Paraproctitis היא דלקת מוגלתית של הרקמה הפרי-רקטלית (אבצסים רקטליים). עם נזק ראשוני, הדלקת מתפשטת מבלוטות פי הטבעת והקריפטות של פי הטבעת. עם פתיחה ספונטנית או לא נכונה של המורסה, מתפתחת paraproctitis כרונית, המאופיינת בנוכחות של מוקד של דלקת מוגלתית ודרכי פיסטול.
כאשר המחלה מתרחשת, ככלל, פלורה מיקרוביאלית מזוהה. מבין הגורמים הנטיים, התפקיד העיקרי הוא מוחלש של חסינות, המתפתחת על רקע מחלות זיהומיות חריפות או כרוניות, כולל מערכת העיכול, שינויים בכלי הדם המתרחשים על רקע סוכרת, נוכחות קריפטיטיס, סדקים אנאליים ו טְחוֹרִים.
התסמין העיקרי של המחלה הוא כאב מקומי (עם כיבים שטחיים) או כאב מפוזר (עם כיבים עמוקים), המחמירים בהליכה.
פרפרוקטיטיס היא אחת המחלות השכיחות ביותר בפרקטיקה הפרוקטולוגית ונעה בין 20 ל-40% (פרפרוקטיטיס חריפה - עד 45%). עיקר הפתולוגיה מתרחשת במבוגרים בגילאי 30-50 שנים. גברים חולים פי 2-4 יותר מנשים. ילדים חולים לעתים נדירות ביותר.
אורז. 1. התמונה מראה paraproctitis חריפה.
בקצרה על פי הטבעת
פי הטבעת הוא האיבר הסופי של מערכת המעיים. הוא ממוקם בחלל האגן, אורכו 15 - 20 ס"מ הדופן שלו מורכבת מכמה שכבות: פנימית (קרום רירי), אמצעי (שכבה שרירית) וחיצונית (קרום רקמת חיבור). מחוץ לרקטום יש רקמת פאררקטלית (רקמת שומן). במקום בו עוברת פי הטבעת לתוך התעלה האנאלית, יש שקעים בצורת שקים (קריפטות), שבתחתיתם נפתחות צינורות בלוטות פי הטבעת המייצרות ריר. הם ממלאים תפקיד חשוב בהתפתחות של paraproctitis.
אורז. 2. אנטומיה של פי הטבעת. רקמה פאררקטלית מסומנת בצהוב.
הסיבה העיקרית להתפתחות paraproctitis היא זיהום. ברוב המקרים, פלורה מיקרוביאלית נרשמת עם נוכחות חובה של Escherichia coli ופתוגנים אחרים במעיים. סטרפטוקוקוס, סטפילוקוק ופרוטאוס נמצאים לעתים קרובות בפלורה המיקרוביאלית.
Paraproctitis, הנגרמת על ידי פלורה אנאירובית (קיימת בתנאים ללא חמצן), היא קשה ביותר. במקרה זה, מתפתחות paraproctitis ריקבון, פלגמון גזים של האגן ואלח דם אנאירובי.
מבין הזיהומים הספציפיים, הנפוצים ביותר הם עגבת, שחפת ואקטינומיקוזיס, המהווים 1 - 3% מכלל המחלה.
פרפרוקטיטיס חריפה תמיד מתפתחת על רקע היחלשות של המערכת החיסונית של הגוף, אשר מתאפשרת על ידי סוכרת, נוכחות של מוקדי זיהום כרוני, כולל אזור פי הטבעת, מחלות מערכתיות, כולל לוקמיה, פתולוגיה נוירולוגית, אלכוהוליזם, מחלת קרוהן, כיבית. קוליטיס וכו'.
ברוב המקרים של paraproctitis, נקודות הכניסה לזיהום הן הקריפטים והבלוטות האנאליות.
הזיהום חודר לתוך הרקמה הפרירקטלית דרך כלי הלימפה במהלך פרוקטיטיס, טחורים, כיבים וסדקים אנאליים.
המחלה יכולה להתפתח עם אוסטאומיאליטיס של עצמות האגן, פלגמון של אזורי העכוז, פרינאום ושק האשכים, אבצסים paraurethral, parametritis, bartholinitis, דלקת של בלוטות קופר.
מיקרוטראומות של רירית פי הטבעת המתרחשות במהלך השימוש בשיטות בדיקה אינסטרומנטליות, טחורים, סדקים אנאליים, כיבים והיצרות תורמות להתפתחות פרפרוקטיטיס. הקרום הרירי עלול להיפגע כאשר חפצים בלתי אכילים עוברים דרך פי הטבעת - זרעי פרי, סוככי דגנים, דגים ועצמות בקר.
Paraproctitis מתרחשת עם פצעי ירי ופצעי ניקוב בפי הטבעת.
קרעים בקרום הרירי המתרחשים במהלך ניסיונות אלימים חוזרים ונשנים לזרוק צואה תורמים להתפתחות המחלה.
אורז. 3 ו-4. סדקים בפי הטבעת וטחורים הם גורמים נפוצים לפרפרוקטיטיס.
הזיהום חודר לתוך הרקמה הפרירקטלית דרך בלוטות פי הטבעת והקריפטות, קרום רירי פגום, דרך מערכת הלימפה והמטוגנית.התפשטות הזיהום נשלטת על ידי מערכת חיסון חזקה. אז, הזיהום לא תמיד חודר דרך הקרום הרירי הפגוע לתוך הרקמה הפרירקטלית, אלא נעצר בשכבה התת-רירית, שם מתפתחת מורסה תת-רירית.
חדירת זיהום מתרחשת לרוב דרך בלוטות פי הטבעת והקריפטות. הקריפטים האחוריים מעורבים לרוב בהתפתחות התהליך הזיהומי, כאשר ברוב המקרים נפתחים פתחי פיסטולות הפררקטליות.
התהליך הדלקתי מתפתח כמו פלגמון. בהשפעת טיפול הולם ובזמן ובעמידה מספקת של הגוף, התהליך הדלקתי נעצר והופך למורסה, הנפתחת באופן עצמאי או כירורגי. התהליך הדלקתי ברקמה הפרירקטלית מתפתח באיטיות עם שחפת, אקטינומיקוזיס, coccidioidomycosis, עגבת ועם ספירה של ציסטות דרמואידיות.
מכל הלוקליזציות של paraproctitis, הנפוצות ביותר הן תת עוריות. חלקם עומד על כ-56%. תהליך ההדבקה מתפתח במהירות.
התסמינים האופייניים ביותר של המחלה:
כאב מתגבר בפי הטבעת ובפי הטבעת, מחמיר בהליכה ובשיעול.
טמפרטורת הגוף עולה, כאבי ראש, חולשה, אדישות וחולשה מופיעים ומתגברים. מצבם הכללי של החולים מחמיר במיוחד עם מורסות עמוקות - מורסות אגן-פי הטבעת ומורסות איסכיורקטליות.
יש עצירה של צואה, אבל במקביל גזים עוברים באין מפריע, לפעמים שלשול.
במקרים מסוימים, אצירת שתן.
סימנים ותסמינים לכיבים שטחיים:
אדמומיות והיפרתרמיה של העור מעל המורסה.
נפיחות מקומית.
הופעת כאב במהלך בדיקת פי הטבעת ומישוש של האזור הפריאנלי. הכאב מטלטל ומחמיר עם מאמץ, עשיית צרכים, שיעול והליכה.
הפרת מעשה עשיית הצרכים.
טמפרטורת הגוף גבוהה מאוד עם צמרמורות.
סימנים ותסמינים לכיבים עמוקים:
הבעה חלשה של סימנים מקומיים.
הכאב מפוזר.
קשה לזהות את הלוקליזציה של המורסה. לעיתים קרובות נעדרים אדמומיות ותנודות בעור.
תסמינים חמורים של שיכרון, טמפרטורת גוף גבוהה - מגיע ל 38 - 390עם.
קושי בעשיית צרכים ובמתן שתן.
אורז. 7 ו-8. בתמונה, פרפרוקטיטיס שטחי.
סימנים ותסמינים של כיבים תת-ריריים:
הכאב קל, מתעצם עם עשיית הצרכים.
המצב הכללי נותר משביע רצון. טמפרטורת הגוף עולה מעט.
אורז. 9. בתמונה יש paraproctitis תת רירית.
סימנים ותסמינים של כיבים איסכיורקטליים:
מצבו הכללי של המטופל חמור. טמפרטורת הגוף עולה משמעותית. סימני שיכרון בולטים.
הכאב חמור, ממוקם בעומק האגן, פועם, מוחמר על ידי מאמץ, עשיית צרכים, שיעול והליכה.
אם המורסה ממוקמת מול פי הטבעת, נצפית הפרעה במתן שתן.
אסימטריה של הישבן, היפרמיה בעור והסתננות מופיעים ביום ה-5-6 למחלה.
סימנים ותסמינים של כיבים באגן הרקטום:
מהלך המחלה הוא החמור ביותר מכל סוגי הפרפרוקטיטיס. המחלה מתפתחת בהדרגה במשך 10 עד 12 ימים. ואז מצבו של החולה מתחיל להידרדר בחדות. מוקד התפילה נוצר ביום ה-7-20. טמפרטורת הגוף עולה ל 40 - 410ג.תסמינים של שיכרון מתבטאים באופן משמעותי.
המורסה ממוקמת בעומק האגן, וזו הסיבה שהמטופלים מתלוננים על כאבים בבטן התחתונה.
מופיע טנסמוס כואב.
מתן שתן נפגע.
כאשר הרקמה נמסה, נוצרת אדמומיות ונפיחות של הרקמה באזור הנקבים.
סימנים ותסמינים של כיבים בפי הטבעת:
הכאבים חזקים בפי הטבעת ובעצם העצה, מתגברים בזמן עשיית הצרכים, בלחיצה על עצם הזנב, בישיבה ומקרינים לירכיים.
פריצת דרך של המורסה כלפי חוץ, ניקוי חלל הנשמה וריפוי.
במקרים בהם הפיסטולה לא נוצרה ומקור הדלקת נשאר באזור החלל הבין-ספינקטרי ובלוטות פי הטבעת, מתרחשות הישנות של המחלה.
חדירת חיידקים לחלל המורסה דרך דרכי פיסטול, התומכות בתהליך הדלקתי - מעבר לצורת פיסטולית כרונית.
פריצת דרך של מורסה לרקמת השומן של האגן, ולאחריה התכה מוגלתית של דופן פי הטבעת ו/או השופכן אצל גברים, נרתיק - אצל נשים. כאשר מסות מוגלתיות פורצות לחלל הבטן, מתפתחת דלקת הצפק.
אורז. 10. התמונה מראה paraproctitis כרונית בילד מתחת לגיל שנה
פרפרוקטיטיס כרונית מתרחשת לעיתים קרובות עקב פתיחה ספונטנית של מורסה או טיפול לא נכון (פתיחה) של פרפרוקטיטיס חריפה.
המחלה מתקדמת בגלים: תקופות של רווחה עוקבות אחר תקופות של החמרה. כאשר מערכת הפיסטולה נסגרת, מוגלה שוב מצטברת בכמויות גדולות. מצבו של החולה מחמיר. לאחר פתיחה והפרשה נוספת של מוגלה, מצבו הכללי של המטופל משתפר. בהדרגה הפיסטולה מתחילה להיסגר, אך המחלה ממשיכה להתקיים.
במהלך תקופות של החמרה, נרשמים הסימנים והתסמינים הבאים:
המצב הכללי סובל. החולה מפתח נדודי שינה, עצבנות, כאבי ראש וירידה בביצועים.
עם paraproctitis כרונית, הסוגים הבאים של פיסטולות נוצרים:
מלא.יש להם שני יציאות: על העור ורירית פי הטבעת.
לא שלם. יש להם שני חורים: אחד מסתיים בצורה עיוור בצורת "תיק", והשני מתפקד.
חיצוני. החור יוצא החוצה וממוקם על העור.
פְּנִימִי. החור יוצא בתוך פי הטבעת על הקרום הרירי.
ישנן פיסטולות מורכבות המחברים את פי הטבעת לאיברים סמוכים - הנרתיק (פיסטולות רקטובגינליות) ושלפוחית השתן (אנטרו-שתן).
פיסטולות רקטליות
פיסטולה רקטלית היא דלקת כרונית בקריפטה האנאלית, ברקמת הפררקטלית או בחלל הבין-ספינקטרי עם היווצרות של דרכי פיסטולה. פיסטולות, ככלל, נוצרות על רקע טיפול לא תקין או פתיחה ספונטנית של מורסה במהלך paraproctitis חריפה.
איך המחלה מתפתחת
פיסטולה הנפתחת באופן ספונטני בתוך פי הטבעת מחלימה לרוב מעצמה, אך עם צלקת שבירה, שעלולה להיפתח מחדש עקב פציעה - רכיבה על אופניים, עצירות וכדומה. במהלך הריפוי הבא מצטברת שוב מוגלה, וניתן להיווצר מורסה במקום אחר . אותו דבר קורה כאשר המורסה נפתחת בצורה לא נכונה, כאשר פתח הפיסטולה, הנדבק כל הזמן בפלורת המעיים, אינו מסולק. עם הזמן נוצרת רקמת חיבור סביב דרכי הפיסטולה, וברקמת השומן, עם ניקוז לא מספיק, נוצרים חדירות מוגלתיים וחללים.
רק 1/3 מהחולים פונים לעזרה רפואית בזמן, שליש נוסף מהחולים פונים לרופאים רק לאחר פתיחה עצמית של המורסה, השליש הנותר - לאחר פתיחת המורסה והיווצרות פרפרוקטיטיס כרונית.
אורז. 11. פריצת דרך של המורסה כלפי חוץ עם פרפרוקטיטיס.
סימנים ותסמינים של המחלה
הפרשות מפי הטבעת של איכור, מוגלה וחלקיקי צואה, וזו הסיבה שהמטופלים צריכים להשתמש ברפידות ולשטוף לעתים קרובות.
כאשר מערכת הפיסטולה נחסמת על ידי רקמת גרנולציה או מסות מוגלתיות-נמקיות, מוגלה שוב מצטברת ברקמה הפרירקטלית או בחלל הבין-ספינקטרי. הופעת מורסות חדשות מתרחשת על רקע הידרדרות במצב הכללי של המטופל. המטופלים מודאגים מכאבי ראש, חולשה, ירידה בביצועים ובעוצמה ובעיות נפשיות. כאב מופיע באזור הנקבים. יש עצירת צואה וקושי במתן שתן, ומופיע טנסמוס.
סיבוכים
עם קיום ארוך טווח של paraproctitis כרונית, על רקע התפתחות רקמת צלקת, נוצרים שינויים מקומיים חמורים בצורה של דפורמציה של לומן פי הטבעת והפרינאום, אשר גורם לאחזקה מספקת של צואה וגזים.
ממאירות של דרכי פיסטולה.
התפתחות עמילואידוזיס של איברים פנימיים.
אבחון
אבחון המחלה אינו קשה. קודם כל מזהים את הפתח הפנימי של דרכי הפיסטולה וכיוונו אל סיבי הסוגר האנאלי. עם זאת, עם ניתוחים לא מוצלחים בעבר, הליך זה מתברר כמורכב ודורש אבחון מוסמך.
אורז. 12. פיסטולות בפרפרוקטיטיס כרונית.
אורז. 13 ו- 14. בתמונה משמאל פתח פיסטולה חיצוני בפרפרוקטיטיס כרונית, מימין דפורמציה של התעלה האנאלית ופיסטולות מרובות.
אבחון של paraproctitis מתבצע על בסיס תלונות המטופל, היסטוריה רפואית ונתוני בדיקה אובייקטיביים. עליך להתייעץ עם גינקולוג (נשים) ואורולוג (גברים) כדי לשלול סיבוכים של paraproctitis חריפה.
בדיקה חיצונית
בשל כאבם, מורסות פי הטבעת מתגלות בקלות על ידי בדיקה חיצונית ומישוש. בדיקה חיצונית מתבצעת כדי לזהות היפרמיה, בצקת וזיהוי הסתננות או תנודה כואבת באזור המורסה.
בדיקה פי הטבעת
סוג זה של בדיקה הוא העיקרי אם יש חשד לדלקת פרפרוקטיטיס חריפה. בעזרתו, מוערך המצב התפקודי של התעלה האנאלית והרקטום, נוכחות של חדירות, דליפות ומחלות נלוות נקבעת. בדיקה דיגיטלית מגלה אזורי כאב, ולעיתים משתחררת מוגלה במהלך הבדיקה.
אורז. 15 ו-16. ביצוע בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת.
אנוסקופיה וסיגמואידוסקופיה
בדיקת אנוסקופיה וסיגמואידוסקופיה מתבצעת באמצעות מכשיר מיוחד.
באמצעות אנוסקופיה בודקים את החלק האמפולרי התחתון של פי הטבעת ואת התעלה האנאלית - עד לעומק של 8 עד 10 ס"מ מקצה פי הטבעת.
באמצעות סיגמואידוסקופיה ניתן לבחון את פי הטבעת ואת המעי הגס הסיגמואידי הדיסטלי - עד לעומק של 15 עד 20 ס"מ מקצה פי הטבעת.
אורז. 17 ו-18. אנוסקופים חד פעמיים וסיגמואידוסקופ.
אורז. 19 ו-20. התמונה מציגה את תהליך הסיגמואידוסקופיה.
חיטוט בפיסטולה
בדיקה של הפיסטולה וצביעת שאיפת חלל שלה בתערובת של מתילן כחול ומי חמצן מתבצעת כדי לקבוע את המיקום ביחס לדופן פי הטבעת, אופי ההקלה הפנימית וזיהוי ענפים וחללים נוספים. .
אורז. 21 ו-22. בדיקת פיסטולה וצבע.
פיסטווגרפיה
פיסטווגרפיה היא בדיקת רנטגן. בעזרתו נקבעים המיקום והגודל של החלל המוגלתי, כיוון דרכי הפיסטולה וכיסים מוגלתיים.
אורז. 23.בעת ביצוע פיסטולוגרפיה, מוזרק חומר רדיופאק לתוך מערכת הפיסטול.
בדיקת אולטרסאונד אנדורectal
האפקטיביות של שיטת מחקר זו היא 80 - 89%. בעזרתו נקבעים הלוקליזציה והמבנה של מקור הדלקת, דרכי פיסטולה נוספות ומידת המעורבות של דופן פי הטבעת וסיבי השריר של הסוגר החיצוני בתהליך הפתולוגי.
מחקר בקטריולוגי
בשיטת המחקר הבקטריולוגי נקבעת אופי המיקרופלורה ורגישותה לאנטיביוטיקה. טכניקה זו משמשת לניתוח מושהה ולקביעת סוג הטיפול הממריץ את מערכת החיסון.
אבחנה מבדלת
יש להבחין בין דלקת פראפרוקטיטיס חריפה לבין אבצס של הכיס של דאגלס, קרטומה מנקרת וגידול מתפורר.
הטיפול בפרפרוקטיטיס חריף הוא בעיקר כירורגי. טיפול שמרני משמש בשלבים המוקדמים ביותר של המחלה, כאשר הטיפול הניתוחי הוא התווית נגד בחולים קשישים ובמהלך ההכנה לניתוח.
טיפול כירורגי
שיטת הטיפול העיקרית בפרפרוקטיטיס חריפה היא ניתוח. מטרתו היא לפתוח את המורסה מוקדם ככל האפשר ולהסיר מסות מוגלתיות אחרת, התהליך המוגלתי יכול להתפשט במהירות בכל רקמת האגן, להרוס את המבנים השריריים של רצפת האגן והסוגר, כמו גם את דפנות פי הטבעת.
לפני הניתוח, יש צורך לקבוע את המיקום המדויק של המורסה, הצינור המוגלתי והקריפטה הפגועה.
התוויות נגד לניתוח רדיקלי הן חוסר היכולת לקבוע את הקריפטה הפגועה, דלקת חמורה של הרקמות הסובבות ומצבו הסומטי החמור של המטופל.
במהלך הניתוח מבוצעים פתיחה רחבה של המורסה, רוויזיה ותברואה של הפצע לאחר הניתוח.
ישנם 2 סוגי טיפול כירורגי:
רדיקלי מיידי.
רב שלבי. הוא המתאים ביותר. בשלב הראשון, המורסה נפתחת ונוצר יציאה נאותה של מסות מוגלתיות, השלב השני (ניתוח רדיקלי שלאחר מכן) מתבצע 5 - 7 ימים לאחר ירידת חומרת הדלקת.
טיפול שמרני
לעיתים ניתן לרפא פרפרוקטיטיס חריפה בשלב תחילת ההסתננות רק בשימוש בטיפול שמרני, שבסיסו הוא טיפול אנטיבקטריאלי. טיפול שמרני משמש אצל קשישים שיש להם התוויות נגד לניתוח, וכן כהכנה לניתוח.
בנוסף למתן אנטיביוטיקה, נעשה שימוש בחסימות נובוקאין מותני ובחסימה מקומית של נובוקאין-סטרפטומיצין. עבור מוקדים עמוקים של suppuration, תרופות ניתנות מהחלחולת, ועבור מורסות תת עוריות - מהעור.
בשלב המוקדם של התפתחות דלקת עם כיבים עמוקים ללא ריכוך רקמות, מצוינים הבאים:
במהלך היום - אמבטיות ישיבה פעם ביום למשך 15 דקות למשך שבועיים, כרית חימום וחוקנים רפואיים 2 - 3 פעמים ביום באמצעות תמיסה של Colimycin, Protargol או Collargon, Ichthyol או Rivanol.
בפרפרוקטיטיס כרונית נוצרת פיסטולה בין פי הטבעת לרקמות שמסביב, המתרחשת כאשר מורסה נפתחת באופן ספונטני או טיפול (פתיחה) לא נכון בפרפרוקטיטיס חריפה. הטיפול בפיסטולות הוא כירורגי בלבד. מטרתו היא לחסל את מערכת הפיסטולה הראשונית וכיסים מוגלתיים.ניתוח רדיקלי עם שימור תפקוד תקין של שרירי הסוגר האנאלי מוביל לריפוי מלא. במקרים מורכבים, כאשר כריתה משפיעה על קבוצה קטנה של שרירי סוגר פי הטבעת, השליטה על שימור המעי אובדת. במהלך הניתוח מסירים גם מחלות נלוות כמו טחורים, סדקים אנאליים ועוד.
ישנן מספר טכניקות כירורגיות:
כריתה של הפיסטולה לכל אורכה, ולאחר מכן תפירת הפצע.
כריתה של המוצא (פיסטולה) ולאחר מכן ניתוח פלסטי.
סגירת החור באמצעות חומרים ביולוגיים.
צריבה בלייזר.
יישום קשירה.
אם סיבי שריר הסוגר נפגעים עמוקות, הם נתפרים.
במהלך תקופת השיקום מתבצעים הפעולות הבאות:
בתקופה שלאחר הניתוח של טיפול כירורגי רדיקלי ולאחר השלב הראשון של טיפול רב-שלבי, המטופלים עוברים חבישות יומיות באמצעות מי חמצן וחומרי חיטוי המבוססים על אלכוהול או יוד.
משחות המזרזות תיקון רקמות (Methyluracil) ובעלות השפעה אנטי-מיקרוביאלית ואנטי דלקתית (Methyluracil + Chloramphenicol) משמשות באופן מקומי עד להחלמת הפצע.
טיפול פיזיותרפי (הקרנת אורל + טיפול במיקרוגל).
שיטות טיפול שמרניות כוללות:
מיקרוקליסטרים עם קולרגול ושמן אשחר ים.
שטיפת פיסטולות עם תמיסות חיטוי.
החדרת אנטיביוטיקה למערכת הפיסטולים.
אורז. 24 ו- 25. התמונה מציגה פרפרוקטיטיס כרונית. זוהתה מערכת פיסטולה.
עם פנייה לעזרה רפואית בזמן וטיפול רדיקלי הולם (שבוצע כהלכה), הפרוגנוזה חיובית.
במהלך טיפול כירורגי במקרים בהם הקשר בין המורסה לומן המעי לא בוטל, הפרוגנוזה לא חיובית עקב היווצרות פיסטולה רקטלית או התרחשות הישנות של פרפרוקטיטיס חריפה.
מבחינת הפרוגנוזה, העובדה של מהלך ארוך של המחלה ופתולוגיה נלווית חמורה היא שלילית.
