Gasgangrän är en allvarlig infektionssjukdom som uppstår utan en specifik inflammatorisk reaktion och kännetecknas av vävnadsnekros, ödem och gasbildning som sker under påverkan av mikroorganismgifter. De orsakande agenserna av sjukdomen är stavformade bakterier av släktet Clostridium.
Från 70 till 80% av alla fall av gasbrand orsakas av Clostridium perfringens, 20 - 43% - C.novyi, 5 - 18% - C.septicum, mycket mindre ofta - C.histolyticum, C.sordellii, C.difficile , C.fallax och andra C.perfringens typer A, C och D är orsaken till utvecklingen av gas kallbrand, nekrotisk enterit och matförgiftning. C.perfringens typer B, C, D och E är liknande sjukdomar hos djur.
Clostridia lever i jorden och tarmarna hos djur och människor. De utvecklas endast i frånvaro av syre. De landar på skadade mjuka vävnader i form av sporer med damm, främmande kroppar (skalfragment, klädesplagg etc.). I områden med dåligt blodflöde gror sporer mycket snabbt.Bakterieceller börjar producera toxiner som orsakar vävnadsnekros med gasbildning och svår toxicos. Clostridial skada på muskelvävnad (gas gangren) uppstår när skadade områden blir infekterade (trauma eller operation). Icke-traumatisk myonekros är vanligtvis förknippad med gastrointestinal patologi. Bakterier kan också utvecklas i mindre allvarliga sårprocesser som cellulit eller cellulit. I sådana fall påverkas inte muskelvävnaden, och den infektiösa processen utvecklas i den subkutana vävnaden. När infekterad med clostridia, i avsaknad av förutsättningar för utveckling av bakterier, utvecklas sjukdomen inte.
Förutom klostridier innehåller skadade vävnader många andra typer av bakterier - Pseudomonas aeruginosa, streptokocker, stafylokocker, etc., därför anses gasgangren vara en blandad sårinfektion.
Ris. 1. Gas kallbrand i vänster lem. Svullnad, missfärgning av huden och flera blåsor fyllda med mörk vätska.
Patogenes
Clostridia är allmänt spridd i den yttre miljön. När de penetrerar ett sår förökar de sig snabbt i frånvaro av syre, vilket uppstår när muskelvävnad krossas, där många "blinda fickor" och områden med kraftigt minskad blodtillförsel bildas.
Tillstånd under vilka clostridial infektion utvecklas:
Närvaron av omfattande skärsår med massiv förstörelse av muskelvävnad, som ofta uppstår med skottskador.
I fredstid utvecklas sjukdomen med bilskador, kirurgiska ingrepp (ofta vid laparotomier), injektioner, tarmobstruktion, liggsår och även med skärsår och repor.
Långvarigt bärande av en hemostatisk tourniquet applicerad för skador på de stora kärlen bidrar till utvecklingen av sjukdomen.
Gas kallbrand utvecklas oftare hos personer med vissa specialiteter. Vid minskador registreras alltså ofta skador i lår och rumpa. Boskapsskötarnas sår blir förorenade med gödsel.
Vid icke-traumatisk (spontan) myonekros sprider sig infektionen hematogent och är associerad med gastrointestinala patologi, onkologiska processer, perifera vaskulära sjukdomar och diabetes mellitus.
Patogena klostridier utsöndrar många toxiner och enzymer som har nekrotiska, hemolytiska och dödliga effekter. De bidrar till snabb förstörelse av muskelvävnad och utveckling av toxicos. Det finns ingen specifik inflammatorisk reaktion i det skadade området, svullnad utvecklas snabbt och gas bildas i vävnaderna. På grund av dålig blodtillförsel når antikroppar inte de drabbade områdena.
Gasbildning, nekros och toxicos är de huvudsakliga patogenetiska mekanismerna för utvecklingen av gasgangren.
Under påverkan av toxiner och enzymer i de drabbade områdena förstörs muskelvävnad rik på glykogen. Myonekros sprider sig mycket snabbt och fångar upp fler och fler nya områden.
Muskelvävnad som förstörs av gifter är ett utmärkt livsmedel för bakterier. Fermentering av muskelvävnadsglykogen leder till ackumulering av gas (väte och koldioxid) och mjölksyra. Vid palpation upptäcks crepitus (knarrande) i det drabbade området, och det drabbade området ökar i storlek.
När kärlen förstörs uppstår ödem (malignt ödem), vilket tillsammans med gasbildning leder till en ökning av interstitiellt tryck, förvärrande ischemi och vävnadsanaerobios.
Sjukdomen åtföljs av svår toxicos, vilket på några timmar leder till multipel organsvikt och utveckling av septisk chock.
Gas kallbrand utvecklas snabbt efter skada. De första symtomen uppträder redan dag 1–3 efter infektion, mer sällan den 7:e dagen. Fluktuationer sträcker sig från flera timmar till 3 veckor. Ju kortare inkubationstiden är, desto svårare är sjukdomen.
När en clostridial infektion utvecklas mot bakgrund av purulent eller putrefaktiv inflammation, är inkubationsperioden flera veckor. Enstaka fall av "vilande" infektion har beskrivits, när gas kallbrand utvecklas månader och till och med år efter fullständig läkning. Detta inträffar vanligtvis när det finns en främmande kropp i lesionen.
Ris. 3. Svullnad och missfärgning av hästens päls är de första tecknen på clostridial infektion.
Clostridial infektion utvecklas oftast på de nedre extremiteterna, mer sällan på de övre extremiteterna och bålen. Närvaron av frakturer ökar sannolikheten för att utveckla sjukdomen. Clostridial infektion kännetecknas av lokala symtom som svullnad, gasbildning i vävnader och muskelnedbrytning. Det finns inga symtom som är karakteristiska för banal inflammation. Sårets karaktär under sjukdomen förändras mycket snabbt.
Ödem
Vävnadssvullnad är det första tecknet på mikrobiell aggression. Det sprider sig snabbt och till och med blixtsnabbt. Svullnaden förvärras av att emfysem utvecklas.
Gasackumulering
Koldioxid och väte som frigörs av klostridier rör sig genom fett- och bindvävsskikt, vävnadsplan av muskelvävnad, vilket orsakar deras stratifiering (linjär fragmentering), vilket är tydligt synligt på en röntgenbild. Bakterier sprids snabbt genom "gaskanaler". Tecken som är karakteristiska för emfysem visas - crepitus (knasande) vid palpation och frisättning av gasbubblor från sårets kanter. Den lila bronshuden blir missfärgad, och bullae verkar fyllda med en smutsig färgad vätska med en rutten lukt. Under tryck blir huden svart.
Ris. 4. Utseendet av blåsor på huden under gas kallbrand,
Tillstånd av muskler och fibrer
När sjukdomen uppstår noteras utskjutande muskler från såret. De har en matt färg (utseendet av kokt kött), är blodlösa, saknar elasticitet, faller isär när de grips med pincett och det finns ingen flytning från såret. Med tiden mörknar musklerna och får en grönaktig nyans, och fibern får en smutsig grå färg.
Ris. 5. Gas kallbrand i extremiteten. Öppnar såret med ett randsnitt. Musklerna är matta med områden av nekros och sticker ut från såret.
Läder
Med en clostridial infektion får vävnaderna ett livlöst utseende och är täckta med en smutsig grå beläggning. I början av sjukdomen blir huden blek, sedan visas bruna, lila och blåaktiga fläckar på den. Tyger blir kalla vid beröring. Botten av såret blir torr med tiden.
Ris. 6. Hud med clostridial infektion.
Smärta
Med gas kallbrand är ett av de ledande symtomen svår smärta, oproportionerlig till skadan. Smärtan spricker, klämmer. Uppstår som ett resultat av svullnad och gasbildning.
Ris. 7.På en röntgenbild har ansamlingen av gas i det intermuskulära utrymmet ett "fiskbens"-utseende (Krauses symptom).
De första tecknen och symtomen på gas kallbrand registreras inom 6 timmar efter infektion. Feber, nedsatt kardiovaskulär aktivitet, förändringar i patientens mentala tillstånd är de viktigaste tecknen på sjukdomen.
Kroppstemperatur
Hos patienter med svår toxicos stiger kroppstemperaturen avsevärt - upp till 39 - 40C, i lokaliserade former av sjukdomen - till låga nivåer, vid svår toxisk chock - minskar. Det finns inga kritiska förändringar i kroppstemperaturen.
Kardiovaskulär aktivitet
Hos patienter med clostridial infektion registreras hypotoni (upp till 80 mm Hg) och takykardi (120 - 160 slag/min). Andningen påskyndar och blir ytlig.
Patientens mentala tillstånd
Att förgifta patientens kropp med patogena toxiner förändrar avsevärt patientens mentala tillstånd. I den tidiga perioden är patienterna upphetsade, rastlösa och pratsamma. När toxemi fördjupas blir patienterna tröga och adynamiska, bedömer inte tiden på ett otillräckligt sätt och orienterar sig inte i rymden.
Toxikos
Bakteriegifter och vävnadsnedbrytningsprodukter orsakar anemi, hemolytisk gulsot, hemoglobinuri och njursvikt. Inledningsvis sker en minskning av mängden urin som utsöndras (oliguri), sedan dess frånvaro (anuri). Om resultatet är ogynnsamt sjunker patientens kroppstemperatur, multipel organsvikt och septisk chock utvecklas. Allvarlig toxicos leder till förlust av medvetande. Om specialiserad vård inte tillhandahålls inträffar döden inom några dagar från sjukdomsögonblicket.
Ris. 8.Gas kallbrand i området för den postoperativa suturen.
Gasgangrän kan uppstå med övervägande skador på musklerna (clostridial myosit), eller med övervägande skador på den subkutana vävnaden (clostridial cellulit). Det finns blandade former av clostridial infektion.
Med clostridial myosit och myonekros registreras lokal muskelskada. Svullnad och skador på den subkutana vävnaden är okarakteristiska.
Med clostridial cellulit kommer skador på hud och subkutan vävnad, samt skador på de perivaskulära och perineurala vävnadsslidorna, i förgrunden. På kliniken kommer skarp svullnad som påverkar hud och subkutan vävnad i förgrunden. Färgen på huden förändras avsevärt - från blek, anemisk till djupbrun. Gasbildning leder till bildandet av blåsor med brunt exsudat och avlossning av epidermis. Exsudatet har ingen lukt.
Den klassiska formen av gasbrand är en blandform, som påverkar huden, underhuden och muskelvävnaden. Denna form står för upp till 60 % av alla fall av clostridial infektion.
Baserat på arten av vävnadsskada finns det 5 former av gas kallbrand:
Emfysematös (klassisk).
Ödem-toxisk.
Flegmonös.
Rutten eller rutten.
Blandad.
Ris. 10. Bilden visar clostridial posttraumatisk cellulit i den övre extremiteten. Omfattande skada. Spontant öppnade epidermala blåsor representeras av fragment av epidermis.
Klassisk form (emfysematös)
När infekterad med clostridia uppträder svullnad av lemmen mycket snabbt. Emfysem växer. Gasen som frigörs i stora mängder rör sig snabbt genom vävnaderna, vilket orsakar muskelseparation. När man trycker på den känns ett knarrande ljud (krepitation) och när gas kommer ut uppstår en ruttnande lukt. Huden är initialt blek och blir sedan täckt av bruna, lila och blåaktiga fläckar på dem (ibland upp till 10 cm i diameter), fylld med en smutsig vätska med lukten av ruttnande kött. Musklerna är matta och sticker ut från såret. Det finns ingen flytning från såret. Gradvis mörknar musklerna och får en smutsig grön nyans. Toxikos ökar. Pulsen i de perifera artärerna försvinner.
Ödem-toxisk form
Den snabbt växande svullnaden kommer i förgrunden inte bara i och runt såret utan även i områden på avstånd från såret. Vid tryck frigörs en rödbrun vätska. Gasbildning är obetydlig. Ingen pus bildas. Fibern får en smutsig grå färg och en geléliknande struktur. Nekros utvecklas snabbt.Enstaka små blåsor bildas på huden. Berusning är uttalad.
Flegmonös form
Den lättaste av alla former. Kännetecknas av spridningen av kokkalflora. Det drabbade området är begränsat. Pus med gasbubblor släpps från såret. Musklerna är av normal färg med små områden av nekros. Svullnaden är liten. Inga fläckar bildas på huden. Pulsen i de perifera artärerna bevaras.
Rutten form
Det uppstår på grund av interaktionen av clostridial infektion och förruttnande flora, vilket leder till en snabb nedbrytning av muskelvävnad och fascia. En stinkande, rutten lukt kommer från såret. Förstörelse av kärlväggen leder till erosiv blödning. Svullnad och gasbildning förekommer. Berusningen är betydande.
Ris. 11. Clostridium-bakterien i mikroskop (foto till vänster) och bildning av sporer (foto till höger).
Frånvaron av akut kirurgisk intervention och hela omfattningen av intensivvård leder oundvikligen till utvecklingen av multipel organsvikt och septisk chock, vilket leder till döden i 100% av fallen.
På grund av närvaron av clostridia i den mänskliga tarmen utvecklar en person naturlig immunitet. Immuniteten efter gas kallbrand är instabil. Mer hållbar immunitet skapas genom immunisering med toxoid.
Ris. 12. Gas kallbrand i foten. Svår svullnad av extremiteten. Stor bubbla med brunt innehåll.
