Strongyloidiasis är en parasitisk mänsklig sjukdom som orsakas av nematoder (spolmaskar) som kallas intestinala ålmaskar, vanligtvis Strongyloides stercoralis, mer sällan Strongyloides fulleborni. Den första informationen om helminthiasis fick den franske läkaren Louis Alexis Normand 1876. Sjukdomen kallades "Cochin-diarré" på grund av uppkomsten av lös avföring hos patienter.
Smittkällan är en sjuk person. Larverna av patogener kommer in i kroppen genom huden från jord som är förorenad med länkar och munnen från grönsaker, frukter, bär och vatten med kontaminerade helmintägg. En viktig egenskap hos strongyloidiasis är tarmålens förmåga att gå igenom sin livscykel utan att lämna värden, vilket är anledningen till att patienter lider av helminthiasis i årtionden. Sjukdomen påverkar huden, andningsorganen och mag-tarmkanalen. Disseminerad strongyloidiasis utan adekvat behandling är dödlig. Behandling av sjukdomen utförs med anthelmintiska läkemedel.
Helminthiasis är utbredd i länder i den tropiska och subtropiska zonen, där förekomsten av tarmål i befolkningen når 30 - 40%. Sjukdomen klassificeras som en HIV-associerad parasitos.
Ris. 1. Utbredningsområdena för strongyloidiasis är indikerade i rött på kartan.
Tarmål
Tarmålen är en filamentös nematod, tillhör klassen av rundmaskar och är orsaken till utvecklingen av strongyloidiasis (Cochin-diarré, anguilleuses) hos människor. Det finns 2 typer av helminter: Strongyloides stercoralis (det orsakande medlet för strongyloidiasis hos människor) och Strongyloides fulleborni (det orsakande medlet för strongyloidiasis hos apor; människor drabbas sällan). Båda arterna tillhör släktet Strongyloides.
Helmintar är tvåbo.
Honor är morfologiskt olika:
Fritt levande honor av Strongyloides stercoralis är mycket små. Deras storlek är 1 x 0,06 mm. Det finns en rhabdit esofagus, en cylindrisk tarm och reproduktiva knoppar. Ägg 0,07 x 0,04 mm. Genitala och anala öppningar är belägna på den ventrala sidan av svansen.
Parasitiska honor är större. Deras storlek är 2,2 x 0,3 mm. De är färglösa och genomskinliga. Munhålan är omgiven av 4 underutvecklade läppar, matstrupen är lång och cylindrisk, tarmen slutar med anus, belägen på den ventrala sidan av svansen. Reproduktionssystemet representeras av parade äggledare och en livmoder, i vars hålighet upp till 12 ovala segmenterade ägg placeras. Äggen är mindre än hos frilevande honor.
Hanar av parasitgenerationer och frilevande är lika i morfologi. Deras storlekar är mindre än honor och uppgår till 0,7 x 0,04 - 0,06 mm. Matstrupen är rhabditiform.Stjärtändan är krokformad och har en lina med två spikler.
Efter befruktningen lägger tarmålar upp till 50 mogna ägg i tarmen per dag. Äggen är ovala till formen, skalet är halvgenomskinligt. Rhabditiforma larver som kommer från dem finns i avföringen 28 - 30 dagar efter infektion. Deras storlek är 0,2 - 0,3 x 0,014 - 0,016 mm.
Larverna har två karakteristiska svullnader av matstrupen.
Ris. 2. Intestinal ål är orsaken till strongyloidiasis.
Utvecklingscykel för tarmål
Inälvsål tillhör gruppen geohelminter och har en varierad utvecklingscykel.
Fritt levande honor och hanar lever vanligtvis i jorden. Efter parning reproducerar honorna befruktade ägg, från vilka de kläcks under optimala miljöförhållanden rhabditiforma larver, från vilken en generation frilevande manliga och kvinnliga helminter utvecklas. Varaktigheten av deras existens är 1 - 4 veckor.
I avsaknad av gynnsamma miljöförhållanden blir en minoritet av äggen invasiva filariella larver, som ger upphov till en parasitisk generation. För att fortsätta sin utveckling behöver de en värdorganism, där de penetrerar även genom intakt hud och sedan, genom blodomloppet, kommer in i lungorna. Från lungorna kommer tvåbosindivider in i struphuvudet och penetrerar med saliv tunntarmen i värdens mag-tarmkanal. Det är här deras parning äger rum. Honor lägger ägg, varifrån rhabditiforma larver kommer fram, som kan hittas i avföringen efter 28 - 30 dagar. I den yttre miljön, efter 4 molts, förvandlas larverna till vuxna och reproducerar aktivt och producerar icke-invasiva larver.Larver som kommer ut från tarmarna inom 3 dagar efter en person kan gå igenom två istället för fyra molter och bli filariforma invasiva larver.
Endast honor kan parasitera värdens kropp. Deras befruktning sker utan deltagande av män (partogenes). Hanarnas roll är viktig endast hos frilevande individer.
Vid tarmdivertikler, förstoppning, immunbristtillstånd, inklusive medfödda, hos personer som tar cytostatika och glukokortikoider, under påverkan av strålbehandling, förvandlas de rhabditiforma larverna som kommer ut från äggen till filaroidlarver direkt i den mänskliga tarmen med efterföljande utveckling autosuperinfestationer. Denna egenskap hos parasiterna gör strongyloidiasis till en allvarlig sjukdom. Sådana patienter kan lida av helminthiasis i årtionden. I vissa fall krävs livslång behandling för att undertrycka infektionen.
Vid oral infektion penetrerar larverna munslemhinnan och följer sedan samma (beskrivna ovan) komplexa väg.
Ris. 3. På bilden tarmålens larver: filariform (vänster) och rhabdoid (höger).
Människor är den enda källan till helminthiasis. Vissa forskare lägger vikt vid katter och hundar, i vars kroppar starkyloidiasis kan utvecklas.
Mekanismen för infektion med strongyloidiasis är i de flesta fall perkutant - genom huden och dess bihang (hårsäckar, talg och svettkörtlar). Smitta med kontaminerade helmintägg i frukt, bär, grönsaker och vatten är mindre vanligt. Fall av autoinvasion har registrerats när rhabditiforma larver som kommer från ägg omvandlas till filaroidlarver direkt i den mänskliga tarmen.
Överföringsfaktorer för strongyloidiasis:
Förorenad jord där smittsamma larver kvarstår i 3–4 veckor under gynnsamma miljöförhållanden.
Frukt, bär, grönsaker och örter kontaminerade med helmintägg, som förblir farliga i 4 - 5 dagar.
Vatten, som en faktor vid helminthiasisinfektion, registreras extremt sällan. Larverna utvecklas inte i vatten, men överlever i 1 - 2 dagar.
Toppen av sjukdomen inträffar när den dagliga temperaturen överstiger 12C och det finns tillräckligt med markfuktighet. Oftast drabbar strongyloidiasis arbetare i gruvor, kakel- och tegelfabriker, tunnelbyggare, grävare etc. Låg prevalens av befolkningen observeras i regioner med torrt klimat.
Den snabba mognaden av larver, som utsöndras i avföring, leder till bildandet av strongyloidiasis foci.
När de kommer in i människokroppen genom huden eller slemhinnorna i mag-tarmkanalen kommer larverna in i bronkierna och bronkiolerna genom blodomloppet genom lungcirkulationen. Migreringsfasen varar ca 1 månad. Under denna period noteras utvecklingen av sensibilisering av värdens kropp med avfallsprodukter och sönderfall av larverna, vilket manifesteras av uttalade allergiska reaktioner: inflammation, eosinofil infiltration i lungorna, förekomsten av granulom och abscesser.
Sedan, med sputum, stiger larverna upp i svalget, sväljs och penetrerar matsmältningskanalen, där de förvandlas till könsmogna individer och börjar lägga ägg.Kvinnliga maskar parasiterar i liberkühnkörtlarna i tolvfingertarmen, proximala delar av jejunum (delvis i stroma av villi, ibland når muskellagret), där akut inflammation med en allergisk komponent utvecklas. Det finns en ökad permeabilitet av väggarna i små kärl, svullnad av den interstitiella vävnaden uppträder, de vaskulära väggarna och interstitiell vävnad infiltreras med runda cellkomponenter och eosinofiler, och granulom bildas runt de döda larverna. Erosiv-ulcerös gastroduodenit och enterokolit (mindre ofta) utvecklas. Vid kroniska tillstånd utvecklas atrofiska processer i väggarna i magen och tarmarna.
Vuxna stannar i värdens kropp i flera månader, men med autoinvasion varar sjukdomen 20–30 år. När parasitos generaliserar hos patienter med nedsatt immunitet kan larverna migrera till levern, myokardiet och hjärnan. Eosinofila infiltrat bildas i lungvävnaden. När en bakterieinfektion inträffar inträffar dödsfall.
Det kliniska förloppet av strongyloidiasis varierar - från latent och asymtomatisk till ihållande återkommande. Asymptomatisk sjukdom förekommer hos människor som bor i endemiska områden. Förloppet av manifesta former av helminthiasis kan vara mild, måttlig eller svår. I det här fallet särskiljs 2 faser av sjukdomen: tidig (migrerande) och sen (kronisk). Sjukdomen har inga specifika symtom. Varaktigheten av inkubationsperioden kan inte fastställas. Varaktigheten av invasionen är lång. Perioder av exacerbationer följs av perioder av remission. Med autoinfestationer varar sjukdomen i år och till och med årtionden.Med någon form av strongyloidiasis registreras eosinofili hos patienter.
Tecken och symtom på strongyloidiasis i den tidiga perioden
Hos 7 - 25 % av patienterna uppträder akut. Kroppstemperaturen stiger till 38-39C. Patienter är bekymrade över svår huvudvärk, svaghet, trötthet, irritabilitet och muskel-ledsmärta.
Allergiska manifestationer
Allergiska manifestationer registreras i form av kliande utslag, som vanligtvis är lokaliserade på skinkorna, låren, buken, bröstet och ryggen. Utslagen försvinner spårlöst efter 2 - 3 dagar, men kan dyka upp igen. Under vandringsfasen kan ränder ses under huden på de platser där larverna är lokaliserade. Larverna rör sig några centimeter om dagen och försvinner sedan spårlöst.
Eosinofila infiltrat uppträder i lungvävnaden. Astmatisk bronkit och myokardit utvecklas. Hög eosinofili registreras i blodet.
Ris. 6 och 7. Allergiska manifestationer av strongyloidiasis visar sig i form av ett kliande utslag, som vanligtvis är lokaliserat på huden på skinkorna, låren, buken, bröstet och ryggen.
Dyspeptiska störningar
Vid 2-3 veckor av sjukdomen uppträder dyspeptiska störningar. Patienter utvecklar smärta i den epigastriska regionen, illamående och kräkningar, diarré med tenesmus. Ibland blir levern och mjälten förstorade, huden och skleran blir gulsot. I svåra fall utvecklas sår i tolvfingertarmen och magen (mindre vanligt), nekrotiserande pankreatit och peritonit.
Vissa författare identifierar gallblåsan, där patienter besväras av rapningar, aptitlöshet, smärta i höger hypokondrium och bitterhet i munnen.
Ris. 8. Under starkyloidiasis migrationsfas kan ränder ses under huden på de ställen där larverna är lokaliserade.
Tecken och symtom på strongyloidiasis i den sena perioden
I den sena fasen beror symtomen på strongyloidiasis på det dominerande syndromet: duodenovesikal form (fortsätter som galldyskinesi), gastrointestinala (dyspeptiska störningar), neuro-allergiska (manifestationer av allergier och asteno-neurotiskt syndrom) och blandad form. Hos patienter med immunsuppression kompliceras strongyloidiasis av encefalit, myokardit, hepatit, keratit, konjunktivit, hjärnabscess och pyelonefrit.
Tecken och symtom på strongyloidiasis i det kroniska stadiet
I det kroniska stadiet uppträder strongyloidiasis som kronisk återkommande gastroduodenit och/eller kronisk kolecystit med allergiska manifestationer (hud och lung, hög eosinofili) och artralgi. I vissa fall är den kroniska sjukdomen asymptomatisk. Disseminerad strongyloidiasis utvecklas hos patienter med immunsuppression. Om den lämnas obehandlad är sjukdomen dödlig hos sådana patienter. Frånvaron av eosinofiler i blodet är ett dåligt prognostiskt tecken.
Det finns inga specifika tecken som är unika för strongyloidiasis. Patienter kan genomgå långtidsbehandling av läkare för sjukdomar i mag-tarmkanalen, allergier och hudsjukdomar. De främsta tecknen på helminthic angrepp är en kombination av diarré, urtikaria och hög eosinofili, samt bristen på effekt av behandlingen. Epidemiologiska historikdata (ankomst från platser där strongyloidiasis är utbredd och frekventa kontakter med jord förorenad med mänsklig avföring) är av särskild betydelse.
Från laboratorieforskningsmetoder kommer mikroskopisk undersökning av avföring (detektering av larver och ägg av parasiten), sputum och material som erhållits under duodenal intubation för detektion av levande larver av tarmgurka i förgrunden. På grund av det faktum att helmintlarver är ganska svåra att skilja från hakmask, kan en tillförlitlig diagnos endast göras av typen av ägg, vilket kräver upprepad insamling av avföringsprover och användning av anrikningstekniker.
Serologiska forskningsmetoder är inte särskilt informativa på grund av det stora antalet falska resultat.
Det finns en ihållande ökning av antalet eosinofiler och ökad ESR i blodet.
Ris. 9. Tarmållarv i mikroskop.
Differentialdiagnos
Strongyloidiasis bör särskiljas från ascariasis, hakmask, allergiska reaktioner av icke-parasitisk natur, i det sena stadiet - från dysenteri, i det kroniska stadiet - från kronisk gastroduodenit och kolecystit.
Ris. 10. Under migrationsfasen av strongyloidiasis kan du se konturerna av larverna under huden.
På grund av det faktum att strongyloidiasis ofta är allvarlig, rekommenderas behandling av helminthiasis på ett sjukhus.
Förstahandsläkemedlet för att behandla sjukdomen är Ivermectin. Läkemedlet ordineras oralt i 1 till 2 dagar. För disseminerad strongyloidiasis administreras läkemedlet oralt tills larverna försvinner i avföringen. Det finns erfarenhet av att administrera Ivermectin direkt i ändtarmen i de fall det är omöjligt att ta det anthelmintiska läkemedlet genom munnen.
Andra läkemedel som används inkluderar Albendazol och, i vissa länder, Thiabendazole.
På grund av deras ökade toxicitet ordineras anthelmintiska läkemedel endast av en läkare.
Bland de patogenetiska medlen används antihistaminer, enzymersättningsterapi och kampen mot toxicos utförs.
Alla patienter med misstänkt disseminerad strongyloidiasis behandlas. Särskild uppmärksamhet ägnas personer med nedsatt immunitet. I vissa fall kan behandlingen vara livslång.
Upprepade tester för förekomst av larver och ägg i avföring utförs efter 2 veckor och sedan tre gånger varje månad under de kommande 6 månaderna. Under andra halvåret genomförs analyser kvartalsvis.
Om strongyloidiasis upptäcks tidigt är prognosen gynnsam. I spridda former av sjukdomen är prognosen ogynnsam. Kroniska former av helminthiasis kräver långvarig behandling. Dödligheten i fall av skador på inre organ når 60 - 85%.
