Apie lėtinį endometritą

Lėtinis endometritas yra klinikinis ir morfologinis sindromas, kai endometriume atsiranda morfofunkcinių pokyčių, dėl kurių sutrinka jo ciklinė transformacija (periodiškai vyksta veikiant steroidiniams hormonams) ir imlumas (gebėjimas priimti embrioną blastocistos stadijoje). Liga pasižymi subklinikine (besimptome) eiga ir diagnozavimo sunkumais.

Didžiausias atvejų skaičius pasitaiko tarp vaisingo amžiaus moterų. Lėtinio endometrito atvejų nuolat daugėja, o tai siejama su įvairių intrauterinių intervencijų – abortų ir plačiai paplitusių intrauterinių kontraceptikų vartojimu.

Susirgus sutrinka menstruacinės ir reprodukcinės funkcijos, o tai galiausiai lemia persileidimą, nevaisingumo vystymąsi, nesėkmingus apvaisinimą mėgintuvėlyje, komplikuotą nėštumą ir gimdymą, hiperplazinių procesų skaičiaus padidėjimą ir lytinę disfunkciją.

Ligos mikrobų flora yra asociatyvaus pobūdžio. Didėja virusinės ir oportunistinės floros svarba.Nesutariama nustatant diagnostinius kriterijus ir didinant atsparumą tradiciniams gydymo metodams. Gydymo trukmė ir kaina didėja.

Ryžiai. 1. Scheminis moters lytinių organų vaizdavimas.

Ligos priežastys

Pastaruoju metu vis dažniau fiksuojami atvejai, kai pirminis sukėlėjas praranda įtaką uždegiminiam procesui, o tolimesnė ligos raida siejama su antrine infekcija. Be to, ligą apsunkina disbiozė, kuri išsivysto dėl antibakterinio gydymo, ir superinfekcija – autoinfekcija su oportunistiniais mikroorganizmais. 91-96% atvejų mikrobų flora yra asociatyvaus pobūdžio. Pusė moterų turi bakterijų ir virusų asociacijas.

Pagal etiologinį veiksnį lėtinis endometritas skirstomas į nespecifinį ir specifinį.

Nespecifinis endometritas išsivysto ilgalaikės intrauterinės kontracepcijos, negydomos vangios bakterinės vaginozės, spindulinės terapijos ir ŽIV infekcijos fone. Jų priežastis yra kombinuota infekcija: privalomi anaerobiniai mikroorganizmai (bakteroidai ir peptostreptokokai) kartu su mikroaerofilais (mikoplazma ir gardnerella), taip pat fakultatyvinės anaerobinės bakterijos (išerichija, B grupės streptokokai ir enterokokai).

Specifinio lėtinio endometrito tipai:

• Virusinė (HSV – herpes simplex virusas, CMV – citomegalovirusas, enterovirusai Coxsackie A ir B).
• Bakterinės (gonorėjos, sifilio, meningito, tuberkuliozės mikobakterijų sukėlėjai).
• Sukelia lytiniu keliu plintantys patogenai (gonokokai, ureaplazma, chlamidijos, mikoplazmos, trichomonos).
• Sukelia Candida genties grybai.
• Sukelia pirmuonys (schistosoma, toksoplazma).
• Parazitinis.

Ryžiai. 2 ir 3.Endometritas yra gimdos gleivinės uždegimas.

Rizikos veiksniai

Ligos vystymosi rizikos veiksniai yra šie:

• Invazinės manipuliacijos: histeroskopija, diagnostinis kiuretas ir abortai, histerosalpingografija, endometriumo biopsija).
• IVF, intrauterinis apvaisinimas, intrauterinių kontraceptikų įvedimas ir kt.).
• Infekcinio pobūdžio komplikacijos po gimdymo.
• Šlapimo ir reprodukcinės sistemos ligos.
• Lėtinis salpingooforitas.
• Tokių ligų kaip gimdos fibroma, hiper- ir hipoplastiniai procesai endometriume, endometriumo ir gimdos kaklelio kanalo polipai, adenomiozė ir kt.
• Ankstesnės chirurginės intervencijos į dubens organus.

Nurodykite endometrito buvimą:

• Įprastas persileidimas.
• Nesivystantis nėštumas.
• Komplikacijos nėštumo metu.
• Nenormalus kraujavimas iš gimdos.
• Lėtinis dubens skausmas.

Endometrito vystymąsi sukelia siūlių medžiagos ir vaisiaus skeleto likučių buvimas gimdos ertmėje pasibaigus nėštumui vėlesnėse stadijose.

1/3 pacientų, sergančių lėtiniu endometritu, ligos priežasties nustatyti nepavyksta.

Ryžiai. 4. Intrauterinis prietaisas yra viena iš ligos vystymosi priežasčių.

Kaip liga vystosi

Sergant lėtiniu endometritu, patologinis procesas vystosi funkciniuose baziniuose endometriumo sluoksniuose. Esant sunkioms ligos formoms, raumenų sluoksnis dalyvauja uždegiminiame procese. Sutrinka endometriumo augimas ir atmetimas, o tai sukelia menstruacijų sutrikimus ir kraujavimą iš gimdos. Moterys dažnai patiria nevaisingumą ir pasikartojantį persileidimą.

Lėtinis endometritas išsivysto dėl ne laiku diagnozuotos ligos, netinkamo ūminio endometrito, lėtinio endocervicito ir kt.

Pagrindiniai patogenezės veiksniai:

• Ilgalaikis infekcijos sukėlėjo išlikimas (buvimas).
• Pagrindinių mikrobų sukėlėjų pasikeitimas link virusinės ir oportunistinės floros dominavimo.
• Ilgalaikis ląstelinio imuniteto stimuliavimas.
• Galutinės uždegimo fazės neužbaigimas.
• Autoimuninių reakcijų ir imunosupresijos vystymasis, atsirandantis dėl ilgalaikio mikroorganizmų išlikimo uždegimo vietose.
• Tarpląstelinės sąveikos sutrikimas.
• Endometriumo angioarchitektūros sutrikimai (kraujagyslių sienelių sklerozės vystymasis ir perivaskulinės sklerozės susidarymas aplink spiralines arterijas), dėl kurių sumažėja endometriumo aprūpinimas krauju.
• Fibrozės ir sklerozės vystymasis.

Ryžiai. 5. Endoskopinis lėtinio endometrito vaizdas.

Klasifikacija ir kodas pagal TLK

Atsižvelgiant į etiologinį veiksnį, lėtinis endometritas skirstomas į nespecifinį ir specifinį.

• Nespecifinio endometrito priežastis yra tokie oportunistiniai mikroorganizmai kaip Escherichia coli, išmatų enterokokai, stafilokokai, streptokokai, Proteus).
• Specifinio endometrito priežastys yra virusai, gonokokai, chlamidijos, mikoplazmos, grybai, parazitai, pirmuonys, mycobacterium tuberculosis ir treponema pallidum.

Atsižvelgiant į morfologines savybes, lėtinis endometritas skirstomas į atrofinį, hipertrofinį ir cistinį.

• Atrofinei formai būdinga liaukų atrofija, stromos infiltracija limfoidiniais elementais ir jos fibrozė.
• Hipertrofinei formai būdingas gleivinės hiperplazijos vystymasis.
• Cistinei formai būdingas pluoštinio audinio vystymasis, kuris suspaudžia liaukos kanalus ir vėliau susidaro cistinės formacijos.

Lėtinio endometrito klasifikacija pagal TLK-10: N71.1 Lėtinės uždegiminės gimdos ligos.

Lėtinio endometrito požymiai ir simptomai

Klinikinės ligos apraiškos nėra specifinės. Dažnai stebimas kraujavimas iš gimdos, pasireiškiantis skirtingais menstruacinio ciklo laikotarpiais: tarpmenstruaciniu, prieš ir po menstruacinio. Moteris dažnai vargina skausmas pilvo apačioje ir serozinės arba pūlingos-serozinės išskyros iš lytinių takų. 35–40% pacientų šių simptomų nėra. Bendra pacientų būklė išlieka patenkinama.

Kraujingos išskyros ir kraujavimas iš gimdos. Metroragija yra pagrindinis ir labiausiai paplitęs ligos simptomas.

• Kai kuriais atvejais menstruacijų trukmė pailgėja iki 8 dienų ir atitinkamai sutrumpėja tarpmenstruacinis ciklas iki 27 dienų.
• Menstruacijų metu kraujavimui būdingas padidėjęs intensyvumas.
• Kelias dienas prieš ir po menstruacijų pastebimas tepimas.
• Kraujo išskyros menstruacinio ciklo viduryje yra susijusios su padidėjusiu endometriumo kraujagyslių pralaidumu ovuliacijos laikotarpiu.

Sekrecijos funkcijos pažeidimas. Sergant lėtiniu endometritu, dažnai sutrinka sekrecijos funkcija, kuri pasireiškia serozinėmis arba serozinėmis-pūlingomis išskyrų atsiradimu pacientams.

Skausmo sindromas. Su liga susijęs skausmas registruojamas gana dažnai. Jie turi traukiantį ar skausmingą charakterį. Lokalizuota apatinėje pilvo dalyje. Jie atsiranda likus kelioms dienoms iki menstruacijų ir išnyksta praėjus kelioms dienoms po jų pabaigos.Skausmas dažnai atsiranda lytinių santykių metu (dispareunija), ištuštinant šlapimo pūslę ar žarnyną.

Reprodukcinės funkcijos sutrikimas. Atsižvelgiant į ištrintų ligos formų vyravimą tarp lėtinio endometrito, tokios patologijos buvimą rodo tokios sąlygos kaip nevaisingumas, persileidimas, IVF programų ir kitų reprodukcinių technologijų neveiksmingumas.

Objektyvaus tyrimo duomenys. Ginekologinės apžiūros metu gimda padidėja, sukietėja, skauda.

Komplikacijos

Pagrindinės lėtinio endometrito komplikacijos:

• Susirgus sutrinka menstruacinės ir reprodukcinės funkcijos, o tai galiausiai lemia persileidimą, nevaisingumo vystymąsi, apvaisinimo mėgintuvėlyje ir kitų reprodukcinių technologijų nesėkmes, komplikuojasi nėštumas ir gimdymas.
• Susidaro prielaidos hiper- ir hipoplastiniams endometriumo procesams vystytis: endometriozei, gimdos kaklelio kanalo ir endometriumo polipams. Atsiranda intrauterinės sinekijos, kiaušintakiuose vystosi lipnumo procesas. Atsiranda erozija, endocervicitas ir kt.
• Sumažėja pacientų gyvenimo kokybė, atsiranda psichologinių problemų dėl tokio simptomų komplekso: menstruacijų sutrikimai, leukorėjos atsiradimas, lėtiniai dubens skausmai, taip pat ir lytinių santykių metu.

Diagnostika

Pagrindiniai lėtinio endometrito diagnostikos kriterijai yra šie:

• Duomenys, gauti apklausus pacientą ir ligos istoriją.
• Morfologinis endometriumo tyrimas yra "auksinis standartas" diagnozuojant šią ligą.
• Histeroskopija yra privalomas diagnostikos etapas moterims, turinčioms reprodukcinių sutrikimų.
• Imunohistocheminis endometriumo tyrimas padidina lėtinio endometriumo uždegimo morfologinio patikrinimo tikslumą.
• Galimų ligų sukėlėjų nustatymas (tepinėlio bakterioskopija, išskyrų iš gimdos kaklelio kanalo, makšties, endometriumo ir medžiagos iš išimto intrauterinio kontraceptiko pasėlis, PGR panaudojimas ir antikūnų nustatymas).
• Instrumentiniai tyrimo metodai (ultragarsas ir gimdos kraujagyslių doplerometrija).
• Hormoninės būklės nustatymas (hormonų LH, FSH, progesterono kiekis).

PGR metodas naudojamas trichomonoms, chlamidijoms ir gonokokams nustatyti.

Bakteriologiniam tyrimui naudojama medžiaga, gauta iš išgraužtų gimdos ertmės, pipetės biopsijos ar rankinio vakuuminio aspiracijos.

Nustatomas nustatyto patogeno jautrumas antibiotikams.

Gydymo efektyvumui įvertinti sergant yra taikomi doplerio matavimai (kraujagyslių būklės įvertinimas). Taip pat naudojant šį metodą galima aptikti įvairius dubens organų neoplazmus.

Siekiant parinkti optimalią hormonų terapiją, atliekamas hormoninės būklės įvertinimas, atliekamas antrajame gydymo proceso etape.

Ultragarsas

Dubens organų ultragarsas atliekamas 5–7 ir 22–24 moters mėnesio ciklo dienomis. Naudojami transabdominaliniai ir transvaginaliniai metodai. Dažniausi ligos požymiai yra:

• Pakitusi (heterogeninė) endometriumo echostruktūra.
• Gimdos ertmės išsiplėtimas dėl eksudato kaupimosi.
• Subendometrinėje zonoje nustatomi difuziniai židininiai ir cistiniai pokyčiai. Uždarymo linija nelygi. Gimdos priekinė ir užpakalinė sienelės yra asimetriškos.
• Gimdos ertmėje matomi burbuliukai.
• Nustatomas endometriumo plonėjimas.

Ryžiai. 6.Scheminis transvaginalinio ultragarso technikos vaizdas.

Ryžiai. 7 ir 8. Lėtinis endometritas. Ultragarsiniai požymiai: dujos gimdos ertmėje (kairėje) ir gimdos ertmės išsiplėtimas (dešinėje).

Ryžiai. 9 ir 10. Lėtinis endometritas. Ultragarsiniai požymiai: hiperechoiniai intarpai bazinio sluoksnio projekcijoje („apvado“ efektas).

Lėtinio endometrito gydymas

Ligos gydymą dabartinėje stadijoje apsunkina padidėjęs atsparumas tradiciniams gydymo metodams, kurio priežastis yra:

• Daugybė ištrintų ligos formų.
• Specifinių (būdingų tik šiai ligai) klinikinių simptomų nebuvimas.
• Etiologinio faktoriaus pasikeitimas.

Lėtinė endometrito eiga yra banguota ir be tinkamo gydymo liga visada progresuoja. Mikrobinio faktoriaus pašalinimas neprisideda prie pažeistų audinių atstatymo, todėl, norint pašalinti antrinio pažeidimo kaskadą, be antimikrobinio gydymo būtinas tikslinis patogenetinis gydymas.

Lėtinio endometrito gydymas skirtas:

• visiškas klinikinių ligos simptomų pašalinimas,
• patogeninio infekcinio agento pašalinimas,
• imunokompetentingų ląstelių funkcionavimo normalizavimas,
• kraujo tiekimo į endometriumą atkūrimas,
• pagerinti reologines kraujo savybes,
• fibrozės ir sklerozės intensyvumo sumažėjimas,
• reprodukcinės funkcijos atkūrimas.

Lėtinį endometritą patartina gydyti dviem etapais:

• Pirmajame etape atliekama etiotropinė terapija, atliekama sąaugų vystymosi prevencija, makšties mikrobiocenozės korekcija ir fizinis gydymas.
• Antrame gydymo etape koreguojama moters hormoninė būklė (pagal indikacijas) ir taikoma kineziterapija.

Lėtinio endometrito gydymas pirmajame etape

Antimikrobinis gydymas

Antibiotikų terapija. Pirmajame etape mikrobiniam faktoriui pašalinti naudojami plataus spektro antibiotikai, tačiau tik tuo laikotarpiu, kai atsiranda ligos požymių ir gavus mikrobiologinio tyrimo rezultatus. Antibiotikų skyrimas remisijos laikotarpiais yra nepagrįstas. Jei tokio pobūdžio tyrimų atlikti neįmanoma arba kai gaunamos sterilios kultūros, empiriškai skiriami antibakteriniai vaistai, kuriems naudojami plataus spektro vaistai. Jei reikia, naudojami keli antibiotikų terapijos kursai, keičiant vaistų grupes.

• Rekomenduojama vartoti antibakterinius vaistus: Amoksiciliną/klavulanatą kartu su doksiciklinu,
• Azitromicinas kartu su metronidazolu,
• Ofloksacinas arba levofloksacinas kartu su metronidazolu ir cefiksimu, moksifloksacinu (monoterapija).

Antivirusinis gydymas. Tarp antivirusinių vaistų rekomenduojamas Panavir. Vaistas yra aktyvus prieš herpeso virusus, žmogaus papilomą ir citomegalovirusą.

Panaviro gydymo režimai:

• Į veną kas antrą dieną po 5,0 10 dienų.
• Į veną 5 dienas ir po to 1 žvakutę į tiesiąją žarną.
• Jei yra kondilomų, pirmą, trečią, penktą, aštuntą ir vienuoliktą gydymo dienas Panavir skiriamas į veną 5,0 dozėmis. 14 ir 15 gydymo dienų Panavir gelis (makštyje).

Daugiavalenčių bakteriofagų naudojimas lėtinio endometrito gydymui.

Pastaraisiais metais daugelio pasaulio šalių gydytojų dėmesį patraukė idėja naudoti fagus lėtinio endometrito gydymui ir profilaktikai.Siūloma į gimdos ertmę įvesti polivalentinį bakteriofagą, kartu naudojant infraraudonųjų spindulių lazerį. Taikant šią techniką, paveikiant daugybę patogenų, realizuojamas antimikrobinis poveikis, pasiekiamas imunomoduliacinis poveikis, gerėja hemodinamika dubens organuose ir stimuliuojamas endometriumo receptorių aktyvumas. Naudojant bakteriofagą, sumažėja sisteminio šalutinio poveikio, kuris stebimas vartojant antibiotikus, dažnis.

Fibrozės formavimosi procesų slopinimas

Fibrozės formavimosi procesų slopinimas yra vienas iš pagrindinių uždavinių gydant lėtinį endometritą, nes fibrozės ir sklerozės vystymasis sutrikdo moterų reprodukcinę funkciją.

Sergant lėtiniu uždegimu, paveiktų organų audiniuose kaupiasi hialurono rūgštis (sintetina fibroblastų), o tai sukelia sklerozės ir fibrozės vystymąsi. Atsiranda randų pakitimų, organų parenchimą pakeičia tankus jungiamasis audinys, sutrinka pažeistų audinių aprūpinimas krauju. Hialurono rūgštis skyla veikiama daugelio fermentų – hialuronidazių, tarp kurių pirmaujanti vieta tenka kolagenazei ir hialuronidazei. Organizme yra daug šių fermentų inhibitorių, todėl jų turintys vaistai turi nemažai rimtų trūkumų.

Pagrindinis hialuronidazės veiksmas:

• Padidėjęs audinių pralaidumas sumažinus į jų sudėtį įtrauktų mukopolisacharidų klampumą.
• Išlyginamoji sklerozė ir endometriumo fibrozė.
• Gerinti mikrocirkuliaciją endometriumo audiniuose.
• Sumažinti audinių patinimą.
• Vaistų ir, visų pirma, antibakterinių vaistų biologinio prieinamumo didinimas.

Lėtinio endometrito gydymui plačiai naudojami fermentų preparatai, tokie kaip Longidaza ir Wobenzym. Patartina juos vartoti kartu su antibakteriniais vaistais. Longidazės liofilizatas švirkščiamas į raumenis arba po oda.

Gydymas neturi įtakos įprastai vykstantiems reparaciniams procesams.

Makšties mikrobiocenozės normalizavimas

Nemaža reikšmė gydant ligą yra makšties mikrocenozės normalizavimas. Biocenozės korekcija atliekama naudojant antiseptikus, rūgščių preparatus, eubiotikus ir probiotikus.

Lėtinio endometrito gydymas antrajame etape

Antrame gydymo etape skiriami hormoniniai vaistai (pagal indikacijas), naudojami pakartotiniai fizioterapijos ir sanatorinio gydymo kursai.

Fizioterapija

Lėtinio endometrito gydymui tradiciškai taikoma fizioterapija. Vartojant pagerėja dubens organų hemodinamika, stimuliuojama endometriumo receptorių funkcija, pagreitėja audinių regeneracijos procesai, padidėja imunologinės savybės.

Dažniausiai naudojamas:

• Elektroimpulsinė terapija.
• Trikdžių srovės.
• Supertonalinio dažnio srovė.
• Žemo dažnio kintamasis magnetinis laukas.
• Mažo intensyvumo impulsinis raudonojo spektro lazerio spinduliavimas.
• Cinko elektroforezė (limfos infiltracijai).

Nurodytas SPA gydymas. Teigiamai veikia purvo procedūros, ozokerito, parafino ir radono vandenys.

Hormonų terapija

Dėl to, kad sergant lėtiniu endometritu, esant uždegiminiam procesui, yra endometriumo augimo ir atmetimo patologija, kai kuriais atvejais moterims skiriami hormoniniai vaistai ir, svarbiausia, geriamieji kontraceptikai (Novinet, Regulon, Rigevidon). ). Gydymo kursas svyruoja nuo 3 mėnesių iki šešių mėnesių. Hormonų terapijos vartojimo indikacijos yra NLF ir lėtinė anovuliacija.

Imunomoduliatorių naudojimas

Gydant lėtinius uždegiminius procesus, nurodomas imunomoduliatorių naudojimas. Polioksidoniumas plačiai naudojamas sergant lėtiniu endometritu, kurio taikymo taškas yra fagocitinis imuniteto ryšys. Kliniškai įrodyta, kad yra trys vaisto veiksmingumo komponentai: imunostimuliuojantis, detoksikuojantis ir antioksidantas. Vaistas gali būti vartojamas parenteraliai, rektališkai ir intravaginiškai. Jei reikia, nurodomi pakartotiniai kursai.

Kitos patogenetinės terapijos priemonės

Jei uždegimas yra autoimuninis, nurodomas priešuždegiminis gydymas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU).

Siekiant atkurti endometriumo imuninio atsako imlumą, skiriami estrogenai ir progestinai.

Venų hipoksijai sumažinti skiriami venotonikai (Phlebodia).

Chirurginė intervencija

Endometrito chirurginio gydymo indikacija yra sinekijų (suaugimų, sąaugų) buvimas gimdos ertmėje, kuris nustatomas naudojant histeroskopiją. Operacijų tipai:

• gimdos ertmės kiuretažas;
• histerorezektoskopija.

Po pasveikimo

Po gydymo turėtumėte:

• Pasirinkite tinkamą kontracepcijos rūšį (nesant kontraindikacijų, pirmenybė turėtų būti teikiama hormoninei kontracepcijai).
• Ginekologo stebėjimas bent kartą per metus.
• Atlikite dubens organų ultragarsą bent kartą per metus.

Ligos prevencija

Lėtinio endometrito vystymosi prevencija apima veiksmingą lytiniu keliu plintančių infekcijų gydymą, intrauterinių intervencijų ir chirurginių abortų skaičiaus mažinimą, o intrauterinių kontraceptikų vartojimo trukmė turi būti griežtai kontroliuojama.