Epidemiczny tyfus jest ostrą chorobą zakaźną wywoływaną przez bakterie z rodzaju Rickettsia – riketsja Provaceka. Patogeny dostają się do organizmu człowieka poprzez ukąszenia wszy, w których jelitach się rozmnażają.
Jedynym rezerwuarem infekcji jest osoba chora. Choroba atakuje drobne naczynia (głównie naczynia włosowate, przedwłośniczkowe i tętnicze) wszystkich narządów i układów. Rozwija się uniwersalne uogólnione zapalenie naczyń, które prowadzi do zaburzeń metabolicznych, niedotlenienia i zmian dystroficznych w narządach i tkankach. Choroba dobrze reaguje na leczenie antybiotykami tetracyklinowymi. Po leczeniu utrzymuje się długoterminowa, stabilna odporność. Jednak u niektórych pacjentów patogeny mogą utrzymywać się w jednojądrzastych fagocytach węzłów chłonnych przez dość długi czas, a następnie powodować nawrót choroby - choroby Brilla.
Ryż. 1. Na zdjęciu riketsja Provaczka jest czynnikiem sprawczym tyfusu.
Objawy tyfusu
Epidemia tyfusu występuje cyklicznie. Wyróżnia się początkowy okres choroby, okres wzrostu i rekonwalescencji (rekonwalescencja). Choroba trwa 3 – 5 tygodni.
Okres wylęgania
Rickettsia po podrapaniu w miejscu ukąszenia przedostaje się do krwioobiegu w ciągu kilku minut. Część z nich umiera, reszta przenika do komórek śródbłonka małych naczyń, gdzie zaczynają się namnażać. Proces inkubacji trwa 5 – 23 dni, średnio od 7 do 15 dni.
Objawy tyfusu w początkowym okresie choroby
Proliferacja patogenów prowadzi do rozwoju procesów destrukcyjnych i nekrobiotycznych w komórkach śródbłonka naczyń, co prowadzi do ich śmierci. Rickettsie dostają się do krwioobiegu i infekują nowe komórki. Niektórzy z nich umierają. Proces powtarza się 3 – 4 razy. Toksyny z patogenów i substancje toksyczne z rozkładających się komórek śródbłonka powodują ciężką zatrucie, które wyznacza początek choroby. Początkowy okres trwa 4 – 5 dni. Na jego koniec wskazuje pojawienie się wysypki na skórze.
Choroba zaczyna się podostro. W ciągu 2-3 dni temperatura ciała wzrasta do 39-40,5°C, pojawiają się silne bóle głowy, osłabienie oraz bóle mięśni i stawów. Przyjmowanie leków przeciwbólowych nie łagodzi bólów głowy. Pacjenta dokuczają szumy uszne i bezsenność. Od pierwszych dni choroby pacjent jest podekscytowany, jest euforyczny, rozmowny, kapryśny i nie potrafi konkretnie odpowiedzieć na pytania. Niektórzy z nich wykazują drażliwość. W ciężkich przypadkach zmieniają się wrażenia słuchowe, świetlne i dotykowe, co staje się przyczyną delirium. Z powodu podniecenia pacjenci mogą pozostać na nogach przez 2–3 dni.
Paraliż naczyń. Pod wpływem toksyn rozwija się angioparaliż małych naczyń. Naczynia rozszerzają się, przepływ w nich krwi spowalnia, a przepuszczalność ściany naczyń wzrasta. Prowadzi to do rozwoju niedotlenienia i zmian dystroficznych w narządach i tkankach.Występuje wyraźne przekrwienie twarzy i górnej połowy ciała. Oczy stają się czerwone i błyszczące („pijana twarz”).
Ryż. 2. Zastój krwi (spowolnienie ruchu) w małych naczyniach podczas tyfusu.
Krwotoki. Przyczyną krwotoków jest zwiększona przepuszczalność ściany naczyń. Już 2-3 dnia u 10-25% pacjentów na fałdzie przejściowym pojawia się wysypka w postaci wybroczyn (krwotoki drobnopunktowe) lub pojedynczej różyczki (różowe plamki) o średnicy 0,5-1,0 mm spojówka i dolna powieka. (Objaw Zorohowicza-Chiariego). Po wkropleniu roztworu adrenaliny na tle bladej błony śluzowej wysypka jest widoczna u 80–90% pacjentów (test Avtsyna). Dzień przed pojawieniem się wysypki na skórze pojawia się wysypka na podniebieniu miękkim, przednich łukach i języczku w postaci małych czerwonych plamek (Rosenberg enanthema). Objaw ma dużą wartość diagnostyczną.
W przypadku tyfusu epidemicznego rozwija się powszechne uogólnione zapalenie naczyń (uszkodzenie wszystkich błon naczyniowych), powstaje destrukcyjno-proliferacyjne zapalenie zakrzepowo-endowonaczyniowe - patomorfologiczna podstawa tyfusu.
Tworzenie „złączy”. W miejscach ubytków ściany naczyń tworzą się nacieki komórkowe („mufki”), co wskazuje na rozwój zapalenia okołonaczyniowego. W fałdzie przejściowym spojówki powieki dolnej widoczne są zgrubienia na ścianach naczyń krwionośnych.
Wysypka na skórze. Pojawienie się wysypki na skórze wskazuje na koniec początkowego okresu choroby.
Uszkodzenie układu nerwowego. W ciężkim tyfusie już w początkowym okresie u niektórych pacjentów w 3-4 dniu choroby pojawiają się oznaki uszkodzenia jąder nerwu podjęzykowego.Pacjent ma trudności z pokazaniem języka, wysuwa go gwałtownie i powoli, zauważalne są drgawki włókniste (objaw Goworowa-Godeliera). Zmniejsza się wydzielanie śliny, język staje się suchy i pokryty grubym nalotem.
Ryż. 3. Wybroczynowa wysypka w tyfusie.
Objawy tyfusu w szczytowym okresie choroby
Większość objawów tyfusu w początkowym okresie utrzymuje się w szczytowym okresie choroby. Jego czas trwania wynosi średnio 10 dni, ale może być krótszy lub trwać do 1 miesiąca.
Gorączka. Gorączka w tym okresie choroby osiąga maksymalny poziom, utrzymując się 14–16 dni, ze skomplikowanym przebiegiem – 25–30 dni. Temperatura ciała spada stopniowo w ciągu 3–4 dni lub krytycznie.
Wysypka. Wysypka na skórze jest głównym objawem choroby. Pojawia się w 4-5 dniu choroby i jest reprezentowany przez wybroczyny (krwotoki drobnopunktowe) i różyczkę (czerwono-różowe plamy). Jest zarejestrowany u 90% pacjentów.
Początkowo wysypka jest różowawa z lekkim niebieskawym odcieniem, z izolowanymi wybroczynami. W drugim dniu choroby wysypka nabiera typowego charakteru różyczo-wybroczynowego. W ciężkich przypadkach już na początku choroby występuje znaczna liczba wybroczyn. Wysypka pojawia się w okolicy podobojczykowej, wzdłuż pach, na wewnętrznej powierzchni barków, następnie na bocznych powierzchniach klatki piersiowej i pleców. Rzadko dotyczy to brzucha i pośladków. W ciężkich przypadkach wysypka pojawia się na twarzy. Czasami wysypka pojawia się na dłoniach i podeszwach stóp, ale ustępuje w ciągu kilku godzin, rzadko w ciągu 2 do 3 dni.
Wysypka, mająca charakter krwotoczny, „kwitnie” (zmienia kolor) w miarę rozwoju.Wysypki różnią się kształtem, rozmiarem i czasem pojawiania się, przez co skóra wydaje się brudna.
Od 11 dnia choroby wysypka skórna staje się blada, a następnie stopniowo zanika. W ciężkich przypadkach wysypka utrzymuje się do 16 dni. Po ustąpieniu wysypki pigmentacja pozostaje na skórze przez pewien czas.
Ryż. 4. Wysypka tyfusowa jest jednym z głównych objawów choroby.
Tworzenie się specyficznych ziarniniaków. Ziarniniaki durowe powstają w wyniku ścieńczenia ściany naczyń i rozwoju procesów proliferacyjnych. Wokół dotkniętych obszarów gromadzi się duża liczba komórek – makrofagów i komórek wielojądrzastych. Rozwija się reakcja zapalna. W ten sposób powstają ziarniniaki tyfusu (guzki Popowa-Davydowskiego).
Ziarniniaki występują w wielu narządach i tkankach. Objawiają się od 5 do 8 dni choroby. Proces ten jest najbardziej widoczny w mózgu, sercu, skórze, błonach śluzowych, przysadce mózgowej, nerkach, nadnerczach i narządach płciowych. Rdzeń kręgowy jest dotknięty mniej intensywnie.
Uszkodzenie układu nerwowego. Zaburzenia opuszkowe są spowodowane rozwojem glejaka. W ósmym dniu choroby rejestruje się dyzartrię (zaburzenia mowy) i dysfagię (zaburzenia połykania) o różnym nasileniu. W wyniku uszkodzenia nerwu słuchowego następuje pogorszenie słuchu. W przypadku uszkodzenia móżdżku obserwuje się nudności i zawroty głowy. Objawy oponowe wskazują na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: sztywność karku, objaw Brudzińskiego i Kerniga. Wzrasta ciśnienie w płynie mózgowo-rdzeniowym i często można w nim znaleźć riketsje. W ciężkich przypadkach tyfusu rejestruje się zapalenie nerwu, nerwobóle i zapalenie splotów.
Zaburzenia psychiczne. Zaburzenia psychiczne rozwijają się w 5.–8. dniu choroby. Wiodącym objawem tyfusu jest silny ból głowy; w szczytowym okresie choroby - zaburzenia psychiczne: pobudzenie psychoruchowe, majaczenie, omamy, zaburzenia świadomości, zaburzenia pamięci (tyfus stanowy). Sen staje się płytki i towarzyszą mu sny o przerażającym charakterze.
Objawy uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego. Pierwsze objawy uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego rejestrowane są już od pierwszych dni choroby. Ciśnienie krwi spada, w szczytowym momencie choroby - aż do zapaści. Niedociśnieniu towarzyszy tachykardia. Tętno jest szybsze niż poziom gorączki. W mięśniu sercowym rozwijają się rozproszone zmiany dystroficzne.
Inne zmiany w tyfusie. Już na początku choroby obserwuje się powiększenie wątroby i śledziony. W szczytowym okresie choroby pojawia się żółtaczka. Często pacjentom dokucza biegunka, rzadziej zaparcia. Od 5 dnia zmniejsza się diureza i zwiększa się względna gęstość moczu. W niektórych przypadkach występuje ostre zapalenie nerek. W ciężkich przypadkach pojawiają się powikłania w postaci zakrzepowego zapalenia żył, zatorowości płucnej i krwotoku mózgowego.
Objawy tyfusu w okresie rekonwalescencji
W trakcie choroby w organizmie pacjenta powstaje i wzrasta miano przeciwciał, co prowadzi do zmniejszenia liczby patogenów i zatrucia. Wyraża się to poprawą stanu pacjenta. Okres rekonwalescencji rozpoczyna się od spadku (normalizacji) temperatury - od 12 dnia choroby. Przez 2-3 tygodnie pacjenci pozostają ospali, adynamiczni i półsenni. Przekrwienie zmniejsza się, ale nadal utrzymuje się przez jakiś czas. Wysypka staje się blada i z czasem znika. Rozmiary śledziony i wątroby są znormalizowane.Włosy zostają odbudowane, a zdrowe paznokcie rosną. W przypadku rozwoju zapalenia nerwu trójdzielnego i słuchowego powrót do zdrowia jest opóźniony. Pamięć cierpi przez długi czas. Powrót pacjenta do zdolności do pracy zajmuje miesiące.
Ryż. 5. Wysypka związana z tyfusem ma charakter różyczno-wybroczynowy.
Choroba Brilla jest odległym nawrotem tyfusu epidemicznego. Choroba pojawia się nagle, nie ma źródła zakażenia i nosicieli patogenów (wszy), objawy kliniczne są podobne do tyfusu, ale mają łagodniejszy przebieg. Choroba ma kilka nazw: tyfus sporadyczny, nawracający lub choroba Brilla-Zinssera.
Przypadki tej choroby po raz pierwszy opisał w latach 1908 - 1909 w Ameryce N. Brill, a w 1938 r. N. Zinsser. Rosyjscy naukowcy K. Tokarewicz, G. S. Mosing i P. F. Zdrorovsky wnieśli ogromny wkład w badanie tej choroby.
Po przebyciu tyfusu u pacjentów rozwija się stabilna i długotrwała odporność, ale u niektórych pacjentów riketsja może utrzymywać się (utrzymywać się) przez długi czas w komórkach jednojądrzastych węzłów chłonnych i ziarniniakach tyfusu, a wraz ze spadkiem odporności może powodować rozwój nawrotu choroby - choroby Brilla. W takim przypadku pacjenci stają się źródłem infekcji wszy. Obraz kliniczny choroby jest zamazany, trudno jest wyizolować riketsję z krwi, reakcje serologiczne z określonymi antygenami dają wynik pozytywny. Metody diagnozowania choroby i schematy leczenia są podobne jak w przypadku tyfusu epidemicznego.
Cechy kliniki choroby Brilla
Klinicznie choroba Brilla jest łagodnym przebiegiem tyfusu z charakterystycznymi objawami i okresami rozwoju choroby.Nie ustalono czasu trwania okresu inkubacji. Początek choroby jest ostry. Temperatura ciała wzrasta w ciągu 3 dni i osiąga znaczną liczbę - 39-40 ° C i utrzymuje się przez 10 - 11 dni. Podczas stosowania antybiotyków temperatura ciała spada bardzo szybko (jak kryzys). Główną dolegliwością pacjenta jest ból głowy. Występuje przekrwienie twarzy i górnej połowy ciała, oczy stają się czerwone i błyszczące. Sami pacjenci są podekscytowani, w euforii i rozmowni. Na błonach śluzowych pojawiają się punktowe krwotoki, enanmy Rosenberga i sprzężenia Kotlyarenko.
Wysypka. W 4-5 dniu choroby na skórze pojawia się polimorficzna wysypka w postaci różyczki i wybroczyn. Elementy wysypki są mniej wyraźne niż w przypadku tyfusu, czasami są pojedyncze. Wysypka utrzymuje się przez 3 dni, następnie zaczyna zanikać i znika po 5-7 dniach. Wysypka pojawia się u 60–70% pacjentów.
Zaburzenia somatyczne. Uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego są niewielkie. Uszkodzenia serca występują częściej u pacjentów w podeszłym wieku. Na uszkodzenie rdzenia przedłużonego (jąder mózgu hipoglossalnego) wskazuje objaw Goworowa-Godeliera: pacjent wysuwa język gwałtownymi ruchami, powoli, z zauważalnym drganiem włóknistym. Stany urojeniowe są rejestrowane rzadko. Delirium jest umiarkowane, nie obserwuje się psychozy. W niektórych przypadkach występują objawy oponowe, rzadko - surowicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Rozpoznanie choroby. Dane epidemiologiczne wskazują na chorobę Brilla – przebyty wcześniej tyfus. Przeciwciała przeciwko riketsjom u takich pacjentów utrzymują się przez całe życie (podczas wykonywania reakcji serologicznej RSK wykrywa się miano przeciwciał 1:10).Zatem uzyskanie dodatniego wyniku RSC już od pierwszych dni choroby eliminuje możliwość rozwoju choroby pierwotnej. Reakcje serologiczne w durowi brzusznym pierwotnym stają się dodatnie już od 4 do 7 dni od wystąpienia choroby. Na chorobę Brilla wskazuje się wykrycie przeciwciał IgG w ostrym okresie choroby, IgM – w przypadku tyfusu pierwotnego.
Rekonwalescencja. Okres rekonwalescencji rozpoczyna się po ustąpieniu gorączki, przebiega spokojnie, a sprawność zostaje przywrócona w ciągu 2 tygodni. Powikłania są rzadko rejestrowane. Zwykle objawia się w postaci zapalenia płuc, zakrzepicy i zakrzepowego zapalenia żył. Prognozy są korzystne.
Ryż. 6. Na zdjęciu riketsje są czerwone i zlokalizowane wewnątrzkomórkowo. Utrzymują się przez długi czas (dziesiątki lat) w komórkach jednojądrzastych węzłów chłonnych i ziarniniakach tyfusu, a wraz ze spadkiem odporności mogą powodować rozwój nawrotu choroby - choroby Brilla.
