Wirusowe zapalenie wątroby typu C stanowi poważny problem medyczny i społeczny. Na tę chorobę cierpi dziś około 180 milionów ludzi na świecie, 350 tysięcy umiera każdego roku. Długotrwały, utajony (bezobjawowy) przebieg choroby powoduje opóźnienie rozpoznania. Analizę na wirusowe zapalenie wątroby typu C przeprowadza się w celu zdiagnozowania choroby, diagnostyki różnicowej i za jej pomocą określa się wcześniej przebytą chorobę „na stopach”.
Badanie stosuje się u osób z objawami wirusowego zapalenia wątroby typu C, podwyższonym poziomem enzymów wątrobowych, przy uzyskaniu informacji o przebytej chorobie o nieokreślonej etiologii, u osób z grupy ryzyka oraz w badaniach przesiewowych.
Rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu C przeprowadza się w 2 etapach:
Scena 1. Oznaczanie obecności przeciwciał wirusa (anty-HCV) w surowicy krwi.
Etap 2. W przypadku obecności przeciwciał anty-HCV wykonuje się badanie na obecność RNA (kwasu rybonukleinowego) metodą PCR w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu C. Badanie pozwala określić fazę procesu – „aktywna/nieaktywna” i zdecydować o potrzeba leczenia.Wiadomo, że około 30% zakażonych osób samodzielnie pozbywa się infekcji, gdyż mają silny układ odpornościowy i nie wymagają leczenia. Za pomocą PCR określa się genotyp wirusa. Różne genotypy różnie reagują na leczenie.
Stopień uszkodzenia wątroby określa się za pomocą biopsji lub innych badań inwazyjnych i nieinwazyjnych (np. fibrotest). Stopień stłuszczenia wątroby określa się za pomocą steatotestu. We wszystkich przypadkach rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu C powinno opierać się na danych z dochodzenia epidemiologicznego, obrazie klinicznym choroby oraz danych z biochemicznego badania krwi.
Test na wirusowe zapalenie wątroby typu C: anty-HCV
Specyficznymi markerami infekcji są przeciwciała przeciwko wirusom (anty-HCV). W organizmie chorego powstają specyficzne przeciwciała skierowane przeciwko białkom (antygenom) wirusa – immunoglobulinom klasy IgM i IgG (anty-HCV IgM/IgG).
W przypadku uzyskania pozytywnego wyniku na obecność przeciwciał przeprowadza się test potwierdzający - oznaczający całkowite przeciwciała przeciwko białkom strukturalnym i niestrukturalnym wirusa. IgM anty-HCV jest wytwarzana ze strukturalnych białek otoczki wirusa E1 i E2, białka nukleokapsydu C-cor (anty-HCV IgG) i 7 niestrukturalnych białek enzymatycznych NS (anty-HCV NS IgG).
Test immunoenzymatyczny (ELISA) służy do wykrywania przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C. Do potwierdzenia (+) wyników testu ELISA stosuje się testy potwierdzające – RIBA (recombinant immunoblotting), rzadziej Inno-Lia (analiza syntetycznych peptydów).
Test anty-HCV IgM
Przeciwciała IgM pojawiają się w surowicy krwi od 4 do 6 tygodni po zakażeniu i szybko osiągają maksimum. Pod koniec ostrego procesu (po 5 - 6 miesiącach) ich stężenie spada.
Długoterminowa rejestracja obecności przeciwciał IgM anty-HCV wskazuje, że wirusowe zapalenie wątroby typu C przeszło w stan przewlekły.
Wzrost poziomu IgM w okresie przewlekłym wskazuje na reaktywację procesu zakaźnego.
Poziom immunoglobulin IgM pozwala ocenić skuteczność leczenia.
Test anty-HCV IgG
Przeciwciała IgG pojawiają się w surowicy krwi pacjenta po 11–12 tygodniach od zakażenia. Maksymalne stężenie rejestruje się po 5–6 miesiącach. Ponadto przeciwciała pozostają na stałym poziomie przez cały czas trwania choroby w okresie ostrym i okresie rekonwalescencji.
Test na całkowite przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C
Do diagnozowania „świeżych” przypadków choroby wykorzystuje się całkowite przeciwciała przeciwko wirusowi (anty-HCV total). Przeciwciała całkowite to przeciwciała przeciwko białku nukleokapsydu C - cor (anty-HCV IgG) i 7 niestrukturalnym białkom enzymatycznym NS (anty-HCV NS IgG) - anty-HCV NS3, anty-HCV NS4 i anty-HCV NS5.
Całkowite przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C pojawiają się w surowicy krwi osoby zakażonej 11–12 tygodni od początku zakażenia, osiągają szczyt po 5–6 miesiącach i utrzymują się na stałym poziomie przez cały czas trwania choroby w ostrym okresie oraz przez 5–9 lat po okresie rekonwalescencji.
Każdy typ przeciwciał ma swoją wartość diagnostyczną:
Głównymi wskaźnikami kontaktu z wirusami zapalenia wątroby typu C są anty HCV C (cor).
Anty HCV NS3 jest jednym z pierwszych wykrywanych w procesie serokonwersji (wytwarzania przeciwciał w odpowiedzi na obecność wirusa), wskazuje na stopień zaawansowania procesu zakaźnego i wskazuje na wysoką wiremię. Za ich pomocą wirusowe zapalenie wątroby typu C jest wykrywane u pacjentów, którzy nie podejrzewają, że mają infekcję. Długotrwała obecność przeciwciał anty-HCV NS3 w surowicy krwi wskazuje na duże ryzyko przewlekłości procesu.
Anty HCV NS4 wskazuje, że wirusowe zapalenie wątroby typu C ma długi przebieg. Poziom miana przeciwciał można wykorzystać do oceny stopnia uszkodzenia wątroby.
Anty HCV NS5 wskazuje na obecność wirusowego RNA. Ich wykrycie w ostrym okresie jest zwiastunem przewlekłości procesu. Wysokie miano przeciwciał w trakcie leczenia wskazuje, że pacjent nie reaguje na leczenie.
Anty HCV NS4 i anty HCV Ten typ przeciwciał pojawia się późno w rozwoju zapalenia wątroby. Ich spadek wskazuje na powstanie remisji procesu zakaźnego. Po leczeniu miana przeciwciał NS4 i NS5 zmniejszają się w ciągu 8 do 10 lat. Ten typ przeciwciał nie chroni przed ponownym zakażeniem.
Ryż. 2. Makropreparat. Marskość wątroby jest poważnym powikłaniem wirusowego zapalenia wątroby typu C.
Interpretacja testu na wirusowe zapalenie wątroby typu C - anty-HCV
Brak przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C określa się terminem „Normalny”. Nie zawsze jednak oznacza to, że dana osoba nie choruje. Tym samym brak przeciwciał we krwi osoby zakażonej rejestruje się zanim pojawią się one we krwi – do 6 miesięcy od momentu zakażenia (średnio po 12 tygodniach). Okres braku przeciwciał we krwi osoby zakażonej nazywany jest „oknem serologicznym”. Systemy testowe III generacji (ELISA-3) charakteryzują się wysoką swoistością (do 99,7%). Około 0,3% wynika z wyników fałszywie dodatnich.
Obecność przeciwciał anty-HCV wskazuje na obecną lub przebytą infekcję.
Wykrycie przeciwciał IgM i Core IgG, wzrost miana przeciwciał Core IgG oraz (+) wyniki PCR w obecności klinicznych i laboratoryjnych objawów ostrego zapalenia wątroby wskazują na ostry okres choroby.
Wykrycie przeciwciał IgM, anty-HCV Core IgG, anty-HCV NS IgG oraz (+) wyniki PCR w obecności klinicznych i laboratoryjnych objawów choroby wskazują na reaktywację przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C.
Wykrycie przeciwciał anty-HCV Core IgG i anty-HCV NS IgG przy braku klinicznych i laboratoryjnych objawów choroby oraz ujemnym wyniku PCR wskazuje, że u pacjenta występuje przewlekłe zapalenie wątroby w fazie utajonej.
Ryż. 3. Makroskopowy preparat wątroby. Pierwotny rak wątroby jest poważnym powikłaniem wirusowego zapalenia wątroby typu C.
Łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) to „złoty standard” w diagnostyce wirusowego zapalenia wątroby typu C. Wysoka czułość testu pozwala na wykrycie materiału genetycznego wirusów (RNA), nawet jeśli w teście jest ich niewiele materiał. PCR jest w stanie wykryć wirusowe RNA na długo przed pojawieniem się przeciwciał w surowicy krwi, ale nie wcześniej niż od 5 dnia od momentu zakażenia. W przypadku choroby PCR wirusowych RNA wykrywa się nie tylko w surowicy krwi, ale także w biopsjach wątroby.
Reakcja łańcuchowa polimerazy pozwala określić obecność lub brak wirusów zapalenia wątroby typu C we krwi i podjąć decyzję o rozpoczęciu leczenia. Wiadomo, że aż 30% pacjentów samodzielnie pozbywa się infekcji, ponieważ mają silny układ odpornościowy i nie wymagają leczenia.
Za pomocą PCR określa się genotyp wirusa. Różne genotypy różnie reagują na leczenie.
PCR służy do monitorowania skuteczności leczenia.
PCR stosuje się w przypadku braku przeciwciał we krwi, ale w przypadku silnego podejrzenia choroby (podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej, bilirubiny całkowitej, 2-krotny nadmiar enzymów wątrobowych AST i ALT).
Test PCR na wirusowe zapalenie wątroby typu C służy do monitorowania wewnątrzmacicznego przenoszenia wirusów zapalenia wątroby.
Obciążenie wirusem w wirusowym zapaleniu wątroby typu C
Za pomocą analizy PCR można określić nie tylko obecność wirusów RNA we krwi – analiza jakościowa (wykryte/niewykryte), ale także ich ilość – wiremię (liczba jednostek wirusowego RNA w 1 ml krew). Ilościowa PCR służy do monitorowania skuteczności leczenia.
Metody stosowane do PCR mają różną czułość. W Federacji Rosyjskiej, zgodnie z zaleceniami metodologicznymi z 2014 roku, zaleca się stosowanie metod o czułości 25 IU/ml lub mniejszej. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Wątrobą z 2015 roku proponuje się stosowanie metod oznaczania wirusowego RNA o czułości 15 IU/ml lub mniejszej.
W zależności od czułości systemu testowego pacjent otrzymuje taki lub inny wynik testu:
Minimalna czułość analizatora COBAS AMPLICOR wynosi 600 IU/ml (analizator starej generacji).
Minimalna czułość analizatora COBAS AMPLICOR HCV-TEST wynosi 50 IU/ml, co odpowiada 100 kopiom w 1 ml.
Minimalna czułość analizatora RNA RealBest HCV RNA wynosi 15 IU/ml, co oznacza 38 kopii w 1 ml (należy do grupy nowoczesnych systemów testowych). Specyficzność tych analizatorów wynosi 100%. Za ich pomocą wykrywa się RNA wirusów zapalenia wątroby typu C podtypów 1a i 1b, 2a, 2b, 2c oraz 2i, 3, 4, 5a i 6.
Jeśli poniżej progu czułości tego analizatora znajdują się kopie RNA, pacjent otrzymuje odpowiedź „nie wykryto”.
Ryż. 4. Przykład analizy PCR (test ilościowy). Oznaczanie wiremii.
Interpretacja wyników testu PCR na wirusowe zapalenie wątroby typu C
Brak wirusowego RNA wskazuje na brak infekcji.
Brak RNA w analizie na tle obecności przeciwciał we krwi wskazuje na zanik choroby pod wpływem leczenia lub samoleczenia.
W niektórych przypadkach wirus jest obecny we krwi, ale na poziomach podprogowych, gdy analizatory nie wykrywają jego stężenia. Tacy pacjenci pozostają niebezpieczni pod względem infekcji.
Wykrywanie wirusowego RNA przez 6 kolejnych miesięcy u pacjentów z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu C wskazuje, że choroba stała się przewlekła.
Spadek wirusowego RNA w testach podczas leczenia wskazuje na skuteczność terapii i odwrotnie.
Ryż. 5. Makropreparat. Jedną z konsekwencji choroby jest stłuszczenie wątroby.
Podstawowe biochemiczne badania krwi na wirusowe zapalenie wątroby typu C
Biochemiczne badania krwi pomagają ustalić stan funkcjonalny wielu narządów i układów człowieka.
Badanie krwi na enzymy wątrobowe ALT i AST
Enzymy wątrobowe są syntetyzowane wewnątrzkomórkowo. Biorą udział w syntezie aminokwasów. Duża ich ilość występuje w komórkach wątroby, serca, nerek i mięśni szkieletowych. Kiedy narządy ulegają uszkodzeniu (naruszenie integralności błon komórkowych), enzymy dostają się do krwi, gdzie ich poziom wzrasta. Podwyższony poziom enzymów rejestruje się przy uszkodzeniu (lizie, zniszczeniu) komórek wątroby, zawale mięśnia sercowego i innych chorobach. Im wyższy poziom transaminaz w surowicy krwi, tym więcej komórek uległo zniszczeniu. ALT dominuje w komórkach wątroby, AST dominuje w komórkach mięśnia sercowego. Kiedy komórki wątroby ulegają zniszczeniu, poziom ALT wzrasta 1,5 – 2 razy. Kiedy komórki mięśnia sercowego ulegają zniszczeniu, poziom AST wzrasta 8-10 razy.
W diagnostyce przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby należy zwrócić uwagę na stosunek AST/ALT (współczynnik de Ritisa).Nadmiar poziomu AST nad ALT wskazuje na uszkodzenie komórek wątroby.
Norma AST dla mężczyzn wynosi do 41 jednostek/l, dla kobiet do 35 jednostek/l, dla dzieci powyżej 12. roku życia do 45 jednostek/l.
Norma ALT dla mężczyzn wynosi do 45 jednostek/l, dla kobiet do 34 jednostek/l, dla dzieci od 12. roku życia do 39 jednostek/l.
Zwykle (u zdrowych osób) stosunek AST/ALT waha się od 0,91 do 1,75.
Badanie krwi na bilirubinę
Bilirubina jest produktem rozkładu hemoglobiny. Bilirubina we krwi występuje w postaci pośredniej (do 96%) i bezpośredniej (4%). Proces rozkładu tej substancji zachodzi głównie w komórkach wątroby, skąd jest ona wydalana z organizmu wraz z żółcią. Kiedy komórki wątroby ulegają zniszczeniu, wzrasta poziom bilirubiny w surowicy krwi. Zwykle zawartość bilirubiny całkowitej jest mniejsza niż 3,4 - 21,0 µmol/l. Przy stężeniu 30 - 35 µmol/l i wyższym bilirubina przenika do tkanek, powodując żółtaczkę skóry i twardówki.
Ryż. 6. Żółtaczka jest jednym z objawów uszkodzenia wątroby.
