na twarzy, tułowiu i kończynach i często wyglądem przypominają łupież pstry.
Choroba pojawia się w dzieciństwie, postępuje powoli i trwa latami. Przy częstych uszkodzeniach i nadmiernym nasłonecznieniu pojawia się nowotwór złośliwy.
W niektórych przypadkach rozwija się szczególny rodzaj brodawkowatej dysplazji naskórka, związany z wyjątkową predyspozycją (dziedziczeniem autosomalnym recesywnym) do infekcji skóry określonymi typami wirusa HPV.
Przekształcenie dysplazji brodawkowatej w płaskonabłonkowego raka skóry (chorobę Bowena) jest niekorzystnym wariantem przebiegu infekcji. W przypadku tego typu onkologii u pacjentów diagnozuje się HPV o wysokim stopniu złośliwości typu 5, 8 i 47.
Ryż. 25. Na zdjęciu widać epidermodysplazję verruciformis Lewandowskiego-Lutza.
Ryż. 26. Na zdjęciu pacjenci z epidermodysplazją verruciformis Lewandowskiego-Lutza.Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny i charakteryzuje się wyjątkową predyspozycją do infekcji skóry określonymi typami wirusa HPV.
Papuloza Bowenoidów uznawana jest za chorobę przednowotworową. Dużą rolę w jej występowaniu odgrywają wirusy brodawczaka ludzkiego typu 16, 18, 31 i 33. Chorują tylko dorośli. Choroba charakteryzuje się pojawieniem się brązowych grudek na skórze. U mężczyzn grudki lokalizują się najczęściej na skórze napletka, głowy i trzonu prącia, u kobiet – na wargach sromowych większych i mniejszych oraz łechtaczce, a także w okolicy pachwiny, okolicy odbytu i na błonach śluzowych jamy ustnej. Choroba często ma przebieg łagodny, ale zdarzały się przypadki zwyrodnienia grudkowatego jelita grubego w płaskonabłonkowego raka skóry.
Ryż. 28. Zdjęcie przedstawia grudkowatość jelit u mężczyzn.
Ryż. 29. Papuloza bowenoidalna u mężczyzn. Zmiany zlokalizowane są na głowie prącia.
Ryż. 30. Papuloza bowenoidalna. Brodawki znajdują się na penisie, w okolicy łonowej, w pachwinie i na skórze ud.
Choroba Bowena uznawana jest za przedrakową chorobę skóry. Dużą rolę w jego występowaniu odgrywają wirusy brodawczaka ludzkiego typu 16, 18, 31, 33, 35 i 45. Czynnikami predysponującymi do rozwoju choroby są zaburzenia w funkcjonowaniu układu odpornościowego i hormonalnego. Choroba jest rejestrowana tylko u dorosłych mężczyzn i kobiet.
Zmiany lokalizują się najczęściej na skórze głowy (46%), rzadziej na dłoniach (14%), na narządach płciowych i błonach śluzowych (10%).
Ryż. 40. Na zdjęciu choroba Bowena. W niemal połowie przypadków zmiany zlokalizowane są na skórze głowy.
Ryż. 41. Na zdjęciu choroba Bowena.Na skórze widoczne są zmiany o nierównej, ziarnistej powierzchni, często przypominające łuszczycę.
Ryż. 42. Choroba Bowena. Dotknięta jest skóra twarzy.
Ryż. 43. Nadmierne rogowacenie w chorobie Bowena często sięga poziomu „rogu skórnego”.
Brodawki pojawiające się na skórze i błonach śluzowych okolicy odbytowo-płciowej nazywane są kłykcinami. Zidentyfikowano około 40 typów wirusa HPV, które biorą udział w powstawaniu tego typu patologii. Najczęstsze z nich to brodawki narządów płciowych. Przyczyną ich rozwoju są wirusy brodawczaka ludzkiego typu 5, 6 i 11.
Szczyt zachorowań występuje w wieku maksymalnej aktywności seksualnej – od 18 do 25 lat. Ponadto częstotliwość maleje, ale wzrasta liczba kobiet cierpiących na dysplazję i raka szyjki macicy, których szczyt przypada na wiek 45 lat
Zakażenie następuje poprzez kontakt seksualny. Wirusy brodawczaka są najczęstszą infekcją przenoszoną drogą płciową, która występuje w pierwszych latach życia seksualnego. Możliwa jest kontaktowa droga zakażenia – podczas korzystania ze wspólnej toalety, ręcznika lub zabawek erotycznych. Przez pewien czas wirusy pozostają żywe w toaletach, łazienkach, basenach i salach gimnastycznych.
Patogen wnika do komórek nabłonka podstawnego poprzez mikrouszkodzenia (bakteryjne lub mechaniczne). Synteza wirusowego DNA zachodzi w strefie przejścia warstwy kolczystej do warstwy ziarnistej, natomiast etap różnicowania i składania cząstek wirusa zachodzi w warstwie keratynizującej, skąd patogeny przedostają się na zewnątrz.
W odpowiedzi na wprowadzenie patogenów aktywują się komórki T (pierwotne) i humoralny układ odpornościowy.U osób z prawidłowym układem odpornościowym w 70–90% przypadków stwierdza się samoistną regresję, która następuje po 6–8 miesiącach od wystąpienia zakażenia.
Ryż. 44. Na zdjęciu brodawki narządów płciowych.
Lokalizacja
Skóra krocza, błona śluzowa przedsionka pochwy, okolice warg sromowych mniejszych i łechtaczki, okolice odbytu – lokalizacja kłykcin u kobiet, na żołędzi prącia, wewnętrznej warstwie napletka, bruździe wieńcowej, wędzidełku , trzon prącia, moszna, skóra okolicy pachwiny, okolicy łonowej, krocza i okolic odbytu – u mężczyzn. W 24% przypadków kłykciny lokalizują się wokół zewnętrznego ujścia cewki moczowej. Gdy guzy są zlokalizowane w cewce moczowej, obserwuje się bolesne oddawanie moczu, w odbytnicy - ból podczas defekacji, silny świąd i krwawienie. Kłykciny w kroczu nie powodują dyskomfortu.
Ryż. 45. Zdjęcie przedstawia brodawki narządów płciowych u kobiet.
Ryzyko rozwoju transformacji onkogennej znacznie wzrasta w przypadku współistniejących chorób zakaźnych okolicy odbytowo-płciowej (połączenie HPV z zakażeniem wirusem cytomegalii, rzeżączką, rzęsistkowicą, chlamydią).
Wczesne rozpoczęcie aktywności seksualnej, częste zmiany partnerów seksualnych, ciąże mnogie, uraz kanału szyjki macicy i kontakt anogenitalny znacząco zwiększają ryzyko zachorowania na nowotwór.
Długotrwałe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.
Hipowitaminoza A i C, kwas foliowy i b-karoten.
Palenie i nadużywanie alkoholu.
Niezadowalające warunki życia.
Ryż. 46. Kłykciny wewnątrzcewkowe prowadzą do rozwoju zespołu obturacyjnego oddawania moczu - rozpryskiwania moczu lub przerwania strumienia moczu.
Rodzaje kłykcin
Istnieją 2 rodzaje kłykcin: spiczaste lub egzofityczne (rosnące na zewnątrz) i płaskie lub endofityczne (wrastające głęboko w nabłonek). Oba typy występują zarówno w połączeniu, jak i osobno. Opisano przypadki złośliwego zwyrodnienia nowotworów, dlatego zalicza się je do fakultatywnych stanów przednowotworowych.
Klinicznie wyróżnia się następujące typy kłykcin odbytowo-płciowych:
Spiczasty.
Płaski.
Brodawki grudkowe.
Brodawki keratolityczne.
Kłykcin olbrzymi Buschkego-Levensteina.
Papuloza Bowenoidowa.
Choroba Bowena.
Ryż. 47. Na zdjęciu brodawki narządów płciowych w okolicy odbytu.
Condylomy kończyste
Brodawki narządów płciowych lub brodawki narządów płciowych wyglądają jak narośla brodawkowate. Znajdują się na błonach śluzowych narządów płciowych - głowie prącia, ujściu zewnętrznym cewki moczowej, wewnętrznej warstwie napletka, wargach sromowych mniejszych, wejściu do pochwy, szyjce macicy, odbycie i kanale odbytu, jak również a także na skórze pachwin, krocza i okolicy odbytu.
Przyczyną ich rozwoju jest ponad 20 typów wirusów brodawczaka ludzkiego, w 90% przypadków są to typy HPV 5, 6 i 11.
Wyglądem brodawki narządów płciowych przypominają kalafior lub zarozumialec, są miękkie i wilgotne, często mnogie, do 3-5 mm wysokości, cieliste lub różowe, skłonne do zrostu, pokryte z zewnątrz warstwowym nabłonkiem płaskonabłonkowym, często z elementami rogowacenia i maceracja. U niektórych pacjentów kłykciny łączą się, tworząc jeden kłykcina olbrzymia (kłykcina Buschkego-Levenshteina). Takie nowe przyrosty są podatne na macerację i gnicie.
Okres inkubacji choroby wynosi średnio 3 miesiące (odchylenia 1–12 miesięcy).Kłykciny kończyste należy odróżnić od papulozy jelitowej, raka brodawkowatego i kłykcin szerokich, które rozwijają się w przebiegu kiły.
Ryż. 48. Zdjęcie przedstawia brodawki narządów płciowych u mężczyzn.
Płaskie kłykciny
Kłykciny płaskie charakteryzują się wzrostem wewnętrznym. Trudno je dostrzec gołym okiem. Przy maksymalnym powiększeniu wyglądają jak formacje przypominające kolce. Zwykle zlokalizowane są na błonach śluzowych wewnętrznych narządów płciowych – w okolicy szyjki macicy i pochwy. Aby je zidentyfikować, stosuje się kolposkopię, badanie cytologiczne i histologiczne.
Rozwój kłykcin płaskich powodowany jest przez wirusy brodawczaka ludzkiego, które wykazują wysoką aktywność onkogenną. Zwyrodnienie nowotworowe stwierdza się w 4 – 10% przypadków w ciągu 2 lat.
Ryż. 49. Na zdjęciu kłykcin płaski.
Brodawki keratotyczne
Nowotwory to grudki o zrogowaciałym wyglądzie, często przypominające kalafior lub rogowacenie łojotokowe. Znajdują się w obszarach suchej skóry – wargach sromowych, mosznie i trzonie prącia.
Ryż. 50. Brodawki keratolityczne.
Brodawki grudkowe
Nowotwory mają wygląd grudek w kształcie kopuły, o średnicy 1–4 mm, o gładkiej powierzchni, w kolorze surowego mięsa. Zwykle lokalizuje się na obszarach zrogowaciałego nabłonka - zewnętrznej warstwie napletka, trzonie prącia, mosznie, wewnętrznym obszarze sromu, kości łonowej, kroczu i okolicy odbytu.
Olbrzymi kłykcin Buschkego-Levenshteina to bardzo duża brodawka narządów płciowych. Jego rozwój jest powiązany z wirusem brodawczaka ludzkiego typu 6 i 11.
U mężczyzn częstymi miejscami lokalizacji są żołądź prącia i napletek, a u kobiet wargi sromowe większe i mniejsze.Kłykciny lokalizują się także w okolicy odbytu, odbytu i pachwiny.
Choroba zaczyna się od pojawienia się kilku kłykcin, które szybko rosną i łączą się ze sobą. Na powierzchni formacji tworzą się roślinności, które z czasem pokrywają się łuskami. Maceracja elementów powierzchniowych prowadzi do pojawienia się nieprzyjemnego zapachu.
Olbrzymi kłykcin Buschkego-Levenshteina rośnie powoli, stopniowo wrastając w tkankę miękką. Z czasem rozwija się rak płaskonabłonkowy. Główną metodą leczenia jest wycięcie, a następnie kriodestrukcja.
Ryż. 51. Olbrzymie kłykciny Buschkego-Levenshteina okolicy odbytowo-płciowej.
Diagnostyka kłykcin
Rozpoznanie brodawek narządów płciowych we wczesnym stadium choroby nastręcza pewne trudności, ale w późniejszych stadiach nie powoduje trudności.
Do celów diagnostycznych wykorzystuje się:
Kolposkopia u kobiet.
Badania przesiewowe cytologiczne (wiodące w diagnostyce zakażenia HPV.
W przypadku wykrycia oznak zakażenia HPV wykonuje się celowaną biopsję i łyżeczkowanie błony śluzowej szyjki macicy.
W przypadku wykrycia dużych kłykcin wykonuje się biopsję nawet przy prawidłowym obrazie cytologicznym, a następnie badanie histologiczne materiału biopsyjnego.
Techniki PCR i hybrydyzacji DNA są bardzo czułe.
Wykrywanie przeciwciał wytwarzanych przez organizm przeciwko specyficznym dla wirusa białkom E2, E6 i E7.
Planując usunięcie kłykcin metodami destrukcyjnymi, wykonuje się badanie krwi w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B, C i kiły.
Leczenie
Nie ma specyficznej terapii mającej na celu zniszczenie wirusa. Kłykciny usuwa się chirurgicznie. W tym celu stosuje się:
Waporyzacja laserowa, kriodestrukcja i elektrokoagulacja.
Cytodestrukcja chemiczna.
Leki przeciwwirusowe i immunomodulatory.
Terapia fotodynamiczna.
Jeśli proces jest powszechny lub po usunięciu kłykcin występują nawroty, zaleca się miejscową terapię przeciwwirusową. W tym celu zaleca się stosowanie kremu Imiquimod lub preparatów interferonu (INF). IFN stosuje się ogólnoustrojowo lub do jamy ustnej. Interferon alfa-2b i Viferon w postaci czopków doodbytniczych są szeroko stosowane w leczeniu chorób związanych z HPV. W przypadku kłykcin wewnątrzcewkowych stosuje się wkraplanie interferonu alfa-2 lub Viferonu w postaci żelu.
Skuteczność różnych metod usuwania kłykcin wynosi 60 - 80%. W 25 - 50% przypadków nawroty infekcji występują w ciągu pierwszych 3 miesięcy. Samodzielne usuwanie nowotworów jest surowo zabronione ze względu na możliwość rozprzestrzenienia się wirusa HPV na sąsiednie tkanki.
Brodawki mogą pojawić się na błonie śluzowej języka, wewnętrznej powierzchni policzków, czerwonym obramowaniu warg, podniebieniu i wędzidełku podniebiennym, języku i krtani. Wywołują je typy HPV 2, 6, 11, 13, 18 i 30. Po zakażeniu objawy kliniczne choroby nie pojawiają się natychmiast. Na okres inkubacji wpływa stan układu odpornościowego pacjenta i poziom hormonów.
Brodawki mają szeroką podstawę i nierówną powierzchnię, do 1 cm średnicy. Kolor jest białawy lub lekko czerwonawy, miękki w dotyku. Brodawki w jamie ustnej nie powodują dyskomfortu, ulegają zapaleniu w wyniku urazu.
Ryż. 52. Brodawki na języku.
Ryż. 53. Brodawki na wargach i języku.
Ryż. 54. Brodawczakowatość u osób z obniżoną odpornością.
Ryż. 55. Rak błony śluzowej jamy ustnej i języka. Przyczyną rozwoju patologii są typy HPV 16 i 18.
Oprócz jamy ustnej brodawki mogą pojawić się w krtani, tchawicy, oskrzelach, a nawet płucach, uniemożliwiając normalny przepływ powietrza. Przyczyną ich pojawienia się jest onkogenny wirus HPV o niskiej złośliwości.
Zwykle występuje wiele brodawczaków. Występują u dzieci i osób starszych na tle osłabionej odporności. Niedrożność może prowadzić do śmierci pacjenta.
Niemowlęta zarażają się podczas porodu. Początkowo pojawia się chrypka głosu, później możliwa jest jego całkowita utrata. W miarę zwężania się światła krtani rozwija się zwężenie. Śmierć dziecka następuje w wyniku uduszenia. Choroba często nawraca, dlatego stosuje się wielokrotne zabiegi chirurgiczne, których powikłaniem są zmiany bliznowate, które są wskazaniem do tracheostomii. Rozprzestrzenianie się nowotworu do dolnych dróg oddechowych jest często śmiertelne.
Dysplazja szyjki macicy rozwija się na granicy przejścia nabłonka wielowarstwowego płaskiego do nabłonka części pochwowej szyjki macicy (cylindrycznego lub gruczołowego, wytwarzającego śluz). W przypadku dysplazji komórki nabłonkowe zaczynają się nieprawidłowo rozwijać. Liczba komórek atypowych wykrytych podczas badania histologicznego zależy od stopnia zakłócenia różnicowania komórek i obszaru dotkniętego nabłonka. W przypadku dysplazji nie ma to wpływu na błonę podstawną, która łączy nabłonek błony śluzowej z warstwą tkanki łącznej, która tworzy dla nich wsparcie.
Czasami rejestruje się kilka obszarów dysplazji.Choroba może poprzedzać nowotwór, w którym błona podstawna ulega zniszczeniu, a proces patologiczny rozprzestrzenia się na sąsiadujące tkanki i regionalne węzły chłonne.
Główną przyczyną dysplazji macicy są wirusy opryszczki pospolitej i wirusa brodawczaka ludzkiego. Są przenoszone drogą płciową. Wczesne i rozwiązłe życie seksualne, zaniedbanie stosowania środków antykoncepcyjnych przyczyniają się do rozwoju choroby. Ryzyko przekształcenia dysplazji w guz nowotworowy waha się od 40 do 64%.
Ryż. 57. Na zdjęciu dysplazja szyjki macicy.
Ryż. 58. Na zdjęciu po lewej stronie wideoskop. Zdjęcie po prawej stronie przedstawia ciężką dysplazję szyjki macicy.
Wirus brodawczaka ludzkiego powoduje dysplazję i raka szyjki macicy. Z chorobami tymi wiąże się ponad 20 typów wirusa HPV. Rak szyjki macicy jest najczęściej powodowany przez typy HPV 16 i 18. Wirus brodawczaka ludzkiego typu 16 rejestruje się w 50%, typ 18 – w 10% przypadków. Przy prawidłowym układzie odpornościowym rozwój raka szyjki macicy zajmuje 15–20 lat; przy słabej odporności rak rozwija się w ciągu 5–10 lat.
Do diagnostyki choroby wykorzystuje się cytologię rozmazów oraz oznaczanie DNA wysoce onkogennych typów wirusa brodawczaka ludzkiego metodą PCR. Badanie należy rozpocząć w wieku 25-28 lat i następnie w przypadku wyniku negatywnego powtarzać co 3-5 lat.
Na etapie infekcji utajonej nie ma skutecznych metod leczenia.
W leczeniu raka szyjki macicy stosuje się metody chirurgiczne, radioterapię i chemioterapię. W niektórych przypadkach przeprowadza się niszczenie uszkodzonej tkanki za pomocą fal radiowych lub kolonizację szyjki macicy.
Leczenie raka szyjki macicy odbywa się z uwzględnieniem stadium choroby.Jeśli guz jest mały, a głębokość inwazji niewielka, wykonuje się wycięcie w kształcie stożka dotkniętego obszaru szyjki macicy (kolonizacja) lub wytępienie (usunięcie) macicy wraz z jajowodami i jajnikami oraz, jeśli jest to wskazane węzły chłonne miednicy i czasami okołoaortalne. W przypadku przerzutów do węzłów chłonnych leczenie chirurgiczne uzupełnia się radioterapią lub radioterapią + chemioterapią. Złożona radykalna operacja, tracheotomia, pozwala zachować funkcję rozrodczą chorej kobiety.
Systematyczne wizyty u ginekologa w celu badań profilaktycznych gwarantują szybkie wykrycie ewentualnych zmian w szyjce macicy.
W przypadku potwierdzenia zakażenia HPV obowiązkowe są regularne badania ginekologiczne, kolposkopia, badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy, badania wirusologiczne i immunologiczne.
Szczepienia dziewcząt będą chronić przed wirusem brodawczaka ludzkiego. W niektórych krajach świata szczepieniom podlegają chłopcy. Wykonuje się go w wieku od 9 do 13 lat – przed rozpoczęciem aktywności seksualnej. Szczepionka zapewnia niewielką ochronę młodym kobietom.
Ryż. 59. Na zdjęciu rak szyjki macicy.
Ryż. 60. Etapy gojenia szyjki macicy po wycięciu stożkowym.
Na skórze i błonach śluzowych występuje wiele rodzajów nowotworów. Ich niewłaściwa diagnoza i leczenie może prowadzić do negatywnych konsekwencji, dlatego w przypadku wykrycia jakichkolwiek, nawet minimalnie wyrażonych wad lub pojawienia się podejrzanych objawów, należy zgłosić się do placówki medycznej.
Diagnostyka objawów HPV
W celach diagnostycznych przeprowadza się:
Kolposkopia.
Cytologia rozmazu.
Biopsja.
Badanie histologiczne.
PCR.
Kłykciny u kobiet można łatwo zidentyfikować wizualnie. Jednakże w niektórych przypadkach stosuje się test z użyciem 3% kwasu octowego. Istotą testu jest nałożenie na powierzchnię formacji serwetki medycznej nasączonej roztworem kwasu octowego na 10 minut. Condylomy nabierają białawego koloru. W przypadku podejrzenia choroby przednowotworowej lub nowotworu wykonuje się biopsję.
Ryż. 61. Kolposkopia jest integralną częścią badania ginekologicznego.
Ryż. 62. Na zdjęciu pozytywny wynik testu z 3% kwasem octowym. Zmiany w szyjce macicy (po lewej) i brodawki narządów płciowych (po prawej). Badanie pozwala lekarzowi określić granice uszkodzenia.
Leczenie infekcji HPV
Leczenie chorób związanych z HPV musi być kompleksowe.
Główną metodą leczenia miejscowego jest miejscowe usuwanie guzów. W tym celu wykorzystuje się krioterapię, laseroterapię, fale radiowe oraz metody leczenia chirurgicznego.
Cytodestrukcja chemiczna.
Stosowanie leków przeciwwirusowych i immunomodulatorów.
Terapia fotodynamiczna.
Cytodestrukcja chemiczna wykorzystuje:
Kwas trichlorooctowy o stężeniu 80 - 90%.
Kolodion salicylowo-rezorcynolowy.
Solkoderm.
Podofilina.
Podofilotoksyna.
Kondylina (podofilotoksyna).
5-fluorouracyl (krem).
Do leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu zaliczają się leki z grupy interferonów oraz Panavir (lek przeciwwirusowy pochodzenia roślinnego).
Ryż. 63. Podczas usuwania kłykcin metodą chirurgii fal radiowych wykorzystuje się urządzenie Surgitron. Po prawej stronie znajdują się elektrody do urządzenia.
Podczas usuwania brodawek narządów płciowych ryzyko rozwoju procesu onkologicznego nie maleje
Szczepienie przeciwko zakażeniu HPV
W Federacji Rosyjskiej zarejestrowane są dwie szczepionki przeciwko rakowi szyjki macicy:
Biwalentna szczepionka Cervarix, chroniąca przed 16 i 18 typami wirusów.
Czterowalentna szczepionka Gardasil, która chroni przed typami 16, 18, 6 i 11 wirusa.
Szczepienie uważa się za zakończone, jeśli szczepionka została podana trzykrotnie zgodnie ze schematem 0-1-6 miesięcy. Szczepionka jest skuteczna wyłącznie w przypadku zaszczepienia dziewcząt, które nie odbyły wcześniej stosunku płciowego. Najbardziej efektywne jego stosowanie występuje w wieku od 10 do 14 lat. Nie ma sensu szczepić osoby zakażonej.
Szczepienia zapobiegają około 70% przypadków raka szyjki macicy. Dlatego wszystkie kobiety, zaszczepione i nieszczepione, powinny co roku być badane przez ginekologa z obowiązkowym badaniem cytologicznym wymazu z szyjki macicy.
