Vzhledem k vysoké morbiditě, invaliditě a úmrtnosti má léčba virové hepatitidy B velký medicínský a socioekonomický význam. Viry způsobující hepatitidu B, C a D způsobují rozvoj závažných komplikací – chronické hepatitidy, jaterní cirhózy a primární rakoviny jater (hepatocelulární karcinom). Eradikace (úplné zničení virů), zastavení progrese onemocnění a snížení rizika komplikací je hlavním cílem léčby chronické hepatitidy.
V současnosti neexistuje účinná specifická léčba hepatitidy B. Interferon alfa je jediným lékem s prokázanou účinností. Stabilní odpověď na jeho použití je dosažena u 25 - 40 % pacientů s chronickými formami hepatitidy B. K léčbě se používají antivirotika nukleosidové analogy. Terapii chronické hepatitidy lze doplnit léky, které mají antivirovou, imunomodulační a interferonogenní aktivitu.
Léčba virové hepatitidy B je poměrně agresivní a je doprovázena řadou nežádoucích účinků, což vyžaduje neustálé sledování lékařů, kteří mají dostatečné zkušenosti s léčbou takových pacientů. Náklady na léčbu jsou extrémně vysoké. Ne všichni pacienti jsou schopni zakoupit drahé zahraniční léky na celý průběh léčby.
Rýže. 1. Fáze žloutenky virové hepatitidy.
Léčba akutní hepatitidy B
Pokud je stav uspokojivý nebo středně závažný, lze léčbu pacientů s hepatitidou B provádět doma. Dokud se nebudete cítit lépe, je předepsán klid na lůžku. Předpokladem úspěšné léčby je vysazení alkoholu a vyvážená, dostatečně kalorická strava (tabulka č. 5 nebo 5a). Při přetrvávající anorexii se pacientovi doporučuje podávat roztoky glukózy, elektrolytů a vitamínů.
V závažných případech hepatitidy budou pacienti muset být hospitalizováni. Následující činnosti jsou důležité a povinné během akutního období:
1. Detoxikační terapie
Detoxikace se provádí od prostého zvýšení denního objemu přijatých tekutin (minerální vody) až po intravenózní terapii 5% roztokem glukózy, fyziologickým roztokem, hemodezem a jeho analogy, krystaloidními roztoky pod kontrolou diurézy. Forsírovaná diuréza se používá při rozvoji akutní jaterní encefalopatie.
2. Enterosorbenty
Enterosorbenty se používají k vázání a odstraňování toxinů ze střev. Takové léky jako Laktofiltrum, Filtrum-STI, Enterosgel, Polyphepan, Duphalac, Normaze atd. se dobře osvědčily.
3. Hepatoprotektory
Hepatoprotektory tím, že zabraňují destrukci buněčných membrán a stimulují regeneraci hepatocytů, mají pozitivní vliv na fungování jater. Takové léky jako Heptral, Phosphogliv, Riboxin, Hofitol, Legalon, Karsil, Dipana atd. se dobře osvědčily.
Indikováno je předepisování léků ze skupiny glutoximů (Glutoxim), které simulují metabolismus thiolů v jaterních buňkách, na kterých závisí genetické a metabolické tkáňové procesy. Molixan má imunomodulační a hepatoprotektivní účinek.
4. Glukokortikoidy
Glukokortikoidy se používají v případě exacerbací onemocnění, které se vyskytují s autoimunitní složkou. K jejich použití je nutné přistupovat opatrně kvůli vysokému riziku chronicity procesu.
5. Antihemoragická léčiva a inhibitory proteáz
Pro zvýšené krvácení a krvácení způsobené porušením systému srážení krve se používají antihemoragické léky a inhibitory proteáz.
6. Léčba cholestázy
V případě vývoje cholestatické varianty hepatitidy B jsou předepsány přípravky kyseliny ursodeoxycholové (Ursofalk, Urosan). Když je barva moči a stolice normalizována, jsou předepsány choleretické léky rostlinného původu.
7. Duodenální intubace a plazmaferéza
V některých případech má pozitivní efekt duodenální intubace a plazmaferéza. V případě fulminantní hepatitidy (nejtěžší forma hepatitidy) je nutná urgentní hospitalizace pacienta ve specializovaném lékařském centru, kde se provádí transplantace jater.
Po propuštění z nemocnice se pacientovi doporučuje omezit fyzickou aktivitu, vyloučit účast na různých sportech a přejít na lehkou fyzickou práci.Promlčecí lhůty stanoví lékař individuálně.
Rýže. 2. „Játerní“ dlaně jsou známkou chronické virové hepatitidy.
Příčinou zvýšené krvácivosti je porušení systému srážení krve, které je spojeno s poklesem základních funkcí jater v důsledku onemocnění.
Počet pacientů s chronickou virovou hepatitidou B na Zemi je více než 400 milionů lidí (1/3 celkové populace). Diagnóza chronické hepatitidy je stanovena nejdříve po 6 měsících od začátku onemocnění. Je třeba vzít v úvahu, že 30 - 40 % pacientů s chronickou hepatitidou v minulosti netolerovalo manifestní formu akutní hepatitidy B. Konečným cílem léčby onemocnění je zlepšení kvality a délky života pacienta, což se dosahuje zastavením progrese hepatitidy (potlačením virové replikace), prevencí rozvoje cirhózy jater, orgánové dekompenzace a snížením rizika rozvoje hepatocelulárního karcinomu.
Přechod akutní hepatitidy na chronickou formu vyžaduje antivirovou léčbu. V obdobích exacerbace je léčba doplněna patogenetickou terapií (viz Léčba akutní hepatitidy B).
Při léčbě chronické hepatitidy B se používají:
Léčiva skupiny interferonů: interferon (IFN) a pegylovaný (dlouhodobě působící) IFN (peg-IFN).
Terapii chronické hepatitidy lze doplnit léky, které mají antivirovou, imunomodulační a interferonogenní aktivitu.
Indikace k léčbě chronické hepatitidy B
Antivirová léčba hepatitidy B je indikována u osob s potvrzenou aktivitou infekčního procesu, o čemž svědčí přítomnost virové DNA v krevním séru, stupeň aktivity ALT a závažnost poškození jater s přihlédnutím k věku pacienta, jeho zdravotní stav, extrahepatální projevy infekce a rodinná anamnéza rizika rozvoje cirhózy a/nebo hepatocelulárního karcinomu.
Markery aktivity infekčního procesu:
Indikacemi pro léčbu chronické hepatitidy B je průkaz markerů virové replikace: hladina HBV DNA v krevním séru více než 2000 IU/ml, výskyt HbeAg a Anti-Hbe IgM.
Přítomnost výrazného zánětlivého nekrotického procesu a/nebo středně těžké fibrózy, identifikované výsledky biopsie.
Aktivita ALT přesahující horní hranici normálu. Pokud jsou přítomny první 2 parametry, léčba začíná i při normálních hladinách ALT.
Kontraindikace léčby chronické hepatitidy B
Absolutními kontraindikacemi antivirové terapie jsou těhotenství, alkoholismus, pokračující užívání drog, onemocnění krevního systému a přítomnost autoimunitních onemocnění u pacienta.
Léčba pacientů s integrativní formou chronické virové hepatitidy
HBe-negativní hepatitida je charakterizována nízkou úrovní aktivity transferázy a HBV DNA v krevním séru. Takoví pacienti zpravidla nepodléhají antivirové terapii. Jejich léčba je zaměřena na prevenci exacerbací, ke kterým se používají dietní a patogenetická terapie léky.
Interferony jsou glykoproteinové cytokiny s antivirovými, antiproliferativními a imunomodulačními aktivitami. Jsou produkovány buňkami imunitního systému v reakci na virové antigeny, zpomalují a zastavují jejich replikaci. Vlivem interferonů se zvyšuje exprese antigenů HLA I. třídy (hlavní histokompatibilní komplex) na povrchu buněk, stimuluje se dozrávání cytotoxických T buněk a zvyšuje se aktivita přirozených zabíječů - NK buněk. Existují důkazy, že pod vlivem interferonů se proces fibrogeneze v játrech zpomaluje, k čemuž dochází nejen v důsledku ničení virů, ale také v důsledku přímého účinku ELISA na syntézu kolagenu.
Interferony se dělí na 2 typy. IFN-a a IFN-b patří k typu 1, IFN-g - k typu 2. IFN-a je nejúčinnější v léčbě chronické virové hepatitidy. Z nich jsou nejrozšířenější přípravky rekombinantního IFN-a. Interferonové přípravky se používají intramuskulárně a subkutánně.
Co předpovídá přetrvávající pozitivní odezvu?
Mladý věk pacienta.
Krátká anamnéza (do 2 let).
Nízká hladina HBV DNA v krevním séru a 2x vyšší hladina ALT.
Bez použití imunosupresiv.
HIV negativní, žádná infekce viry C, D a F.
Absence vážné patologie vnitřních orgánů.
Žádné známky rozvoje jaterní cirhózy.
Kontraindikace léčby interferonem
Cirhóza jater ve stadiu dekompenzace.
Závažná patologie vnitřních orgánů.
Duševní onemocnění, včetně těžké deprese.
Trombocytopenie (hladina nižší než 100 tisíc/ml).
Leukopenie (úroveň nižší než 3 tisíce/ml).
Užívání alkoholu a drog.
Léčba pacientů s jaterní cirhózou
Pacienti s chronickou hepatitidou B s rozvojem jaterní cirhózy jsou považováni za kandidáty léčby interferony, pokud je zachována syntetická funkce jater, počet krevních destiček je více než 100 tis./ml, leukocyty - více než 3 tis./ml, a v anamnéze nejsou žádné komplikace cirhózy: ascites, krvácení, jaterní encefalopatie.
Nežádoucí účinky léčby interferony
Vývoj syndromu podobného chřipce.
Snížení počtu čistých bílých krvinek a krevních destiček.
Snížená chuť k jídlu a náhlá ztráta hmotnosti.
Deprese.
Autoimunitní komplikace.
Léky interferonové skupiny pro léčbu hepatitidy B
IFN-a se nejvíce používá v léčbě chronické virové hepatitidy. Z nich jsou široce používány rekombinantní IFN-a přípravky.
IFN-skupina léků:
Interferon alfa (Reaferon-EC).
Interferon alfa-2a (Roferon-A, Intal).
Interferon alfa-2b (Alfaron, Intron A, Realdiron, Eberon alfa R).
Přírodní interferon alfa (Alfaferon).
Při léčbě virové hepatitidy B se používají dlouhodobě působící interferony (peg-IFN). Udržují požadovanou koncentraci léčiva v těle pacienta po delší dobu.
Skupiny peg-IFN léků:
Peg-IFN alfa-2a (Pegasys).
Peg-IFN alfa-2b (PegIntron).
Léčebné režimy interferonem alfa
Interferon 5 milionů IU se používá 5-7krát týdně. Celková délka léčby je 16 - 24 týdnů pod kontrolou klinického stavu pacienta. Přetrvávající odpověď na léčbu je pozorována u 30 - 40 % pacientů. Jeho pokles je pozorován při infekci mutantními kmeny HBV. V 7 - 11 % případů je zaznamenáno vymizení HbsAg.
U pacientů s jaterní cirhózou se dávka interferonu snižuje na 3 miliony IU 3krát týdně.Délka léčby je 6 - 18 měsíců.
V některých případech je přijatelná léčba vyššími dávkami interferonů – až 10 milionů IU. Droga se užívá denně nebo obden po dobu 4 - 6 měsíců. Při infekci viry hepatitidy B a D léčba pokračuje až 12 měsíců. Řada odborníků se však domnívá, že nárazové dávky léku jsou oprávněné pouze na začátku léčby, aby se zabránilo rozvoji rezistence na toto antivirotikum.
Peg-interferony se používají v léčebných režimech místo interferonových léků. Snadné použití (podává se jednou týdně). Jejich hlavní výhodou je absence rozvoje rezistence. Používá se při léčbě HBeAg-pozitivních a HBeAg-negativních pacientů. Hlavními nevýhodami terapie PEG-interferonem je špatná snášenlivost léků, riziko nežádoucích účinků a subkutánní způsob podávání léků.
Při léčbě chronické virové hepatitidy B se používají kombinované léčebné režimy (kombinace léčiv interferonu-alfa s nukleosidy):
Peg-IFN + Zeffix.
Peg-IFN + Lamivudin (dnes se nedoporučuje).
Peg-IFN + Telbivudin (dnes se nedoporučuje kvůli riziku rozvoje těžké polyneuropatie).
Odpověď na léčbu IFN
Asi 50 % pacientů odpovídá na léčbu IFN. Kompletní pozitivní odpověď je zaznamenána u 30 - 40 % pacientů. Pozitivní odpovědí je vymizení HBV DNA, HBsAg a HbeAg, stejně jako zvýšení titrů protilátek proti HbeAg.
První pozitivní odpovědí na terapii IFN je eliminace HbeAg a výskyt protilátek proti antigenu Hbe. Zároveň HBV DNA mizí z krevního séra.Po 2–3 měsících léčby dochází ke 2–4násobnému zvýšení hladin transamináz oproti počáteční hladině, což je spojeno s rozvojem imunologicky podmíněné eliminace HBV infikovaných hepatocytů. Nejčastěji je tento syndrom asymptomatický, méně často s klinickým zhoršením a rozvojem žloutenky.
Odpověď na léčbu IFN je:
Přetrvávající (absence HBV DNA a normalizace hladin ALT do konce léčby a 6 měsíců po jejím ukončení. Po této době je pravděpodobnost relapsu mizivá).
Nestabilní (vývoj relapsu onemocnění do 6 měsíců po ukončení léčby. V tomto případě se provádí druhý cyklus léčby.).
Částečná (zachování markerů virové replikace na pozadí poklesu hladiny ALT).
Nedostatek odpovědi (přetrvávání HBV DNA a zvýšené hladiny ALT).
Pokud je efekt částečný nebo chybí, upraví se dávka IFN léku nebo se přejde na kombinované léčebné režimy.
Rýže. 4. Cirhóza jater v důsledku poškození orgánů. Fotografie ukazuje portální cirhózu jater. Když dojde k onemocnění, tekutina se hromadí v břišní dutině. Mnohočetné krvácení a modřiny svědčí o dysfunkci jater.
Léčba virové hepatitidy B nukleosidovými analogy (NA)
Stručná charakteristika léků
Nukleosidové analogy mají přímý antivirový účinek. Mají výraznější antivirový účinek ve srovnání s peg-IFN, jsou dobře snášeny a berou se perorálně. Mezi nevýhody terapie AN patří riziko rozvoje rezistence, nejistá délka terapie a nedostatek údajů o bezpečnosti dlouhodobé léčby.
V současné době se k léčbě chronické virové hepatitidy B používají 4 nukleosidy (Lamivudin, Entecavir, Telbivudin a Famciclovir) a 2 nukleotidy (Tenofovir a Adefovir).
Entecavir A tenofovir mají silný antivirový účinek a vysokou genetickou bariéru pro rozvoj rezistence. Léky se používají jako monoterapie a jsou léky první volby v léčbě chronické hepatitidy B. Další nukleosidové analogy se používají v případech nedostupnosti silnějších NA nebo při vzniku intolerance k aktivnějším lékům.
Adefovir dražší než tenofovir a méně účinný.
lamivudin (Zeffix) je levný lék, ale jeho dlouhodobé užívání často vede k rozvoji rezistence (do 5 let dosáhne rozvoj rezistence 60 - 70 %). Průběh terapie je 12 měsíců. Pokud se vyvine rezistence, je předepsán Entecavir (Baralude).
Telbivudin je silným inhibitorem replikace virů hepatitidy B Rezistence na lék se rychle rozvíjí u jedinců s vysokými hladinami HBV DNA před léčbou a relativně nízká rezistence je pozorována u jedinců s nízkými hladinami HBV DNA před léčbou.
Rýže. 5. Cirhóza jater (foto vlevo) a primární rakovina jater jsou nebezpečnými komplikacemi virové hepatitidy.
Další léky k léčbě hepatitidy B
Léčba chronické hepatitidy může být doplněna léky, které mají antivirovou, imunomodulační a interferonogenní aktivitu:
Dieta hraje důležitou roli v léčbě hepatitidy B. U onemocnění jater se používá dieta č. 5 nebo 5a.
Strava v době nemoci by měla být rozdělena (4 - 5x denně) a pestrá. Z nabídky jsou vyloučeny produkty, které dráždí sliznici žaludku, dvanáctníku a horních částí tenkého střeva.
Malé množství konzervovaného zeleného hrášku, petrželky a kopru, kmínu a bobkového listu.
Jezte vejce 3x týdně.
Nízkotučné mléčné výrobky. Jemné sýry.
Nekyselé ovoce a jablka v přirozené formě. Kompoty, želé, želé a ředěné šťávy.
Malé množství ořechů.
Malé cereálie a těstoviny (nakrájené nebo nudle) vařené nebo ve formě kastrolů.
Trochu cukru, medu, džemu nebo džemu. Je povoleno jíst marmeládu, marshmallows, marshmallows, karamel a karamel.
Libové maso. Rosolovaný jazyk, libová šunka.
Namočený sleď. Černý kaviár omezen.
Při vaření používejte máslo (až 40 gramů denně) a rostlinné oleje.
Omezit:
Zakysaná smetana, tvaroh, jogurt a fermentované pečené mléko.
Sůl a poměrně slaná jídla.
Doporučení pro vaření:
Při přípravě pokrmů byste neměli používat silné masové a rybí vývary (první vývar by měl být scezen).
Produkty se doporučují konzumovat vařené, pečené nebo dušené.
Mleté maso dvakrát protáhněte mlýnkem na maso.
V mléce zředěném vodou uvaříme kaši.
Léčba virové hepatitidy B je poměrně agresivní a je doprovázena řadou nežádoucích účinků, což vyžaduje neustálé sledování lékařů, kteří mají dostatečné zkušenosti s léčbou takových pacientů.
