Plaučių abscesas yra pūlingo plaučių audinio tirpimo sritis, kurią riboja piogeninė kapsulė. Dažniausiai tai atsiranda dėl skystų ar kietų medžiagų, kurios patenka į kvėpavimo takus iš burnos ertmės (paprastai seilių, kurių sąmonė yra prislėgta), aspiracijos (prasiskverbimo) į kvėpavimo takus ir vėliau išsivysto įvairios pneumonijos. Rečiau plaučių užteršimas atsiranda hematogeniškai. Dažniausi patogenai yra anaerobinės bakterijos. Nuolatinis kosulys, karščiavimas, silpnumas, prakaitavimas ir svorio mažėjimas yra pagrindiniai ligos simptomai. Diagnozė daugiausia pagrįsta radiografiniais duomenimis. Pirminė terapija atliekama naudojant beta laktamazės / beta laktamo inhibitorių antibiotikų arba klindamicino derinį. Jei jis neveiksmingas arba yra plaučių gangrena, gydymas yra chirurginis – pūlinio drenavimas arba jo pašalinimas.
Ryžiai. 1. Plaučių šoninė rentgenograma. Didelis abscesas su horizontaliu skysčio lygiu.
Ligos priežastys
Plaučių abscesų sukėlėjai yra įvairūs mikroorganizmai – bakterijos, grybai, mikobakterijos ir pirmuonys. Prieš ligą plaučių parenchimoje išsivysto pūlingas-nekrozinis uždegimas (70 proc. atvejų).
Dažniausiai (80 - 90% atvejų) bakterijų floroje dominuoja sporų nesudarančios anaerobinės genčių bakterijos. Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides Ir Prevotella, rečiau – mikroorganizmai, pvz piogeniniai streptokokai Ir stafilokokai (kartais atsparus meticilinui Staphylococcus aureus), Klebsiella pneumonija, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus rūšys.
Polimikrobinėse infekcijose pirmaujančią vietą užima anaerobai. Monoinfekcijos atveju - Staphylococcus aureus Ir Klebsiella pneumonija.
Daug rečiau plaučių abscesų išsivystyme dalyvauja tuberkuliozės mikobakterijos, nokardija, grybelinė flora (aspergiliozė, kokcidioidozė, histoplazmozė, mukorozė, kriptokokozė, sporotrichozė, aktinomikozė, blastomikozė).
Retais atvejais plaučių abscesas išsivysto amebiazės ar paragonimiozės fone.
Ryžiai. 1.1. Abscesas kairiojo plaučio viršutinėje skiltyje su horizontaliu skysčio lygiu.
Plaučių abscesas dažniau fiksuojamas vyrams (proporcingai moterims 10:1). Pacientų amžius svyruoja nuo 20 iki 45 metų.
Pagrindinė plaučių abscesų priežastis yra plaučių uždegimas, atsirandantis dėl aspiracijos iš burnos ir ryklės arba išsiplėtusių stemplės sričių (70 proc. atvejų). Į kvėpavimo takus prasiskverbia skystos ir kietos medžiagos (seilės, maisto likučiai, uždegiminis eksudatas, kraujas, audinių gabalėliai, dirbtiniai dantys, svetimkūniai ir kt.).Abscesai nustatomi aspiruojant skrandžio turinį pacientams, kurių sąmonė prislėgta dėl apsinuodijimo alkoholiu ir narkotikais, esant medicininei komai, komai, anestezijai, esant raminamųjų vaistų poveikiui.
Plaučių abscesai atsiranda dėl stemplės patologijos (išvarža, striktūra, achalazija).
Viena iš ligos priežasčių – traumos (bukros ar prasiskverbiančios krūtinės ląstos žaizdos, plaučių hematomų infekcija).
Retesnės priežastys yra šios:
Vietinė mechaninė obstrukcija sergant bronchogeniniu vėžiu ir metastazavusiais limfmazgiais.
Bronchų stenozė, susijusi su ankstesne liga ar sužalojimu.
Plaučių uždegimo atvejais, kai vėliau išsivysto abscesai, dažnai nustatomas gingivitas ir prasta burnos higiena.
Hematogeninis išsiplėtimas su emboliniais pažeidimais infekuotų tromboembolijų pavidalu į plaučių arterijų sistemą (plaučių infarktas) arba dėl bakteriemijos yra dažna stafilokokinių abscesų priežastis.
Abscesai išsivysto dėl išsivysčiusios hospitalinės pneumonijos arba smarkiai susilpnėjus imunitetui gripo ir kitų ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų epidemijų laikotarpiais, žmonėms, kurių imunosupresija, po organų transplantacijos ir vartojant imunosupresantus.
Infekcijos įvedimas su viršutinės lūpos furunkuliu ir burnos ertmės flegmona (limfogeninis infekcijos kelias).
Nesugebėjimas nuryti seilių dėl neurologinių ligų.
Plaučių absceso vystymosi mechanizmas (patofiziologija)
Pūlinys – tai plaučių audinio ertmė, kurios susidarymą sukelia uždegiminio infiltrato sunaikinimas (sunaikinimas). Skilimo ertmė nuo sveikų audinių yra atskirta kapsule, susidedančia iš fibrino ir granuliacinio audinio, ir nuolat gamina eksudatą. Pagrindinės plaučių absceso patogenezės jungtys yra šios:
Nekrozinio uždegimo vietos atsiradimas plaučiuose dėl vietinio ir sisteminio infekcinio-toksinio poveikio paciento kūnui.
Nekrozės srities apibrėžimas, kai susidaro leukocitų velenas ir fibriną stabilizuojantis baltymas.
Bronchų drenažo susidarymas.
Skilimo ertmės vystymas (drenažas, valymas).
Sienų griūtis ir randai.
Liga vystosi etapais. Kiekvienas etapas turi keletą būdingų savybių:
Pneumoninė stadija (eksudacinio uždegimo išsivystymas) išsivysto praėjus 1 - 2 savaitėms po aspiracijos. Uždegimo priežastis iš pradžių yra aerobinė infekcija ir padidėjęs organizmo jautrumas jai. Pabrinkus bronchų gleivinei, sutrinka bronchų obstrukcija. Dėl padidėjusio slėgio pažeistoje vietoje sutrinka kraujotaka, dėl ko išsivysto nekrozė. Pažeistoje zonoje pradeda intensyviai vystytis anaerobai, o negaudamos deguonies žūva aerobinės bakterijos.
Proveržio fazė. Antroji absceso vystymosi fazė išsivysto po 2-3 savaičių ir jai būdingas nekrozinių audinių tirpimas, po kurio jie prasiskverbia į gretimos vėdinamos srities broncho spindį. Pūlingos masės dažnai išeina su kosuliu. Pūlingo lydymosi vietoje susidaro ertmė, užpildyta skysčiu ir oru. 30% atvejų pūliai įsiskverbia į pleuros ertmę ir vėliau išsivysto pleuros empiema. Kai deguonis patenka į skilimo ertmę, anaerobinė flora miršta ir pradeda vystytis aerobai.
Ertmės fazė. Trečiajai vystymosi fazei būdingas absceso ertmės išsivystymas. Perifokalinis uždegimas palaipsniui mažėja. Negyvų audinių sritys yra atplėštos nuo gyvybingų audinių (sekvestracija), po to jie ištirpsta. Išorėje susidaro tanki pluoštinė kapsulė, o viduje - granuliavimo velenas. Po valymo ertmė pakeičiama jungiamuoju audiniu. Procesui užsitęsus, abscesas tampa lėtinis.
Ryžiai. 3. Nuotraukoje pavaizduota plaučių rentgeno nuotrauka. Viršuje yra pūlinys su horizontaliu skysčio lygiu, apačioje yra pagrindinė pūlinio priežastis – plaučių uždegimas.
Priklausomai nuo pagrindinės priežasties, plaučių abscesai atsiranda ūmiai arba sklandžiai. Dažniausi simptomai yra kosulys (90% atvejų), karščiavimas (daugiau nei 80%), pūlingi skrepliai (daugiau nei 60%), krūtinės skausmas (daugiau nei 50%), svorio kritimas (daugiau nei 54%), naktinis prakaitavimas. (daugiau nei 45%) ir hemoptizė (daugiau nei 30%).
Plaučių abscesą rodo:
Pūlinės-rezorbcinės karštinės požymių buvimas. Šį sindromą sukelia toksinių audinių skilimo produktų įsisavinimas į kraują, kuris atsiranda pūlingo uždegimo metu. Pacientų būklę apsunkina baltymų, elektrolitų ir fermentų netekimas su pūliais, o tai lemia organizmo išsekimą.
Paroksizmai (priepuoliai) kosulys su skrepliais, su anaerobine infekcija su nemalonu kvapu, jo kiekio padidėjimas pasikeitus kūno padėčiai.
Yra du plaučių absceso vystymosi laikotarpiai: prieš atidarant ertmę (pneumoninis) ir po ertmės drenažo.
Pirmasis ligos periodas (infiltracijos fazė) trunka nuo 2 dienų iki kelių savaičių (vidutiniškai 7 - 10 dienų). Pacientams sumažėja apetitas, kūno temperatūra pakyla iki 380C ir daugiau, šaltkrėtis, naktinis prakaitavimas, krūtinės skausmas, neproduktyvus kosulys, galima hemoptizė.
Antroje fazėje (pramušimo fazėje) pūlingos masės išsiskiria nuo 100 iki 1500 ml per dieną. Skrepliai yra gausūs, putoti, dažnai turi spalvingą (bjaurų) kvapą.Šiuo laikotarpiu ligonių būklė gerėja, plaučiuose susidaro irimo ertmė su horizontaliu skysčio lygiu.
Ryžiai. 4. Rentgenogramoje dešinėje matoma didelė ėduonies ertmė.
Besivystantį plaučių abscesą rodo vieno ar kelių didelių tankių vidutinio intensyvumo apvalios formos židinių atsiradimas uždegimo srityje. Plaučių Pav. sustiprėja, pastebima šaknų deformacija ir limfmazgių padidėjimas uždegimo pusėje. Palaipsniui centre pradeda formuotis nedidelis valymo plotas. Esant daugybiniams abscesams, infiltracija plaučiuose yra plati, ją lydi pleuros efuzijos susidarymas.
Antroje ligos fazėje uždegiminio infiltrato centre susidaro sferinė ertmė su horizontaliu skysčio lygiu, kuriame yra detrito, pūlių ir oro. Nuo sveikų audinių jį skiria piogeninė membrana.
abscesas-legkogo-5 pav. 5. Plaučių rentgenograma parodo pūlinio vystymosi procesą: infiltracijos fazę, irimo ertmės susidarymą ir jos randėjimą linijinės pneumofibrozės pavidalu.
Plaučių absceso baigčių radiologiniai požymiai
Klinikinio atkūrimo parinktys:
Gero drenažo fone skilimo ertmė greitai išsivalo ir palaipsniui mažėja, nes viduje užpildomas granuliacinis audinys. Visiškas jo išnykimas įvyksta per 2–4 savaites. Jo vietoje susidaro pneumofibrozės zona.
Kartais irimo ertmė nesuyra.Aplink jį susidaro „randų kamera“ – pneumosklerotiniai pokyčiai. Vidinis paviršius yra epitelizuotas. Susidaro į cistą panašus darinys (klaidinga cista), pripildyta oro.
Esant blogam drenažui, labai virulentiškų bakterijų buvimui, netinkamam gydymui ar imunodeficitui, progresuoja pūlingų audinių tirpimas (pūlinių formavimasis). Susidaro daug mažų irimo ertmių („korinio plaučio“). Liga trunka ilgai, sudėtingai. Dažnai išsivysto piopneumotoraksas, plaučių kraujavimas, infekcijos plitimas į kitas plaučių audinio vietas ar sepsis.
Ryžiai. 6. Nuotraukoje matosi plaučių rentgeno nuotrauka. Kairėje yra abscesas su horizontaliu skysčio lygiu, apačioje yra pagrindinė pūlinio priežastis - pneumonija.
Kai kuriais atvejais plaučių abscesas turi sudėtingą eigą:
Perėjimas prie lėtinės formos.
Hemoptizė ir kraujavimas.
Pleuros empiema ir piopneumotoraksas (30 proc. atvejų).
Pūlingas mediastinitas, poodinė emfizema.
Bakteremija ir sepsis. Infekcijai plintant krauju, susidaro metastazavusių židinių kepenyse, inkstuose, smegenyse (pūlinys ir smegenų dangalų uždegimas) ir kt.
Suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromo vystymasis.
Plaučių kraujagyslių trombozė.
Nekrotizuojančios pneumonijos vystymasis.
Ryžiai. 7. Didelis gangreninis abscesas kairiojo plaučio viršutinėje skiltyje.
Lėtiniai abscesai išsivysto dėl nepilno irimo ertmės ištuštinimo. Jie sudaro apie 40% visų plaučių abscesų atvejų. Nuo ligos momento trunka ilgiau nei 6 savaites.
Susiformuojant lėtiniam abscesui po klinikinio pagerėjimo, kuris pastebimas proveržio laikotarpiu, vėl pastebimas paciento būklės pablogėjimas.Atsiranda požymių ir simptomų, būdingų ūminiam abscesui infiltracijos fazėje. Pacientus nerimauja aukšta temperatūra, nuolatinis pūlingų skreplių išsiskyrimas, krūtinės skausmas, svorio kritimas ir išsekimas. Kai kuriais atvejais liga tęsiasi be pagerėjimo.
Vėliau paūmėjimo laikotarpiai seka remisijos laikotarpiais. Pūliui įsiveržus į bronchą, sustiprėja kosulys, išsiskiria skrepliai, kurių tūris priklauso nuo ėduonies ertmės dydžio, o kai kuriais atvejais turi nemalonų ir spalvingą kvapą. Atsistojus skrepliams susidaro 3 sluoksniai: viršutinis (putotas), vidurinis (skystas) ir apatinis (tankus, turi irstančių audinių likučių).
Paūmėjimo laikotarpiais vėl atsiranda uždegiminė infiltracija, ertmė prisipildo pūlingų masių. Pažeistoje pusėje bronchoskopija atskleidžia pūlingą endobronchitą.
Ilgai besitęsiančiam lėtiniam abscesui su dažnais paūmėjimais pacientams atsiranda sunkios hipoproteinemijos, lėtinės hipoksijos ir intoksikacijos požymių. Pirštų nagai įgauna „laikrodžio akinių“ išvaizdą, pirštai – „būgnelių lazdeles“.
Liga turi keletą rentgeno požymių:
Žiedo formos šešėlio buvimas plaučių audinyje.
Nedidelio skysčio kiekio buvimas ertmėje ir sekvestracija.
Vidinės ertmės sienelės išlyginimas.
Skilimo ertmės sienelės sustorėjimas.
Fibrozės susidarymas aplinkiniuose audiniuose.
Ilgą laiką plaučių audinyje atsiranda bronchektazės, išsivysto pneumofibrozė ir emfizema, o kai kuriais atvejais tokios sunkios komplikacijos kaip absceso susidarymas, pleuros empiema, plaučių kraujavimas, vidaus organų amiloidozė ir kt.
Lėtinio absceso gydymas yra chirurginis, priešoperaciniu laikotarpiu ir esant kontraindikacijoms – konservatyvus. Esant sunkioms komplikacijoms, taikoma viso plaučių ar jo skilties rezekcija.
abscesas-legkogo-8 pav. 8. Plaučių rentgenograma rodo lėtinį abscesą. Rodyklės rodo horizontalų skysčio lygį skilimo ertmėje. Išorinės sienos yra storos ir pluoštinės.
Plaučių absceso diagnozė grindžiama paciento ligos istorija ir patvirtinama krūtinės ląstos rentgenograma, kartais KT. Taip pat naudojami papildomi tyrimo metodai: pasėlis ir fibrobronchoskopija.
Kultūros egzaminas
Žinios apie mikrobų floros jautrumą antibiotikams optimizuoja antibakterinio vaisto pasirinkimą. Tačiau kai kuriais atvejais, atliekant tokio tipo tyrimus, kyla tam tikrų sunkumų dėl šios infekcijos polimikrobinio pobūdžio. Tiriant pleuros skystį, būtina atlikti bakterijų kultūrą. Kai anaerobinės infekcijos tikimybė mažesnė, įtariama aerobinė, grybelinė ar mikobakterinė infekcija. Jai nustatyti tiriami bronchoskopijos būdu gauti skrepliai ir/ar aspiratas.
Vizualizacijos metodai
Plaučių abscesų vaizdavimo metodai apima rentgenografiją, ultragarsą ir CT.
Rentgeno tyrimas yra pagrindinis diagnostikos tyrimo tipas. Krūtinė tiriama tiesiogine ir šonine projekcija, taip pat gulint (tiriami plaučių viršutinių skilčių užpakaliniai segmentai ir viršutinės apatinės skiltys. Plaučių abscesai yra kelių tipų: destrukcinis-pneumoninis, perifokalinė ertmė , panašus į cistą ir navikinis.
Tikslią erdvinę lokalizaciją užtikrina ultragarsas. Jis neturi spinduliuotės poveikio ir leidžia gauti vaizdus realiu laiku.
KT suteikia gerą intratorakalinių struktūrų vizualizaciją.
Fiberoptinė bronchoskopija
Fiberoptinė bronchoskopija leidžia įvertinti bronchų gleivinės būklę iki pūlinio plyšimo. O po proveržio leidžia rinkti medžiagą (pūlingą sekretą) kultūriniam tyrimui. Jos pagalba galima atpažinti vėžį, svetimkūnius, nustatyti grybelines ir mikobakterines infekcijas. Tyrimo tikslumas siekia 80 - 94%.
Plaučių abscesą reikia skirti nuo kitų neinfekcinio pobūdžio ertmės ligų: pūlių, empiemos, cistinės bronchektazės, vėžio, plaučių infarkto, plaučių embolijos, sarkoidozės, vaskulito ir kt.
Ryžiai. 9. Rentgeno nuotrauka rodo, kad dešiniajame plautyje yra didelis abscesas su horizontaliu skysčio lygiu.
Plaučių absceso gydymas yra konservatyvus (antibiotikų terapija) ir chirurginis. Konservatyvus ir chirurginis gydymas duoda teigiamą poveikį 80-90% pacientų. Vėlesnis klinikinis stebėjimas ir griežtai apgalvota reabilitacijos sistema yra privalomi.
Antibiotikų terapija
Ligos gydymo pagrindas yra gydymas antibiotikais. Pasirinktas vaistas yra klindamicinas arba beta laktamo / beta laktamazės inhibitorių derinys. Sunkiais atvejais klindamicinas skiriamas į veną, lengvesniais – per burną. Ampicilinas / sulbaktamas arba amoksicilinas / klavulanatas naudojami kaip beta laktamo / beta laktamazės inhibitoriai.
Alternatyvus gydymas apima imipenemo/cilastatino vartojimą arba kombinuotą gydymą su intraveniniu metronidazolu ir penicilinu.
Meticilinui atsparių Staphylococcus aureus infekcijų (MSRA infekcijų) atveju pasirenkami vaistai yra vankomicinas arba linezolidas.
Atsparumas antibiotikams išsivysto esant po obstrukciniams abscesams ir didelėms ertmėms. Atsparumą antibiotikams rodo tai, kad po 7–10 gydymo antibiotikais dienų nepagerėjo karščiavimo simptomai arba klinikinis pagerėjimas.
Gydymo antibiotikais trukmė skiriasi. Jis atliekamas iki visiško išnykimo arba likusių pokyčių (ertmės randų) susidarymo - vidutiniškai nuo 3 iki 6 savaičių.
Ryžiai. 10. Rentgeno nuotraukoje matomas ūmus dešiniojo plaučio pūlinys: vidinis ertmės kontūras nelygus dėl nekrozinių masių atmetimo, sienelės sustorėjusios dėl uždegiminės infiltracijos. Kairėje – 7 dienos po konservatyvaus gydymo: ertmės sienelės lygios, plonos, ertmėje yra pūlingų masių.
