Vidurių šiltinė yra pati sunkiausia infekcinė liga tarp visų žmonių salmoneliozių. Ligos sukėlėjas (Salmonella typhi) į žmogaus organizmą patenka per burną su užterštu maistu ar vandeniu. Ligos patogenezė yra sudėtinga ir ne visai aiški. Ligos simptomai yra susiję su toksikoze, vidurių šiltinės granulomų susidarymu parenchiminiuose organuose ir plonosios žarnos pažeidimu.
Diagnozę nustatyti padės epidemiologinė istorija (nežinomų šaltinių žaliavinio vandens, įskaitant stovintį vandenį, pieno, salotų, kremų, ledų, neplautų daržovių ir gatvės maisto produktų suvartojimas per 21 dieną, vartojimas). Pirmieji klinikiniai simptomai atsiranda nuo patogenų patekimo į kraują. Šiuo metu Salmonella typhi gali būti išskirta iš kraujo. Pacientai tampa pavojingi nuo pirmųjų ligos dienų, tačiau didžiausias užkrečiamumas būna antros savaitės pabaigoje – trečios savaitės pradžioje.
Ryžiai. 1 ir 2. Geriamojo vandens trūkumas yra pagrindinis veiksnys, lemiantis daugelio infekcinių ligų epidemijų atsiradimą.
Vidurių šiltinės patogenezė
Sunkiausia iš visų salmoneliozių yra vidurių šiltinė, kurią sukelia Salmonella typhi. Ligos patogenezė yra sudėtinga ir ne visai aiški. Salmonella pažeidžiamas visas virškinimo traktas, tačiau sunkiausi pakitimai išsivysto plonojoje žarnoje.
Infekcija
Vidurių šiltinė atsiranda, kai Salmonella typhi patenka į plonąją žarną.
Patogeno dauginimasis
Plonojoje žarnoje bakterijos dėl mikrokapsulių prilimpa prie enterocitų ir iš dalies kolonizuoja gleivinę. Kai kurie patogenai prasiskverbia į vietinį limfoidinį audinį (Peyer dėmės ir atskiri pavieniai folikulai), kur juos sugauna makrofagai, kuriuose jie pradeda aktyviai daugintis. Toliau patogenai prasiskverbia į mezenterijos limfmazgius, iš kurių, susikaupę, patenka į kraują.
Ryžiai. 3. Salmonella typhi mikroskopu.
Endotoksemija
Kai bakterijos patenka į kraują, išsivysto bakteriemija. Dalis ligų sukėlėjų miršta, o išsiskiriantys toksinai sukelia toksemiją – organizmo intoksikaciją.
Parenchiminių organų pažeidimas
Iš kraujo Salmonella typhi patenka į parenchiminius organus (blužnį, kepenis, kaulų čiulpus ir limfmazgius), kur susidaro vidurių šiltinės granulomos. Granulomos yra antrinių bakteriemijos bangų palaikymo pagrindas. Iš kepenų ląstelių bakterijos patenka į tulžies pūslę, kur intensyviai dauginasi (tulžis yra salmonelių veisimosi terpė), o vėliau per dvylikapirštę žarną patenka į plonąją žarną.
Patogenų pakartotinis patekimas į žarnyną
Kai salmonelės vėl patenka į žarnyną, jos nusėda limfinėje sistemoje ir vėl aktyviai dauginasi.Imuninis uždegimas išsivysto anksčiau įjautrintose plonosios žarnos vietose (dažniausiai distalinėse dalyse). Jos stadijos: limfoidinio audinio „panašus į smegenis pabrinkimas“ → nekrozės stadija → opų susidarymas → opų valymas → gijimas. Kartais įvyksta žarnyno plyšimas, vėliau išsivysto peritonitas ir kraujavimas.
Pirmąją ligos savaitę atsiranda limfinių darinių „panašus į smegenis patinimas“.
Antrą savaitę išsivysto nekrozė, kai kuriais atvejais pažeidžianti visą žarnyno storį.
Trečią savaitę nekroziniai elementai atmetami ir susidaro opos.
Ketvirtąją savaitę nekrozinės masės atmetamos, opos išvalomos. Plonas serozinės membranos sluoksnis neleidžia žarnyno turiniui prasiskverbti į pilvo ertmę. Šiuo laikotarpiu yra žarnyno perforacijos pavojus, o vėliau gali prasidėti kraujavimas ir išsivystyti peritonitas
Vidurių šiltinės bėrimas
Bėrimas ant odos atsiranda 8-9 ligos dieną. Jį vaizduoja pavienės rozolės, atsirandančios ant apatinės krūtinės, pilvo ir nugaros odos. Jo priežastis – alerginio pobūdžio produktyvūs-uždegiminiai procesai odos vietose prie limfagyslių, kuriose gausu patogenų.
Ryžiai. 6 ir 7. Peyerio dėmių ir grupuotų folikulų „smegenų patinimas“, kurį sukelia granulomatinis makrofagų ir monocitų proliferacija. Pažeistos vietos turi griovelių išvaizdą.
Ryžiai. 8. Antrą ligos savaitę išsivysto limfoidinių darinių nekrozė, kai kuriais atvejais pažeidžianti visą žarnyno storį.
Ryžiai. 9 ir 10.Trečią ligos savaitę nekroziniai elementai atmetami, susidaro opos. Tokių opų kraštai primena kraterius, kurių kraštai kabo virš defektų vietų. Opos užpildytos detritu ir eksudatu, todėl jos vadinamos „nešvariomis opomis“.
Ryžiai. 11. Valymo opų stadija („švarios opos“). Defektai negili, kraštai žemi, nekrozinių masių nėra. Gydymo laikotarpiu opos apačioje susidaro granuliacinio audinio sluoksnis, o iš opos kraštų išauga atsinaujinantis epitelis.
Ryžiai. 12. Plonas serozinės membranos sluoksnis neleidžia žarnyno turiniui prasiskverbti į pilvo ertmę. Šiuo laikotarpiu yra žarnyno perforacijos (perforacijos) pavojus, po kurio gali prasidėti kraujavimas ir išsivystyti peritonitas.
Vidurių šiltinės inkubacinis laikotarpis yra apie 2 savaites (svyruoja nuo 3 iki 56 dienų). Inkubacinio periodo trukmė priklauso nuo patogenų virulentiškumo laipsnio – kuo didesnis virulentiškumo laipsnis, tuo trumpesnis inkubacinis periodas.
I laikotarpis - vidurių šiltinės simptomų stiprėjimo laikotarpis (stadium incrementi)
Pirmąją ligos savaitę pasireiškia simptomai ir jų intensyvumas didėja. Ūminis pasireiškimas fiksuojamas 2/3 atvejų. Išryškėja apsinuodijimo simptomai: stiprėjantis silpnumas, negalavimas, galvos svaigimas, apetito stoka, nemiga, laipsniškas (per 3-4 dienas) kūno temperatūros kilimas iki 40-42°C. Pagrindiniai vidurių šiltinės simptomai šiuo laikotarpiu yra stiprus galvos skausmas ir karščiavimas, trunkantis ilgiau nei 5 dienas.
Oda blyški. Ūmiai pasireiškus, veidas yra hiperemiškas.Liežuvis sustorėjęs, centrinėje zonoje padengtas stora danga, jo galiukas ir kraštai lieka švarūs, ant jų yra dantų žymės. Pilvas patinsta (pilvas pūtimas). Būdingas vidurių užkietėjimas, tačiau kai kuriais atvejais pradiniame laikotarpyje pastebimos laisvos išmatos. Palpuojant pastebimas ūžesys ir skausmas dešinėje klubinėje srityje, o perkusuojant – mušamųjų garsų dusulys (Padalkos simptomas). Ketvirtąją ligos dieną padidėja blužnis ir kepenys. Pirmojo laikotarpio pabaigoje širdies garsai prislopsta, padažnėja pulsas, sumažėja kraujospūdis.
Ryžiai. 13. Liežuvis nuo vidurių šiltinės.
II laikotarpis - ligos aukščio laikotarpis (stadiono akmess)
Didžiausias laikotarpis pasireiškia 2-3 ligos savaites. Šiuo laikotarpiu stebimas didžiausias intoksikacijos simptomų sunkumas.
Kūno temperatūra išlieka aukštai, teka bangomis, yra pastovios arba netaisyklingos eigos.
Bėrimas su pilvu Vidurių šiltinė pasireiškia 8-9 ligos dieną, ji yra rožinės spalvos (roseolae elevatae), yra blankios spalvos, o senų bėrimų fone atsiranda naujų ("purškimo" reiškinys). Bėrimas dažniausiai atsiranda ant apatinės krūtinės dalies ir priekinės pilvo sienos odos. Elementų skaičius mažas (2 - 5). elementai). Kai kuriais atvejais bėrimo nėra. Bėrimas yra alerginio pobūdžio.
Maksimalus vidurių šiltinės klinikinių simptomų pasireiškimo laikotarpis trunka 1-2 savaites. Per šį laikotarpį, esant didžiausiam pagrindinių ligos simptomų pasireiškimui, atsiranda komplikacijų:
Nervų sistemos pažeidimai pasireiškia kliedesiais, haliucinacijomis, traukuliais veido ir galūnių raumenų trūkčiojimu, nevalingu šlapinimusi ir tuštinimasis, koma.
Kai pažeidžiama širdies ir kraujagyslių sistema, smarkiai sumažėja kraujospūdis iki kolapso.
Kai atsiranda žarnyno perforacija, išsivysto peritonitas ir kraujavimas.
III laikotarpis - vidurių šiltinės simptomų išnykimo laikotarpis (stadium decrementi)
Ligos simptomų išnykimo laikotarpis prasideda nuo 4-osios savaitės. Kūno temperatūra palaipsniui mažėja, kraujospūdis normalizuojasi, nors kai kuriais atvejais vis tiek išlieka žemas. Sunkiais atvejais išskiriamo šlapimo kiekis išlieka nedidelis. Kitų ligos simptomų sunkumas susilpnėja.
IV laikotarpis - sveikimo laikotarpis (stadiono reconvalescentia)
Atsigavimo laikotarpiu kūno temperatūra visiškai normalizuojasi, išnyksta intoksikacijos simptomai. Tačiau reikia žinoti, kad opos žarnyne taip greitai neužgyja, todėl perforacijos ir kraujavimo pavojus šiuo laikotarpiu išlieka.
Vidurių šiltinė ne visada pasireiškia klasikiniais simptomais. Kartais klinikiniai ligos pasireiškimai gali būti lengvi arba jų visai nebūti (netipinė forma). Ši ligos forma dar vadinama „ambulatoriniu šiltine“. Tokiais atvejais ligą diagnozuoti sunku.
Abortyvi forma Vidurių šiltinei būdingas trumpalaikis (per kelias dienas) kūno temperatūros padidėjimas ir greitas intoksikacijos simptomų išnykimas.
Ištrinta forma Liga pasižymi trumpalaikiu karščiavimu, bėrimo nebuvimu ir lengva toksikoze.
Kai kuriais atvejais liga pasireiškia sunkiu apsinuodijimu ir plaučių (pneumotifo), smegenų membranų (meningotifo), žarnyno (kolotifo) ar inkstų (nefrotifo) pažeidimo požymiais.
Vidurių šiltinės simptomai paūmėjimo ir atkryčio metu
Kai kuriais atvejais vidurių šiltinė įgyja užsitęsusią eigą, kurios priežastis yra paūmėjimai. Jie atsiranda dėl sumažėjusio karščiavimo ir intoksikacijos simptomų. Vėl sustiprėja ligos simptomai, pakyla kūno temperatūra, sustiprėja toksikozės simptomai, atsiranda naujų bėrimų, didėja kepenų ir blužnies dydis.
Kartais, normalizavus kūno temperatūrą ir bendrą paciento būklę, ligos recidyvas. Vidurių šiltinės atkryčiai išsivysto 7-9% pacientų, dažniausiai praėjus 2-3 savaitėms (kai kuriais atvejais vėliau) po karščiavimo išnykimo. Ligos recidyvas prasideda ūmiai. Per 1–2 dienas pacientui susidaro pilnas ligos vaizdas, pirmą dieną atsiranda bėrimas. Recidyvai atsiranda lengviau nei pirminė vidurių šiltinė. Jo trukmė trumpesnė.
Pavojingiausios vidurių šiltinės komplikacijos yra infekcinis-toksinis šokas, plonosios žarnos sienelės perforacija (perforacija), kraujavimas iš žarnyno.
Infekcinis-toksinis šokas
Infekcinis-toksinis šokas yra sunki būklė, kurią sukelia apsinuodijimas bakterijomis. Patologinis procesas grindžiamas staigiu kraujospūdžio kritimu, kai sumažėja kraujo tiekimas į gyvybiškai svarbius organus. Dėl smulkių kraujagyslių išsiplėtimo kraujas kraujagyslėje persiskirsto, sumažėja jo cirkuliacinis tūris, kenčia organai ir kūno audiniai – inkstai, kepenys, širdis, plaučiai ir kt.
Plonosios žarnos perforacija
Perforacija ir vėlesnis kraujavimas bei peritonitas išsivysto antrosios – trečiosios ligos savaitės pradžioje.
Kai atsiranda žarnyno perforacija, pacientą vargina pilvo skausmas. Skausmas gali būti įvairaus pobūdžio – nuo lengvo iki „panašaus į durklą“. Žarnyno peristaltikos triukšmo nebuvimas („kurtinanti tyla“) yra netiesioginis komplikacijos požymis. Pilvo siena įsitempia. Kūno temperatūra smarkiai nukrenta. Bradikardija pakeičiama tachikardija.
Žarnyno kraujavimas
Kraujavimas iš žarnyno pasireiškia tuo, kad išmatose yra kraujo, sumažėja hemoglobino kiekis. Esant dideliam kraujavimui, staiga sumažėja kūno temperatūra ir kraujospūdis, padažnėja pulsas, pasidaro juodos išmatos (melena), atsiranda troškulio ir vėmimo jausmas. Vėmimas primena „kavos tirščius“. Žarnyno perforacija, kuri atsiranda kartu su kraujavimu, daugeliu atvejų atsiranda be skausmo.
Nespecifinės komplikacijos
Salmonella typhi, pažeidžianti žmogaus organus ir audinius, provokuoja uždegiminių procesų vystymąsi. Pirminį uždegimą dažnai lydi antrinė infekcija. Vystosi pneumonija, neuritas, širdies, inkstų, sąnarių, šlapimo pūslės, prostatos membranos uždegimas.
Ryžiai. 16 ir 17. Išmatos su kraujavimu iš žarnyno tampa juodos spalvos (melena).
