מורסה בריאות היא אזור של התכה מוגלתית של רקמת ריאה, מוגבל על ידי הקפסולה הפיוגנית. היא מתרחשת לרוב כתוצאה משאיבה (חדירה) לדרכי הנשימה של חומרים נוזליים או מוצקים מחלל הפה (בדרך כלל רוק בחולים עם הכרה מדוכאת) עם התפתחותן של דלקות ריאות שונות. לעתים רחוקות יותר, זיהום ריאות מתרחש בהמטוגנית. הפתוגנים הנפוצים ביותר הם חיידקים אנאירוביים. שיעול מתמשך, חום, חולשה, הזעה וירידה במשקל הם התסמינים העיקריים של המחלה. האבחנה מבוססת בעיקר על נתונים רדיוגרפיים. הטיפול הראשוני מתבצע עם שילוב של אנטיביוטיקה מעכבת בטא-לקטמאז/בטא-לקטם או קלינדמיצין. אם זה לא יעיל או אם יש גנגרנה ריאתית, הטיפול הוא כירורגי - ניקוז המורסה או הסרתה.
אורז. 1. רנטגן רוחבי של הריאות. מורסה גדולה עם מפלס נוזל אופקי.
גורמים למחלה
הסוכנים הסיבתיים של מורסות ריאות הם מיקרואורגניזמים שונים - חיידקים, פטריות, מיקובקטריות ופרוטוזואה. קודמת למחלה התפתחות דלקת מוגלתית-נמקית בפרנכימה הריאה (70% מהמקרים).
לרוב (80 - 90% מהמקרים) פלורת החיידקים נשלטת על ידי חיידקים אנאירוביים מהסוגים שאינם יוצרים נבגים Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides ו Prevotella, לעתים רחוקות יותר - מיקרואורגניזמים כגון סטרפטוקוקים פיוגניים ו סטפילוקוקוס (לעיתים עמיד למתיצילין Staphylococcus aureus), דלקת ריאות Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, מין פרוטאוס.
בזיהומים פולימיקרוביאליים, אנאירובים תופסים את המקום המוביל. במקרה של חד-זיהום - Staphylococcus aureus ו Klebsiella pneumoniaa.
בתדירות נמוכה הרבה יותר, Mycobacterium tuberculosis, נוקרדיה ופלורה פטרייתית (אספרגילוזיס, coccidioidosis, היסטופלסמוזיס, רירית, cryptococcosis, sporotrichosis, actinomycosis, blastomycosis) מעורבים בהתפתחות מורסות ריאות.
במקרים נדירים מתפתחת מורסה ריאתית על רקע אמוביאזיס או פרגונימיאזיס.
אורז. 1.1. מורסה באונה העליונה של הריאה השמאלית עם רמה אופקית של נוזל.
מורסה בריאות מתועדת לעתים קרובות יותר אצל גברים (ביחס לנשים 10: 1). גיל החולים נע בין 20 ל-45 שנים.
הסיבה העיקרית למורסות ריאות היא דלקת ריאות הנובעת משאיפה מהאורולוע או מאזורים מורחבים של הוושט (70% מהמקרים). חומרים נוזליים ומוצקים (רוק, שאריות מזון, אקסודאט דלקתי, דם, פיסות רקמה, שיניים מלאכותיות, גופים זרים וכו') חודרים לדרכי הנשימה.מורסות מתגלות על ידי שאיבת תוכן קיבה בחולים עם הכרה מדוכאת עקב שיכרון אלכוהול וסמים, תרדמת רפואית, תרדמת, הרדמה ובהשפעת תרופות הרגעה.
מורסות ריאות מתרחשות עקב פתולוגיה של הוושט (בקע, היצרות, achalasia).
אחד הגורמים למחלה הוא טראומה (פצעים קהים או חודרים בחזה, זיהום של המטומות ריאתיות).
סיבות נדירות יותר כוללות:
חסימה מכנית מקומית בסרטן ברונכוגני ובלוטות לימפה גרורות.
היצרות סימפונות הקשורה למחלה או פציעה קודמת.
במקרים של דלקת ריאות עם התפתחות מורסות לאחר מכן, מתגלים לעיתים קרובות דלקות חניכיים והגיינת פה לקויה.
התערבויות כירורגיות (כריתת שקדים, ניתוח ושט).
התפשטות המטוגנית עם נגעים תסחיפים בצורת תרומבואמבולי נגוע למערכת עורקי הריאה (אוטם ריאתי) או כתוצאה מבקטרמיה היא גורם שכיח למורסות סטפילוקוקליות.
מורסות מתפתחות על רקע דלקת ריאות מפותחת או עם דיכוי חד של חסינות בתקופות של מגיפות של שפעת וזיהומים ויראליים חריפים אחרים בדרכי הנשימה, אצל אנשים עם דיכוי חיסוני, לאחר השתלת איברים ובעת נטילת תרופות מדכאות חיסוניות.
החדרת זיהום עם שחין של השפה העליונה והפלגמון של חלל הפה (דרך זיהום לימפוגנית).
חוסר יכולת לבלוע רוק עקב מחלות נוירולוגיות.
גורמי סיכון המסבכים את מהלך דלקת ריאות:
הרגלים רעים: עישון, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים.
סוכרת.
מחלות ריאות כרוניות (ברונכיאקטזיס, אסטמה של הסימפונות, ברונכיטיס כרונית וכו').
שימוש ארוך טווח בתרופות הורמונליות ובתרופות מדכאות חיסוניות.
פנייה מאוחרת לעזרה רפואית.
אורז. 2. דגימה מאקרוסקופית של הריאה. באונה העליונה יש חלל ריקבון גדול.
מורסה היא חלל ברקמת הריאה, אשר היווצרותו נגרמת מהרס (הרס) של החדיר הדלקתי. חלל הריקבון תחום מרקמות בריאה על ידי קפסולה המורכבת מפיברין ורקמת גרנולציה ומייצר כל הזמן אקסודאט. הקישורים העיקריים בפתוגנזה של אבצס בריאות הם:
הופעת אתר של דלקת נמקית בריאות כתוצאה מהשפעות זיהומיות-רעילות מקומיות ומערכתיות על גופו של המטופל.
תיחום האזור הנמק עם היווצרות ציר לויקוציטים וחלבון מייצב פיברין.
היווצרות ניקוז הסימפונות.
התפתחות חלל הריקבון (ניקוז, ניקוי).
קריסת הקירות והצטלקות.
המחלה מתפתחת בשלבים. לכל שלב יש מספר תכונות אופייניות:
שלב ריאות (התפתחות של דלקת אקסודטיבית) מתפתחת 1-2 שבועות לאחר השאיבה. הגורם לדלקת הוא בתחילה זיהום אירובי ורגישות יתר של הגוף אליו. נפיחות של רירית הסימפונות מובילה לפגיעה בחסימת הסימפונות. עקב לחץ מוגבר באזור הפגוע, זרימת הדם מופרעת, מה שמוביל להתפתחות נמק. באזור הפגוע, אנאירובים מתחילים להתפתח באופן אינטנסיבי, וחיידקים אירוביים מתים ללא גישה לחמצן.
שלב פריצת הדרך. השלב השני של התפתחות המורסה מתפתח לאחר 2-3 שבועות ומאופיין בהמסה של רקמות נמק, ולאחר מכן פריצתן לתוך לומן הסימפונות של האזור המאוורר הסמוך. מסות מוגלתיות יוצאות לעתים קרובות עם שיעול. באתר ההיתוך המוגלתי נוצר חלל מלא בנוזל ובאוויר. ב-30% מהמקרים, מוגלה פורצת לתוך חלל הצדר עם התפתחות שלאחר מכן של אמפיאמה פלאורלית. כאשר חמצן חודר לחלל הריקבון, הפלורה האנאירובית מתה והאירובים מתחילים להתפתח.
שלב חלל. השלב השלישי של ההתפתחות מאופיין בהתפתחות של חלל מורסה. דלקת פריפוקל פוחתת בהדרגה. אזורים של רקמה מתה נקרעים מהרקמה בת קיימא (סקווסטרציה), ולאחר מכן נמסתם. בחוץ נוצרת קפסולה סיבית צפופה, ובפנים נוצר פיר גרנולציה. לאחר הניקוי, החלל מוחלף ברקמת חיבור. ככל שהתהליך מתארך, המורסה הופכת לכרונית.
אורז. 3. התמונה מציגה צילום רנטגן של הריאות. בחלק העליון מורסה עם רמת נוזל אופקית, בחלק התחתון שורש המורסה - דלקת ריאות.
בהתאם לגורם הבסיסי, מורסות ריאות מתרחשות בצורה חריפה או חלקה. התסמינים השכיחים ביותר הם שיעול (90% מהמקרים), חום (יותר מ-80%), כיח מוגלתי (יותר מ-60%), כאבים בחזה (יותר מ-50%), ירידה במשקל (יותר מ-54%), הזעות לילה. (יותר מ-45%).
מורסה בריאות מסומנת על ידי:
נוכחות של סימנים של חום מוגלתי-resorptive. תסמונת זו נגרמת מספיגת תוצרי פירוק רקמות רעילות לדם, המתרחשת במהלך דלקת מוגלתית. מצבם של החולים מחמיר על ידי אובדן חלבון, אלקטרוליטים ואנזימים עם מוגלה, מה שמוביל להתפתחות תשישות של הגוף.
פרוקסיסמים (התקפות) של שיעול עם כיח, עם זיהום אנאירובי עם ריח לא נעים, עלייה בכמותו עם שינוי בתנוחת הגוף.
סימני רנטגן לנוכחות של חלל ריקבון בריאות.
ישנן שתי תקופות בהתפתחות מורסה בריאות: לפני פתיחת החלל (ריאות) ואחרי ניקוז החלל.
התקופה הראשונה של המחלה (שלב ההסתננות) נמשכת בין יומיים למספר שבועות (בממוצע 7 - 10 ימים). חולים חווים ירידה בתיאבון, טמפרטורת הגוף עולה ל-380C ומעלה, צמרמורות, הזעות לילה, כאבים בחזה, שיעול לא פרודוקטיבי, ייתכן שהמופטיזיס.
בשלב השני (שלב פריצת הדרך), משתחררות מסות מוגלתיות בכמות של 100 עד 1500 מ"ל ליום. הליחה שופעת, מוקצפת, ולעיתים קרובות יש לה ריח מגעיל (מסריח).במהלך תקופה זו, מצבם של החולים משתפר, נוצר חלל ריקבון עם מפלס נוזל אופקי בריאות.
לרוב (60 - 75%) מורסות ריאות ממוקמות בריאה הימנית.
סימני רנטגן של אבצס ריאות בשלב החדירה
מורסה בריאותית מתפתחת מסומנת על ידי הופעה באזור הדלקת של אחד או כמה מוקדים צפופים גדולים של צורה עגולה בעוצמה בינונית. איור ריאתי. מתעצם, דפורמציה של השורשים והגדלה של בלוטות הלימפה בצד הדלקת מצוינים. בהדרגה מתחיל להיווצר אזור קטן של ניקוי במרכז. בנוכחות מורסות מרובות, החדירה לריאות היא נרחבת היווצרות אבצס מלווה לרוב בהיווצרות תפליט פלאורלי.
סימני רנטגן של אבצס ריאתי בשלב פריצת דרך המורסה
בשלב השני של המחלה, היווצרות של חלל כדורי עם רמה אופקית של נוזל המכיל דטריטוס, מוגלה ואוויר, הוא ציין במרכז ההסתננות הדלקתית. הוא מופרד מרקמות בריאות על ידי הממברנה הפיוגנית.
abcess-legkogo-5 איור. 5. צילום רנטגן של הריאות מראה את תהליך התפתחות המורסה: שלב החדירה, היווצרות חלל ריקבון והצטלקות שלו בצורה של פנאומופיברוזיס ליניארית.
סימנים רדיולוגיים של תוצאות אבצס בריאות
אפשרויות התאוששות קלינית:
על רקע ניקוז טוב, חלל הריקבון מתנקה במהירות ויורד בהדרגה עקב מילוי ברקמת גרנולציה בפנים. מחיקתו המלאה מתרחשת תוך 2 - 4 שבועות. במקומו נוצר אזור של pneumofibrosis.
לפעמים חלל הריקבון אינו קורס."תא צלקת" נוצר סביבו - שינויים פנאומוסקלרוטיים. המשטח הפנימי הוא אפיתל. נוצרת היווצרות דמוית ציסטה (ציסטה מזויפת), מלאה באוויר.
עם ניקוז לקוי, נוכחות של חיידקים ארסיים מאוד, טיפול לא הולם או כשל חיסוני, התכה של רקמות מוגלתיות (היווצרות מורסה). נוצרים חללי ריקבון קטנים ("ריאת חלת דבש"). המחלה לוקחת מהלך ממושך ומסובך. לעתים קרובות מתפתחים Pyopneumothorax, דימום ריאתי, התפשטות זיהום לאזורים אחרים של רקמת הריאה או אלח דם.
אורז. 6. התמונה מציגה צילום רנטגן של הריאות. בצד שמאל יש מורסה עם רמת נוזלים אופקית, למטה שורש המורסה - דלקת ריאות.
מורסות כרוניות מתפתחות כתוצאה מריקון לא שלם של חלל הריקבון. הם מהווים כ-40% מכלל המקרים של מורסות ריאות. יש משך מרגע המחלה של יותר מ-6 שבועות.
במהלך היווצרות מורסה כרונית לאחר שיפור קליני, אשר צוין במהלך תקופת הפריצה, שוב נצפתה הידרדרות במצבו של המטופל.מופיעים סימנים ותסמינים האופייניים למורסה חריפה בשלב ההסתננות. החולים מודאגים מחום גבוה, הפרשה מתמדת של ליחה מוגלתית, כאבים בחזה, ירידה במשקל ותשישות. במקרים מסוימים, המחלה ממשיכה ללא תקופת שיפור.
לאחר מכן, תקופות של החמרה עוקבות אחר תקופות של הפוגה. כאשר פורצת מורסה לסימפונות, השיעול מתגבר, ליחה משתחררת שנפחה תלוי בגודל חלל הריקבון, ובמקרים מסוימים יש לו ריח לא נעים ומעורר אכילה. כאשר כיח עומד, נוצרות 3 שכבות: עליונה (מוקצפת), אמצעית (נוזלית) ותחתונה (צפופה, מכילה שאריות של רקמה מתפרקת).
בתקופות של החמרה, מסתננת דלקתית מופיעה שוב, החלל מתמלא במסות מוגלתיות. בצד הפגוע, ברונכוסקופיה מגלה אנדוברונכיטיס מוגלתי.
עם מהלך ארוך של אבצס כרוני עם החמרות תכופות, חולים מפתחים סימנים של היפופרוטאינמיה חמורה, היפוקסיה כרונית ושיכרון. הציפורניים על האצבעות מקבלות מראה של "משקפי שעון", האצבעות - "מקלות תיפוף".
למחלה יש מספר סימני רנטגן:
נוכחות של צל בצורת טבעת ברקמת הריאה.
נוכחות של כמות קטנה של נוזל בחלל ותפיסה.
החלקת הקיר הפנימי של החלל.
עיבוי דופן חלל הריקבון.
היווצרות פיברוזיס ברקמה שמסביב.
עם מהלך ארוך, ברונכיאקטזיס מופיעה ברקמת הריאה, מתפתחות פנאומופיברוזיס ואמפיזמה, ובמקרים מסוימים סיבוכים חמורים כמו היווצרות מורסה, אמפיאמה פלאורלית, דימום ריאתי, עמילואידוזיס של איברים פנימיים וכו'.
הטיפול במורסה כרונית הוא כירורגי, בתקופה שלפני הניתוח ובנוכחות התוויות נגד - שמרני. במקרה של סיבוכים חמורים, משתמשים בכריתה של כל הריאה או האונה שלה.
abcess-legkogo-8 איור. 8. צילום רנטגן של הריאות מראה מורסה כרונית. החצים מציינים את הרמה האופקית של הנוזל בחלל הריקבון. הקירות החיצוניים עבים וסיביים.
אבחון מורסה בריאות מבוסס על ההיסטוריה הרפואית של המטופל ומאושר על ידי צילום חזה, לפעמים CT. כמו כן נעשה שימוש בשיטות מחקר נוספות: תרבית ופיברוברונצ'וסקופיה.
בחינה תרבותית
הכרת הרגישות של הפלורה המיקרוביאלית לאנטיביוטיקה מייעלת את הבחירה בתרופה אנטיבקטריאלית. אך במקרים מסוימים, מתעוררים קשיים מסוימים בביצוע מחקר מסוג זה בשל האופי הפולי-מיקרוביאלי של זיהום זה. חובה לבצע תרבית חיידקים בעת בדיקת נוזל פלאורלי. כאשר יש סיכוי נמוך יותר לזיהום אנאירובי, יש חשד לזיהום אירובי, פטרייתי או מיקובקטריאלי. כדי לבסס אותה, נבדקים כיח ו/או שאיבה המתקבלים בברונכוסקופיה.
שיטות הדמיה
שיטות הדמיה למורסות ריאות כוללות רדיוגרפיה, אולטרסאונד ו-CT.
בדיקת רנטגן היא הסוג העיקרי של בדיקה אבחנתית. בית החזה נבדק בהקרנות ישירות ולרוחב וכן בשכיבה (נבדקים המקטעים האחוריים של האונות העליונות של הריאות והאונות התחתונות העליונות. ישנם מספר סוגים של מורסות ריאות: חלל הרסני-פנאומוני, פריפוקלי. , דמוי ציסטה וגידולי.
לוקליזציה מרחבית מדויקת מסופקת על ידי אולטרסאונד. הוא אינו נושא חשיפה לקרינה ומאפשר לך לקבל תמונות בזמן אמת.
CT מספק הדמיה טובה של מבנים תוך חזה.
ברונכוסקופיה פיברופטית
ברונכוסקופיה פיברופטית מאפשרת להעריך את מצב רירית הסימפונות לפני קרע המורסה. ואחרי פריצת דרך, זה מאפשר לך לאסוף חומר (הפרשה מוגלתית) לבחינה תרבותית. בעזרתו ניתן לזהות סרטן, גופים זרים ולקבוע זיהומים פטרייתיים ומיקוביקטריאליים. דיוק המחקר מגיע ל-80 - 94%.
יש להבחין בין אבצס ריאתי לבין מחלות חלל אחרות שאינן זיהומיות: בולה, אמפיאמה, ברונכיאקטזיס ציסטית, סרטן, אוטם ריאתי, תסחיף ריאתי, סרקואידוזיס, וסקוליטיס וכו'.
אורז. 9. צילום רנטגן מראה נוכחות של מורסה גדולה בריאה הימנית עם מפלס נוזל אופקי.
הטיפול באבצס בריאות הוא שמרני (טיפול אנטיביוטי) וכירורגי. טיפול שמרני וכירורגי נותן השפעה חיובית ב-80 - 90% מהמטופלים. תצפית קלינית לאחר מכן ומערכת שיקום מחושבת בקפדנות הם חובה.
טיפול אנטיביוטי
בסיס הטיפול במחלה הוא טיפול אנטיביוטי. תרופת הבחירה היא קלינדמיצין או שילוב של מעכבי בטא-לקטם/בטא-לקטמאז. במקרים חמורים, קלינדמיצין ניתנת תוך ורידי, במקרים פחות חמורים - דרך הפה. Ampicillin/sulbactam או Amoxicillin/clavulanate משמשים כמעכבי בטא-לקטם/בטא-לקטמאז.
טיפול אלטרנטיבי כולל שימוש באימיפנם/צילסטטין או טיפול משולב עם מטרונידזול ופניצילין תוך ורידי.
עבור זיהומי סטפילוקוקוס אאוראוס עמידים למתיצילין (זיהומי MSRA), התרופות הנבחרות הן vancomycin או linezolid.
עמידות לאנטיביוטיקה מתפתחת בנוכחות מורסות פוסט חסימות וחללים גדולים. נוכחות של עמידות לאנטיביוטיקה מעידה על חוסר שיפור בתסמיני חום או שיפור קליני לאחר 7 עד 10 ימים של טיפול אנטיביוטי.
משך הטיפול האנטיביוטי משתנה. זה מתבצע עד לפתרון מלא או היווצרות של שינויים שיוריים (הצטלקות של החלל) - בממוצע בין 3 ל 6 שבועות.
אורז. 10. צילום רנטגן מראה מורסה חריפה בריאה הימנית: קו המתאר הפנימי של החלל אינו אחיד עקב דחיית מסות נמקיות, הדפנות מתעבות עקב חדירת דלקת. משמאל - 7 ימים לאחר טיפול שמרני: דפנות החלל חלקות, דקות, בחלל יש מסות מוגלתיות.
