Virová hepatitida B je rozšířená ve všech zemích světa. Nemoc se vyznačuje extrémně vysokým stupněm nakažlivosti, ročně si vyžádá životy stovek tisíc pacientů a je obrovským medicínským a společenským problémem. Virus hepatitidy B (HBV) postihuje především játra. Cirhóza orgánu a hepatocelulární karcinom jsou závažnými komplikacemi onemocnění. Rezervoárem a zdrojem infekce jsou pacienti s akutní a chronickou formou onemocnění, které jsou asymptomatické. Infekční potenciál virů (infekčnost) je 100x vyšší než u virů lidské imunodeficience. Mají výraznou schopnost mutovat, jsou vysoce odolné a karcinogenní. Patogeny se nacházejí ve velkém množství v krvi a dalších biologických tekutinách těla a způsobují prodlouženou virémii.
Hepatitida B se přenáší mnoha způsoby, hlavními jsou parenterální (transfuzí krve nebo jejích složek) a nitrožilní užívání drog.Pro infekci stačí 0,1 - 0,5 mikronu. krev. Hlavním rezervoárem infekce jsou chronickí nosiči antigenu HBs. Multifaktoriální charakter přenosových metod, extrémně vysoký stupeň rezistence virů ve vnějším prostředí a obecná vnímavost všech skupin populace k infekci přispívá k šíření onemocnění ve všech zemích světa. Asi 2 miliardy lidí na světě má dnes známky expozice virům hepatitidy B Více než 400 milionů z nich je chronicky infikováno, 20 - 40 % z nich se vyvine cirhózou nebo hepatocelulárním karcinomem. Na následky nemoci zemře každý rok více než 2 miliony pacientů. Dobrý imunitní systém vede k uzdravení 90 % infikovaných jedinců. Onemocnění se zpravidla stává chronickým u jedinců s vrozenou a získanou imunodeficiencí.
Rýže. 1. Cirhóza jater je závažnou komplikací onemocnění.
Historie objevu patogenu
V. Blumberg (americký lékař, biochemik, vědec) v letech 1962 - 1964 při studiu krevního séra domorodého Australana (aborigince) objevil neobvyklý protein - preceptivní antigen, spojovaný s onemocněním virové hepatitidy (později nazývané australské antigen), za což mu byla v roce 1976 udělena Nobelova cena.
V roce 1968 objevil A. M. Prince tento protein v krevním séru člověka, který byl v inkubační době nemoci, která se vyvinula v důsledku krevní transfuze.
V roce 1970 objevil D. Dane pod elektronovým mikroskopem drobné kulovité částice (Dane parts), které se ukázaly být původci infekční hepatitidy – viry hepatitidy B.
První vakcína proti této nemoci byla vyvinuta v roce 1977 v USA.
Rýže. 2.Baruch Bloomberg (1925 - 2010) jako první spojil australský antigen s virem hepatitidy B (v té době ještě neizolovaným), což posloužilo jako impuls pro vývoj účinné vakcíny.
Struktura genomu obsahuje deoxyribonukleovou kyselinu (DNA).
Rýže. 3. HBV viriony mají kulatý tvar a svým vzhledem připomínají granule.
HBV je nejmenší virus. Prezentováno ve 3 formách:
Dane částice (viriony) mají antigenní vlastnosti a vykazují výraznou infekčnost. Mají kulovitý tvar. Průměr je 42 - 47 nm. Jsou obklopeny dvojitým lipid-proteinovým obalem. Jádro obsahuje DNA a DNA-dependentní polymerázu. Mají tropismus pro jaterní tkáň.
V krevním séru se často nacházejí částice, které nevykazují infekční vlastnosti. Nemají jádro. Některé z nich mají kulovitý tvar (průměr 22 nm), jiné mají nitkovitý tvar (velikost 22 x 50 - 230 nm). Při velkém zvětšení je patrné jejich příčné rýhování. Částice jsou tvořeny úseky povrchového antigenu (HBsAg) a jsou produkovány v přebytku, když se viry replikují.
Rýže. 4. Fotografie ukazuje nukleokapsidy (NC) a částice vytvořené ze segmentů povrchového (australského) antigenu (HBsAg).
Struktura viru hepatitidy B
HBV se skládá z nukleokapsidu obklopeného vnějším obalem. Má kulovitý tvar. Jeho průměr se pohybuje od 40 do 48 nm.
Superkapsida HBV
Vnější obal viru (superkapsida) se skládá z lipidů. Obsahuje 3 glykoproteiny neboli povrchové antigeny (Ags), včetně nejaktivněji produkovaného proteinu S, známého jako HBsAg (australský povrchový antigen).HBsAg se během onemocnění produkuje ve velkém množství. Jeho fragmenty – kulovité a nitkovité částice jsou v krvi přítomny i v nepřítomnosti virionů v krvi.
Kapsida HBV
Kapsida má tvar dvacetistěnu a skládá se ze 180 kapsomerů (strukturních proteinových podjednotek). Jeho průměr je 27 nm. Nukleokapsida obsahuje DNA a DNA polymerázu (reverzní transkriptázu) a na ni navázanou proteinkinázu.
Genom je obklopen základním proteinem – HBcAg (antigen ve tvaru srdce). Struktura virionu dále obsahuje jaderný HbcAg a jeho secernovanou část HBeAg (antigen infekčnosti), který se uvolňuje do krve při replikaci viru a málo prozkoumaný HBxAg.
Rýže. 5. Schéma struktury viru. 1 - DNA polymeráza. 2 - DNA. 3 - jaderný HBcAg. 4 - jaderný HBeAg. 5 - povrchový HBsAg a jeho fragmenty (segmenty) ve formě kulovitého a vláknitého tvaru.
HBV DNA
Molekula HBV DNA je prstencového tvaru, dvouvláknová: jeden řetězec je úplný - (-) vlákno, druhý je kratší délky (kratší o 20 - 30 %) - (+) vlákno. Dlouhý řetězec obsahuje asi 3200 nukleotidů a je k němu připojena molekula polymerázy. Krátký řetězec obsahuje 1700 - 2800 nukleotidů. Regulační sekvence DNA jsou zodpovědné za replikaci virových částic a syntézu proteinů. Gen S DNA kóduje HBsAg, gen C kóduje HBcAg, gen P kóduje polymerázu a gen X kóduje protein, který reguluje genovou expresi.
Rýže. 6. Na fotografii vlevo jsou virové částice, které svým vzhledem připomínají granule. Vnější obaly nukleokapsidů jsou jasně viditelné. Dva z nich nemají vnější plášť (označeno šipkami). Na fotografii vpravo jsou na vnějším obalu virů jasně viditelné útvary připomínající hroty.
Replikace viru
K replikaci (reprodukci) HBV dochází v jaterních buňkách – hepatocytech.Během tohoto procesu se v jejich cytoplazmě tvoří obrovské množství HBsAg. Protein se dostává do krve, což je detekováno laboratorními diagnostickými metodami. Viry se méně intenzivně replikují v buňkách pankreatu, ledvin, lymfocytů a kostní dřeně. HBcAg je v krevním séru prakticky nedetekovatelný. Jsou lokalizovány v buněčných jádrech. HBeAg (podjednotka HBcAg) se dostává do krve. Jeho detekce svědčí o aktivní replikaci virů a jejich vysoké odolnosti. Replikace viru na obrázku níže.
Rýže. 7. Replikace viru hepatitidy B 1 - průnik viru do cytoplazmy buňky. 2 - dokončení neúplného vlákna genomu DNA a vytvoření kompletní dvouvláknové kruhové DNA. 3 - zrání genomu a jeho průnik do buněčného jádra. 4 - v jádře začne buněčná DNA-dependentní RNA polymeráza produkovat různé mRNA (nezbytné pro syntézu proteinů) a RNA pregenom (šablona pro replikaci virového genomu). 5 - Pohyb mRNA do cytoplazmy buňky a jejich translace s tvorbou virových proteinů. Sestavení virových jádrových proteinů kolem pregenomu. Syntéza (-) řetězců DNA na pregenomovém templátu pod vlivem RNA-dependentní DNA polymerázy. 6 - tvorba (+) řetězce DNA. 7 - tvorba obalu virionu. Výstup virionu z buňky exocytózou.
Antigeny viru hepatitidy B
Antigeny jsou cizí proteiny, které po zavedení do těla způsobují tvorbu protilátek. Antigeny viru hepatitidy B jsou australský (povrchový) antigen HBsAg a dva jaderné antigeny HBcAg a HBeAg.
Australský antigen (povrchový) HBsAg
Australský antigen objevil americký vědec Baruch Bloomberg v roce 1964.Dostal jméno Australan (starý název), protože byl poprvé objeven v krevním séru domorodého Australana. HBsAg je součástí superkapsidy, vzniká během onemocnění v obrovském množství od konce inkubační doby, přetrvává v období žloutenky a ve většině případů mizí až v období rekonvalescence. Jeho segmenty ve formě kulovitých a vláknitých částic jsou přítomny v krvi i v nepřítomnosti virionů v krvi a nemají infekční vlastnosti.
Povrchový antigen se skládá z glykoproteinu a lipidu. Jeho částice obsahují 3 proteiny (pre-S1, pre-S2 a S), sacharidové a lipidové složky. Existuje také receptor citlivý na polymerázový albumin, který usnadňuje průnik viru do buňky.
HBsAg je adsorbován na membránách hepatocytů, je jich mnoho v krvi, jsou přítomny v moči, spermatu a slinách nemocných i zdravých nosičů antigenu.
Australský antigen má relativně nízkou imunogenicitu. Je schopen přetrvávat v těle pacienta po dlouhou dobu.
HBsAg je odolný vůči detergentům (surfaktantům), včetně proteáz (proteolytických enzymů).
Existuje několik podtypů australského antigenu (ayw, ayr, adr a adw). Jejich distribuce je v různých teritoriích různá, což může sloužit jako relativní epidemiologický marker virové hepatitidy B.
HBcAg (HBcorAg)
Antigen HBc je lokalizován v jádrech hepatocytů. Je to nukleoprotein. Jeho sekretovanou částí je HBeAg, který vzniká při přeměně precore proteinu na strukturní core protein. Nachází se v jaterních biopatech a nevylučuje se do krve. Má výraznou imunogenicitu. Je to marker virové replikace. Detekováno testem ELISA.
HBeAg
HBe je jaderný antigen. Je to protein. Je imunogenní. Jeho přítomnost v krevním séru ukazuje na infekčnost. Vysoké hladiny antigenu HBe v krvi korelují se zvýšenými hladinami částic Dane a vysokým titrem antigenu HBs. HbeAg lze detekovat pouze metodou ELISA v cytoplazmě jaterních buněk. Pomocí metody RIA je antigen Hbe v případě onemocnění detekován v krevním séru ve 100 % případů.
HBxAg
Antigen HBx je dnes špatně pochopen. Předpokládá se, že hraje roli při replikaci viru a rozvoji hepatocelulárního karcinomu, primárního maligního nádoru jater (rakovina jater).
Rýže. 8. Fotografie ukazuje sférické viriony HBV ve formě granulí a částic, které nevykazují infekční vlastnosti, sférické a vláknité (segmenty HbsAg).
Genotyp viru
V současné době je identifikováno 10 genotypů viru hepatitidy B: A, B, C, D, E, F, G, H, I a J. Jejich stanovení pomáhá identifikovat vztah mezi zdrojem infekce a pacientem, od r. genotypy mají různé geografické rozložení. Genotypy se od sebe liší v nukleotidové sekvenci v průměru o 8 %. Nejběžnější a studované genotypy jsou A, B, C a D.
Genotypy HBV A a D jsou všudypřítomné.
Genotyp A je nejčastější v Evropě, Rusku, jihovýchodní Asii, na Filipínách a v Africe. Podtyp A1 - v Africe, Asii a na Filipínách, A2 - v Evropě a USA.
Genotypy B a C jsou běžné v Japonsku a jihovýchodní Asii.
Genotyp D je běžný na Středním východě, v Indii a ve Středomoří.
Genotyp E je běžný v zemích subsaharské Afriky.
Genotyp F je běžný na Aljašce, v Jižní a Střední Americe
Genotyp G se vyskytuje ve sporadických případech v Německu, Francii a USA.
Různé genotypy virů reagují odlišně na léčbu, mají různé účinky na játra a dobu trvání onemocnění. Hepatitida B, způsobená viry genotypů B a C, se tedy často vyskytuje při poškození jater, genotyp A se snadno vyléčí antivirotiky.
Rýže. 9. Žloutenka u pacienta s hepatitidou.
Stabilita HBV
Virus hepatitidy B je vysoce odolný:
Zůstává životaschopný po dobu 4 týdnů na různých površích a v zaschlé krvi na oblečení.
Zůstává aktivní asi 5 hodin, když je vystaven chloroformu a etheru, 18 hodin, když je vystaven kyselinám (pH = 2-3).
Odolává opakovanému zmrazování a rozmrazování. Při sušení při teplotě 25°C zůstává aktivní až 7 dní.
Viry jsou inaktivovány až po 10 hodinách od okamžiku expozice tÓ60, 10 - 20 minut od okamžiku varu, 1 hodina od okamžiku suché tepelné úpravy.
Při vystavení moderním dezinfekčním prostředkům je virus inaktivován po 60 minutách.
Viry přetrvávají na lékařském vybavení a vybavení několik dní a dokonce týdnů. V injekčních stříkačkách kontaminovaných infikovanou krví přetrvává DNA viru až 8 měsíců.
HBsAg se nezničí na žiletkách, přístrojích na manikúru, gáze, vatě, prádle, ubrouscích a ručníkech až 6 měsíců.
Zabíjí virus autoklávováním po dobu 45 minut při tÓ120, sterilizace suchým teplem po dobu 1 hodiny při t.tÓ180, var 30 minut, ohřev 10 hodin při t.tÓ60.
Virus je zničen v alkalickém prostředí. Peroxid vodíku, formalín, chloramin a fenol mají škodlivý účinek na HBV.
Rýže. 10. Ascites u jaterní cirhózy.Na kůži jsou viditelné mnohočetné krvácení.
Když se virus dostane do lidského těla, je fixován na buněčné membráně. Poté proniká do buňky, kde dochází k jeho replikaci. K poškození jaterní buňky nedochází v důsledku přímého cytopatického působení patogenu, ale v důsledku vlivu cytotoxických imunitních komplexů zahrnujících HLA (histocompatibility complex). Imunitní komplexy (IC) se tvoří jako výsledek interakce viru a protilátek (Hbs Ag + AT). Jsou zaměřeny jak na extracelulární viry, tak na infikované jaterní buňky.
Smrt jaterních buněk vede k degeneraci orgánů a rozvoji nekrotických změn. Patologický proces se vyvíjí v centrech jaterních lalůčků a periportálně. Postupem času se rozvíjí fibróza orgánu a poškození žlučovodů, což vede k rozvoji cholestázy - snížení toku žluči do dvanáctníku.
Aktivace prooxidantu a inhibice antioxidačních procesů vede k otoku a edému jaterních buněk, změnám jejich pH a narušení procesů oxidativní fosforylace.
Podobnost virového antigenu s antigeny lidského histokompatibilního systému způsobuje výskyt autoimunitních („systémových“) reakcí: tyreoiditida, Sjögrenův syndrom, idiopatická trombocytopenická purpura, glomerulonefritida, revmatoidní artritida atd.
Silná humorální a buněčná imunita vede k uzdravení v 90 % případů. Když je buněčná vazba imunitního systému slabá, proces se stává chronickým.
Rýže. 11. Tuková degenerace jater v důsledku hepatitidy.
Postinfekční imunita u hepatitidy B je intenzivní a dlouhodobá, je možné, že je celoživotní. Opakované případy onemocnění jsou extrémně vzácné. Typ imunity je humorální.
Rýže. 12. Na fotografii je hepatocelulární karcinom nebezpečnou komplikací virové hepatitidy.
Prevalence hepatitidy B je ovlivněna sociálními a ekonomickými podmínkami.
Nepříznivými regiony jsou Afrika, jihovýchodní Asie, západní Pacifik (Filipíny, Indonésie) a Čína, kde frekvence přepravy HbsAg dosahuje 10 - 20 %. Největší počet nakažených je zaznamenán v regionech ležících jižně od Sahary.
Průměrná úroveň přepravy HBsAg (od 2 do 7 %) je pozorována v zemích Jižní Ameriky, východního Středomoří, jižní Evropy, střední a střední Asie, Ruska a zemí SNS.
Nízké hladiny přenosu HBsAg (od 0,01 do 0,5 %) jsou pozorovány v Severní Americe, Austrálii a západní Evropě.
V Rusku se toto číslo pohybuje od 8 do 10 % v Jakutsku, Tyvě a na severním Kavkaze, od 4 do 5 % na východní Sibiři a 1 % v evropské části země.
Rýže. 13. Prevalence chronické virové hepatitidy B.
K přenosu infekce dochází mnoha způsoby, z nichž hlavní je parenterální - transfuzí krve, jejích složek a nitrožilním užíváním drog. Liberalizace sexuálního chování vedla ke zvýšení počtu lidí infikovaných virem hepatitidy B prostřednictvím sexuálního kontaktu. Velkou část pacientů tvoří lidé infikovaní doma. Pro infekci stačí 0,1 - 0,5 mikronu. krev.Nákazou jsou ohroženi zdravotníci a pacienti na hemodialýze, narkomani, promiskuitní lidé a lidé žijící v nevyhovujících životních podmínkách. Mnohočetnost přenosových cest zajišťuje rozšířenou prevalenci infekce mezi populací v mnoha zemích po celém světě. Tomu napomáhá vysoká odolnost virů ve vnějším prostředí a vysoký stupeň náchylnosti k infekci u všech skupin populace. Původce hepatitidy B je 50 až 100krát nakažlivější než virus imunodeficience. V zemích s nízkou úrovní socioekonomických a hygienicko-hygienických životních podmínek obyvatelstva se při absenci plošného očkování proti HBV nakazí téměř všechny děti.
Zdroj infekce HBV (rezervoár patogenů)
Zdrojem infekce HBV jsou osoby s asymptomatickou a manifestní formou onemocnění. Pacienti s chronickou aktivní hepatitidou B jsou hlavními zdroji infekce po mnoho let a desetiletí. Stupeň infekčního nebezpečí závisí na aktivitě patologického procesu.
Viry se objevují v krvi infikovaných pacientů 2–8 týdnů před zvýšením jaterních testů a cirkulují v průběhu akutního období a v období chronického nosičství, které se vyskytuje v 5–10 % případů onemocnění.
Ve světě je asi 400 milionů pacientů s chronickými formami hepatitidy B – přenašeči HbsAg. Všechny jako zdroje infekce představují skutečnou obrovskou hrozbu. Jejich stupeň infekčnosti je dán aktivitou patologického procesu v játrech a koncentrací virových antigenů v krevním séru.Zvláště nebezpečné jsou osoby s vrozenou a získanou imunodeficiencí: osoby trpící autoimunitní patologií, maligními novotvary, chronickými onemocněními parenchymálních orgánů a osoby, které dostávají imunosupresivní léčbu.
Pacienti s akutní hepatitidou B jsou ohroženi 45 - 60 dnů inkubační doby, 10 - 14 dnů v prodromovém období a 14 - 21 dnů ve stadiu výrazných klinických projevů - celkem cca 65 - 95 dnů. Během fáze zotavení koncentrace HbsAg prudce klesá. Pacienti infikovaní akutní hepatitidou B od pacientů tvoří 4 - 6 % všech nakažených.
Pacienti s chronickou aktivní hepatitidou B jsou nakažlivější než pacienti s neaktivní formou onemocnění, primární rakovinou a cirhózou.
U infikovaných jedinců se HBV nachází v krevním séru, menstruační krvi, vaginálním sekretu, spermatu, moči, stolici, slzách, slinách, žluči, mateřském mléce, ascitické a plodové vodě, pankreatické šťávě, pleurální a kloubní tekutině. Skutečným nebezpečím je krev, semeno a sliny nemocného člověka. V jiných biologických tekutinách je koncentrace patogenů velmi nízká.
Rýže. 14. Žloutenová forma virové hepatitidy. Kůže a skléra očí zežloutnou.
Cesty přenosu
Krevní kontakt je hlavním mechanismem přenosu hepatitidy B.
Cesty přenosu infekce se dělí na přirozené a umělé.
Přirozené způsoby šíření HBV zahrnují: sexuální, vertikální (z matky na dítě), kontakt a kontakt v domácnosti.
Mezi umělé způsoby šíření HBV patří: terapeutické a diagnostické postupy (injekce, krevní transfuze, hemodialýza, invazivní studie, transplantace), používání nesterilních injekčních stříkaček a jehel drogově závislými, poškození kůže a sliznic při tetování, piercingu, akupunktuře, a čištění zubů.
Parenterální cesta přenosu infekce
Parenterální cesta (transfuze krve a jejích složek) dříve zaujímala přední místo ve struktuře hlavních cest přenosu infekce (od 50 do 90 %). V posledních letech se toto číslo v civilizovaných zemích snížilo na několik procent, což je spojeno se zavedením povinného postupu stanovení HBsAg metodou ELISA u dárců všech kategorií s následným vyloučením z darování krve osob s pozitivními výsledky testů. Dnes se objevuje infekce hepatitidou B prostřednictvím nitrožilního užívání drog a aktivace sexuální cesty šíření nemoci.
Neméně důležité je široké poskytování zdravotnických zařízení jednorázovými nástroji a systémy.
Rizikovou skupinou jsou pacienti, kteří dostávají krev a plazmu, hemodialyzovaní, onkologičtí a hematologičtí pacienti a lidé po transplantaci orgánů.
Do skupiny vysoce profesionálního rizika patří chirurgové, zubní lékaři, onkologové, hematologové, porodníci-gynekologové, transfuziologové, laboranti a s nimi pracující zdravotnický personál. Tato kategorie osob podléhá přednostnímu očkování. Lékaři musí být očkováni před zahájením studia, pacienti - před přijetím do hematologické nebo onkologické nemocnice.
Rýže. 15.Infekce hepatitidou B se po mnoho let vyskytovala především parenterální cestou (transfuzí krve a jejích složek). V posledních letech se však do popředí dostává infekce prostřednictvím nitrožilního užívání drog a sexuální přenos infekce.
V posledních letech došlo k výraznému nárůstu přenosu hepatitidy B nitrožilním užíváním drog. Tato cesta přenosu představuje 30 až 60 % nově infikovaných pacientů s HBV s akutními formami onemocnění. K infekci dochází při používání společných injekčních stříkaček, jehel a odebírání narkotických roztoků ze společných nádob.
Rýže. 16. Hlavními faktory přenosu infekce mezi mladší generací jsou ztráta mravních zásad, alkoholismus, drogová závislost a sexuální promiskuita.
Instrumentální cesta přenosu infekce
K infekci hepatitidou B může dojít při použití nesterilních nástrojů používaných při lékařských a diagnostických výkonech, při kterých je nebo může dojít k poškození celistvosti kůže a sliznic: stomatologické výkony, instrumentální vyšetřovací metody, injekce, odběry krve na rozbor , atd. Tato Cesta infekce u nově infikovaných lidí HBV je 7 - 30%.
Infekce může být přenášena použitím nesterilních nástrojů používaných při kosmetických procedurách (holení, pedikúra, manikúra atd.), piercingu a tetování.
Rýže. 17. Infekci HBV lze přenést použitím nesterilních nástrojů.
Přenos hepatitidy B z matky na dítě
Děti narozené matkám infikovaným HBV jsou ohroženy infekcí.Pokud se akutní hepatitida rozvine v 1. a 2. trimestru těhotenství, je riziko infekce plodu nízké a ve 3. trimestru se infekce plodu vyskytuje v 90 % případů.
K infekci plodu dochází při prasknutí placenty a při porodu. Podle statistik nitroděložní infekce plodu tvoří 5 - 10 % případů, infekce plodu při porodu tvoří 90 - 95 % případů. Hepatitida u novorozenců je ve většině případů asymptomatická, proto u nich není onemocnění diagnostikováno.
Sexuální cesta infekce
V posledních letech došlo v důsledku liberalizace sexuálních vztahů k prudkému nárůstu počtu případů sexuálního přenosu infekce HBV. V některých zemích je podíl případů akutní hepatitidy s pohlavním přenosem infekce 18 – 21 %. Mezi rizikové skupiny patří prostitutky a homosexuálové. Příčinou behaviorálního rizika u mladé generace je ztráta morálních zásad, alkoholismus a sexuální promiskuita.
Kontaktní a domácí cesta infekce
Hepatitida B se může šířit v rodinách a organizovaných skupinách dospělých a dětí. Infekci napomáhá nedodržování pravidel osobní a veřejné hygieny, nevyhovující údržba bydlení (byty, ubytovny, domy s pečovatelskou službou, kolonie, věznice, sirotčince a internáty). V ložiskách chronických nosičů infekce se onemocnění kontaktních osob vyskytuje v 10 - 86 % případů. Viry se šíří používáním cizích zubních kartáčků, holicích strojků, žínek, ručníků, masérů atd. Patogeny se do lidského těla dostávají mikrotraumaty na sliznicích a kůži.
Osoby navštěvující hyperendemické země s hepatitidou a personál pečující o děti jsou ohroženy infekcí.
Virus hepatitidy B se nepřenáší objímáním, potřesením rukou, kýcháním nebo příborem.
Rýže. 18. Ascites u pacienta s jaterní cirhózou je závažnou komplikací jaterní cirhózy.
Hepatitida B je potenciálně život ohrožující. Pacienti s chronickými formami jsou vystaveni vysokému riziku rozvoje cirhózy a primárního karcinomu jater (hepatocelulárního karcinomu). Včasná diagnostika onemocnění umožňuje předepsat adekvátní etiotropní a patogenetickou terapii. V současné době existuje řada krevních testů k diagnostice akutní i chronické formy infekce, posouzení aktuálního stavu pacienta a stanovení prognózy onemocnění.
Laboratorní diagnostika hepatitidy B se dnes zaměřuje na průkaz HbsAg (povrchový antigen, australský antigen). Vyšetření veškeré krve dárců na HbsAg zajistilo její bezpečnost při dalším použití tohoto biologického materiálu.
Mikrobiologická diagnostika je založena na identifikaci viru a identifikaci imunitní odpovědi na něj.
Pro stanovení taktiky a prognózy onemocnění se provádí PCR pro hepatitidu B (HBV DNA PCR) - kvantitativní test a genotyp viru.
„Zlatým standardem“ v diagnostice hepatitidy je jaterní biopsie.
Histologické vyšetření bioptického materiálu nám umožňuje stanovit nosologickou formu (hepatózu nebo hepatitidu), závažnost zánětlivého procesu a fibrózu orgánu.
Při vyšetření pacienta s podezřením na hepatitidu B je povinné otestovat krevní sérum na přítomnost virů hepatitidy C, D a HIV a identifikovat doprovodné patologie.
ALT a AST pro hepatitidu B
Závažnost poškození jater lze posoudit podle hladiny jaterních enzymů v krevním séru.Zvláštní pozornost je věnována enzymu ALT, který se během onemocnění zvyšuje 1,5 - 2krát. Aktivita AST je o něco nižší. Opačný vztah je pozorován s progresí onemocnění a rozvojem jaterní cirhózy. Hladina aminotransferáz zůstává normální u pacientů ve fázi imunitní tolerance, neaktivního nosičství au některých pacientů s HBeAg-negativní chronickou hepatitidou.
Pro posouzení výkonnosti základních jaterních funkcí je nutné sledovat takové biochemické parametry, jako je g-glutamyltranspeptidáza (g-GT), alkalická fosfatáza, bilirubin, plazmatický albumin a globuliny, protrombinový čas.
Snížené hladiny albuminu, zvýšené g-globuliny a prodloužený protrombinový čas (často doprovázený sníženým počtem krevních destiček) jsou charakteristické příznaky jaterní cirhózy. Pokles hladiny protrombinového indexu pod 40 % ukazuje na kritický stav pacienta.
Rýže. 19. Strašným důsledkem virové hepatitidy je cirhóza jater (makroléčivo).
Hepatitida B PCR (HBV DNA PCR)
HBV DNA PCR je prvním diagnostickým markerem onemocnění. Virová DNA se objeví v krevním séru do 4 týdnů od začátku onemocnění, HbsAg - po 2 - 8 týdnech. Metoda má vysokou přesnost, specificitu a citlivost. Indikátor se obvykle vyjadřuje v IU/ml. Pokud je výsledek vyjádřen v kopiích, pak se hodnota v IU/ml vydělí „5“. Kvantitativní analýza umožňuje posoudit stupeň virové zátěže a používá se k posouzení účinnosti léčby.
Při infekci mutantními kmeny HBV (v precore oblasti genomu) je sekrece HBeAg narušena a jedinou metodou, která v tomto případě potvrdí replikaci virů, je PCR HBV DNA.
Rýže. 20. HBV DNA PCR je prvním diagnostickým markerem onemocnění.
Biopsie jater
„Zlatým standardem“ v diagnostice hepatitidy je jaterní biopsie. Histologické vyšetření bioptického materiálu nám umožňuje stanovit nosologickou formu (hepatózu nebo hepatitidu), závažnost zánětlivého procesu a fibrózu orgánu. Pokud jsou klinické příznaky cirhózy nebo je-li antivirová léčba povinná, bez ohledu na stupeň fibrózy/cirhózy se biopsie neprovádí.
Rýže. 21. Biopsie jater je „zlatým standardem“ pro diagnostiku hepatitidy.
Antigeny
Antigeny jsou cizí proteiny, které po zavedení do těla způsobují tvorbu protilátek. Antigeny virů hepatitidy B jsou australský (povrchový) HBsAg a dva jaderné (jádrové) HBcAg a HBeAg. K detekci antigenů se používá enzymatická imunoanalýza (ELISA).
HBsAg (povrchový, australský antigen)
HbsAg (protein) je markerem infekce viry hepatitidy B V cytoplazmě infikovaných buněk se ho tvoří obrovské množství. Přítomnost tohoto antigenu v krevním séru je stanovena laboratorními diagnostickými metodami. HbsAg má 2 polypeptidové fragmenty. Jeden z nich, fragment preS, má imunogenní vlastnosti (způsobuje tvorbu protilátek, používá se pro přípravu vakcín), druhý je fragment preS2 (polyglobulinový receptor, podporuje adsorpci HBV na hepatocytech).
HbsAg začíná být detekován v krevním séru pacienta během akutního období, 2 - 8 týdnů po infekci (na konci inkubační doby), je stanoven během anikterického a ikterického období a poté mizí v období zotavení, ke kterému dochází po 2 - 6 měsíců v případě úspěšného ukončení onemocnění . Ke snížení koncentrace antigenů v krevním séru dochází pod vlivem imunitních reakcí.
U těžkých forem hepatitidy B se v období prvních příznaků žloutenky stanovují povrchové antigeny v krevním séru.
Registrace HbsAg po dobu delší než 6 měsíců ukazuje na chronicitu infekčního procesu, která je pozorována u 10 - 20 % pacientů.
HBcorAg (HBcAg)
Core HBcorAg (nukleoprotein) je lokalizován pouze v jádrech hepatocytů. HBcorAg indikuje virovou replikaci a je vysoce imunogenní.
Tento typ antigenu se nachází pouze v jaterních biopsiích a pitevním materiálu a není vylučován do krve. Vylučovanou částí HBcorAg je HBeAg, který vzniká při přeměně precore proteinu na strukturní core protein.
HBeAg
HBeAg (nukleární antigen) indikuje aktivní replikaci viru a vysoký stupeň infekce v krvi pacienta. Objevuje se paralelně s HbsAg v krevním séru během akutního období onemocnění, již od konce inkubační doby, existuje krátkou dobu, protože je eliminován vlivem vytvořených protilátek, což je považováno za dobré. prognostické znamení. V případě virové mutace chybí nukleární HbeAg.
HBxAg
HBxAg je nejméně prozkoumaný. Předpokládá se, že jejich přítomnost svědčí o maligní transformaci jaterních buněk.
Akutní hepatitida B je charakterizována výskytem Hbs antigenu a IgM protilátek proti HBcAg (nukleární antigen) v krevním séru. Výskyt protilátek v jaderném antigenu HBe ukazuje na vysokou úroveň replikace viru hepatitidy B (HBV) a je markerem vysoké infekčnosti pacienta.
U chronické hepatitidy je zaznamenána stabilní (nejméně 6 měsíců) přítomnost HbsAg. V tomto období je tento antigen markerem rizika chronicity procesu.
Rýže. 22.Nukleokapsidy (NC) a částice vytvořené ze segmentů povrchového (australského) antigenu HBsAg.
Protilátky
Imunitní odpověď organismu infikovaného člověka se projevuje tvorbou protilátek proti některým antigenům patogenního mikroorganismu. Hepatitida B produkuje protilátky proti antigenům, jako jsou HBcAg, HBeAg a HbsAg. Výskyt protilátek (sérokonverze) naznačuje příznivý průběh infekčního procesu.
Protilátky proti povrchovému antigenu (Anti-HBs, anti-Hbs)
Anti-Hbs se objeví v krevním séru pacienta po vymizení antigenů Hbs po 2-6 měsících. Absence anti-Hbs protilátek se vysvětluje jejich aktivní vazbou na antigeny HBsAg. V některých případech nastává období, kdy v krvi nejsou žádné antigeny ani protilátky (období sérologického okna).
Jakmile se v krevním séru začnou registrovat pouze protilátky proti povrchovému antigenu Anti-Hbs, hovoří o vytvoření imunity proti HBV.
Za přítomnosti klinických příznaků onemocnění a negativních výsledků HBsAg je přítomnost protilátek důležitým diagnostickým markerem infekce.
Imunoglobuliny IgM indikují akutní stadium nebo exacerbaci chronické hepatitidy. Jsou stanoveny během 1 - 2 měsíců. Imunoglobuliny třídy IgG se objevují během fáze zotavení a jsou přítomny v krevním séru po zotavení po mnoho let.
Zpoždění tvorby protilátek nebo jejich nepřítomnost naznačuje slabou imunitní odpověď a chronicitu procesu.
Detekce pouze Anti-Hbs v krevním séru ukazuje na předchozí onemocnění.
Protilátky proti fragmentům HbsAg preS1- a preS2 jsou ochranné (ukazují na vznik postinfekční nebo postvakcinační imunity).
Protilátky proti HBcAg (Anti-HBcor IgM a IgG)
Protilátky proti jadernému antigenu HBc IgM jsou spolu s HbsAg nejinformativnějšími a nejspolehlivějšími markery akutní infekce nebo aktivace chronické formy infekčního procesu. Jsou detekovány paralelně s HbsAg od konce inkubační doby a přetrvávají po celou dobu klinických projevů hepatitidy B a dokonce v některých případech zůstávají v krevním séru ve formě slabě pozitivní odpovědi během následující 1. - 2 roky. Jejich vymizení svědčí o sanitaci organismu, případně rozvoji integrační fáze onemocnění.
Protilátky proti jadernému antigenu HBc IgG zůstávají v krevním séru mnoho let po odstranění virů. Neplní ochrannou funkci. Jejich přítomnost ukazuje na aktuální infekci nebo prodělané onemocnění. U pacientů s chronickou hepatitidou naznačuje výskyt protilátek proti HBcAg (HBcorAg) IgG dokončení onemocnění.
Protilátky proti HBeAg (Anti-HBeAg)
Protilátky proti HBeAg se objevují ve fázi zotavení a v některých případech přetrvávají 10 až 20 let (někdy i více) po akutní hepatitidě B.
Rýže. 23. Protilátky jsou produkovány buňkami pacientova imunitního systému v reakci na patogenní antigeny. Čím vyšší je imunitní odpověď, tím vyšší je koncentrace protilátek v krevním séru.
PCR pro hepatitidu B je prvním diagnostickým markerem onemocnění. Reakce se stává pozitivní po 4 týdnech od začátku onemocnění.
HbsAg se začíná stanovovat v krevním séru pacienta v akutním období onemocnění - 2 - 8 týdnů po infekci (na konci inkubační doby), stanovuje se v anikterickém a ikterickém období a poté mizí v období rekonvalescence, tedy po 2 - 6 měsících v případě úspěšného vyléčení.
Na konci inkubační doby lze v krevním séru detekovat HbeAg a Anti-HBcor IgM.
Akutní období
V akutním období jsou hlavními markery infekce HbsAg a HBeAg, dále Anti-HBcor IgM, HBV DNA a DNA polymeráza.
Při absenci HbsAg v krevním séru pacienta je diagnóza stanovena na základě detekce protilátek třídy M: Anti-HBcor IgM a Anti-HBe IgM.
U těžkých forem hepatitidy B se HbsAg v krevním séru stanovuje s výskytem prvních příznaků žloutenky.
↓T-lymfocyty, ↓T-supresory, ↑T-pomocníci.
S rozvojem cholestatického syndromu, syndromu biochemické cholestázy (+).
V akutním anikterickém období ↑ALT.
Období rekonvalescence
(+) analýza na protilátky HBcIgG a HBeIgG. Po 1-3 měsících. Od počátku onemocnění začíná normalizace ALT.
Chronizace procesu
Pro chronicitu procesu svědčí dlouhodobá (více než 6 měsíců) perzistence antigenů: HBsAg a HbeAg.
Léčba chronické hepatitidy B
U pacientů s chronickou hepatitidou naznačuje výskyt HBcAg IgG protilátek dokončení onemocnění.
Předchozí infekce
Markerem dřívějšího časného onemocnění je průkaz HBc IgG a Anti-HBs protilátek.
Přenos HBV (dříve léčená hepatitida nebo reakce na vakcínu proti hepatitidě B).
Detekce Anti-HBs.
Rýže. 24. Cirhóza jater je extrémně nepříznivým výsledkem chronické formy onemocnění.
