Epidemický tyfus je akutní infekční onemocnění způsobené bakteriemi rodu Rickettsia – Prováčkova rickettsie. Patogeny se do lidského těla dostávají kousnutím vší, v jejichž útrobách se množí.
Jediným rezervoárem infekce je nemocný člověk. Onemocnění postihuje drobné cévky (hlavně kapiláry, prekapiláry a arterioly) všech orgánů a systémů. Rozvíjí se univerzální generalizovaná panvaskulitida, která vede k metabolickým poruchám, hypoxii a dystrofickým změnám orgánů a tkání. Nemoc dobře reaguje na léčbu tetracyklinovými antibiotiky. Po léčbě zůstává dlouhodobá stabilní imunita. U některých pacientů však mohou patogeny přetrvávat v mononukleárních fagocytech lymfatických uzlin poměrně dlouho a následně způsobit recidivu onemocnění – Brillovu chorobu.
Rýže. 1. Na fotografii je Provachkova rickettsie původcem tyfu.
Příznaky tyfu
Epidemický tyfus se vyskytuje cyklicky. Je zde počáteční období onemocnění, období výšky a rekonvalescence (rekonvalescence). Onemocnění trvá 3 - 5 týdnů.
Inkubační doba
Rickettsie, když se poškrábe na místech kousnutí, vstoupí do krevního řečiště během několika minut. Část z nich odumře, zbytek pronikne do endoteliálních buněk malých cév, kde se začnou množit. Inkubační proces trvá 5 - 23 dní, v průměru od 7 do 15 dnů.
Příznaky tyfu v počátečním období onemocnění
Proliferace patogenů vede k rozvoji destruktivních a nekrobiotických procesů v buňkách cévního endotelu, což vede k jejich smrti. Rickettsie vstupují do krevního řečiště a infikují nové buňky. Někteří z nich zemřou. Proces se opakuje 3-4krát. Toxiny z patogenů a toxické látky z rozkládajících se endoteliálních buněk způsobují těžkou toxikózu, která označuje začátek onemocnění. Počáteční období trvá 4 - 5 dní. Jeho konec je indikován výskytem vyrážky na kůži.
Onemocnění začíná subakutně. Během 2 - 3 dnů vystoupí tělesná teplota na 39 - 40,5 °C, objeví se silné bolesti hlavy, slabost, bolesti svalů a kloubů. Užívání analgetik nesnižuje bolesti hlavy. Pacienta trápí tinnitus a nespavost. Od prvních dnů nemoci je pacient vzrušený, je euforický, upovídaný, nervózní a není schopen konkrétně odpovídat na otázky. Některé z nich vykazují podrážděnost. V těžkých případech se mění sluchové, světelné a hmatové vjemy, které se stávají příčinou deliria. Kvůli vzrušení mohou pacienti zůstat na nohou 2–3 dny.
Angioparalýza. Pod vlivem toxinů se rozvíjí angioparalýza malých cév. Cévy se rozšiřují, zpomaluje se v nich průtok krve, zvyšuje se propustnost cévní stěny. To vede k rozvoji hypoxie a dystrofických změn v orgánech a tkáních.Objevuje se výrazná hyperémie obličeje a horní poloviny těla. Oči zčervenají a lesknou se („opilá tvář“).
Rýže. 2. Stáza krve (zpomalení pohybu) v malých cévách při tyfu.
Krvácení. Příčinou krvácení je zvýšená propustnost cévní stěny. Již 2. - 3. den se u 10 - 25 % pacientů objeví na přechodném záhybu vyrážka ve formě petechií (malobodové krvácení) nebo jednotlivých roseol (růžové skvrny) o průměru 0,5 - 1,0 mm. spojivky a spodního víčka. (příznak Zorohoviče-Chiariho). Při instilaci roztoku adrenalinu na pozadí bledé sliznice je viditelná vyrážka u 80 - 90% pacientů (Avtsyn test). Den před objevením se vyrážky na kůži se objeví vyrážka na měkkém patře, předních obloucích a uvule ve formě malých červených skvrn (Rosenberg enanthema). Symptom má velkou diagnostickou hodnotu.
S epidemickým tyfem vzniká univerzální generalizovaná panvaskulitida (poškození všech cévních membrán), vytváří se destruktivně-proliferativní tromboendovaskulitida - patomorfologický základ tyfu.
Tvorba "spojek". V místech defektů cévní stěny se tvoří buněčné infiltráty („muffy“), což svědčí o rozvoji perivaskulitidy. V přechodném záhybu spojivky dolního víčka jsou patrná ztluštění na cévních stěnách.
Vyrážka. Vzhled vyrážky na kůži naznačuje konec počátečního období onemocnění.
Poškození nervového systému. U těžkého tyfu se již v počátečním období u některých pacientů objevují 3. - 4. den onemocnění známky poškození jader n. hypoglossus.Pacient má potíže s ukazováním jazyka, trhaně a pomalu jej vyplouvá, jsou patrné fibrilární záškuby (Govorov-Godelierův příznak). Slinění se snižuje, jazyk se stává suchým a pokrytý hustým povlakem.
Rýže. 3. Petechiální vyrážka u tyfu.
Příznaky tyfu během vrcholu onemocnění
Většina příznaků tyfu v počátečním období přetrvává během vrcholu onemocnění. Jeho trvání je v průměru 10 dní, ale může být kratší nebo trvat až 1 měsíc.
Horečka. Horečka v tomto období onemocnění dosahuje maximální úrovně, trvá 14 - 16 dnů, s komplikovaným průběhem - 25 - 30 dnů. Tělesná teplota klesá buď postupně během 3–4 dnů, nebo kriticky.
Vyrážka. Vyrážka na kůži je hlavním příznakem onemocnění. Objevuje se 4. - 5. den onemocnění a je reprezentován petechiemi (malobodové krvácení) a roseolou (červenorůžové skvrny). Je registrována u 90 % pacientů.
Zpočátku je vyrážka růžová s mírně namodralým nádechem, s ojedinělými petechiemi. 2. den onemocnění získává vyrážka typický roseola-petechiální charakter. V těžkých případech je již na počátku onemocnění značný počet petechií. Vyrážka se objevuje v podklíčkové oblasti, podél podpaží, na vnitřním povrchu ramen, poté na bočních plochách hrudníku a zad. Břicho a hýždě jsou postiženy zřídka. V závažných případech se na obličeji objeví vyrážka. Někdy se vyrážka objeví na dlaních a chodidlech, ale odezní během několika hodin, zřídka během 2 až 3 dnů.
Vyrážka, která je svou povahou hemoragická, „kvete“ (mění barvu), jak se vyvíjí.Vyrážky se liší tvarem, velikostí a načasováním vzhledu, což způsobuje, že kůže vypadá špinavě.
Od 11. dne onemocnění kožní vyrážka zbledne a poté postupně mizí. V těžkých případech vyrážka přetrvává až 16 dní. Po vymizení vyrážky zůstává pigmentace na kůži po určitou dobu.
Rýže. 4. Tyfusová vyrážka je jedním z hlavních příznaků onemocnění.
Tvorba specifických granulomů. Tyfové granulomy se tvoří v důsledku ztenčení cévní stěny a rozvoje proliferačních procesů. Kolem postižených oblastí se hromadí velké množství buněk – makrofágů a polymorfonukleárních buněk. Rozvíjí se zánětlivá reakce. Tak vznikají tyfové granulomy (Popov-Davydovsky noduly).
Granulomy se vyskytují v mnoha orgánech a tkáních. Projevují se od 5 do 8 dnů nemoci. Proces je nejvýraznější v mozku, srdci, kůži, sliznicích, hypofýze, ledvinách, nadledvinách a genitálu. Mícha je postižena méně intenzivně.
Poškození nervového systému. Bulbární poruchy jsou způsobeny rozvojem gliogranulomatózy. 8. den onemocnění se zaznamenává dysartrie (porucha řeči) a dysfagie (porucha polykání) různé závažnosti. V důsledku poškození sluchového nervu dochází ke snížení sluchu. Když je postižen cerebellum, je pozorována nevolnost a závratě. Meningeální příznaky naznačují zánět mozkových blan: ztuhlý krk, příznaky Brudzinského a Kerniga. Zvyšuje se tlak v mozkomíšním moku, často v něm lze nalézt rickettsie. V závažných případech tyfu se zaznamenává neuritida, neuralgie a plexitida.
Duševní poruchy. Duševní poruchy se rozvíjejí 5.–8. den onemocnění. Vůdčím příznakem tyfu je silná bolest hlavy ve vrcholu nemoci - duševní poruchy: psychomotorické vzrušení, delirium, halucinace, poruchy vědomí, poruchy paměti (;stav tyfos). Spánek se stává povrchním a je doprovázen sny děsivé povahy.
Příznaky poškození kardiovaskulárního systému. První příznaky poškození kardiovaskulárního systému jsou zaznamenávány již od prvních dnů onemocnění. Krevní tlak klesá, ve výšce onemocnění - až ke kolapsu. Hypotenze je doprovázena tachykardií. Tepová frekvence je rychlejší než hladina horečky. V myokardu se rozvíjejí difuzní dystrofické změny.
Jiné léze u tyfu. Zvětšení jater a sleziny je zaznamenáno již na počátku onemocnění. Na vrcholu nemoci se objevuje žloutenka. Často pacienty trápí průjmy, méně často zácpa. Od 5. dne se snižuje diuréza a zvyšuje se relativní hustota moči. V některých případech dochází k akutní nefritidě. V těžkých případech vznikají komplikace ve formě tromboflebitidy, plicní embolie a mozkového krvácení.
Příznaky tyfu během období rekonvalescence
V průběhu onemocnění se v těle pacienta tvoří a zvyšují titry protilátek, což vede ke snížení počtu patogenů a toxinémii. To je vyjádřeno zlepšením stavu pacienta. Období rekonvalescence začíná poklesem (normalizací) teploty – od 12. dne nemoci. Po dobu 2 - 3 týdnů zůstávají pacienti letargičtí, adynamickí a v polospánku. Hyperémie se snižuje, ale ještě nějakou dobu přetrvává. Vyrážka zbledne a časem zmizí. Velikost sleziny a jater se normalizuje.Vlasy jsou obnoveny a zdravé nehty rostou. V případě rozvoje neuritidy trigeminálního a sluchového nervu je zotavení zpožděno. Paměť dlouhodobě trpí. Obnovení schopnosti pacienta pracovat trvá měsíce.
Rýže. 5. Vyrážka spojená s tyfem má roseola-petechiální charakter.
Brillova choroba je vzdálenou recidivou epidemického tyfu. Onemocnění vzniká náhle, chybí zdroj infekce a přenašeči patogenů (vši), klinické příznaky jsou podobné jako u tyfu, ale s mírnějším průběhem. Nemoc má několik názvů: sporadický tyfus, recidivující nebo Brill-Zinsserova choroba.
Případy onemocnění byly poprvé popsány v letech 1908 - 1909 N. Brillem v Americe a v roce 1938 N. Zinsserem. Ke studiu nemoci výrazně přispěli ruští vědci K. Tokarevič, G. S. Mosing a P. F. Zdrorovskij.
Po prodělaném tyfem se u pacientů vyvine stabilní a dlouhodobá imunita, ale u některých pacientů může rickettsie dlouhodobě přetrvávat (setrvávat) v mononukleárních buňkách lymfatických uzlin a tyfových granulomech a při poklesu imunity může způsobit rozvoj relapsu onemocnění - Brillova choroba. V tomto případě se pacienti stávají zdrojem infekce pro vši. Klinický obraz onemocnění je rozmazaný, je obtížné izolovat rickettsii z krve, sérologické reakce se specifickými antigeny dávají pozitivní výsledek. Metody diagnostiky onemocnění a léčebné režimy jsou podobné jako u epidemického tyfu.
Vlastnosti kliniky Brillovy nemoci
Klinicky je Brillova choroba mírným průběhem tyfu s jeho vlastními příznaky a obdobími vývoje onemocnění.Délka inkubační doby nebyla stanovena. Nástup onemocnění je akutní. Tělesná teplota stoupá do 3 dnů a dosahuje významných čísel - 39-40 °C a trvá 10 - 11 dnů. Při užívání antibiotik dochází k velmi rychlému poklesu tělesné teploty (jako krize). Bolest hlavy je hlavní stížností pacienta. Dochází k hyperémii obličeje a horní poloviny těla, oči zčervenají a lesknou se. Samotní pacienti jsou nadšení, euforičtí a upovídaní. Na sliznicích se objevují přesné hemoragie, Rosenbergovy enantémy a Kotlyarenkovy spojky.
Vyrážka. 4. - 5. den nemoci se na kůži objevuje polymorfní vyrážka ve formě roseoly a petechií. Prvky vyrážky jsou méně výrazné než u tyfu, někdy jsou jednotlivé. Vyrážka trvá 3 dny, pak začne mizet a zmizí do 5-7 dnů. Vyrážka se objeví u 60 - 70 % pacientů.
Somatické poruchy. Poškození kardiovaskulárního systému je nepatrné. Poškození srdce je častější u starších pacientů. Poškození prodloužené míchy (jader hypoglosálního mozku) je indikováno příznakem Govorov-Godelier: pacient vyplazuje jazyk trhanými pohyby, pomalu, se znatelnými fibrilárními záškuby. Stavy s bludy jsou zaznamenány zřídka. Delirium je střední, psychóza není pozorována. V některých případech se objevují meningeální příznaky, zřídka - serózní meningitida.
Diagnóza onemocnění. Brillova nemoc je indikována epidemiologickými údaji - dříve prodělal tyfus. Protilátky proti rickettsii u takových pacientů přetrvávají po celý život (při provádění sérologické reakce RSK je zjištěn titr protilátek 1:10).Proto získání pozitivního výsledku RSC od prvních dnů onemocnění vylučuje možnost vzniku primárního onemocnění. Sérologické reakce u primárního tyfu se stávají pozitivními již od 4 do 7 dnů od začátku onemocnění. Brillova choroba je indikována průkazem IgG protilátek v akutním období onemocnění, IgM - primárním tyfem.
Rekonvalescence. Období rekonvalescence začíná po odeznění horečky, probíhá klidně a výkonnost se obnoví do 2 týdnů. Komplikace jsou zaznamenány jen zřídka. Obvykle se projevuje ve formě pneumonie, trombózy a tromboflebitidy. Prognóza je příznivá.
Rýže. 6. Na fotografii jsou rickettsie červené a umístěné intracelulárně. Dlouhodobě (desítky let) přetrvávají v mononukleárních buňkách lymfatických uzlin a tyfových granulomech a při poklesu imunity mohou způsobit rozvoj recidivy onemocnění – Brillovy choroby.
