Vidurių šiltinė – ūmi infekcinė liga, antroponozė (serga tik žmonės), perdavimo mechanizmas – fekalinis-oralinis, atsiranda pažeidžiant plonąją žarną, stipriai apsinuodijus ir formuojantis vidurių šiltinės granulomoms parenchiminiuose organuose. Sunkiausiai liga pažeidžia plonąjį žarnyną – gleivinę, Pejerio pleistrus ir grupinius limfoidinius folikulus, kur susidaro opos, kurių perforacija sukelia kraujavimą ir išsivysto peritonitas. Vidurių šiltinės sukėlėjas yra lazdelės formos bakterija Salmonella typhi. Jau ligos pradžioje su sergančiojo išmatomis išsiskiria mikrobai. Kai kuriems pacientams Salmonella išskiriama ir bendros būklės normalizavimosi laikotarpiu, o 3-5% atvejų susidaro lėtinis nešiojimas.
Kasmet pasaulyje suserga nuo 16 iki 33 milijonų žmonių, iš kurių apie 800 tūkstančių miršta. Vidurių šiltinė daugiausia paplitusi regionuose, kur yra sanitarinių problemų atviruose vandens telkiniuose (laistymo kanaluose ir rezervuaruose), kurių vandenį gyventojai naudoja buities reikmėms.Ligos protrūkiai pasireiškia kaip lėtinės vandens epidemijos ir ūmūs vandens protrūkiai, atsirandantys avarijų metu. Didelės epidemijos užfiksuojamos Afrikos, Azijos ir Pietų Amerikos šalyse. Vidurių šiltinės protrūkiai nuolat fiksuojami Kazachstane, Uzbekistane, Tadžikistane, Kirgizijoje ir Turkmėnistane.
1 pav. Vaikas, sergantis vidurių šiltine. Nuotrauka daryta per epidemiją Pakistane, kurią sukėlė didžiulis potvynis.
Šiek tiek istorijos
Žodis šiltinė (iš graikų k šiltinė) reiškia sumišimą, rūką. Ligos, pasireiškiančios tokiais simptomais, pavadinimą suteikė Hipokratas, o vėliau šiuo terminu buvo pavadintos visos ligos, pasireiškiančios karščiavimu.
Vidurių šiltinės bacilą pirmieji atrado B. Brovich (1874), N. I. Sokolov (1876) ir K. D. Ebert (1880) žmonių, mirusių nuo šiltinės, blužnyje, Pejerio lopinėse ir mezenteriniuose limfmazgiuose.
1884 metais G. Gaffki išskyrė gryną patogenų kultūrą.
1896 metais M. Gruberis atrado bakterijų agliutinacijos reiškinį naudojant specifinius serumus, o kiek vėliau F. Vidalis šį atradimą pritaikė diagnostikos tikslais (Vidal reakcija).
Klinikinį vidurių šiltinės vaizdą išsamiai aprašė I. I. Pyatnitsky (1804), J. Bretano (1820 - 1929), M. Sokolovas ir F. Kijakovskis (1857) ir S. P. Botkinas (1868).
Didžiulį indėlį į ligos tyrimą įnešė vietiniai mokslininkai N.K. Rosenbergas, G.A. Ivashentsev, B.Ya. Padalka, G.F. Vogralikas, A.F. Bilibinas, G.P. Rudnevas, K.V. Buninas ir kiti.
2 pav. Nuotraukoje (pagarba dešinėje) yra K. D. Ebert ir G. Gaffkey.
Vidurių šiltinės sukėlėjas yra Salmonella typhi, Salmonella genties, Enterobacteriaceae šeimos (žarnyno bakterijos) bakterija. Salmonella gentis apima daugiau nei 2 tūkstančius bakterijų rūšių ir tik trys iš jų prisitaikė prie žmogaus organizmo: Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A ir S bei Salmonella schotmuelleri (paratifoidinio B sukėlėjo sukėlėjas).
Vidurių šiltinės sukėlėjo struktūra
Salmonella typhi yra lazdelės formos bakterija, galai suapvalinti, dydis 1 - 3 mikronai, judri, turi žiuželius ir pilius. Jie nesudaro kapsulių ar sporų. Veikiant nepalankiems aplinkos veiksniams, paimama L forma.
3 ir 4 paveikslai. Nuotraukoje pavaizduota Salmonella typhi. Kairėje esančioje nuotraukoje yra patogenų nuotrauka elektroniniame mikroskope.
Biocheminės savybės
Salmonella typhi yra gramneigiamos bakterijos, gerai nusidažo anilino dažais, gyvena ir dauginasi esant deguoniui, o jo nesant nemiršta (fakultatyviniai aerobai). Jie neskaido sacharozės ir laktozės, nesudaro indolo, nesuskystina želatinos. Salmonella typhi fermentuoja gliukozę, sacharozę ir laktozę tik iki rūgšties, Salmonella paratyphi A ir S – iki rūgšties ir dujų H2S (vandenilio sulfido).
Toksinai
Masiškai mirštant pilvo patogenams, išsiskiria endotoksinas (lipopolisacharidų baltymų kompleksas), kuris atlieka pagrindinį vaidmenį ligos patogenezėje. Endotoksinas turi antigeninių savybių ir yra atsparus karščiui.
Fermentai
Salmonella typhi gamina „agresijos fermentus“: hialuronidazę, fibrinoliziną, hemoliziną, lecitinazę, katalazę ir kt., kurie tam tikru mastu lemia patogenų patogeniškumą.
Endotoksinai, fermentai, pilis ir gebėjimas virsti L-formomis yra pagrindiniai vidurių šiltinės sukėlėjų patogeniškumo veiksniai.
Antigenai
Vidurių šiltinės sukėlėjai turi kelių tipų antigenus, iš kurių pagrindiniai yra termostabilus O-somatinis antigenas (O-Ag), termolabilis H-flagellar antigenas (H-Ag) ir termolabilis Vi-virulentinis antigenas (Vi-Ag). Ag) ir tt H-antigenas turi baltyminį pobūdį, lengvai sunaikinamas fenolio ir alkoholio, tačiau yra atsparus formaldehidui, kuris buvo N-diagiosticum gamybos pagrindas.
Fagotipai
Yra apie 100 stabilių patogeninių fagų. Nustačius, ar konkretus fagas priklauso vienam ar kitam, galima nustatyti epidemiologinį ryšį tarp atskirų ligos atvejų ir išsiaiškinti infekcijos šaltinį bei perdavimo būdus. Fagų tipavimas taikomas vandens telkinių būklei įvertinti dėl užteršimo patogenais.
Auginimas
Salmonella typhi yra nepretenzinga ir gerai auga paprastose maistinėse terpėse.
Salmonelės pasižymi santykiniu atsparumu aplinkos veiksniams:
Nuo 30 iki 90 dienų bakterijos išsilaiko atviruose vandens telkiniuose, dirvožemyje ir nuotekose, kur patenka su žmogaus išmatomis.
Sūryje, svieste, rūkytoje ir sūdytoje mėsoje ligų sukėlėjai išsilaiko iki 3 mėnesių, ant vaisių ir daržovių – iki 5 – 10 dienų. Jie gali daugintis ir kauptis piene, faršuje, salotose.
Jautrumas
Šildant salmonelės greitai žūva.
Dezinfekavimo priemonių tirpalai – chloraminas, lizolis, karbolio rūgštis, sublmatas, etilo alkoholis – žalingai veikia ligų sukėlėjus.
7 ir 8 pav. Nuotraukoje pavaizduoti vidurių šiltinės sukėlėjai.
Vidurių šiltinė yra antroponozė – suserga tik žmonės. Liga plačiai paplitusi visuose žemynuose. Nėra nei vienos šalies, kurioje nebūtų užregistruoti užsikrėtimo atvejai. Kasmet vidurių šiltine suserga vidutiniškai 20 milijonų žmonių, iš kurių apie 800 tūkstančių miršta. Liga daugiausia išplitusi regionuose, kur yra sanitarinių problemų atviruose vandens telkiniuose (drėkinimo kanaluose ir rezervuaruose), kurių vandenį gyventojai naudoja buitinėms reikmėms. Didžiausios epidemijos užfiksuotos Afrikos, Azijos ir Pietų Amerikos šalyse. Vidurių šiltinės protrūkiai fiksuojami Kazachstane, Uzbekistane, Tadžikistane, Kirgizijoje ir Turkmėnistane.
Centralizuoto vandentiekio ir kanalizacijos trūkumas, žemas higienos lygis – pagrindinės vidurių šiltinės plitimo priežastys.
9 pav. Vidurių šiltinės paplitimas. Vidurių šiltinės juosta pažymėta raudonai, epidemijos zonos – geltonai, sporadiniai – pilkai.
Epidemiologiniai ligos požymiai
Ligos atvejai dažniausiai registruojami vasaros-rudens sezonu. Kaimo gyventojai serga dažniau nei miestų gyventojai, o tai lemia centralizuoto vandentiekio ir kanalizacijos stoka, vandens telkinių užterštumas buitinėmis nuotekomis, maudynės atviruose vandens telkiniuose. Didžiuosiuose miestuose vidurių šiltinės protrūkiai vyksta psichoneurologinėse ligoninėse.
Dažniausiai serga jaunesnio ir vidutinio amžiaus vaikai, taip pat 15–30 metų jaunuoliai.
Natūralus žmonių jautrumas
Natūralus žmonių jautrumas šiai ligai yra didelis. Vidurių šiltinės klinikinės apraiškos gali skirtis nuo lengvos iki sunkios formos. Perduota liga palieka ilgalaikį imunitetą.
Infekcijos rezervuaras
Rezervuaras ir vienintelis infekcijos šaltinis yra tik sergantis žmogus arba nešiotojas (bakterijų išskyrėjas).
Sergantis žmogus Salmonella typhi išskiria su išmatomis, o sukėlėjų randama prakaite, nosiaryklėje ir motinos piene. Labiausiai užkrečiami pacientai būna 2–3 ligos savaitę.
Atsigavimo laikotarpiu dauguma pacientų išsivaduoja nuo infekcijos, tačiau 3-5% jų lieka nešiotojais. Jie kelia didelį epidemiologinį pavojų, ypač nesilaikant higienos taisyklių ir galimybės ruošti, laikyti ir parduoti maisto produktus. Vežimas gali būti laikinas (per 2 savaites po pasveikimo), ūmus (per 3 mėnesius) ir lėtinis (kelerius metus arba visą gyvenimą).
Patogeno perdavimo mechanizmas
Infekcija perduodama tik per burną.
Infekcijos perdavimo veiksniai ir būdai
Perdavimo veiksniai yra užterštas maistas, užterštas vanduo ir nešvarios rankos. Kai kuriais atvejais infekcija gali būti perduodama per buitinį kontaktą.
Iš maisto produktų ypač pavojingais laikomi šalti užkandžiai ir ypač salotos, ledai, kremai, kompotai ir pienas, kuriuose susidaro palankios sąlygos bakterijoms daugintis.Užsikrėsti galima per daržoves, kurios auginimo metu buvo laistomos nuotekomis ir tręšiamos žmonių išmatomis. Gatvės maisto prekyba prisideda prie ligos plitimo.
Didžiausios epidemijos fiksuojamos, kai ligų sukėlėjai plinta per vandenį. Viena vertus, vanduo gali būti infekcijos perdavimo veiksnys, kita vertus, jo trūkumas riboja galimybę atlikti daugybę higienos priemonių. Vanduo atviruose rezervuaruose yra užterštas buitinėmis nuotekomis. Ligos protrūkiai fiksuojami dėl nepatenkinamos kanalizacijos ir vandentiekio įrenginių sanitarinės techninės būklės, avarijų vandentiekio tinkluose ir statiniuose. Plaukimas užterštuose vandenyse taip pat gali sukelti ligas. Tai ypač būdinga vaikams kaimo vietovėse, kur jie pasiekia vandens telkinius be suaugusiųjų priežiūros. Vidurinės Azijos vidurių šiltinės paplitimas yra susijęs su vandens trūkumu ir jo pertrūkiais, dėl kurių gyventojai pradeda naudoti vandenį iš atvirų rezervuarų, upių ir drėkinimo griovių.
Vidurių šiltinės sukėlėjų perdavimas namuose yra retas.
Sergant vidurių šiltine, reaguojant į patogenų invaziją, paciento organizme susidaro antikūnai, užtikrinantys stiprų imunitetą.
Vietinį imunitetą užtikrina sekreciniai imunoglobulinai SIgA, kuriuos gamina žarnyno epitelio ląstelės.
Poinfekcinis imunitetas yra ilgalaikis ir patvarus. Pasikartojančios ligos fiksuojamos itin retai. Jį sukelia antikūnų prieš Vi, O ir H antigenus gamyba.
Imunitetas po vakcinacijos yra trumpalaikis ir suteikia apsaugą organizmui 12 mėnesių po vakcinacijos.
