Strongyloidiasis היא מחלה אנושית טפילה הנגרמת על ידי נמטודות (תולעים עגולות) הנקראות תולעי צלופח במעיים, בדרך כלל Strongyloides stercoralis, לעתים רחוקות יותר Strongyloides fulleborni. המידע הראשון על הלמינתיאזיס התקבל מהרופא הצרפתי לואי אלכסיס נורמנד ב-1876. המחלה כונתה "שלשול קוצ'ין" עקב הופעת צואה רופפת בחולים.
מקור ההדבקה הוא אדם חולה. הזחלים של פתוגנים חודרים לגוף דרך העור מאדמה מזוהמת חוליות והפה מירקות, פירות, פירות יער ומים עם ביצי הלמינת מזוהמות. מאפיין חשוב של סטרונגילואידיאזיס הוא יכולתו של צלופח המעי לעבור את מחזור חייו מבלי לעזוב את הפונדקאי, וזו הסיבה שהחולים סובלים מהלמינתיאזיס במשך עשרות שנים. המחלה פוגעת בעור, במערכת הנשימה ובמערכת העיכול. Strongyloidiasis מפוזר ללא טיפול הולם הוא קטלני. הטיפול במחלה מתבצע באמצעות תרופות אנטלמיננטיות.
הלמינתיאזיס נפוצה במדינות באזור הטרופי והסובטרופי, שבהן השכיחות של צלופחי מעיים באוכלוסייה מגיעה ל-30 - 40%. המחלה מסווגת כטפילה הקשורה ל-HIV.
אורז. 1. אזורי התפוצה של strongyloidiasis מסומנים באדום במפה.
צלופח מעי
צלופח המעי הוא נמטודה חוטית, שייך לקבוצת התולעים העגולות, והוא הגורם להתפתחות סטרונגילואידיאזיס (שלשול קוצ'ין, אנגווילאוס) בבני אדם. ישנם 2 סוגים של הלמינתים: Strongyloides stercoralis (הגורם הסיבתי ל-strongyloidiasis בבני אדם) ו-Strongyloides fulleborni (הגורם הגורם ל-strongyloidiasis בקופים; בני אדם נפגעים רק לעתים רחוקות). שני המינים שייכים לסוג Strongyloides.
Helminths הם דו-ביתיים.
נקבות שונות מבחינה מורפולוגית:
נקבות חיות חופשיות של Strongyloides stercoralis הן קטנות מאוד. הגודל שלהם הוא 1 על 0.06 מ"מ. יש rhabditis esophagus, מעי גלילי וניצני רבייה. ביצים 0.07 על 0.04 מ"מ. פתחי איברי המין והאנאליים ממוקמים בצד הגחון של הזנב.
נקבות טפיליות גדולות יותר. הגודל שלהם הוא 2.2 על 0.3 מ"מ. הם חסרי צבע ושקופים. חלל הפה מוקף ב-4 שפתיים לא מפותחות, הוושט ארוך וגליל, המעי מסתיים בפי הטבעת, הממוקם בצד הגחון של הזנב. מערכת הרבייה מיוצגת על ידי ביציות זוגיות ורחם, שבחללו ממוקמות עד 12 ביצים מפולחות בצורת אליפסה. הביצים קטנות יותר מאלו של נקבות חיות חופשיות.
זכרים בני דורות טפילים ובעלי חיים חופשיים דומים במורפולוגיה. הגדלים שלהם קטנים יותר מהנקבות ועומדים על 0.7 על 0.04 - 0.06 מ"מ. הוושט הוא rhabditiform.קצה הזנב בצורת קרס ויש לו סרגל עם שני עמודים.
לאחר ההפריה, נקבות צלופחי המעי מטילות עד 50 ביצים בוגרות במעיים ביום. הביצים בצורת אליפסה, הקליפה שקופה למחצה. זחלים Rhabditiform היוצאים מהם נמצאים בצואה 28 - 30 ימים לאחר ההדבקה. הגודל שלהם הוא 0.2 - 0.3 x 0.014 - 0.016 מ"מ.
לזחלים שתי נפיחות אופייניות של הוושט.
אורז. 2. צלופח מעי הוא הגורם הסיבתי לסטרונגילואידיאזיס.
מחזור התפתחות של צלופחים מעיים
צלופחי המעי שייכים לקבוצת הגיאוהלמינתים ויש להם מחזור התפתחות מגוון.
נקבות וזכרים חיים חופשיים חיים בדרך כלל באדמה. לאחר ההזדווגות, הנקבות מתרבות ביציות מופרות, מהן, בתנאים סביבתיים אופטימליים, הן בוקעות זחלים rhabditiform, שממנו מתפתח דור של נקבות זכר ונקבות חיים חופשיים. משך קיומם הוא 1 - 4 שבועות.
בהיעדר תנאים סביבתיים נוחים, מיעוט הביצים הופך לפולשני זחלים פילאריים, המולידים דור טפילי. כדי להמשיך בהתפתחותם, הם זקוקים לאורגניזם מארח, שבו הם חודרים אפילו דרך עור שלם ואז, דרך זרם הדם, נכנסים לריאות. מהריאות, אנשים דו-ביתיים נכנסים לגרון ועם רוק חודרים למעי הדק של מערכת העיכול של המארח. כאן מתרחשת ההזדווגות שלהם. נקבות מטילות ביצים, מהן יוצאים זחלים rhabditiform, שניתן למצוא בצואה לאחר 28 - 30 יום. בסביבה החיצונית, לאחר 4 הפרשות, הזחלים הופכים למבוגרים ומתרבים באופן פעיל, ומייצרים זחלים לא פולשניים.זחלים היוצאים מהמעיים תוך 3 ימים מאדם יכולים לעבור שניים במקום ארבע יציאות ולהפוך לזחלים פולשניים.
רק נקבות יכולות לטפיל את גוף המארח. ההפריה שלהם מתרחשת ללא השתתפות של זכרים (פרטוגנזה). תפקידם של הזכרים חשוב רק אצל אנשים שחיים חופשיים.
במקרה של דיברטיקולות מעיים, עצירות, מצבי כשל חיסוני, לרבות מולדים, אצל אנשים הנוטלים ציטוסטטים וגלוקוקורטיקואידים, בהשפעת טיפול בקרינה, הזחלים הרבדיטיפורמיים היוצאים מהביצים הופכים לזחלים פילרואידים ישירות במעי האנושי עם התפתחותם שלאחר מכן. הדבקות אוטו-על. תכונה זו של הטפילים הופכת את הסטרונגילואידיאזיס למחלה חמורה. חולים כאלה יכולים לסבול מהלמינתיאזיס במשך עשרות שנים. במקרים מסוימים נדרש טיפול לכל החיים כדי לדכא את הזיהום.
במקרה של זיהום בפה, הזחלים חודרים לרירית הפה ואז הולכים באותו נתיב מורכב (מתואר לעיל).
בני אדם הם המקור היחיד להלמינתיאזיס. יש חוקרים המייחסים חשיבות לחתולים ולכלבים, שבגופם יכולה להתפתח סטרונגילואידיאזיס.
מנגנון ההדבקה בסטרונגילואידיאזיס ברוב המקרים הוא מלעור - דרך העור ונספחיו (זקיקי שיער, בלוטות חלב וזיעה). זיהום בביצי הלמינת מזוהמות בפירות, פירות יער, ירקות ומים פחות שכיח. תועדו מקרים של פלישה אוטומטית, כאשר זחלים rhabditiform המגיחים מביצים הופכים לזחלים פילארואידים ישירות במעי האנושי.
גורמי העברה ל-strongyloidiasis:
אדמה מזוהמת בה זחלים מדבקים נמשכים 3-4 שבועות בתנאי סביבה נוחים.
פירות, פירות יער, ירקות ועשבי תיבול מזוהמים בביצי הלמינת, שנותרו מסוכנות למשך 4 - 5 ימים.
מים, כגורם לזיהום הלמינתיאזיס, מתועדים לעתים רחוקות ביותר. הזחלים אינם מתפתחים במים, אלא שורדים 1 - 2 ימים.
שיא המחלה מתרחש כאשר הטמפרטורה היומית עולה על 12ג ויש מספיק לחות אדמה. לרוב, strongyloidiasis משפיעה על עובדים במכרות, במפעלי אריחים ולבנים, בוני מנהרות, חופרים וכו'. שכיחות נמוכה של האוכלוסייה נצפית באזורים עם אקלים יבש.
ההתבגרות המהירה של הזחלים, המופרשים בצואה, מובילה להיווצרות מוקדי סטרונגילואידיאזיס.
כאשר הם נכנסים לגוף האדם דרך העור או הריריות של מערכת העיכול, הזחלים חודרים לסימפונות ולסמפונות דרך מחזור הדם דרך מחזור הדם הריאתי. שלב ההגירה נמשך כחודש. במהלך תקופה זו, מציינת התפתחות של רגישות של הגוף של המארח עם חומרי פסולת וריקבון של הזחלים, המתבטאת בתגובות אלרגיות בולטות: דלקת, חדירת אאוזינופילית לריאות, התרחשות של גרנולומות ומורסות.
לאחר מכן, עם כיח, הזחלים עולים ללוע, נבלעים וחודרים למערכת העיכול, שם הם הופכים לפרטים בוגרים מינית ומתחילים להטיל ביצים.תולעים נקבות טפילות בבלוטות הליברקוהן של התריסריון, בחלקים פרוקסימליים של הג'חנון (חלקית בסטרומה של הווילי, מגיעות מדי פעם לשכבת השריר), שם מתפתחת דלקת חריפה עם מרכיב אלרגי. ישנה חדירות מוגברת של דפנות כלי הדם הקטנים, מופיעה נפיחות של הרקמה הבין-סטילית, לדפנות כלי הדם ולרקמת הביניים מחלחל רכיבי תאים עגולים ואאוזינופילים, ונוצרות גרנולומות סביב הזחלים המתים. גסטרו-דואודיטיס שחיקת-כיבית ו-Enterocolitis (פחות תכופות) מתפתחות. במצבים כרוניים מתפתחים תהליכים אטרופיים בדפנות הקיבה והמעיים.
מבוגרים נשארים בגוף המארח במשך מספר חודשים, אך עם פלישה אוטומטית, המחלה נמשכת 20-30 שנה. כאשר הטפילה מתפשטת בחולים עם חסינות מופחתת, הזחלים יכולים לנדוד לכבד, לשריר הלב ולמוח. מסתננים אאוזינופיליים נוצרים ברקמת הריאה. כאשר מתרחש זיהום חיידקי, מתרחשים מקרי מוות.
המהלך הקליני של סטרונגילואידיאזיס מגוון - מסמוי ואסימפטומטי ועד לחזרה מתמשכת. מחלה אסימפטומטית מתרחשת אצל אנשים החיים באזורים אנדמיים. מהלך הצורות הנראות של הלמינתיאזיס יכול להיות קל, בינוני או חמור. במקרה זה, 2 שלבים של המחלה נבדלים: מוקדם (נודד) ומאוחר (כרוני). למחלה אין תסמינים ספציפיים. לא ניתן לקבוע את משך תקופת הדגירה. משך הפלישה ארוך. לאחר תקופות של החמרות מופיעות תקופות של הפוגה. עם זיהומים אוטומטיים, המחלה נמשכת שנים ואף עשרות שנים.עם כל צורה של strongyloidiasis, אאוזינופיליה נרשמת בחולים.
סימנים ותסמינים של סטרונגילואידיאזיס בתקופה המוקדמת
ב-7 - 25% מהחולים יש התחלה חריפה. טמפרטורת הגוף עולה ל 38 - 39ג. המטופלים מודאגים מכאב ראש חמור, חולשה, עייפות, עצבנות וכאבי שרירים-פרקים.
ביטויים אלרגיים
ביטויים אלרגיים נרשמים בצורה של פריחה מגרדת, הממוקמת בדרך כלל על עור הישבן, הירכיים, הבטן, החזה והגב. הפריחה נעלמת ללא עקבות לאחר 2 - 3 ימים, אך עלולה להופיע שוב. בשלב הנדידה ניתן לראות פסים מתחת לעור במקומות שבהם הזחלים ממוקמים. הזחלים נעים כמה סנטימטרים ביום ואז נעלמים ללא עקבות.
מסתננים אאוזינופיליים מופיעים ברקמת הריאה. ברונכיטיס אסתמטי ודלקת שריר הלב מתפתחים. אאוזינופיליה גבוהה נרשמת בדם.
אורז. 6 ו-7. ביטויים אלרגיים של סטרונגילואידיאזיס מתבטאים בצורה של פריחה מגרדת, אשר לרוב ממוקמת על עור הישבן, הירכיים, הבטן, החזה והגב.
הפרעות דיספפטיות
לאחר 2-3 שבועות של המחלה, מופיעות הפרעות דיספפטיות. חולים מפתחים כאבים באזור האפיגסטרי, בחילות והקאות, שלשולים עם טנסמוס. לפעמים הכבד והטחול מוגדלים, העור והסקלרה הופכים לצהבת. במקרים חמורים מתפתחים כיבים בתריסריון ובקיבה (פחות שכיח), דלקת לבלב נמק ודלקת הצפק.
חלק מהכותבים מזהים את צורת כיס המרה, שבה חולים מוטרדים מגיהוקים, אובדן תיאבון, כאבים בהיפוכונדריום הימני ומרירות בפה.
אורז. 8. בשלב הנדידה של סטרונגילואידיאזיס ניתן לראות פסים מתחת לעור במקומות שבהם הזחלים ממוקמים.
סימנים ותסמינים של סטרונגילואידיאזיס בתקופה המאוחרת
בשלב המאוחר, הסימפטומים של סטרונגילואידיאזיס תלויים בתסמונת השלטת: צורה תריסריון (מתמשכת כמו דיסקינזיה מרה), מערכת העיכול (הפרעות דיספפטיות), נוירו-אלרגיות (ביטויים של אלרגיות ותסמונת אסתנו-נוירוטית) וצורה מעורבת. בחולים עם דיכוי חיסוני, סטרונגילואידיאזיס מסובך על ידי דלקת המוח, שריר הלב, הפטיטיס, דלקת קרטיטיס, דלקת הלחמית, מורסה מוחית ודלקת פיאלונפריטיס.
סימנים ותסמינים של סטרונגילואידיאזיס בשלב הכרוני
בשלב הכרוני, סטרונגילואידיאזיס מתרחשת כדלקת קיבה-דואודיניטיס חוזרת כרונית ו/או דלקת בכיס המרה כרונית עם ביטויים אלרגיים (עור וריאות, אאוזינופיליה גבוהה) וארתרלגיה. במקרים מסוימים, המחלה הכרונית היא אסימפטומטית. Strongyloidiasis מפושט מתפתח בחולים עם דיכוי חיסוני. אם אינה מטופלת, המחלה בחולים כאלה היא קטלנית. היעדר אאוזינופילים בדם הוא סימן פרוגנוסטי גרוע.
אין סימנים ספציפיים ייחודיים ל-strongyloidiasis. מטופלים יכולים לעבור טיפול ארוך טווח מרופאים במחלות של מערכת העיכול, אלרגיות ומחלות עור. הסימנים העיקריים להדבקה הלמינתית הם שילוב של שלשולים, אורטיקריה ואאוזינופיליה גבוהה, כמו גם חוסר ההשפעה מהטיפול. יש חשיבות מיוחדת לנתוני ההיסטוריה האפידמיולוגית (הגעה ממקומות שבהם סטרונגילואידיאזיס נפוצה ומגעים תכופים עם אדמה מזוהמת בצואה אנושית).
משיטות מחקר במעבדה, עולה בדיקה מיקרוסקופית של צואה (זיהוי זחלים וביצי הטפיל), ליחה וחומר המתקבל במהלך אינטובציה של התריסריון לגילוי זחלים חיים של מלפפון מעי. בשל העובדה שקשה להבחין בין זחלי הלמינת לבין תולעי קרס, אבחנה אמינה יכולה להתבצע רק לפי סוג הביצים, הדורשת איסוף חוזר של דגימות צואה ושימוש בטכניקות העשרה.
שיטות מחקר סרולוגיות אינן אינפורמטיביות במיוחד בגלל המספר הגדול של תוצאות כוזבות.
יש עלייה מתמשכת במספר האאוזינופילים ו- ESR מוגבר בדם.
אורז. 9. זחל צלופח המעי במיקרוסקופ.
אבחנה מבדלת
יש להבחין בין סטרונגילואידיאזיס לבין אסקריאזיס, תולעת קרס, תגובות אלרגיות בעלות אופי לא טפילי, בשלב מאוחר - מדיזנטריה, בשלב כרוני - מדלקת כרונית של גסטרו-דואודיטיס ודלקת כיס המרה.
אורז. 10. בשלב הנדידה של סטרונגילואידיאזיס ניתן לראות את קווי המתאר של הזחלים מתחת לעור.
בשל העובדה כי סטרונגילואידיאזיס היא לעתים קרובות חמורה, טיפול בהלמינתיאזיס מומלץ בבית חולים.
תרופת הקו הראשון לטיפול במחלה היא Ivermectin. התרופה ניתנת דרך הפה למשך 1 עד יומיים. עבור strongyloidiasis מפושט, התרופה ניתנת דרך הפה עד שהזחלים נעלמים בצואה. קיים ניסיון במתן איברמקטין ישירות לתוך פי הטבעת במקרים בהם אי אפשר ליטול את תרופת האנטלמינציה דרך הפה.
תרופות אחרות בהן נעשה שימוש כוללות את Albendazole ובמדינות מסוימות, Thiabendazole.
בשל הרעילות המוגברת שלהם, תרופות אנטלמיננטיות נרשמות רק על ידי רופא.
בין הגורמים הפתוגנטיים, נעשה שימוש באנטי-היסטמינים, מתבצעים טיפול חלופי אנזימים והמאבק נגד רעילות.
כל החולים עם חשד ל-strongyloidiasis מפושט מטופלים. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לאנשים עם חסינות מופחתת. במקרים מסוימים, הטיפול יכול להיות לכל החיים.
בדיקות חוזרות לנוכחות של זחלים וביצים בצואה מתבצעות לאחר שבועיים ולאחר מכן שלוש פעמים בכל חודש במשך 6 החודשים הבאים. במחצית השנייה של השנה מתבצעים ניתוחים מדי רבעון.
אם סטרונגילואידיאזיס מתגלה מוקדם, הפרוגנוזה חיובית. בצורות מופצות של המחלה, הפרוגנוזה היא שלילית. צורות כרוניות של הלמינתיאזיס דורשות טיפול ארוך טווח. התמותה במקרים של פגיעה באיברים פנימיים מגיעה ל-60 - 85%.
