Цервикалната дисплазия (интраепителна неоплазия (CIN), атипична хиперплазия, интраепителна лезия) е истинско предраково състояние, характеризиращо се с нарушена пролиферация (възпроизвеждане), узряване и диференциация на стратифицирани плоскоклетъчни епителни клетки, без да се засяга повърхностния слой и основата на съединителната тъкан (строма) в процес. Самата концепция означава, че диагнозата се поставя чрез цитологично и хистологично изследване.
Различават се леки, умерени и тежки форми на дисплазия (CIN I, CIN II и CIN III). Причината за дисплазията са човешки папиломавируси (HPV) с висока степен на злокачественост.
Вируси от типове 6, 11, 16, 18, 30-31, 33, 35, 39-40, 42-45, 51-52, 55, 57, 61-62, 64, 67 предизвикват развитието на плоски кондиломи и цервикални дисплазия (да не се бърка с ерозия, която се появява, когато тъканта е механично наранена).Най-канцерогенни са HPV типове 16, 18, 31 и 33, които причиняват развитието на рак на шийката на матката, вагината, вулвата и пениса при мъжете.
Папиломните вируси са най-честата полово предавана инфекция, която се среща в първите години от половия живот. Заболяването се регистрира на възраст 25 - 35 години. Всяка година в Съединените щати до 5,5 милиона души са заразени с различни видове HPV, в Европа - повече от половин милион. В Руската федерация инфекцията с човешки папиломен вирус на половите органи при жени, търсещи гинекологична помощ, се среща в 45% от случаите.
Най-честият носител е HPV. Силният имунитет потиска развитието на инфекцията. При 50-60% от жените, идентифицирани в ранните стадии на дисплазия, интраепителните лезии претърпяват регресия. При заразяване с HPV с високо онкогенно ниво, дори при нормална цитологична картина, интраепителна неоплазия се развива в рамките на 2 години. Преходът на дисплазия в онкологичен процес се случва в продължение на много години, така че основният начин за предотвратяване е навременното откриване и лечение на цервикална дисплазия. Очаква се широкото въвеждане на ваксината срещу човешкия папиломен вирус да намали смъртните случаи от рак на шийката на матката с 95%.
Лечението на цервикална дисплазия е насочено към минимизиране на риска от прогресиране на заболяването до стадия на рак. Използва се изчаквателен подход, прилага се имуномодулираща и антивирусна терапия, както и локално въздействие върху атипично променения епител с помощта на хирургични, физични и химични техники.
Ориз. 1. Микроснимка на HPV.
Как се развива болестта
HPV инфекцията в човешкия организъм може да протече преходно, латентно и с изразена клинична картина. Протичането му зависи от състоянието на имунната система. Най-неблагоприятен е упоритият курс. При персистиране на високоонкогенни типове HPV, интраепителна неоплазия (CIN) се развива дори при нормална цитологична картина в рамките на 2 години. Най-опасни са HPV тип 16. Рискът от развитие на интраепителна неоплазия варира от 40 до 50%.
HPV инфектира предимно клетки, които са в етап на активно делене, които се намират в базалния (най-долния) епителен слой. Тъй като клетките узряват, те се придвижват навън, откъдето лесно се отстраняват и навлизат в околната среда, превръщайки се в източник на инфекция. През това време инфекцията може да изчезне от само себе си или да продължи латентно (най-опасното състояние). Дисплазията възниква без участието на повърхностния слой и основата на съединителната тъкан (строма) в процеса.
Преходът от дисплазия към рак се случва в продължение на много години. Процесът на бавно изгаряне обаче може да бъде устоен. Необходимо е по-често да се консултирате с гинеколог и внимателно да следвате всичките му препоръки.
Ориз. 2. От първоначалната инфекция до развитието на рак на маточната шийка минава доста време. С нарастването на симптомите на увреждане в намазките се появяват все повече и повече атипични клетки (лилав цвят). При CIN 3 злокачествените клетки се намират в епителния слой. При рак на шийката на матката стромата и повърхностният слой са включени в патологичния процес.
Рискови фактори за развитие на цервикална дисплазия
Допринасят за развитието на дисплазия при жените:
Ранно начало на сексуалната активност, когато стратифицираният плосък епител на шийката на матката, заместващ колонния епител, е все още тънък и лесно уязвим.
Голям брой сексуални партньори.
Наличието на сексуален партньор(и) с голям брой сексуални връзки.
Наличието на полово предавани болести (включително херпес) и възпалителни заболявания на женските полови органи.
Аборт, раждане и кюретаж.
Дългосрочна употреба на контрацептиви.
Имуносупресивни състояния или имунодефицит.
Пристрастяване към тютюнопушенето (излагане на маточната лигавица на канцерогенни вещества, открити в тютюневия дим).
Наличие на болни роднини.
Пренебрегване на основните хигиенни правила.
Ориз. 3. Шийката на матката (вагиналната част) е покрита с многослоен плосък епител. Има равномерен розов цвят и е лъскав.
Има много класификации на предраковите заболявания на шийката на матката. Широко разпространена е класификацията, предложена от Richart през 1965 г., според която цервикалната интраепителна неоплазия (CIN) се разделя на 3 степени - CIN 1 (лека дисплазия), CIN 2 (умерена) и CIN 3 (тежък или интраепителен рак). CIN са промени в епителния слой, където нормалните клетки се заменят с клетки с различна степен на атипия, но без промени в стромата. Степените на дисплазия се различават по интензивността на пролиферацията и тежестта на атипията на повърхностните епителни клетки.
Клетките, съдържащи HPV с активиран геном, започват да се променят (структурно се трансформират). Те се наричат койлоцити (известни като хало клетки). Ядрото на такива клетки постепенно става огромен размер и се различава по цвят.Откриването на койлоцити по време на цитологично изследване е маркер за възможен предрак на шийката на матката. Койлоцитите се откриват в 10 - 15% от случаите с херпес и цитомегаловирус. Койлоцитите се откриват чрез онкоцитология или биопсия.
Ориз. 4. На снимката вляво е CIN 1, вдясно е CIN 3 (фиг. 1. в).
При CIN 1 патологичните промени засягат не повече от 1/3 от дебелината на епителния слой от базалната мембрана, което значително усложнява цитологичната диагностика. Нискостепенната дисплазия се характеризира с:
Клетките са разположени правилно, границите между тях са ясни. Ацините са запазени.
Умерена пролиферация (клетъчно делене), койлоцитоза (клетки с големи ядра) и дискератоза (нарушена кератинизация на горните слоеве на епитела).
Атипичните клетки се откриват с признаци на плитки структурни промени в цитоплазмата и ядрото.
По време на първоначалното лечение в 80% от случаите се открива лека дисплазия. CIN 1 не е опасен, но в някои случаи може да прогресира.
При CIN I се наблюдава регресия на патологичния процес в 57% от случаите, персистиране в 32%, прогресия в 11%. Инвазивен рак се развива в 1% от случаите в рамките на 5 години.
Умерената дисплазия се среща в 50-60% от случаите. Засяга се половината от дебелината на епителния слой, а морфологичните изменения са по-изразени.
Клетките са разположени неравномерно. Откриват се многослойни и папиларни структури.
Формата на клетките се променя. Приемат продълговата или кубична форма.Понякога има големи клетки с умерени признаци на атипия.
Атипичните клетки се откриват с признаци на по-дълбоки структурни промени в цитоплазмата и ядрото. Ядрата са по-големи, контурите им са неравни.
При CIN II се наблюдава регресия на патологичния процес в 43% от случаите, персистиране - в 35%, прогресия се наблюдава в 16% от случаите в рамките на 2 години, в 25% - в рамките на 5 години. Инвазивният рак се развива в 5% от случаите в рамките на 3 години.
Тежка дисплазия или CIS (карцином in situ) се формира в 30 - 50% от случаите. 2/3 от епителния слой е засегнат. Почти всички клетки изглеждат ракови. Повърхностният слой и стромата (основата на съединителната тъкан) не участват в патологичния процес.
Отбелязват се изразени морфологични промени:
Клетките са разположени неравномерно, дебелината на слоевете се променя.
Формата и големината на клетките се променят, стават овални или неправилни по форма, някои от тях стават големи.
Все по-голям брой клетки с огромни хиперхромни ядра се идентифицират. В ядрата се откриват единични митози. Контурите на ядрата са вълнообразни и ясни.
При CIN III се наблюдава регресия на патологичния процес в 32% от случаите. Преходът на CIN 3 към рак на шийката на матката се наблюдава в 12 - 32% от случаите, при инфекция с HPV с висок онкогенен риск - в 12% от случаите през първите 2 години.
Ориз. 7. Цитологично изследване. CIN-3 - CIS (тежка дисплазия или карцином in situ).
Ориз. 8. Хистологично изследване.Снимката показва промени в епителния слой по време на дисплазия - увеличаване на броя на атипичните клетки от CIN 1 до CIN 3.
Ориз. 9. Цитологично изследване. Снимката показва процеса на нарушена диференциация на епителните клетки с увеличаване на степента на дисплазия.
Всъщност цервикалната интраепителна неоплазия (CIN) и плоскоклетъчният карцином на шийката на матката са един патологичен процес.
Няма симптоми, характерни за цервикална дисплазия. Визуално шийката на матката често остава непроменена. При наличие на съпътстващи заболявания се появяват следните признаци:
левкорея с вагинит,
болка при аднексит,
зацапване при наличие на полипи или фиброиди.
Като се има предвид всичко това, единственият метод за своевременно откриване на дисплазия е годишният преглед от гинеколог със задължително цитологично изследване на цервикални цитонамазки.
Диагностиката на дисплазия и други заболявания, причинени от човешкия папиломен вирус, е сложна и включва визуален преглед, колпоскопско изследване, изследване за HPV, използване на цитологични и/или хистологични методи. За да се изключат заболявания на матката и нейните придатъци, се извършва бимануално изследване и изследване на вагиналната флора.
Цитологично изследване
Цитологичното изследване се извършва или по време на профилактичен преглед, или по време на годишно планирано посещение при гинеколог. Материалът за изследване се взема с помощта на шпатула или четка от повърхността на ендо- и ектоцервикса и от областта на границата на колонния и стратифицирания епител.След това се нанася върху предметно стъкло и се оцветява, след което се изследва под микроскоп с голямо увеличение. При цитологично изследване се изследват само клетки; при хистологично изследване се изследват всички слоеве, включително повърхностния слой и стромата.
Материалът, получен за цитологично изследване, се използва за провеждане на тест за откриване на HPV генома - полимеразна верижна реакция (PCR).
Колпоскопия
Колпоскопия се извършва, ако се открият отклонения от нормата в намазките; процедурата се извършва с помощта на колпоскоп.
Колпомикроскопията се използва за изследване на състоянието на тъканите при голямо увеличение. Използва се и разширена колпоскопия с тъканна биопсия от съмнителни зони или колпоскопия с кюретаж на лигавицата на шийката на матката и при необходимост на маточната кухина.
Колпоскопията с проба с 3% разтвор на оцетна киселина се нарича разширена. Не е необходимо лечение с разтвор на Лугол.
Ориз. 11. На снимката вляво е видеоскоп. Снимката вдясно показва тежка цервикална дисплазия.
Тест за оцетна киселина
Същността на теста е, че когато шийката на матката се третира с 3% разтвор на оцетна киселина, се получава вазоконстрикция на субепителния слой на лигавицата, коагулация на протеини и промяна на цвета, което позволява да се идентифицират нетипични места (места) . След това с помощта на колпофотография се правят снимки и преглед от лекар. Възможна атипия се показва от такива признаци като дългосрочно запазване на сиво-бял цвят, изразена интензивност на цвета, ясни граници на избелване.
Ориз. 12. Положителна проба с 3% оцетна киселина за цервикални лезии. Тестът ви позволява да идентифицирате области на атипия и да определите границите на увреждането.
Ориз. 13.При извършване на тест с 3% оцетна киселина ясно се виждат обемни образувания - генитални брадавици.
Приложение на разтвора на Лугол (тест на Шилер)
Когато разтворът на Лугол (съдържа йод) се приложи върху шийката на матката, епителните клетки се оцветяват. Обикновено клетките се оцветяват равномерно, което се улеснява от гликогена, включен в техния състав. В случай на патология, засегнатите области не се оцветяват или се оцветяват неравномерно, което е причина за провеждане на целенасочена биопсия. Тестът на Шилер ви позволява да определите местоположението и размера на патологичната област.
Ориз. 14. Отляво е изглед на нормална шийка на матката при оцветяване с разтвор на Лугол, отдясно е липсата на оцветяване в зоната на развитие на патологичния процес.
Прицелна биопсия
Изследването се извършва под контрола на колпоскоп. Материалът се събира чрез диатермоексцизия от съмнителни зони.
Ориз. 15. Схематично представяне на насочена бримкова биопсия с помощта на апарат Surgitron.
Хистологично изследване
Срезове от парче тъкан, получени по време на биопсия, подлежат на хистологично изследване. В микроскоп при изследване на срезове се виждат всички слоеве на епитела: повърхностния слой, епителната мембрана и стромата (по време на цитологично изследване се изследват само клетки).
Хистологичното изследване е водещо при диагностицирането на дисплазия.
Основната цел на лечението на цервикална дисплазия е да се сведе до минимум рискът от прогресиране на тази патология до стадия на рак.
Лечение на дисплазия в ранните етапи
Промените, които настъпват на този етап от развитието, в повечето случаи са обратими, така че тяхното навременно откриване и елиминиране е най-надеждният начин за предотвратяване на развитието на раковата патология. Алгоритъмът за лечение на пациенти с CIN I не е ясно дефиниран. Основното е консервативното лечение. Изборът на тактика на лечение зависи от тежестта на лезията, възрастта и наличието на съпътстваща патология. Отчита се високото ниво на регресия на патологичния процес и прогресията на дисплазията при наличие на рискови фактори.
Тактика на изчакване
При малки лезии се препоръчва жената да бъде под наблюдение с периодични (на всеки 3-4 месеца) изследвания (HPV тест, колпоскопия, цитология). По време на периода на наблюдение трябва да се провежда лечение на възпалителни заболявания на урогениталния тракт и дисхормонални състояния.
Антивирусна и имуномодулираща терапия
В ранния стадий на развитие на дисплазия водещата роля се дава на състоянието на местния и общия имунитет, поради което предписването на антивирусни и имунотропни лекарства е от значение. Един от малкото най-проучени системни имуномодулатори, включени в европейските насоки за лечение и руския протокол за лечение на пациенти с човешка папиломавирусна инфекция, е инозин пранобекс (изопринозин). Лекарството има регулаторен ефект върху имунокомпетентните клетки и цитокиновата активност и е активно срещу много вируси, включително HPV, като нарушава инхибирането на вирусната РНК и вирусната репликация.
Индикацията за употребата на изопринозин при лека дисплазия е наличието на койлоцитоза при цитологично изследване и положителен тест за човешки папиломен вирус във висок титър.
Употребата на изопринозин самостоятелно (като монотерапия) или в комбинация с деструктивни методи води до висока степен на регресия на CIN I. Антивирусният ефект на лекарството се постига чрез продължително лечение, което е свързано с улавянето на няколко цикъла на пълно обновяване на епитела. Необходими са 2 - 3 курса с продължителност 10 дни с интервал от 10 до 14 дни. Лекарството се използва 3 грама на ден (2 таблетки 3 пъти на ден).
Ориз. 16. На снимката Isoprinosine е най-изследваният системен имуномодулатор.
хирургия
При получаване на 2 положителни резултата, доказващи наличие на цервикална дисплазия, голяма засегната област, наличие на CIN I за повече от година и половина, за лица над 35 години, невъзможност за редовно посещение на лекар или жената. нежеланието за това е индикация за прилагане на хирургично лечение. Оперативната процедура се избира индивидуално. Използва се изрязване на засегнатата тъкан на шийката на матката или цервикалния канал под формата на конусообразен фрагмент (конизация) с нож, радиовълна или лазерна конизация. В някои случаи се използва техника за унищожаване на засегнатите области с помощта на криотерапия.
Всички отстранени тъкани подлежат на хистологично изследване.
Поради факта, че хирургичното лечение в някои случаи се усложнява от цервикално кървене, стриктури на цервикалния канал, развитие на хематоми и истмико-цервикална недостатъчност (отваряне на вътрешния отвор на матката), което се отразява негативно на репродуктивния потенциал, употребата на тази техника за лечение на CIN I се провежда с повишено внимание и стриктно според показанията.
Лечение на умерена и тежка дисплазия (CIN II и CIN III)
При лечението на CIN II и CIN III се използва комбинирано лечение, което включва използването на лекарства с антивирусно и имуномодулиращо действие и деструктивни техники. Такова лекарство е Изопринозин.
Деструктивните методи включват хирургическа ексцизия (конизация с помощта на хирургически нож), физическа (с помощта на радиовълнова хирургия) и лазерна терапия, както и използването на химични методи с помощта на криодеструкция (унищожаване чрез замразяване). Най-често се използва електроконизация.
При наличие на CIN III (преинвазивен рак) и когато жената вече не желае да има деца, се извършва операция за пълно отстраняване на матката. В някои случаи се отстраняват яйчниците и фалопиевите тръби.
Ориз. 17. Оперативно лечение на дисплазия. Конизация с нож.
Ориз. 18. Хирургично лечение на дисплазия с електронож (конизация на бримка). След процедурата кървящите съдове се обгарят със сферичен електрод.
Ориз. 19. Етапи на заздравяване на отдалечена област на шийката на матката.
Ориз. 20. На снимката вляво използването на криотерапия за лечение на цервикална дисплазия е отстраняване на атипични зони чрез замразяване. Снимката вдясно показва отстраняването на засегнатата област с помощта на лазерна терапия (лазерна аблация).
Комбинираното използване на изопринозин и деструктивни техники се счита за едно от най-ефективните при лечението на цервикална дисплазия. Създаването на подходяща мотивация у жените е ключът към развитието на придържане към лечението и неговия успех.
