Злокачествените тумори на влагалището се делят на първични и вторични. Първичният вагинален рак е злокачествено заболяване, което се развива от епителните клетки, покриващи повърхността на органа. Това е рядко заболяване. Делът му сред всички ракови заболявания на женската полова област е под 1%. Интраепителна неоплазия и хормонални нарушения допринасят за развитието на заболяването. Най-често заболяването се развива при нераждали жени на възраст 50-70 години. Тази възраст представлява до 85% от всички случаи на този вид рак. В 70-75% от случаите ракът се диагностицира в ранните стадии, в 25-30% - в късните стадии.
По-чести са вторичните (метастатични) тумори, които метастазират от сарком и карцином на матката, рак на фалопиевите тръби и яйчниците, тумори на пикочния мехур, бъбреците и дебелото черво.Вторичният карцином най-често се разпространява от шийката на матката. Най-често срещаният тип е плоскоклетъчен карцином (95% от всички случаи). Човешките папилома вируси (HPV) играят огромна роля в развитието на злокачествени заболявания. Причината за развитието на рак на аногениталната област са силно онкогенни вируси от типове 16, 18, 31 и 33. От 2011 г. до 2016 г. в Руската федерация са регистрирани 2648 пациенти с вагинален рак, от които до 70% от случаите са причинени от HPV. Честотата на вагиналния рак се е увеличила с 22% през последните 10 години.
Ориз. 1. Вторичният карцином най-често се разпространява от шийката на матката (снимка в средата).
Фактори, които играят отрицателна роля в развитието на болестта
Има няколко причини за развитието на рак на влагалището:
Инфекция с високоонкогенни човешки папиломавируси, главно типове 16 и 18. Наличие на аногенитални кондиломи.
Постменопаузален хипоестрогенизъм.
Рисковите фактори включват:
Инфекция с вируси на херпес симплекс тип 2 и вируси на човешка имунна недостатъчност.
Тежък хроничен сенилен и хроничен неспецифичен вагинит.
Ефектът от лъчетерапията, провеждана в миналото за рак на маточната шийка върху развитието на вагинален рак.
Дългосрочна употреба на хормонални контрацептиви.
Повишена сексуална активност (честа смяна на сексуални партньори).
Наличието на сексуален партньор(и) с голям брой сексуални връзки.
Ролята на човешките папиломавируси в развитието на вагинален рак
HPV инфекцията е най-разпространена сред сексуално активната популация. Предаването по полов път е основният път на разпространение.До 85% от жените ще се заразят с HPV през живота си. Нормалният имунитет потиска развитието на инфекцията. В 90% от случаите инфекцията е преходна и преминава от само себе си в рамките на 1,5 - 2 години. В някои случаи жените с отслабена имунна система развиват онкологичен процес.
Прояви на HPV инфекция:
Генитални кондиломи.
Вагинална интраепителна неоплазия (VaIN) степен 1 (лека), степен 2 (умерена) и степен 3 (тежка).
Ракът на вагината е плоскоклетъчен.
Вагинална интраепителна неоплазия
Развитието на вагиналния рак се предшества от интраепителна неоплазия (VaIN). Предраковото състояние се развива в продължение на много години и преминава през 3 етапа. При заболяването е нарушена диференциацията на епителните клетки с развитие на атипия, нарушения в хистоструктурата и загуба на полярност, без да се ангажира в процеса повърхностния слой и съединителнотъканната основа (строма) на епителния слой. В 90% от случаите дисплазията засяга горната трета на влагалището, в 10% - долната част. Това е първата стъпка към раково израждане. Инвазивният рак на маточната шийка започва с инвазия на стромата (базалната мембрана) и повърхностния слой на епителния слой.
Заболяването е безсимптомно, така че цитологичният скрининг е ключът към предотвратяването на рак на влагалището. При установяване на аномалия се извършва колпоскопско изследване на влагалищната лигавица и тест с 3-5% разтвор на оцетна киселина. Често интраепителната неоплазия се придружава от появата на аногенитални брадавици - кондиломи.
За интраепителна неоплазия степен 1 не се изисква лечение. Често патологичните промени регресират спонтанно.При съпътстваща кондиломатоза се използва лазерно, химическо или течно азотно разрушаване на тумори и локално лечение с интерферон 2а.
Когато се развие инвазивен рак, туморът може да расте навътре (ендофитна форма) или навън (екзофитна форма).
Ориз. 2. При дисплазия злокачествено променени клетки (лилав цвят) се намират в епителния слой. При рак стромата и повърхностният слой участват в патологичния процес, което може да се види с просто око.
Механизъм на развитие на първичен рак на влагалището
Човешките папиломавируси заразяват клетките на базалния слой на плоския епител, където проникват през наранени участъци. След това вирусният геном се интегрира в хромозомите на клетките гостоприемници и се налага собствена програма за клетъчно делене. Антителата, произведени от заразен организъм, нямат забележим ефект върху патологичния процес и риска от инфекция.
Най-важното влияние върху развитието на канцерогенния процес, причинен от HPV, е естроген-зависимият фактор. Активното възпроизвеждане на вируси в заразените клетки води до образуването на "агресивен" естрадиол - 16α-хидроксиестрон, който от своя страна стимулира синтеза на онкопротеина Е7, което води до неконтролирано делене на клетките.
Класификация на злокачествените тумори на влагалището според хистологичните характеристики
Въз основа на хистологичните характеристики вагиналните тумори се класифицират в следните форми:
Плоскоклетъчен карцином с различна степен на диференциация. Открива се в 95% от случаите. Развива се от епителната тъкан, която покрива повърхността на вагината. Вагиналната интраепителна неоплазия (дисплазия) предхожда развитието на рак.
Саркома.Развива се от съединителната тъкан. Среща се в 3% от случаите. Туморът се намира дълбоко във влагалищните стени. Развива се бързо и бързо метастазира.
Аденокарцином. Сред всички злокачествени тумори на влагалището, той представлява около 2%. Развива се от жлезистия епител. Една форма на аденокарцином е светлоклетъчният тип, който се диагностицира при момичета и млади жени, изложени по време на развитието на плода на диетилстилбестрол, който се използва от жени по време на бременност за предотвратяване на спонтанен аборт. Латентният период продължава от 15 до 30 години.
Меланом. Сред всички злокачествени тумори на влагалището, той представлява около 2%.
Рабдосарком. Среща се изключително рядко. Туморът се образува от набраздени мускули.
Етап 0. Карцином in situ (патологичният процес е локализиран в повърхностния епителен слой и не прониква отвъд него през базалната мембрана или повърхностния слой).
Стадий I. Засегната е само влагалищната стена.
Етап II. Туморът се простира отвъд вагиналната стена и засяга околните тъкани, но не се разпространява към стената на таза.
Етап III. Отбелязва се туморен растеж на тазовата стена.
Етап IV. Туморът излиза извън таза със или без увреждане на лигавицата на пикочния мехур и/или ректума.
Етап IVa. Растеж на тумора в съседни органи и/или разпространение извън таза.
Етап IVb. Метастази на тумора в отдалечени органи (далечни метастази).
В ранните етапи от развитието си няма симптоми на рак на влагалището. Освен това, когато туморът расте в субмукозния слой, когато лимфните капиляри са унищожени, жените развиват левкорея. Когато се присъедини вторична флора, изхвърлянето придобива неприятна миризма.
Когато туморът разрушава малки кръвоносни капиляри, първо се регистрира оскъдно контактно кървене, което се случва след полов акт или дигитален преглед. При разрушаване на големи капиляри кървенето е внезапно и по-обилно. Екзофитната форма на рак кърви лесно.
Болката от рак на влагалището се появява в по-късните етапи, когато лимфните възли и тазовата тъкан са включени в патологичния процес. Инфилтратите, образувани в резултат на патологичния процес, притискат нервните плексуси и стволове.
Когато раковият тумор расте в ректума, възникват проблеми с дефекацията и се появяват фалшиви позиви. При разпадането на тумора се образуват ректално-вагинални фистули.
При притискане на уретерите се появяват симптоми на уринарна дисфункция. В някои случаи се развиват хидронефроза, пионефроза и уремия.
При разрушаване на стените на пикочния мехур се появяват симптоми на дизурия и везико-вагинални фистули.
Ракът на вагината е придружен от увреждане на регионалните лимфни възли. При метастазиране трябва да се има предвид, че лимфният поток към тазовите лимфни възли се осъществява от горната 2/3 на влагалището, към ингвиналните лимфни възли - от долната 1/3 на влагалището.
Когато туморът метастазира в черния дроб, се появява жълтеница, кашлица в белите дробове и болка в костите.
Ако се разболеете, трябва да обърнете внимание на симптоми като умора, липса на апетит и загуба на тегло.В последните етапи на развитие се развива кахексия.
Ориз. 4. Снимка на здрава шийка на матката (вляво) и вагина (вдясно).
Метастатичните (вторични) вагинални тумори са много по-чести от първичните.
Саркомите и карциномите на матката, ракът на фалопиевите тръби и яйчниците, туморите на пикочния мехур, бъбреците и дебелото черво метастазират във влагалището. Вторичните вагинални тумори също възникват от злокачествени меланоми.
Ракът на влагалището се диагностицира лесно по време на гинекологичен преглед.
Гинекологичен преглед. При изследване на вагината с гинекологичен спекулум се откриват повечето тумори. В ранните етапи на развитие 90% от интраепителната неоплазия е локализирана в горната трета на вагината.
Цитология. Цитологичното изследване (изследване на клетъчния състав) помага да се идентифицират както предракови заболявания, така и рак.
Ориз. 5. Цитологичното изследване разкрива нарушения в диференциацията на епителните клетки, тъй като степента на дисплазия се увеличава.
Колпоскопия. Колпоскопията се извършва при най-малкото визуално подозрение за патология и при откриване на атипия по време на цитологично изследване с помощта на колпоскопски апарат. Чрез микроколпоскопия се изследва състоянието на шийката на матката, вагината и вулвата. Разширена колпоскопия се извършва, ако е необходимо да се използва биопсия от съмнителни зони. Изследването може да бъде допълнено чрез провеждане на тест с 3% разтвор на оцетна киселина, под въздействието на който се наблюдава стесняване на съдовете на субепителния слой на лигавицата, коагулация на протеини и промяна в цвета, което прави възможно е да се идентифицират нетипични места (сайтове).
Ориз. 6.При използване на 3-5% разтвор на оцетна киселина се откриват атипични зони (бял цвят).
Прицелна биопсия. Целевата биопсия е от особено значение, тъй като осигурява надеждна диагноза. С 95% точност ви позволява да изключите или потвърдите наличието на раков тумор. Хистологичното изследване изследва всички слоеве на епитела, което прави възможно определянето на стадия на дисплазия.
Ориз. 7. Хистологичното изследване изследва всички слоеве на епитела.
Методите за лечение на вагинален рак включват хирургия, лъчетерапия и химиотерапия. Изборът на метод на лечение зависи от стадия на заболяването.
В ранните стадии на заболяването се използва комбинирано лечение - комбинация от операция и лъчева терапия, в по-късните етапи се използва комплексно лечение с добавяне на химиотерапия.
Лъчевата терапия е основният метод на лечение. Облъчването може да бъде дистанционно и ендовагинално.
Хирургичното лечение се използва рядко, главно при комбинирано лечение при хора на млада и средна възраст, когато туморът е локализиран в горната трета на влагалището. При пациенти с рак в стадий IV тази техника е единственият шанс за удължаване на живота. В тези случаи се извършва операция, наречена тазова екзентерация - разширена екстирпация (пълно отстраняване) на тазовите органи и околната тъкан, перинеалната тъкан и регионалните лимфни възли. Този вид хирургично лечение осигурява 5-годишна преживяемост на 50% от пациентите.
При откриване на карцином in situ се използва пълно облъчване на вагиналната лигавица, тъй като е възможно появата на няколко патологични огнища.
Няма надеждни начини за предотвратяване на рак на влагалището. Намалете риска от развитие на заболяването:
Годишни профилактични прегледи от гинеколог, провеждани с цел своевременно откриване на предракови състояния и рак в ранен стадий на развитие.
За да се предотврати развитието на заболявания, причинени от човешкия папиломен вирус (аногенитален рак и кондиломи), се използват ваксини: дву-, четири- и девет-валентни. Ваксинациите са показани за жени от 9 до 26 години, които не са имали полов акт в миналото. Максимален ефект се постига при ваксиниране на момичета на възраст 10-14 години.
Трябва да се отървете от пристрастяването към тютюнопушенето. Канцерогенните вещества, съдържащи се в тютюневия дим, влияят негативно върху маточната и вагиналната лигавица.
Избягвайте ранна сексуална активност и случаен секс. Придържайте се към моногамна връзка.
Навременно откриване и лечение на основните заболявания, придружени от намаляване на имунния статус и хормонални нарушения.
