על רירית הרחם כרונית

אנדומטריטיס כרונית היא תסמונת קלינית ומורפולוגית שבה מתרחשים שינויים מורפופונקציונליים באנדומטריום, המובילים לשיבוש הטרנספורמציה המחזורית שלו (מתרחשת מעת לעת בהשפעת הורמונים סטרואידים) וקליטה (היכולת לקבל עובר בשלב הבלסטוציסט). המחלה מאופיינת במהלך תת-קליני (אסימפטומטי) ובקשיים באבחון.

המספר המרבי של מקרים מתרחש בקרב נשים בגיל הפוריות. מספר המקרים של דלקת רירית הרחם כרונית עולה בהתמדה, מה שקשור לעלייה בהתערבויות תוך רחמיות שונות - הפלות ושימוש נרחב באמצעי מניעה תוך רחמיים.

כאשר המחלה מתרחשת, משבשים תפקודי הווסת והרבייה, מה שמוביל בסופו של דבר להפלה, התפתחות אי פוריות, כשלים בהפריה חוץ גופית, הריון ולידה מסובכים, עלייה במספר התהליכים ההיפרפלסטיים והפרעות בתפקוד המיני.

הפלורה המיקרוביאלית במחלה היא אסוציאטיבית במהותה. החשיבות של הפלורה הוויראלית והאופורטוניסטית הולכת וגוברת.קיימות חילוקי דעות בהגדרת קריטריונים לאבחון והגברת ההתנגדות לשיטות טיפול מסורתיות. משך הטיפול ועלותו עולים.

אורז. 1. ייצוג סכמטי של איברי המין הנשיים.

גורמים למחלה

לאחרונה נרשמו יותר ויותר מקרים כאשר הפתוגן הראשוני מאבד את השפעתו על התהליך הדלקתי, והתפתחות נוספת של המחלה קשורה לזיהום משני. בנוסף, המחלה מחמירה על ידי דיסביוזה המתפתחת כתוצאה מטיפול אנטיבקטריאלי, וזיהום-על - זיהום אוטואי במיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים. ב-91 - 96% מהמקרים, הפלורה המיקרוביאלית היא אסוציאטיבית במהותה. למחצית מהנשים יש אסוציאציות חיידקיות-ויראליות.

על פי הגורם האטיולוגי, רירית הרחם כרונית מחולקת לא ספציפית וספציפית.

אנדומטריטיס לא ספציפי מתפתח על רקע אמצעי מניעה תוך רחמי ארוכי טווח, וגינוזיס חיידקי איטי שלא מטופל, טיפול בקרינה וזיהום ב-HIV. הסיבה שלהם היא זיהום משולב: מיקרואורגניזמים אנאירוביים מחייבים (בקטרואידים ופפטוסטרפטוקוקים) בשילוב עם מיקרואירופילים (מיקופלזמה וגרדנרלה), כמו גם חיידקים אנאירוביים פקולטטיביים (איסכרכיה, סטרפטוקוקוס מקבוצה B ואנטרוקוקי).

סוגים של אנדומטריטיס כרונית ספציפית:

• ויראלי (HSV - וירוס הרפס סימפלקס, CMV - ציטומגלווירוס, enteroviruses Coxsackie A ו-B).
• חיידקים (גורמים סיבתיים של זיבה, עגבת, דלקת קרום המוח, שחפת מיקובקטריום).
• נגרם על ידי פתוגנים המועברים במגע מיני (gonococci, ureaplasma, chlamydia, mycoplasma, trichomonas).
• נגרמת על ידי פטריות מהסוג קנדידה.
• נגרם על ידי פרוטוזואה (שיסטוזומה, טוקסופלזמה).
• טפילי.

אורז. 2 ו-3.אנדומטריטיס היא דלקת של רירית הרחם.

גורמי סיכון

גורמי הסיכון להתפתחות המחלה הם:

• מניפולציות פולשניות: היסטרוסקופיה, ריפוי אבחנתי והפלות, היסטרוסלפינגוגרפיה, ביופסיה של רירית הרחם).
• ביצוע IVF, הזרעה תוך רחמית, הכנסת אמצעי מניעה תוך רחמיים וכו').
• סיבוכים לאחר לידה בעלי אופי זיהומי.
• מחלות של מערכת השתן ומערכת הרבייה.
• סלפינגופוריטיס כרונית.
• נוכחות של מחלות כמו שרירנים ברחם, תהליכים היפר והיפופלסטיים באנדומטריום, פוליפים של רירית הרחם ותעלת צוואר הרחם, אדנומיוזיס וכו'.
• התערבויות כירורגיות קודמות באיברי האגן.

ציין נוכחות של אנדומטריטיס:

• הפלה רגילה.
• הריון לא מתפתח.
• סיבוכים במהלך ההריון.
• דימום חריג ברחם.
• כאבי אגן כרוניים.

התפתחות רירית הרחם נגרמת מנוכחות של חומר תפר ושאריות מקוטעות של שלד העובר בחלל הרחם לאחר הפסקת הריון בשלבים מאוחרים יותר.

ב-1/3 מהחולים עם אנדומטריטיס כרונית, לא ניתן לזהות את הגורם למחלה.

אורז. 4. ההתקן התוך רחמי הוא אחד הגורמים להתפתחות המחלה.

איך המחלה מתפתחת

באנדומטריטיס כרונית, התהליך הפתולוגי מתפתח בשכבות הבסיסיות הפונקציונליות של רירית הרחם. בצורות קשות של המחלה, שכבת השריר מעורבת בתהליך הדלקתי. הצמיחה והדחיה של רירית הרחם מופרעות, מה שמוביל לאי סדירות במחזור החודשי ולהופעת דימום רחמי. נשים חוות לעיתים קרובות אי פוריות והפלות חוזרות.

התפתחות דלקת רירית הרחם כרונית נגרמת מאבחון מוקדם של המחלה, טיפול לא הולם בדלקת רירית הרחם חריפה, דלקת אנדו-סרוויק כרונית וכו'.

גורמים עיקריים לפתוגנזה:

• התמדה (שהייה) ארוכת טווח של גורם זיהומי.
• שינוי של גורמים מיקרוביאליים מובילים לקראת דומיננטיות של פלורה ויראלית ואופורטוניסטית.
• גירוי לטווח ארוך של חסינות תאית.
• חוסר השלמות של השלב האחרון של הדלקת.
• התפתחות של תגובות אוטואימוניות ודיכוי חיסוני, הנובע מהתמדה ארוכת טווח של מיקרואורגניזמים באזורי דלקת.
• הפרעה באינטראקציות בין תאיות.
• הפרעות באנגיו-ארכיטקטורה של רירית הרחם (התפתחות טרשת של דפנות כלי הדם והיווצרות של טרשת perivascular סביב העורקים הספירליים), המובילה לירידה באספקת הדם לאנדומטריום.
• התפתחות של פיברוזיס וטרשת.

אורז. 5. תמונה אנדוסקופית של אנדומטריטיס כרונית.

סיווג וקוד לפי ICD

בהתחשב בגורם האטיולוגי, רירית הרחם כרונית מחולקת לבלתי ספציפיים וספציפיים.

• הסיבה לדלקת רירית הרחם הלא ספציפית היא מיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים כמו Escherichia coli, אנטרוקוקי צואה, סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקוס, פרוטאוס).
• הגורמים לדלקת רירית הרחם ספציפית הם וירוסים, גונוקוקים, כלמידיה, מיקופלזמות, פטריות, טפילים, פרוטוזואה, שחפת מיקובקטריום וטרפונמה פלידום.

בהתחשב במאפיינים המורפולוגיים, רירית הרחם הכרונית מחולקת לאטרופית, היפרטרופית וציסטית.

• הצורה האטרופית מאופיינת באטרופיה של הבלוטות, חדירת הסטרומה עם אלמנטים לימפואידים ופיברוזיס שלה.
• הצורה ההיפרטרופית מאופיינת בהתפתחות של היפרפלזיה של הקרום הרירי.
• הצורה הציסטית מאופיינת בהתפתחות של רקמה סיבית הדוחסת את צינורות הבלוטה עם היווצרות שלאחר מכן של תצורות ציסטיות.

סיווג של אנדומטריטיס כרונית לפי ICD-10: N71.1 מחלות דלקתיות כרוניות של הרחם.

סימנים ותסמינים של רירית הרחם כרונית

ביטויים קליניים של המחלה אינם ספציפיים. דימום רחמי נצפה לעתים קרובות, המתרחש בתקופות שונות של המחזור החודשי: בין וסתי, לפני ואחרי הווסת. נשים מוטרדות לעתים קרובות מכאבים בבטן התחתונה והפרשות כבדות או מוגלתיות ממערכת המין. אצל 35 - 40% מהחולים תסמינים אלו נעדרים. מצבם הכללי של החולים נותר משביע רצון.

הפרשות דם ודימום רחם. מטרורגיה היא התסמין העיקרי והנפוץ ביותר של המחלה.

• בחלק מהמקרים ישנה עלייה במשך הווסת ל-8 ימים ובהתאם לכך קיצור המחזור הבין-חודשי ל-27 ימים.
• במהלך הווסת, הדימום מאופיין בעוצמה מוגברת.
• כמה ימים לפני ואחרי הווסת, נצפים כתמים.
• הפרשות דם באמצע המחזור קשורות לחדירות מוגברת של כלי רירית הרחם במהלך תקופת הביוץ.

הפרה של תפקוד ההפרשה. בדלקת רירית הרחם כרונית, תפקוד ההפרשה נפגם לעיתים קרובות, המתבטא בהופעת הפרשות סרואיות או סרוזיות-מוגלתיות בחולים.

תסמונת כאב. כאב הקשור למחלה נרשם לעתים קרובות למדי. יש להם אופי מושך או כואב. מקומי בבטן התחתונה. הם מופיעים כמה ימים לפני הווסת ונעלמים כמה ימים לאחר סיומו.כאב מופיע לעתים קרובות במהלך קיום יחסי מין (dyspareunia), בעת ריקון שלפוחית ​​השתן או המעי.

הפרעה בתפקוד הרבייה. בהתחשב בדומיננטיות של צורות נמחקות של המחלה בקרב רירית הרחם כרונית, מצבים כגון אי פוריות, הפלה, חוסר יעילות של תוכניות IVF וטכנולוגיות רבייה אחרות מצביעים על נוכחות פתולוגיה זו.

נתוני בדיקה אובייקטיביים. במהלך בדיקה גינקולוגית, הרחם מוגדל, מתקשה וכואב.

סיבוכים

הסיבוכים העיקריים של רירית הרחם כרונית:

• כאשר המחלה מתרחשת, משבשים תפקודי הווסת והרבייה, מה שמוביל בסופו של דבר להפלה, התפתחות אי פוריות, כשלים בהפריה חוץ גופית וטכנולוגיות רבייה אחרות, והריון ולידה מסובכים.
• תנאים מוקדמים מתעוררים לפיתוח תהליכים היפר- והיפופלסטיים של רירית הרחם: אנדומטריוזיס, פוליפים של תעלת צוואר הרחם ואנדומטריום. מופיעות סינכיות תוך רחמיות ומתפתח תהליך הדבקה בחצוצרות. שחיקה, אנדו-סרוויקיטיס וכו' מתרחשות.
• איכות החיים של המטופלים יורדת, בעיות פסיכולוגיות מופיעות עקב תסביך הסימפטומים הבאים: הפרעות במחזור החודשי, הופעת לוקוריאה, כאבי אגן כרוניים, כולל אלו המתרחשים במהלך קיום יחסי מין.

אבחון

הקריטריונים העיקריים לאבחון דלקת רירית הרחם כרונית הם:

• נתונים שהתקבלו מראיון עם המטופל והיסטוריה רפואית.
• בדיקה מורפולוגית של אנדומטריום היא "תקן הזהב" לאבחון של מחלה זו.
• היסטרוסקופיה היא שלב אבחון חובה לנשים עם הפרעות פוריות.
• בדיקה אימונוהיסטוכימית של רירית הרחם מגבירה את הדיוק של אימות מורפולוגי של דלקת כרונית באנדומטריום.
• קביעת פתוגנים אפשריים (בקטריוסקופיה ממרח, תרבית הפרשות מתעלת צוואר הרחם, הנרתיק, רירית הרחם וחומר מהאמצעי למניעת הריון תוך רחמי שהוסר, שימוש ב-PCR וקביעת נוגדנים).
• שיטות מחקר אינסטרומנטליות (אולטרסאונד ודופלרומטריה של כלי הרחם).
• קביעת מצב הורמונלי (רמות ההורמונים LH, FSH, פרוגסטרון).

טכניקת PCR משמשת לקביעת טריכומונאות, כלמידיה וגונוקוקים.

לבדיקה בקטריולוגית נעשה שימוש בחומר המתקבל משריטות מחלל הרחם, ביופסיית פיפטה או שאיבת ואקום ידנית.

הרגישות של הפתוגן שזוהה לאנטיביוטיקה נקבעת.

מדידות דופלר (הערכת מצב כלי הדם) משמשות במחלה להערכת יעילות הטיפול. כמו כן, באמצעות שיטה זו ניתן לזהות ניאופלזמות שונות באיברי האגן.

הערכת מצב הורמונלית מתבצעת על מנת לבחור טיפול הורמונלי מיטבי, המתבצע בשלב השני של תהליך הטיפול.

אולטרסאונד

אולטרסאונד אגן מבוצע בימים 5-7 ו-22-24 של המחזור החודשי של האישה. נעשה שימוש בשיטות טרנסבדימינליות וטרנסווגינליות. הסימנים הנפוצים ביותר של המחלה הם:

• השתנה (הטרוגני) אקומבנה של אנדומטריום.
• התרחבות של חלל הרחם עקב הצטברות של exudate.
• באזור התת-אנדומטריום נקבעים שינויים מוקדיים וציסטיים מפוזרים. קו הסגירה אינו אחיד. הקירות הקדמיים והאחוריים של הרחם אינם סימטריים.
• בועות נראות בחלל הרחם.
• דילול של רירית הרחם נקבע.

אורז. 6.ייצוג סכמטי של טכניקת האולטרסאונד הטרנסווגינלית.

אורז. 7 ו-8. אנדומטריטיס כרונית. סימני אולטרסאונד: גזים בחלל הרחם (משמאל) והרחבה של חלל הרחם (מימין).

אורז. 9 ו-10. אנדומטריטיס כרונית. סימני אולטרסאונד: תכלילים היפראקואיים בהקרנה של השכבה הבסיסית ("אפקט "שפה").

טיפול באנדומטריטיס כרונית

הטיפול במחלה בשלב הנוכחי מסובך על ידי העלייה בעמידות לשיטות טיפול מסורתיות, הסיבה לכך היא:

• מספר רב של צורות נמחקות של המחלה.
• היעדר תסמינים קליניים ספציפיים (הטבועים רק במחלה זו).
• שינוי של גורם אטיולוגי.

למהלך הכרוני של אנדומטריטיס יש אופי דמוי גל וללא טיפול הולם המחלה תמיד מתקדמת. חיסול הגורם המיקרוביאלי אינו תורם לשיקום רקמות פגועות, לכן, כדי לחסל את מפל הנזק המשני, בנוסף לטיפול אנטי-מיקרוביאלי, נדרש טיפול פתוגני ממוקד.

הטיפול באנדומטריטיס כרוני מכוון ל:

• חיסול מוחלט של תסמינים קליניים של המחלה,
• חיסול של גורם זיהומי פתוגני,
• נורמליזציה של תפקוד תאים חיסוניים,
• שחזור אספקת הדם לאנדומטריום,
• שיפור התכונות הריאולוגיות של הדם,
• הפחתת עוצמת הפיברוזיס והטרשת,
• שחזור תפקוד הרבייה.

רצוי לטפל בדלקת רירית הרחם כרונית בשני שלבים:

• בשלב הראשון מתבצע טיפול אטיוטרופי, מניעת התפתחות הידבקויות, תיקון מיקרוביוקנוזה נרתיקית וטיפול פיזי.
• בשלב השני של הטיפול, המצב ההורמונלי של האישה מתוקן (לפי אינדיקציות) ופיזיותרפיה.

טיפול באנדומטריטיס כרוני בשלב הראשון

טיפול אנטי מיקרוביאלי

טיפול אנטיביוטי. בשלב הראשון משתמשים באנטיביוטיקה רחבת טווח לסילוק הגורם המיקרוביאלי, אך רק בתקופה שבה מופיעים סימני המחלה ועם קבלת תוצאות מחקר מיקרוביולוגי. רישום אנטיביוטיקה בתקופות של הפוגה אינו מוצדק. אם זה בלתי אפשרי לבצע מחקר מסוג זה או כאשר מתקבלות תרביות סטריליות, תרופות אנטיבקטריאליות נרשמות באופן אמפירי, עבורן משתמשים בתרופות רחבות טווח. במידת הצורך, משתמשים במספר קורסים של טיפול אנטיביוטי, המשנים קבוצות של תרופות.

• מומלץ להשתמש בתרופות אנטיבקטריאליות: אמוקסיצילין/קלבולנט בשילוב עם דוקסיציקלין,
• Azithromycin בשילוב עם Metronidazole,
• Ofloxacin או Levofloxacin בשילוב עם Metronidazole ו-Cefixime, Moxifloxacin (מונותרפיה).

טיפול אנטי ויראלי. בין התרופות האנטי-ויראליות, מומלץ Panavir. התרופה פעילה נגד נגיפי הרפס, פפילומה אנושית וציטומגלווירוס.

משטרי טיפול בפנביר:

• לווריד כל יומיים ב-5.0 למשך 10 ימים.
• תוך ורידי למשך 5 ימים ולאחר מכן 1 נרות רקטלי.
• בנוכחות קונדילומות, Panavir ניתנת לווריד במינונים של 5.0 ביום הראשון, השלישי, החמישי, השמיני והאחד-עשר לטיפול. בימים ה-14 וה-15 לטיפול, Panavir ג'ל (בנרתיק).

שימוש בבקטריופאג' רב ערכי בטיפול באנדומטריטיס כרוני.

בשנים האחרונות, תשומת הלב של רופאים במדינות רבות ברחבי העולם נמשכה לרעיון השימוש בפאג'ים בטיפול ומניעה של רירית הרחם כרונית.מוצע להחדיר בקטריופאג רב ערכי לחלל הרחם תוך שימוש בו-זמני בלייזר אינפרא אדום באופן עורי. בעת שימוש בטכניקה זו, השפעה אנטי-מיקרוביאלית מושגת על ידי השפעה על מספר פתוגנים, מושגת אפקט אימונומודולטורי, המודינמיקה באיברי האגן משתפרת ומעוררת את פעילות הקולטנים של רירית הרחם. בעת שימוש בבקטריופאג', תדירות תופעות הלוואי הסיסטמיות הנצפות בעת שימוש באנטיביוטיקה פוחתת.

דיכוי תהליכי היווצרות פיברוזיס

דיכוי תהליכי היווצרות פיברוזיס היא אחת המשימות העיקריות בטיפול באנדומטריטיס כרונית, שכן התפתחות פיברוזיס וטרשת מובילה להפרעה בתפקוד הרבייה של נשים.

עם דלקת כרונית, חומצה היאלורונית מצטברת ברקמות של איברים מושפעים (המסונתזת על ידי פיברובלסטים), מה שמוביל להתפתחות של טרשת ופיברוזיס. מופיעים שינויים בצלקת, הפרנכימה של האיברים מוחלפת ברקמת חיבור צפופה, ואספקת הדם לרקמות המושפעות מופרעת. חומצה היאלורונית מתפרקת בהשפעת מספר אנזימים - היאלורונידאז, ביניהם המקום המוביל לקולגנאז ולהיאלורונידאז. הגוף מכיל מספר רב של מעכבים של אנזימים אלו, ולכן לתרופות המכילות אותם יש מספר חסרונות חמורים.

הפעולה העיקרית של היאלורונידאזות:

• חדירות רקמות מוגברת על ידי הפחתת הצמיגות של המוקופוליסכרידים הכלולים בהרכבם.
• פילוס טרשת ופיברוזיס של רירית הרחם.
• שיפור המיקרו-סירקולציה ברקמות רירית הרחם.
• הפחתת נפיחות רקמות.
• הגברת הזמינות הביולוגית של תרופות ובעיקר תרופות אנטיבקטריאליות.

תכשירי אנזימים כגון Longidaza ו- Wobenzym נמצאים בשימוש נרחב בטיפול באנדומטריטיס כרונית. רצוי להשתמש בהם בו זמנית עם תרופות אנטיבקטריאליות. lyophilisate Longidase מנוהל תוך שרירי או תת עורי מתן תוך נרתיק או תוך רקטלי משמש בצורה של נרות.

הטיפול אינו משפיע על תהליכי תיקון המתרחשים בדרך כלל.

נורמליזציה של מיקרוביוצנוזיס בנרתיק

חשיבות לא קטנה בטיפול במחלה היא נורמליזציה של המיקרוצנוזיס הנרתיק. תיקון הביוקנוזה מתבצע באמצעות חומרי חיטוי, תכשירי חומצה, אוביוטיקה ופרוביוטיקה.

טיפול באנדומטריטיס כרוני בשלב השני

בשלב השני של הטיפול, תרופות הורמונליות נקבעות (בהתאם לאינדיקציות), נעשה שימוש בקורסים חוזרים של פיזיותרפיה וטיפול בסנטוריום.

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה

פיזיותרפיה משמשת באופן מסורתי לטיפול באנדומטריטיס כרונית. בשימוש, ההמודינמיקה של איברי האגן משתפרת, תפקוד הקולטן של רירית הרחם מעורר, תהליכי התחדשות רקמות מואצים והתכונות האימונולוגיות מוגברות.

הנפוץ ביותר בשימוש:

• טיפול באלקטרופולס.
• זרמי הפרעה.
• זרם תדר על-טונלי.
• שדה מגנטי מתחלף בתדר נמוך.
• קרינת לייזר פועמת בעוצמה נמוכה של הספקטרום האדום.
• אלקטרופורזה של אבץ (לחדירת לימפה).

טיפול ספא מסומן. להליכי בוץ, אוזוקריט, פרפין ומי ראדון יש השפעה חיובית.

טיפול הורמונלי

בשל העובדה כי בדלקת רירית הרחם כרונית, על רקע תהליך דלקתי, יש פתולוגיה של גדילה ודחייה של רירית הרחם, במקרים מסוימים נשים רושמות תרופות הורמונליות ומעל לכל, אמצעי מניעה דרך הפה (נובינט, רגולון, ריגבידון ). מהלך הטיפול נע בין 3 חודשים לשישה חודשים. אינדיקציות לשימוש בטיפול הורמונלי הן NLF מוכחות ואנובולציה כרונית.

שימוש באימונומודולטורים

השימוש באימונומודולטורים מסומן בטיפול בתהליכים דלקתיים כרוניים. פוליאוקסידוניום נמצא בשימוש נרחב לדלקת רירית הרחם כרונית, שנקודת היישום שלה היא הקישור הפאגוציטי של חסינות. שלושה מרכיבים של יעילות התרופה הוכחו קלינית: מגרה חיסונית, ניקוי רעלים ונוגדי חמצון. ניתן להשתמש בתרופה פרנטרלית, פי הטבעת ותוך נרתיק. במידת הצורך, יש לציין קורסים חוזרים.

אמצעים אחרים לטיפול פתוגנטי

אם הדלקת היא אוטואימונית, יש לציין טיפול אנטי דלקתי בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).

כדי לשחזר את קליטת התגובה החיסונית של רירית הרחם, נקבעים אסטרוגנים ופרוגסטינים.

כדי להפחית היפוקסיה ורידית, נקבעים venotonics (Phlebodia).

התערבות כירורגית

האינדיקציה לטיפול כירורגי באנדומטריטיס היא נוכחות של סינכיות (הידבקויות, הידבקויות) בחלל הרחם, הנקבעת באמצעות היסטרוסקופיה. סוגי פעולות:

• curettage של חלל הרחם;
• ניתוח רחם.

לאחר החלמה

לאחר הטיפול עליך:

• בחר את הסוג הנכון של אמצעי מניעה (בהיעדר התוויות נגד, יש להעדיף אמצעי מניעה הורמונליים).
• השגחה של רופא נשים לפחות פעם בשנה.
• בצעו אולטרסאונד אגן לפחות פעם בשנה.

מניעת מחלות

מניעת התפתחות של רירית הרחם כרונית כוללת טיפול יעיל בזיהומים המועברים במגע מיני, הפחתת מספר ההתערבויות התוך רחמיות והפלות כירורגיות, ויש לשלוט בקפדנות על משך השימוש באמצעי מניעה תוך רחמיים.