Бактериалната вагиноза е синдром на невъзпалителен характер, свързан с развитието на вагинална дисбиоза, която се характеризира с повишаване на концентрацията на облигатни и факултативни анаеробни опортюнистични микроорганизми и прекомерно намаляване на млечнокисели бактерии, което води до рязко намаляване на киселинността на вагиналното съдържание. Заболяването е доста често срещано сред жените в детеродна възраст, което изисква навременна диагностика и адекватно лечение.
Бактериалната вагиноза често се комбинира с инфекция с човешки папиломен вирус и други полово предавани болести: хламидия, гонорея, трихомониаза, хламидия и др.
Честотата на заболяването варира от 40 до 60% в структурата на вулвовагиналните инфекции и от 20 до 25% при бременни жени.
Ориз. 1. Микроскопия на цитонамазка. Оцветяване по Грам. Нормоценоза. От 95 до 98% от микрофлората са лактобацили.
Патогенеза и причини за бактериална вагиноза
Общо във вагиналното съдържание живеят до 40 различни вида микроорганизми.От 95 до 98% от микрофлората са лактобацили. Нормално средният брой аероби и анаероби в секрета е 105 - 106 CFU/ml. Освен това аеробната флора е 10 пъти по-голяма от анаеробната флора. В допълнение към лактобацилите, при здрави жени се откриват коагулазоотрицателни стафилококи и коринебактерии. Сред облигатните анаеробни бактерии преобладават Prevotella и Bacteroides. Липсва грам-отрицателна флора, спори, мицел и псевдохифи на гъби.
Основната защита срещу развитието на облигатни и факултативни анаеробни опортюнистични микроорганизми се осигурява от лактобацили, произвеждащи пероксид.
Лактобацилите произвеждат подобни на бактерициди вещества (лактоцини), които ограничават растежа на опортюнистичната флора. Водещата роля в този случай се дава на водородния прекис, който определя киселинността на вагиналното съдържимо. Лактобацилите образуват биофилм върху епителните клетки на влагалището, което се улеснява от специфичен тип адхезия. Биофилмът се състои от микроколонии лактобацили, заобиколени отвън от гликокаликс – метаболитни продукти.
При бактериална вагиноза концентрацията на лактобацили, произвеждащи пероксид, намалява и има увеличение на концентрацията на анаеробни и аеробни бактерии с няколко порядъка. Така концентрацията на Gardnerella vaginalis нараства 100 пъти, а на Bacteroides spp 1000 пъти. и Peptococcus spp. Концентрацията на анаеробни бактерии като Mobiluncus spp., Ureaplasma, Mycoplasma hominis, Prevotella sp. и др. Няма възпаление на влагалищната стена.
При бактериална вагиноза се наблюдават изразени нарушения в системата на местния и общ имунитет, което води до развитие на възпалителния процес, допринася за неговия рецидивиращ ход, инхибиране на процесите на регенерация и възстановяване на функцията на засегнатия орган.
Развитието на бактериалната вагиноза се влияе както от екзогенни, така и от ендогенни фактори. Разглеждат се няколко хипотези за развитието на болестта:
Ендокринни нарушения и употреба на хормонални лекарства.
Прием на цитостатици и лъчетерапия.
Рискът от развитие на бактериална вагиноза се увеличава значително, когато се инсталира вътрематочно устройство. Според много експерти заболяването се развива при 50% от жените, използващи вътрематочно устройство.
Несистемна антибиотична терапия.
Бактериалната вагиноза често се регистрира при жени с предишни или съпътстващи възпалителни заболявания на гениталните органи.
Честото душуване, продължителната употреба на различни видове контрацептиви, диагностични процедури, хирургични интервенции и постоянно излагане на малки дози йонизиращо лъчение допринасят за развитието на заболяването.
Установено е, че повече от 80% от жените с нарушения на микробиоценозата на урогениталния тракт имат алергични реакции към храни и лекарства.
Повече от 50% от жените с бактериална вагиноза имат дисбиоза на стомашно-чревния тракт.
Няма убедителни доказателства за предаване на болестта по полов път.
Ориз. 2. Микроскопия на цитонамазка. Лактобацили на снимката. Те са големи, дебели, прави или леко извити, понякога разположени във вериги.
Ориз. 3. Микроскопия на цитонамазка. Оцветяване по Грам. Снимка на бактериална вагиноза.
В гинекологичната практика влиянието на бактериалната вагиноза върху развитието на възпалителни процеси на гениталните органи (ендометрит, салпингоофорит, колпит), постоперативни усложнения, неопластични процеси на шийката на матката, безплодие, повишава риска от инфекция с полово предавани болести.
В акушерската практика се отбелязва влиянието на бактериалната вагиноза върху развитието на хориоамнионит, следродилен ендометрит, преждевременно раждане, раждане на деца с ниско телесно тегло, гнойно-септични усложнения на плода и майката.
Има предположения за участието на задължителни анаероби в развитието на дисплазия и рак на шийката на матката (метаболитните продукти на тези бактерии са коензими на канцерогенезата).
Ориз. 4. Микроскопия на цитонамазка. Оцветяване по Грам. Картина на бактериален и кандидозен вагинит. Виждат се бактерии и фрагменти от гъбичен псевдомицел.
Бактериалната вагиноза има 2 варианта на клинично протичане. Заболяването може да бъде безсимптомно или с клинични симптоми. В половината от случаите се регистрира асимптоматична прогресия. Заболяването се открива с помощта на лабораторни методи за изследване. Основните симптоми на клиничната бактериална вагиноза са вагинално течение и сърбеж.
Вагиналното течение обикновено е хомогенно, вискозно, лепкаво, бяло или сивкаво на цвят и често има неприятна „рибена” миризма, особено забележима по време на менструалния цикъл и след незащитен полов акт. Количеството левкорея може да бъде умерено и много изобилно. За дълъг период от време вагиналното течение придобива зеленикаво-жълтеникав цвят и става по-гъсто.Това състояние продължава години без лечение.
В 25 - 30% от случаите има сърбеж и парене в областта на външните полови органи; редица жени се оплакват от болка във влагалището.
Нарушенията на уринирането (дизурия) и болезненият полов акт (диспареуния) според някои автори не са характерни за заболяването, други идентифицират тези симптоми при 16 - 23% от пациентите.
Често при заболяването има обилна и продължителна менструация.
Характерна особеност на бактериалната вагиноза е липсата на признаци на възпаление на вагиналните стени - подуване и хиперемия.
Независимо от липсата или наличието на признаци и симптоми, заболяването винаги има лабораторни признаци.
Ориз. 5. Микроскопия на цитонамазка. Оцветяване по Грам. „Ключова“ клетка (зряла клетка на вагиналния епител, на повърхността на която има огромен брой бактерии Gardnerella).
Диагнозата бактериална вагиноза се установява въз основа на клинични и специални лабораторни методи на изследване. „Златният диагностичен стандарт“, предложен от R. Amsel, е:
Вагинален секрет с хомогенна консистенция, сиво-бял цвят с неприятна миризма.
Вагиналното течение има рН над 4,5.
Наличие на положителен амин тест.
Наличие на „ключови“ клетки (покрити с грам-вариабилна флора) в петна от вагинален секрет.
Диагнозата се установява дори при наличие на 3 от 4-те описани по-горе критерия.
pH-метричният тест е с ниска специфичност, но висока чувствителност (80 - 98%).
Аминният тест е високо специфичен (87 - 97%), чувствителността му е в диапазона 34 - 79%.Същността на аминовия тест е да се увеличи или появи "рибена" миризма при смесване на равни пропорции на вагинален секрет и калиев хидроксид. Специфична миризма показва наличието на летливи амини: кадаверин, тирамин, фенетиламин, хистамин, путресцин и изобутиламин, които са метаболитни продукти на строго анаеробни бактерии.
В 70 - 90% от случаите бактериоскопията на вагиналния секрет разкрива "ключови" клетки (вагинални епителни клетки, покрити с грам-вариабилни пръчици и/или кокобацили). Високата чувствителност и специфичност на техниката се постига чрез оцветяване по Грам на натривки.
Характерни признаци на заболяването са:
Наличието на голям брой вагинални епителни клетки в намазките.
Наличието на голям брой „ключови“ клетки в намазките.
Пълна липса или рязко намаляване на лактобацилите.
Наличие в намазки на голям брой грам-отрицателни и/или грам-вариабилни бацили и/или кокобацили (Gardnerella vaginalis, Fusobacterium spp, Bacteroides spp.), както и вирионоподобни грам-вариабилни бацили (Mobiluncus spp).
Рядко наличие или пълна липса на полинуклеарни левкоцити.
Общото микробно замърсяване се оценява по 4-точкова система:
“+” - минимален (до 10) брой микробни клетки в едно зрително поле.
"++" - умерен (от 11 до 100) брой микробни клетки в едно зрително поле.
“+++” - голям (от 100 до 1000) брой микробни клетки в едно зрително поле.
“++++” е огромен (повече от 1000) брой микробни клетки в едно зрително поле.
Правилността на предварителната диагноза се потвърждава от бактериологичното изследване, което е най-надеждната стъпка в диагностиката на бактериалната вагиноза.Тази техника се използва и за проследяване на ефективността на антимикробната терапия. Поради неговата неспецифичност за бактериална вагиноза, културелното изследване за Gardnerella vaginalis не се препоръчва.
Ориз. 6 и 7. Микроскопия на цитонамазка. Оцветяване по Грам. „Ключови“ клетки (зрели клетки на вагиналния епител, покрити с грам-вариабилни бактерии).
Ориз. 8 и 9. Микроскопия на цитонамазка. Оцветяване по Грам. „Ключови“ клетки, на повърхността на които има огромен брой бактерии Gardnerella.
Лечението на бактериална вагиноза не е лесна задача. В момента няма оптимални схеми на лечение. Късната диагноза и ниската ефективност на антимикробните лекарства водят до чести рецидиви. Пациентите може да не получават подходящи медицински грижи с години.
Целта на лечението е да се забави растежа на нехарактерните за тази микроценоза микроорганизми и да се възстанови нормалната микрофлора на влагалището.
За елиминиране на задължителната анаеробна микрофлора се използват антимикробни лекарства с различни механизми на действие. Метронидазол и клиндамицин са лекарствата на избор за лечение на бактериална вагиноза. Ефективността на тези лекарства достига 85 - 95%.
Метронидазол
Метронидазол (Trichopol, Metrogyl) е едно от лекарствата на избор при лечението на бактериална вагиноза. Производните на 5-нитроимидазол са активни срещу протозои и анаеробни бактерии. Те се използват както орално, така и интравагинално. Най-ефективно е комбинираното лечение, когато лекарството се използва едновременно орално и интравагинално:
Перорално се използват метронидазол, метрогил и трихопол. Страничните ефекти от храносмилателния тракт, нервната система и честите алергични прояви ограничават приема на лекарства.
По-предпочитан е вагиналния начин на приложение. Trichopolum се използва интравагинално под формата на таблетки 1 път на ден, 500 mg в продължение на 7 - 10 дни. Преди поставяне във влагалището таблетката се навлажнява в студена преварена вода. Метрогил гел се нанася 2 пъти дневно по 1 апликатор в продължение на 5 последователни дни.
Други лекарства от нитроимидазоловата група
При лечението на бактериална вагиноза се използват и други лекарства от нитроимидазоловата група: тинидазол, орнидазол. Лекарствата от тази група са противопоказани по време на бременност.
Клиндамицин
Клиндамицин (Далацин) е едно от лекарствата на избор за лечение на бактериална вагиноза. Ефективността му достига 91%. Прилага се перорално и интравагинално под формата на яйцеклетки и крем. Алергиите и повишеният растеж на гъбички, подобни на дрожди, са основните странични ефекти на лекарството.
Предотвратяване на развитието на вагинална вагиноза
За да се предотврати развитието на вагинална кандидоза, лечението се допълва с антимиотици. Удобни за употреба са такива лекарства като интравагинални таблетки Terzhinan (тернидазол + неомицин сулфат + нистатин + преднизолон), Klion-D супозитории (метронидазол + миконазол), Metrogyl Plus гел (метронидазол + клотримазол), Metromicon-Neo супозитории (метронидазол + миконазол) ,
За предотвратяване на кандидоза вътрешно се използват лекарства като Fluconazole, Diflucan, Mikosist и др.
Възстановяване на вагиналната микроценоза
Еубиотиците като Atsilak, Lactobacterin, Bifidumbacterin стимулират растежа на вагиналната лактофлора. Лекарствата се използват под формата на супозитории веднъж дневно през нощта в продължение на 10 дни. Преди употреба на еубиотици е задължително контролно микробиологично потвърждение за липсата на гъбички.
Ориз. 10 и 11. Метронидазол и клиндамицин са лекарства на избор за лечение на бактериален вагинит.
Характеристики и лечение на бактериална вагиноза при бременни жени
По време на бременност се създават благоприятни условия за съществуването на лактобацили. Под влияние на хормоналните промени вагиналната лигавица се удебелява, клетките на междинния слой стават по-еластични и синтезът на гликоген се извършва по-интензивно. Концентрацията на лактобацили постепенно се увеличава и броят на преходните микроорганизми намалява, което има благоприятен ефект върху новороденото, тъй като по време на раждането детето влиза в близък контакт с майчината микрофлора, която замърсява лигавиците и кожата му.
В акушерската практика се отбелязва влиянието на бактериалната вагиноза върху развитието на хориоамнионит, следродилен ендометрит, преждевременно раждане, раждане на деца с ниско телесно тегло, гнойно-септични усложнения на плода и майката.
В следродилния период промените във вагиналната микрофлора се влияят от рязко намаляване на нивата на естроген, травма и следоперативно лечение с антибиотици.
При лечение на бактериална вагиноза при бременни жени трябва да се имат предвид следните фактори:
Нитромидазол и клиндамицин са противопоказани за бременни жени през 1-ви триместър и по време на кърмене.
Има доказателства за мутагенния и канцерогенен ефект на нитромидазолите върху плода, дори когато се прилагат локално.
Клиндамицин е по-малко вероятно да развие нежелани реакции, така че може да се използва при лечението на бременни жени.
Ориз. 12. Различни форми на клиндамицин за лечение на бактериална вагиноза.
